«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм
|
|
Скачать 1.92 Mb.
|
|
Инфицирование ран Виды повязок и техника их наложения. Черепно-мозговая травма при дтп. Сотрясение головного мозга Ушиб головного мозга Сдавление головного мозга Переломы черепа |
|
^
На ранящих предметах и поверхности кожи находятся миллиарды различных бактерий, которые попадают в рану и инфицируют ее. В этом случае возникает опасность развития гнойного воспалительного процесса, что резко ухудшает заживление раны и создает опасность сепсиса. Кроме того, в рану могут попасть возбудители столбняка, что без своевременного специфического лечения может привести к смерти пострадавшего. Инфекция, попавшая в рану в момент ранения вместе с ранящим предметом, является первичной, а попавшая через какой-то промежуток времени после ранения — вторичной. Вторичное инфицирование может произойти при обработке ран грязными руками, использовании загрязненного перевязочного материала, неправильном наложении повязки, во время перевязки. Основа первой помощи при ранениях — первоначальная обработка раны. В первый момент после ранения наиболее грозную опасность представляет кровотечение, поэтому первые мероприятия должны быть направлены на его остановку любым способом. Не менее важная задача — защита раны от инфицирования. Правильная обработка раны препятствует развитию осложнений в ране и почти в 3 раза сокращает время ее заживления. Обработку раны следует проводить чистыми, лучше продезинфицированными руками (спирт, водка, одеколон, лосьон). Накладывая асептическую повязку, не следует касаться тех слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной. При отсутствии антисептических веществ рана может быть защищена простым наложением асептической повязки (бинт, индивидуальный пакет). При наличии дезинфицирующих средств (перекись водорода, спирт, йод, раствор фурациллина) прежде, чем наложить асептическую повязку, кожу вокруг раны необходимо 2 — 3 раза протереть кусочком марли или ваты, смоченной антисептическим веществом, стараясь при этом удалить с поверхности кожи грязь, обрывки одежды, землю и другие инородные тела — это предупреждает инфицирование раны от окружающей кожи после наложения повязки. Рану нельзя промывать водой, нельзя допускать попадания прижигающих антисептических веществ на раневую поверхность. Спирт, спиртовый раствор йода, вызывают гибель клеток, что способствует нагноению раны и резкому усилению болей. Не следует удалять инородные тела и грязь из глубоких слоев раны, так как это ведет к еще большему инфицированию раны и может вызвать осложнения (кровотечение, повреждение органов). Мелкие инородные тела, внедрившиеся в кожу (занозы, колючки, осколки стекла и металла), вызывают боль и являются источниками инфекции, они могут служить причиной развития тяжелых воспалительных процессов (флегмона, панариций). Поэтому при оказании первой помощи целесообразно удалить также их. Грязь, песок, землю из ссадин легче всего удалить, промыв их перекисью водорода. Занозы, колючки и другие мелкие инородные тела извлекают пинцетом, иглой, иногда пальцами. После извлечения инородного тела ранку необходимо обработать любым антисептическим раствором. Инородные тела из больших ран может удалять только врач при хирургической обработке. Рану нельзя засыпать порошками, накладывать на нее мазь, нельзя непосредственно к раневой поверхности прикладывать вату — все это способствует развитию инфекции в ране. Иногда в рану могут выпадать внутренние органы. При обработке такой раны нельзя погружать выпавшие органы вглубь раны, повязку накладывают поверх выпавших органов. При обширных ранениях конечностей производится их иммобилизация. Важной задачей первой помощи является скорейшая доставка пострадавшего в лечебное учреждение. Нужно помнить, что основной мерой предупреждения раневой инфекции остается проведение первичной хирургической обработки раны. Эта операция должна быть выполнена в первые 6 часов с момента получения травмы. Также необходимо как можно раньше ввести пострадавшим противостолбнячный анатоксин. Однако скорейшая доставка не должна идти в ущерб правильной транспортировке. Перевозить пострадавших следует в положении, при котором максимально исключены вредные воздействия, сотрясения, а также учтены характер ранения, его локализация и степень кровопотери. ^ Повязкой называется перевязочный материал, специальным образом закрепленный на теле. Наиболее часто повязки накладывают с целью закрытия раны, предупреждения ее инфицирования и остановки кровотечения. Процесс наложения повязки называется перевязкой. В зависимости от цели, с которой накладывают повязку, различают:
Таким образом, повязка имеет большое значение в лечении пострадавшего, а особенно при оказании первой медицинской помощи. В зависимости от характера применяемого перевязочного материала повязки бывают мягкие и твердые. Мягкие — это повязки, наложенные с помощью бинта, эластичного бинта, сетчато-трубчатого бинта, хлопчатобумажной ткани. В жестких повязках используется твердый материал (дерево, металл) или материал, способный затвердевать — гипс, крахмал. При оказании первой помощи применяют все виды мягких повязок; из жестких чаще используют только шины. Мягкие повязки чрезвычайно разнообразны. В зависимости от того, как фиксируется перевязочный материал к телу, различают лейкопластырные, косыночные, пращевидные и бинтовые повязки. Лейкопластырная повязка чрезвычайно проста — марлевую салфетку, приложенную к ране, фиксируют полосками лейкопластыря крест-накрест или по краям. Лейкопластырные повязки по типу черепицы применяют для наложения окклюзионной повязки при проникающих ранениях грудной клетки. Для закрытия раневой поверхности используют также бактерицидный лейкопластырь со слоем антисептического вещества. Косыночные повязки накладывают при помощи косынки — куска материи, вырезанного или сложенного в виде прямоугольного равнобедренного треугольника. Эти повязки закрепляют булавкой или связывают концы косынки. С помощью косынки, особенно если взять их несколько, можно наложить надежную повязку практически на любую область тела:  а - на голову; б - на плечевой сустав (из 2-х косынок); в - на тазобедренный сустав (из 2-х косынок); г - на голень; д - на молочную железу; е - для поддержания предплечья и кисти. Пращевидные повязки можно сделать из широкого бинта или куска материи длиной 70-80 см. С обоих концов полоску разрезают продольно с таким расчетом, чтобы средняя ее часть длиной 15-20 см оставалась целой. Неразрезанную часть полоски накладывают на нужную область в поперечном направлении. Надрезанные концы каждой стороны перекрещивают таким образом, чтобы нижняя полоска стала верхней и наоборот, и связывают с аналогичной полоской противоположной стороны. При повязке на нос и верхнюю губу два конца проводят выше ушных раковин и связывают на затылке, а два других — ниже ушных раковин и связывают на шее. При наложении повязки на подбородок нижние концы проводят впереди ушных раковин и связывают на темени, верхние концы — ниже ушных раковин, над затылком, перекрещивают и через височные области выводят на лоб, где их связывают. Пращевидные повязки также удобно накладывать на свод черепа:  а — на нос; б — на подбородок; в — на затылочную область; г — на теменную область; Для оказания первой помощи очень удобны готовые повязки, так называемые индивидуальные перевязочные пакеты (ИИП). Пакеты выпускаются стерильными, их можно накладывать на рану практически в любых условиях. Индивидуальный пакет состоит из скатки бинта, к свободному концу которого пришита ватно-марлевая подушечка (компресс). Между скаткой и подушечкой на бинте имеется вторая ватно-марлевая подушечка, которую можно передвигать по бинту в любую сторону. Помимо перевязочного материала в пакете есть булавка и ампула со спиртовым раствором йода. Весь перевязочный материал заключен в пергаментную бумагу и прорезиненный пакет, который обеспечивает стерильность пакета довольно продолжительное время. При использовании пакета надо соблюдать основное правило — не касаться руками той стороны материала, которая будет наложена на рану. Пакет берут в левую руку, а правой рукой резким движением отрывают надрезанный край и извлекают завернутый в пергаментную бумагу перевязочный материал. Осторожно развернув бумагу, левой рукой берут конец бинта с пришитой к нему подушечкой (за сторону, обозначенную цветной ниткой), правой — скатку бинта, и растягивают. При этом натягивается отрезок бинта с расположенными на нем компрессами, которые накладывают на раневую поверхность и закрепляют турами бинта. При сквозном ранении один компресс накладывают на входное отверстие раны, а другой — на выходное. Конец бинта закрепляют булавкой. Бинтовые повязки — повязки, накладываемые с помощью бинта. Применяют бинты разной ширины. Узкие бинты (до 5 см) используют для наложения повязок на пальцы, средние (7-10 см) — на предплечье, голень, шею и голову, широкие (до 20 см) — на грудь, живот и бедро. Марлевый бинт обладает хорошей эластичностью и поэтому легко принимает форму бинтуемой части тела: а — спиральная с приемом «перегиб»; б — спиральная с перегибами на предплечье; в — колосовидная на плечевой сустав; г — возвращающаяся на кисть; д — расходящаяся на коленный сустав; е — сходящаяся на локтевой сустав; ж – восьмиобразная на голеностопный сустав.  Цифрами обозначен порядок накладывания туров бинта. правила бинтования. В момент наложения повязки пострадавшему нужно придать наиболее удобное положение, при котором нет усиления болей. Повязку легче накладывать, если бинтуемая часть тела располагается на уровне груди бинтующего. Бинтуемая часть тела, особенно конечности, должна находиться в том положении, в котором она будет оставаться после наложения повязки. Так, повязка, наложенная на локтевой сустав в разогнутом положении, будет непригодна, если рука должна висеть на перевязи, а повязка, наложенная на коленный сустав в согнутом положении, также непригодна, если пострадавший будет идти сам. Накладывая повязку, необходимо следить за выражением лица пострадавшего и не причинять ему своими движениями дополнительных болевых ощущений. Если повязка беспокоит больного, надо ослабить ее или изменить направление туров бинта. Бинтовать следует двумя руками, осуществляя попеременно то одной, то другой рукой вращения головки бинта вокруг бинтуемой части тела, свободной рукой расправляя туры бинта. Во время наложения повязки бинт необходимо развертывать слева направо, головка бинта будет как бы скатываться с туров бинта. Каждый последующий тур должен закрывать половину или две трети ширины предыдущего. Бинтовать надо по плану, пользуясь какой-либо типовой повязкой. Выполнение этих правил позволяет хорошо закрыть рану, прочно фиксировать повязку без лишнего расходования перевязочного материала. Наложенная повязка не должна вызывать нарушения кровообращения в конечности, которое проявляется побледнением конечности ниже повязки, появлением цианоза, чувством онемения или пульсирующей боли. Такую повязку нужно немедленно ослабить и наложить новую. Завязывать конец бинта или фиксировать его булавкой следует над здоровой частью тела. Основные типы бинтовых повязок. Повязка, при которой все туры бинта ложатся на одно и то же место, полностью прикрывая друг друга, называется круговой. Такие повязки накладывают на область лучезапястного сустава, нижнюю часть голени, живот, шею, лоб. Спиральную повязку используют, если надо забинтовать значительную часть тела. При этом туры бинта идут несколько косо снизу вверх и каждый следующий тур закрывает две трети ширины предыдущего. Начинают наложение повязки обычно несколькими круговыми фиксирующими турами. Спиральная повязка выполняется легко на участках конечности одинаковой толщины. При бинтовании участков конечности неодинаковой толщины, например предплечья, плотное прилегание всех туров невозможно, бинт будет «пузыриться». Для этих случаев предложен прием, называемый перегибом. Перегиб выполняют следующим образом: в месте, где начинается более широкая часть конечности, большим пальцем свободной руки прижимают нижний край последнего тура, бинт перегибается, при этом его верхний край становится нижним. Перегиб выполняют в нескольких турах и тем круче, чем резче выражено различие в диаметрах бинтуемых частей. Восьмиобразная повязка — туры бинта накладывают в виде восьмерки. Эта повязка удобна для наложения на части тела сложной формы: область голеностопного сустава, плечевого сустава, затылочную область, кисть, промежность. Разновидностями восьмиобразной повязки являются колосовидная, сходящаяся и расходящаяся. При колосовидной постепенно смещают место перекреста бинтов. При сходящейся и расходящейся туры бинта, образующие восьмерку, приближаются друг к другу или расходятся. Возвращающаяся повязка позволяет просто фиксировать перевязочный материал на голове, культе конечности, пальцах. При данной повязке туры бинта последовательно накладывают в перпендикулярных плоскостях, что достигается перегибом бинта под углом 90° и фиксированием области перегиба круговыми турами. Перегиб необходимо производить в разных местах, что позволит предотвратить чрезмерное давление в одном месте. Повязки на голову:  а - чепец; б - повязка-шапочка; в - на один глаз; г - на оба глаза; д - на ухо и затылочную область ( неаполитанская); е - на затылочную область и шею; ж - на подбородок и нижнюю челюсть(уздечка); з - сетчатая повязка на голову и шею; Для закрытия волосистой части головы наиболее часто применяют простую и надёжную бинтовую повязку — чепец. Кусок узкого бинта длиной до 1 м накладывают на теменную область средней его частью. Концы бинта впереди ушных раковин опускают вниз; помощник удерживает их в натянутом состоянии. После наложения повязки этот бинт используют как укрепляющую повязку. Вокруг головы через лобную и затылочную области накладывают два круговых тура. Доведя третий тур до бинта-завязки, основной бинт обводят вокруг него, после чего бинт ведут через затылочную область к противоположному концу завязки. Здесь бинт вновь обводят вокруг завязки и накладывают на лобно-теменную область с таким расчетом, чтобы на две трети закрыть круговой бинт. Перекидывая бинт каждый раз вокруг завязки по направлению к темени, постепенно закрывают весь свод черепа. Конец бинта привязывают к одной из завязок, после чего под подбородком с некоторым натяжением связывают концы бинта-завязки. Повязка-шапочка. Закрепив бинт двумя круговыми турами через лоб и затылочную область, спереди делают перегиб и накладывают бинт на боковую поверхность головы. Сзади бинт перегибают и накладывают на другую боковую поверхность головы (места перегибов должен удерживать помощник), после чего места перегибов укрепляют круговым туром. Затем все повторяют, причем каждый последующий тур постепенно смещают к центру. Заканчивают повязку круговыми турами. Данную повязку легче выполнять двумя бинтами: один служит для укрепления повязки круговыми турами, второй последовательно закрывает весь свод черепа. Повязка на глаз начинается с наложения кругового тура через лобно-затылочные области. Второй тур в затылочной области опускают ближе к шее и выводят под ухом на лицо через область глаза на лоб. Третий тур круговой, закрепляющий. Следующий тур вновь косой: с затылочной области бинт проводят над ухом, над глазом, на лоб и т. д. Каждый косой тур постепенно смещается вверх и полностью закрывает область глаза. Повязку заканчивают круговым туром. Техника наложения повязок на левый и правый глаз различается: при бинтовании правого глаза бинт накладывают слева направо, как при всех повязках, а при бинтовании левого — справа налево. При повязке на оба глаза первые три тура накладывают так же, как при бинтовании правого глаза, т. е. косой тур идет снизу под ушной раковиной через область глаза на лоб, следующие два тура закрывают левый глаз. Бинт при этом идет сверху вниз, т. е. с правой теменной области через лоб над глазом под левую ушную раковину и далее на затылочную область, переходя в круговой тур. Следующие туры проводят над правым глазом и т. д. На область уха удобна так называемая неаполитанская повязка. Начинают ее круговым туром через лобно-затылочные области. Последующие туры на больной стороне постепенно опускают все ниже. Закрепив ухо и область сосцевидного отростка, повязку закрепляют несколькими круговыми турами. На затылочную область и шею накладывают восьмиобразную повязку. Начинают ее двумя круговыми турами вокруг головы, затем над левым ухом спускают на затылочную область и под правым углом нижней челюсти вверх через затылочную область над правым ухом на лоб и т. д. Постепенно смещая место перекреста косых туров бинта, закрывают всю затылочную область. При необходимости закрыть шею восьмиобразными турами периодически добавляют несколько круговых туров вокруг шеи. Нижнюю челюсть можно надежно закрыть с помощью повязки, называемой «уздечкой». Закрепив бинт круговым туром через лобно-затылочные области, второй тур через затылочную область направляют косо вниз на противоположную сторону и проводят под углом нижней челюсти, переходя в вертикальные туры впереди ушей, закрывая височные, теменную и подбородочную области. Закрепив нижнюю челюсть, следующий тур ведут из-под челюсти (по другой стороне) косо через затылочную область, переходя в горизонтальные туры через лоб и затылок. Для полного закрытия нижней челюсти следующий тур вновь ведут через затылочную область косо вниз на противоположную боковую «поверхность шеи, накладывая на нижнюю челюсть и другую половину шеи. Наложив несколько таких горизонтальных туров, бинт переводят на нижнюю поверхность подбородка и накладывают несколько вертикальных туров через подбородочно-теменные области. Заканчивают повязку круговыми турами вокруг головы, для чего бинт проводят косо вверх вновь через затылочную область. Удобно и легко накладывать на нос, верхнюю губу, подбородок и свод черепа косыночные и пращевидные повязки. Повязки на верхнюю и нижнюю конечности:  а - на кисть и лучезапятный сустав; б - на указательный палец; в - на большой палец стопы; г - на всю стопу; д - комбинированная на бедро, ягодицу и живот. На кисть и область лучезапястного сустава обычно накладывают восьмиобразную повязку. Чтобы закрыть обширную рану кисти и пальцев, применяют возвращающуюся повязку. Бинт закрепляют несколькими круговыми турами у запястья, затем ведут по тылу кисти к указательному пальцу, перекидывают через него и укрывают ладонную поверхность кисти. Несколькими возвращающимися турами закрывают всю кисть и 4 пальца, после чего закрепляют эти туры горизонтальными турами (спиральная повязка), начиная с концов пальцев и заканчивая на запястье. Повязки на один палец кисти начинают с укрепления бинта несколькими турами у лучезапястного сустава, затем бинт проводят по тылу кисти до конца пальца, который закрывают спиральной повязкой до основания. Закрыв весь палец, бинт выводят через межпальцевой промежуток на тыл кисти и фиксируют несколькими турами вокруг предплечья. Предплечье лучше всего закрывать спиральной повязкой, равно как область локтевого сустава. Руку в локтевом суставе несколько сгибают. Бинтование начинают с наложения нескольких закрепляющих круговых туров на предплечье около сустава и постепенно переходят на локоть и плечо, где и заканчивают повязку круговыми турами. При необходимости зафиксировать локтевой сустав в согнутом положении накладывают сходящуюся повязку — разновидность восьмиобразной. Довольно сложная повязка на область плечевого сустава выполняется следующим образом. На плечо, ближе к подмышечной впадине накладывают 3-4 круговых тура. Пятый тур из подмышечной впадины проводят несколько косо вверх и по наружной поверхности плеча на спину и далее вокруг груди до начала данного тура. Шестой тур проводят вокруг плеча, несколько прикрывая начало предыдущего тура, через подмышечную впадину выводят на переднюю поверхность и далее косо вверх через сустав на спину, и т. д. Накладывают столько туров, чтобы полностью закрыть область плечевого сустава. На стопе отдельно бинтуют только один палец. Повязку начинают с укрепления бинта у лодыжек, далее бинт проводят по тылу стороны до конца пальца. Этот тур закрывают спиральной восходящей повязкой до основания пальцев. Далее бинт через межпальцевой промежуток выводят на тыл стопы и фиксируют вокруг голени. Вся стопа может быть закрыта при помощи очень простой повязки. Закрепив бинт вокруг голени, обертывают стопу несколькими циркулярными (без натяжения) продольными турами от пятки к пальцам, закрывая боковые поверхности стопы. Затем, начиная от пальцев, на стопу накладывают спиральную восходящую повязку, которую заканчивают на голени. На коленный сустав лучше всего накладывать расходящуюся повязку. Повязки на нижнюю половину живота и верхнюю треть бедра легко соскальзывают, поэтому применяют комбинированную повязку, укрывая живот, ягодицы и бедро. На живот, над верхними остями подвздошных костей, накладывают несколько круговых туров. Если повязка фиксируется к правому бедру, то направление круговых туров слева направо, если к левому — справа налево. Последний круговой тур с поясничной области переводят в косой, направляют вниз, проводят над крестцом, ягодицей, вертелом бедра и выводят на переднюю поверхность бедра. Далее бинт накладывают косо вниз на переднюю и внутреннюю поверхность бедра, обводят его сзади бедра и через переднюю поверхность ведут косо вверх к лонному сочленению и далее тотчас выше подвздошной кости вокруг поясницы. Следующие туры повторяют ход первого косого тура, но с некоторым смещением вверх. Сочетая попеременно спиральные и колосовидные повязки, удается создать очень прочную повязку на бедро, ягодицы, область паха и нижнюю часть живота. Повязки на грудную клетку. Наиболее простой повязкой является спиральная. Отрезают кусок бинта длинной 1, 5 м и перекидывают серединой через надплечье. На грудную клетку поверх висящего бинта накладывают спиральную повязку снизу вверх до подмышечных впадин. Свободно висящие концы бинта-завязки поднимают вверх и связывают над другим над-плечьем. Бинт-завязка прочно фиксирует спиральную повязку, делая ее неподвижной:  а – спиральная б - повязка Дезо Из повязок, которые надежно фиксируют плечевой пояс и плечо к грудной клетке, наиболее распространенной является повязка Дезо. Ее накладывают при оказании первой помощи в случаях перелома плеча, ключицы, после вправления вывиха в плечевом суставе. Перед наложением повязки руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, в подмышечную впадину закладывают валик из ваты. Несколькими турами плечо фиксируют к грудной клетке. Направление туров — от здоровой половины к бинтуемому плечу. Следующий тур бинта ведут через подмышечную впадину здоровой стороны передней поверхности грудной клетки через надплечье больной стороны, сзади бинт круто опускают вниз под локоть и, охватывая предплечье снизу, проводят в подмышечную впадину здоровой стороны. Сзади бинт проводят поперек больного надплечья, перекидывают через него и опускают круто вниз впереди плеча под локоть и далее поперек спины косо вверх и через подмышечную впадину выводят на переднюю поверхность грудной клетки. В дальнейшем косые туры (второй, третий и четвертый) повторяют несколько раз до полной фиксации плечевого сустава. Следует отметить, что при повязке Дезо туры бинта никогда не перекидывают через здоровое надплечье, а косые туры бинта на передней и задней поверхности грудной клетки образуют правильные треугольники. Кровотечения. Кровотечением называется истечение (выход) крови из кровеносного русла. Кровотечение чаще всего обусловлено: механической травмой (ранение); патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозивное кровотечение при воспалении, распадающейся опухоли); нарушением проницаемости сосудистой стенки – диапедезное кровотечение (авитаминоз, сепсис, интоксикация). По виду кровоточащего сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение, по происхождению – травматическое и патологическое, по месту излияния – наружное и внутреннее. Последние в свою очередь делятся на открытые и скрытые кровотечения. Артериальное кровотечение — возникает при повреждении артерий. Изливающаяся кровь ярко-красного цвета, выбрасывается сильной пульсирующей струей. Артериальное кровотечение наиболее опасное, обычно очень интенсивное, кровопотеря при нем бывает значительной за короткий промежуток времени. При повреждении аорты или крупной артерии в течение нескольких минут может произойти кровопотеря, не совместимая с жизнью. Венозное кровотечение — излияние крови из поврежденных вен. Давление крови в венах значительно ниже, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленнее, равномерной и непрерывной струей темного цвета. Венозное кровотечение менее интенсивное, чем артериальное, и поэтому менее часто носит угрожающий характер. Однако при ранении вен шеи и грудной клетки имеется другая опасность. Как известно, в момент вдоха в венах возникает отрицательное давление, поэтому при ранении вышеуказанных вен через их относительно большой просвет при глубоком вдохе в кровь может поступать воздух, который, проникая с током крови в сердце, может вызвать воздушную эмболию сосудов и полостей сердца и стать причиной молниеносной смерти. Капиллярное кровотечение — возникает при повреждении мельчайших кровеносных сосудов — капилляров. Такое кровотечение наблюдается при неглубоких порезах кожи, ссадинах. При нормальной свертываемости крови капиллярное кровотечение останавливается, как правило, самостоятельно или наложением давящей повязки. Паренхиматозное кровотечение — наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки), которые имеют очень развитую сеть артериальных, венозных и капиллярных сосудов. Так как сосуды «заключены» в ткань органа, они не спадаются, травмированный орган «кровит» всей своей поврежденной поверхностью и самостоятельной остановки кровотечения почти никогда не происходит, необходимо хирургическое вмешательство. В зависимости от того, куда изливается кровь из поврежденного сосуда, различают кровотечения наружные и внутренние. Наружные кровотечения характеризуются вытеканием крови наружу, через кожную рану. Кровотечения в просвет полых органов (желудок, кишечник, трахея, мочевой пузырь), сообщающихся с внешней средой, называются наружными скрытыми. Кровотечения в межтканевые пространства (мышцы, жировая клетчатка) образуют так называемые гематомы, кровоподтеки. Внутренние кровотечения наблюдаются при проникающих ранениях, закрытых повреждениях (при разрывах внутренних органов без повреждения кожных покровов в результате сильного удара, при падении с высоты, сдавливания), а также при заболеваниях внутренних органов. Внутренние кровотечения в замкнутые полости (плевральная, брюшная, сердечная сорочка, полость черепа) особенно опасны, они протекают скрыто и не всегда могут быть своевременно распознаны. В плевральной или брюшной полости может поместиться вся кровь, циркулирующая в организме, поэтому нераспознанное внутреннее кровотечение часто бывает причиной смерти. В некоторых случаях кровотечение может стать смертельным не из-за количества излившейся крови, а в результате того, что скапливающаяся кровь вызывает сдавление жизненно важных органов. Так, скопление крови в сердечной сорочке может привести к сдавлению сердца (тампонаде) и его остановке, а в полости черепа — к сдавлению мозга и смерти. Кровотечения опасны тем, что с уменьшением количества циркулирующей крови ухудшается деятельность сердца, нарушается снабжение кислородом жизненно важных органов — мозга, печени, почек, что приводит к резкому изменению всех обменных процессов в организме и развитию терминального состояния. Смерть в организме наступает от потери 2,5-3-х литров крови в течение нескольких часов, а при кровотечении из магистральных сосудов (аорта, крупные артерии) — от потери 300-500 мл в течение нескольких минут. Для развития тампонады сердца или сдавления мозга при внутричерепном кровоизлиянии достаточно 70-120 мл крови. Воздушная эмболия, фибрилляция желудочков и остановка сердца при открытых повреждениях крупных венозных стволов может развиться при быстром поступлении в кровь 10-20 мл воздуха. Признаки скрытого кровотечения: частые повторные обмороки, резкая бледность ( особенно при вставании), очень частый пульс, феномен «Ваньки-встаньки» (лежа усиливается боль, при вставании усиливается головокружение). В условиях оказания первой помощи возможна только временная или предварительная остановка кровотечения на период, необходимый для доставки пострадавшего в лечебное учреждение: пальцевое прижатие артерии, наложение давящей повязки, наложение кровоостанавливающего жгута, форсированное сгибание конечности. Прижатие артерии на протяжении, то есть не в области раны, а выше (ближе к сердцу по кровотоку), самый простой и доступный в любой обстановке способ временной остановки большого артериального кровотечения (оказывающий помощь должен уделить внимание гигиене, чтобы защитить от инфекции себя и пострадавшего). Для применения этого способа нужно знать место (точку), где данная артерия наиболее близко лежит к поверхности и ее можно прижать к кости ( в этих точках можно почти всегда прощупать пульсацию артерии):  1 — височной; 2 — нижнечелюстной; 3 — сонной; Прижатие общей сонной артерии производится при сильных кровотечениях из ран верхней и средней части шеи, подчелюстной области и лица. 4 — подключичной; Прижатие подключичной артерии производится при сильных кровотечениях из ран в области плечевого сустава, подключичной и подмышечной областей и верхней трети плеча. 5 — плечевой; Прижатие плечевой артерии применяется при кровотечениях из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. 6 — локтевой; 7 — брюшной; 8 — бедренной; Прижатие бедренной артерии предпринимается при сильных кровотечениях из ран нижних конечностей. 9— лучевой; 10— большеберцовой; 11 — подколенной; 12 — артерии стопы. Пальцевое прижатие артерии дает возможность остановить кровотечение почти моментально. Но даже сильный человек не может продолжать прижатие более 10-15 минут: руки утомляются и давление ослабевает. В связи с этим такой прием важен главным образом постольку, поскольку он позволяет выиграть время для других способов временной остановки кровотечения – чаще всего для наложения жгута. Наложение давящей повязки для временной остановки наружного кровотечения применяют преимущественно при небольших кровотечениях таких, как венозные, капиллярные и кровотечения из небольших артерий. Давящую повязку накладывают следующим способом: на рану накладывают стерильную повязку, поверх нее туго свернутый комок ваты, а затем туго бинтуют круговыми ходами бинта. Вместо ваты можно использовать неразмотанный стерильный бинт. Наложение давящей повязки является единственным методом временной остановки кровотечения из ран, расположенных на туловище, на волосистой части головы. Наложение кровоостанавливающего жгута – основной способ временной остановки кровотечений при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей. Резиновый жгут состоит из толстой резиновой трубки или ленты длиной в 1-1,5 метра, к одному концу которой прикреплен крючок, а к другому – металлическая цепочка. Резиновый жгут растягивают, в растянутом виде прикладывают к конечности, предварительно наложив подкладку (одежда, бинт и другие предметы), и, не ослабляя натяжения, обертывают вокруг нее несколько раз так, чтобы витки ложились вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи. Концы жгута скрепляют с помощью цепочки и крючка. При отсутствии резинового жгута можно использовать подручные материалы: поясной ремень, галстук, веревку, бинт, носовой платок. При этом перетягивают конечность, как жгутом, или делают закрутку с помощью палочки. Жгут накладывают выше раны на 2-3 см. Чтобы не повредить кожу, жгут накладывают поверх одежды или место наложения жгута несколько раз обертывают бинтом, полотенцем и тому подобное. Не используйте веревку или бечевку, так как они могут повредить расположенные ниже ткани. При неумелом наложении жгута конечность может быть сдавлена слишком сильно или слишком слабо. Если жгут наложен слабо, артерия оказывается пережатой не полностью и кровотечение продолжается, так как при этом вены пережаты жгутом, то конечность наливается кровью, повышается давление в сосудах и кровотечение может даже усилиться, кожа конечности из-за переполнения вен кровью приобретает синюшную окраску. При слишком сильном сдавливании конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе нервы, в результате чего может наступить паралич конечности. Жгут нужно затягивать только с такой силой, чтобы остановить кровотечение, но не более. При правильном наложении жгута кровотечение сразу же прекращается, а кожа конечности бледнеет. Степень сдавливания конечности жгутом можно определить по пульсу на какой-либо артерии ниже наложенного жгута – исчезновение пульса указывает на то, что артерия сдавлена. Наложенный жгут может оставаться не более 2-х часов ( зимой – 1 час), так как при длительном сдавливании может наступить омертвление конечности ниже жгута. К жгуту прикрепляется лист бумаги (картона) с указанием времени наложения жгута. В тех случаях, когда с момента наложения жгута прошло более двух часов, а пострадавший по какой-либо причине еще не доставлен в лечебное учреждение, на короткое время жгут снимают. Делают это вдвоем: один производит пальцевое прижатие артерии выше жгута, другой медленно, чтобы поток крови не вытолкнул образовавшийся в артерии тромб, распускает жгут на 3-5 минут и снова накладывает его, но чуть выше предыдущего места. За раненым, которому наложен жгут, необходимо наблюдать, так как жгут может ослабнуть и кровотечение возобновится. Форсированное сгибание конечности как способ временной остановки кровотечения применимо для верхней и, в меньшей степени, для нижней конечности. При форсированном сгибании конечности кровотечение останавливается за счет перегиба артерии. При кровотечении из ран предплечья и кисти остановка кровотечения достигается сгибанием до отказа в локтевом суставе и фиксацией согнутого предплечья с помощью бинта, притягивающего его к плечу. При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области производится форсированное заведение верхней конечности за спину со сгибанием в локтевом суставе; конечность фиксируется с помощью бинта. Другим способом является заведение обеих рук назад с согнутыми локтевыми суставами и притягивание их друг к другу бинтом. В этом случае сдавливаются артерии с обеих сторон. При кровотечениях из артерий нижних конечностей следует до отказа согнуть ногу в коленном суставах и фиксировать ее в этом положении. Все эти способы не всегда приводят к цели и невозможны при наличии перелома. При любом кровотечении, особенно при ранении конечности, кровоточащей области надо придать возвышенное положение и обеспечить покой пострадавшей части тела. Окончательная остановка наружных кровотечений осуществляется хирургом, к которому необходимо немедленно доставить раненого. ^ Со времен известного французского хирурга Пти (1773) принято выделять 3 основные формы черепно-мозговой травмы - сотрясение (commotio), ушиб (contusio) и сдавление (compressio) мозга. ^ - это наиболее легкая форма черепно-мозговой травмы, которая характеризуется развитием функциональных, обратимых повреждений. Клинически она проявляется потерей сознания, которая может быть очень кратковременной (в течение нескольких секунд), но иногда продолжается до 30 мин. На этом фоне, а также после восстановления сознания у больных могут возникать тошнота, рвота, головокружение, головная боль, ретроградная амнезия. Такие пострадавшие обычно негативно реагируют на внешние раздражители - шум, свет, - склонны к недооценке своего состояния, могут отрицательно относиться к госпитализации. Очаговая неврологическая симптоматика при сотрясении головного мозга, как правило, отсутствует, но иногда можно зарегистрировать асимметрию глубоких рефлексов, а также парез мимической мускулатуры, снижение брюшных рефлексов. Тактика спасателя при оказании помощи пострадавшему с сотрясением головного мозга заключается в госпитализации в неврологический стационар, которая обязательно должна осуществляться на носилках. ^ характеризуется сочетанием общемозговых симптомов, свойственных сотрясению головного мозга и местной, очаговой симптоматики, зависящей от локализации ушиба. При ушибе легкой степени утрата сознания может продолжаться от нескольких минут до 1 - 2 ч и протекает по типу оглушения или сопора. Может регистрироваться кратковременное нарушение речи, несколько более стойкие, чем при сотрясении, асимметрия глубоких рефлексов и парез мимической мускулатуры. При ушибе головного мозга средней тяжести утрата сознания продолжается до нескольких часов. К описанным выше симптомам присоединяется снижение реакции зрачков на свет, роговичных рефлексов, может регистрироваться нистагм. При ушибе головного мозга тяжелой степени утрата сознания протекает по типу сопора или комы, может продолжаться в течение многих суток. Развивается картина диэнцефало-катаболического или мезэнцефало-бульбарного синдромов. На догоспитальном этапе не всегда возможна точная диагностика степени ушиба головного мозга. Основным признаком, по которому в этих условиях возможно обоснованно установить диагноз ушиба головного мозга, является наличие перелома свода или основания черепа, параличей конечностей, поражения черепных нервов. Следует отметить, что больные с легкими и средней степени тяжести ушибами мозга должны госпитализироваться в нейрохирургические стационары, а с тяжелой формой - в отделения реанимации и интенсивной терапии стационара, имеющего нейрохирургическое отделение. ^ возникает на фоне ушиба тяжелой степени в 60% случаев этой формы черепно-мозговой травмы. Наиболее часто сдавление мозга обусловлено развитием внутричерепной гематомы (64%), отломками костей свода черепа (11%), отеком мозга (11%) или сочетанием этих причин (11%). Уточнение причины сдавления и локализации гематомы на догоспитальном этапе - задача очень сложная. Однако спасатель должен уметь заподозрить диагноз внутричерепной гематомы, так как это определяет тактику экстренной госпитализации в нейрохирургический стационар для неотложного оперативного вмешательства. Наиболее ранними симптомами развития внутричерепной гематомы являются гомолатеральная анизокория, которая развивается у 55 - 75 % таких больных, контралатеральный гемипарез (15 - 35%), асимметрия глубоких рефлексов (42 %), эпилептические припадки (8 -16 %), брадикардия (38 %). Одним из ведущих симптомов нарастающей внутричерепной гематомы является наличие светлого промежутка - периода полного или относительного клинического благополучия между моментом травмы и возникновением общемозговых и очаговых симптомов. Светлый промежуток - важный, но в то же время коварный симптом внутричерепной гематомы. Трагические ошибки диагностики внутричерепных гематом на догоспитальном этапе возникают из-за незнания или недооценки этого симптома. Недостаточность анамнестических сведений, отказ больного от госпитализации, особенно если травма получена в состоянии алкогольного опьянения, приводят к неправильному диагнозу. Посттравматическая внутричерепная гематома может развиваться без клинических признаков страдания головного мозга, т. е. без первичного расстройства сознания (синдром "чистого" сдавления) или на фоне вышеописанных клинических форм ушиба. Продолжительность светлого промежутка, интенсивность развития клинических симптомов сдавления головного мозга зависят от темпа сдавления, иначе - от источника кровотечения. При артериальном источнике кровотечения светлый промежуток может исчисляться минутами, при венозном - часами. Существует концепция формирования большинства посттравматических внутричерепных гематом в течение 3 ч после травмы. Сложность оценки светлого промежутка заключается в наслоении симптомов сдавления на ушиб головного мозга. При этом определяющими симптомами являются появление анизокории, нарастание глубины расстройств сознания, дыхания, кровообращения. Другими значимыми симптомами сдавления головного мозга являются психомоторное возбуждение, если ему предшествует удовлетворительное состояние больного, нарастание головной боли, фокальные или генерализованные судорожные припадки, появление экстензорных судорог. Присоединение к указанным симптомам брадикардии и артериальной гипертензии усиливает уверенность в нарастании внутричерепного давления. Чем короче светлый промежуток и интенсивнее нарастание очаговых и общемозговых симптомов, тем острее больной нуждается в оказании нейрохирургической помощи. К ним нужно относиться так же, как и к больным с внутрибрюшными кровотечениями. Необходимые реанимационные мероприятия должны оказываться им на пути транспортировки в специализированный стационар. Как правило, сочетание 3 - 4 описанных клинических симптомов дает основание диагностировать внутричерепную гематому в 90% случаев. Наиболее информативным способом выявления внутричерепной гематомы является методика эхоэнцефалографии, которая позволяет поставить правильный диагноз в 95 - 99% случаев. ^ встречаются довольно часто и составляют около 10 % от общего числа переломов. Выделяют переломы свода и основания черепа, последние могут сопровождаться вскрытием придаточных пазух уха, носа. По характеру повреждения выделяют: трещины, дырчатые и вдавленные переломы. При переломе свода черепа наблюдается деформация поврежденного участка, вдавление при пальпации и выстояние отломков; при открытой травме - осколки в ране. Симптомы перелома основания черепа - это прежде всего ликворея, чаще с примесью крови (симптом "двойного пятна") из носа, ротовой полости, ушей в зависимости от локализации перелома (передняя, средняя, задняя мозговые ямки). Через несколько часов или суток (1-2 дня) после травмы появляются кровоизлияния в области век (симптом "очков"), конъюнктивы глаз, нёбных дужек, сосцевидного отростка с учетом места перелома. При переломах орбиты кровь скапливается позади глазного яблока и наблюдается экзофтальм. При повреждениях лобной пазухи появляется подкожная эмфизема в области лица. Если переломы костей черепа сопровождаются повреждениями головного мозга, то появляются общемозговые и очаговые симптомы разной степени тяжести. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям