«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм icon

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм





Название«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм
страница7/11
Дата28.03.2013
Размер1.92 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Доврачебная помощь. При любой ЧМТ на месте происшествия следует прежде всего определить характер повреждения, наличие сознания, самостоятельного дыхания, сердцебиения и в соответствии с этим проводить необходимые мероприятия по оказанию помощи.


Алгоритм оказания доврачебной неотложной помощи при ЧМТ следующий.

При открытой травме:

  1. Наложить асептическую повязку; при выбухании мозгового вещества, выстоянии костных отломков - с "бубликом".

  2. Освободить шею пострадавшего от сдавления воротником.

  3. Извлечь из ротоглотки пальцем, обмотанным марлевой салфеткой, инородные тела (выбитые зубы, сгустки крови, слизь и др.); обеспечить проходимость дыхательных путей (ввести воздуховод, выполнить тройной прием Сафара).

  4. Провести закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (изо рта в рот, изо рта в нос) при необходимости.

При переломе основания черепа:

  1. Сделать легкую тампонаду (без насилия!) носовых ходов, наружного слухового прохода.

  2. Переложить пострадавшего по команде на носилки на спину, приподнять голову на 10° и зафиксировать ее, использовав шину Крамера, "бублик", шину Еланского и др.; если пострадавший без сознания, его укладывают на живот или в устойчивое боковое положение для предупреждения асфиксии.

  3. Провести простейшие противошоковые мероприятия.

  4. Приложить холод к голове.

  5. Во время транспортировки обеспечить проходимость дыхательных путей; регистрировать пульс, частоту дыхания, АД каждые 10 мин.

  6. Транспортировать пострадавшего в нейрохирургическое отделение стационара.

Запрещается проводить манипуляции на мозговой ране!

^ Особенности черепно-мозговой травмы у детей.

Одно из ведущих мест в детской травматологии принадлежит черепно-мозговой травме (ЧМТ). В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга составляют 40-50%. ЧМТ занимает первое место среди всех травм, при которых возникает необходимость госпитализации. Особое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется также и другими показателями:

  1. высокой общей летальностью (от 9 до 38%), которая составляет 70% среди причин смерти от механических травм (третье место у детей до 1 года и первое у детей от 1 до 14 лет);

  2. значительным риском резидуальных изменений – у 60-90% детей в отдаленном периоде формируются различные по тяжести остаточные явления;

  3. высокой инвалидизацией – после тяжелой ЧМТ от 20-50% детей становятся инвалидами.

Эпидемиологические исследования показали, что чаще всего страдают дети дошкольного возраста. Это связано с относительно большими размерами и весом головы у детей младшего возраста.

Общепризнанно, что у детей, по сравнению с взрослыми, существуют дополнительные сложности в оценке степени тяжести травмы головы только на основании клинических проявлений. Причем, чем младше ребенок, тем обычно больше трудностей в диагностике. Т.е. для детей характерно «атипичное» течение внутричерепных повреждений. Это может проявляться, с одной стороны, длительным бессимптомным течением опасных для жизни ребенка повреждений, а с другой – бурными клиническими проявлениями даже при минимальной травме мозга. Такое своеобразие течения травмы головы у детей объясняется возрастными анатомо-физиологическими особенностями. Даже очень большие по объему патологические объекты могут не проявляться очаговыми и общемозговыми симптомами в связи с малой дифференцированностью и полипотенциальностью коры, а также относительно широкими церебральными и субарахноидальными пространствами и возможностью увеличения объема черепа. Длительная клиническая компенсация, особенно при травматических объемных процессах, нередко сменяется быстрым нарастанием неврологических расстройств вследствие отека мозга и ее дислокации. Этому способствует высокая гидрофильность ткани мозга детей. Незавершенная миелинизация мозга и особенности регуляции сосудистого тонуса могут приводить к диффузным вегетативным реакциям, судорожным припадкам, а также преходящей гиперемии мозга. Не меньшее значение в своеобразии клиники имеют гибкость костей черепа и их подвижность в области швов.

Одним из критериев ЧМТ у взрослых является потеря сознания и ее длительность. У детей, особенно раннего возраста, потеря сознания при ЧМТ бывает редко или может отсутствовать даже при тяжелой травме. Ушибы мозга средней тяжести иногда протекают не только без потери сознания, но и без очаговых неврологических симптомов. Оказалось, что у детей грудного возраста возможно бессимптомное течение субарахноидальных кровоизлияний и линейных переломов костей свода черепа. На КТ в таких случаях обнаруживаются признаки ушиба мозга, причем иногда не только в области перелома, но и по типу противоудара. Несмотря на хорошее состояние ребенка, отсутствие потери сознания и неврологических симптомов, обнаруженный на краниограммах линейный перелом свода черепа позволяет квалифицировать повреждение как ЧМТ средней тяжести.

Анатомо-физиологические особенности и своеобразие реакций детского организма на травму требуют некоторого изменения существующей классификации ЧМТ, принятой у взрослых (А.А.Артарян с соавт., 1991г.).

К легким ЧМТ у детей следует относить только сотрясение головного мозга.

ЧМТ средней степени тяжести у детей включает в себя:

  1. ушибы мозга легкой и средней степени тяжести с переломом костей свода черепа или без перелома;

  2. эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга, а также поднадкостничные гигромы.

Группу тяжелой ЧМТ у детей составляют:

  1. ушибы головного мозга тяжелой степени (размозжения мозга);

  2. внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые со сдавлением мозга).

  3. диффузные аксональные повреждения мозга.

При оценке тяжести травмы у младенцев и детей младшего возраста, учитывая возможность бессимптомного ее клинического течения, необходимо особое внимание уделять уточнению механизма травмы.

Основное значение при мониторинге выраженности функциональных нарушений головного мозга принадлежит оценке динамики состояния по шкале комы Глазго (ШКГ) и оценивается по трем параметрам: открыванию глаз на звук или боль, словесному и двигательному ответу на внешние раздражители. Их суммарная оценка варьирует от 3 до 15 баллов. Спонтанное открывание глаз соответствует 4 баллам, открывание на звук – 3 баллам, на боль – 2 баллам, отсутствие реакции – 1 балл. Развернутая спонтанная речь соответствует 5 баллам, произнесение отдельных фраз – 4 баллам, произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно – 3 баллам, невнятное бормотание – 2 баллам, отсутствие речевого ответа на внешние раздражители – 1 баллу. Движения, выполняемые по команде, соответствуют 6 баллам, локализация болевых раздражений – 5 баллам, отдергивание конечности в ответ на боль – 4 баллам, патологические сгибательные движения - 3 баллам, патологические разгибательные движения – 2 баллам, отсутствие двигательных реакций (спонтанных или в ответ на раздражение) – 1 баллу.

Многократные повторные оценки состояния сознания пациента при тяжелой ЧМТ с помощью этой шкалы проводятся каждые 2 часа. Минимальное снижение суммы баллов по ШКГ требует экстренной госпитализации в специализированное отделение стационара.

Основная задача диагностических приемов при ЧМТ заключается в выявлении разнообразных повреждений, возникающих в результате воздействия механической энергии на голову ребенка. Наибольшее распространение получило предложение J. Miller et al., разделить эти изменения на первичные и вторичные. К первичным относятся внезапные и необратимые повреждения, возникающие в момент воздействия механической энергии. Они могут быть как очаговыми, так и диффузными. К очаговым относятся травмы мягких тканей головы, переломы костей черепа и локальные повреждения мозга.

Особенности повреждения мягких тканей головы определяются направлением и силой механического воздействия, а также площадью контакта между ранящим предметом и покровами головы. Мягкие ткани головы содержат несколько слоев: - кожу (Skin), слой плотной соединительной ткани (textus Connectivus), апоневроз (Aponeurosis), слой неплотной соединительной ткани (Loose connectiv tissue) и надкостницу (Pericranium). Объединение начальных букв дает общепринятую аббревиатуру мягких тканей головы – «SCALP». Первые три слоя скальпа плотно приращены друг к другу, а надкостница к наружной поверхности кости.

Тяжесть травмы скальпа, определяется площадью и глубиной повреждения, варьируя в широких пределах – от поверхностных повреждений ( ссадин ) до обширных ран с отрывом мягких тканей со всей волосистой части головы (скальпированные раны ).

Ушибы и ссадины скальпа – наиболее частые повреждения при травме головы, характеризуются отечностью мягких тканей в области удара и/или

повреждением дермального слоя кожи. Основное клиническое значение ссадин и ушибов – в определении места удара, именно в этой зоне у детей в подавляющем большинстве случаев располагаются повреждения кости черепа и внутричерепные изменения (гематомы, очаги ушиба).

Гематомы скальпа – ограниченные внутричерепные скопления крови, возникающие обычно сразу после травмы и характеризующиеся выпячиванием и синюшностью кожи в области гематомы. Различают гематомы кожи головы, подапоневротические и поднадкостничные гематомы.

Гематомы кожи головы представляют собой геморрагический отек участка кожи головы, наблюдаются чаще у новорожденных и возникают в результате ущемления сегмента головы плода в родовом канале (caput saccedaneum, отечная голова). Отек проходит самостоятельно через несколько дней.

Подапоневротическая гематома – это скопление крови в пространстве между апоневрозом и надкостницей. Учитывая рыхлое соединение этих двух слоев, такие гематомы имеют обычно достаточно большие размеры и распространяются за пределы одной кости. Преимущественная их локализация в лобно-теменной области. Наибольшая опасность этих гематом связана с синдромом острой кровопотери у младенцев. При обширных гематомах дети госпитализируются.

Поднадкостничные гематомы (ПГ) представляют собой скопление крови между надкостницей и костью, причем границы гематомы точно соответствуют краям кости и очень редко распространяются над другой, расположенной рядом костью. Это объясняется тем, что у младенцев между костями черепа (в области швов) надкостница очень плотно приращена к твердой мозговой оболочке и потенциальное поднадкостничное пространство четко ограничено черепными швами, окружающими кость. ПГ встречаются обычно у новорожденных и детей до 1 года, располагаясь преимущественно над теменной и, реже, над лобовыми костями в виде напряженной припухлости. При неосложненных ПГ младенцы обычно нуждаются обычно только в наблюдении, поскольку гематомы почти всегда рассасываются спонтанно.

Необходимо учитывать, что в 10-25% детей с ПГ обнаруживаются переломы костей черепа, которые могут сопровождаться как экстра-, так и интракраниальным кровотечением, формируя «поднадкостнично-эпидуральную гематому». Поэтому детей с ПГ целесообразно госпитализировать для проведения углубленного обследования.

Раны скальпа - механические повреждения мягких тканей мозгового черепа, сопровождающиеся нарушением целостности кожи. Глубина повреждения скальпа имеет важное значение в характеристике травмы (открытая или закрытая). К открытым повреждениям относятся случаи ЧМТ, сопровождающиеся ранами, включающими повреждение апоневроза. Кроме этого, к открытым ЧМТ относятся также случаи, сопровождающиеся ликвореей. Открытая травма встречается в 16,5% случаев.

Особенности кровоснабжения головы является то, что к ней направляется около 20% сердечного выброса, а сосуды скальпа имеют множество анастомозов. Поэтому кровотечение при ранах скальпа может быть массивным.

Основные задачи при осмотре ран скальпа следующие: гемостаз и оценка состояния костей черепа.

Учитывая обильность кровоснабжения скальпа у детей и их особую чувствительность к кровопотери, необходимо на ранних этапах обеспечить гемостаз (давящая повязка, компрессия краев раны в области кровоточащего сосуда и т.д.). Оптимальным лечением ран является ранняя (в течение первых 24 часов после травмы) первичная хирургическая их обработка с окончательным гемостазом, иссечением некротизированных краев и ушиванием.

^ Повреждения черепа.

Одним из возможных и часто встречаемых компонентов ЧМТ у детей являются переломы костей черепа. Их общая частота достигает 27% , причем 2/3 из них приходится на долю закрытой ЧМТ. В зависимости от локализации повреждения костей, различаются переломы свода, основания и комбинированные переломы (свода и основания). Причем, чаще всего повреждается теменная кость, затем, в порядке убывания, лобная, затылочная и височная кости.

Выделяются линейные, оскольчатые раздробленные, оскольчатые вдавленные (импрессионные, депрессионные), декомпрессионные, дырчатые (слепой, сквозной) переломы и их сочетания. Основное значение у детей имеют линейные, вдавленные переломы и переломы основания черепа.

^ Линейные переломы костей свода черепа характеризуются отсутствием смещения внутренней костной пластинки внутрь и являются наиболее частым видом повреждения черепа у детей. Они встречаются приблизительно у 20% детей с ЧМТ и составляют 75% от всех переломов черепа. Наиболее часто повреждается теменная кость, нередко с вовлечением затылочной и лобной. Пересечение линий перелома черепных швов указывает на значительное механическое воздействие на голову пострадавшего и высокий риск повреждения твердой мозговой оболочки.

Обычно над переломом имеются следы механического воздействия (ссадины, отек, гематомы).

Значения линейных переломов костей свода черепа у детей очень долго являлось предметом оживленных дискуссий. В настоящее время считается, что линейный перелом сам по себе не имеет большого клинического значения. Его наличие указывает лишь на достаточно значительную силу механического воздействия на череп в момент травмы, которая может быть причиной не только перелома, но и других, значительно более опасных внутричерепных повреждений (ушиба мозга, разрыва твердой мозговой оболочки, внутричерепных геморрагий). Возможность именно этих повреждений должно являться причиной тревоги и определять необходимость дообследования ребенка (в том числе и визуализации внутричерепного состояния). Особое значение линейный перелом костей свода черепа имеет у младенцев, поскольку он может быть единственным признаком, позволяющим отказаться от диагноза легкой травмы.

При подозрении на перелом костей черепа и наличии неврологических расстройств ребенка срочно госпитализируют.

Особый вид линейных переломов представляют т.н. «зияющие» (диастатические) переломы. Для них характерно наличие диастаза между костями черепа. Эти переломы могут быть в виде разрыва швов или проходить через кость. Они характерны в основном для младенцев и возможность их возникновения объясняется незавершенной оссификацией костей черепа и непрочностью швов.

Изолированные переломы костей основания черепа у детей до 3 лет встречаются крайне редко, но переход линии перелома с костей свода на основание наблюдается в 10% случаев. На этот факт необходимо обратить особое внимание, т.к. эти переломы могут иметь определенные последствия в отдаленном периоде ЧМТ и требуют своевременной диагностики и лечения.

Наиболее часто линейные переломы сочетаются с эпидуральными и эпидурально-поднадкостничными гематомами, особенно когда линия перелома пересекает борозды средней оболочечной артерии или венозных синусов.

Причиной таких гематом может явиться сам перелом (геморрагия из поврежденной кости). При линейных переломах черепа и эпидуральных гематомах выявляются более или менее выраженные очаговые и общемозговые симптомы. Однако следует учитывать, что около 5% детей с линейными переломами могут иметь значимые по объему гематомы, протекающие клинически бессимптомно. Именно поэтому дети с линейными переломами должны относиться к группе риска по возможности развития внутричерепных гематом и всем им необходима госпитализация.

Своеобразным и редким осложнением линейных переломов у детей являются т.н. «растущие переломы». Они возникают в тех случаях, когда при травме повреждаются не только кости черепа, но и плотно приращенная к их внутренней поверхности твердая мозговая оболочка (ТМО). Ее повреждение соответствует линии перелома. Сначала в дефект ТМО выбухает арахноидальная оболочка, препятствуя заживлению этого дефекта. Далее в него начинает выбухать мозг, увеличивая дефект ТМО и оказывая локальное давление на тонкие кости черепа в области перелома. Это приводит к нарастанию диастаза костей в области перелома. Растущие переломы встречаются менее чем у 1% детей с линейными переломами, и располагаются преимущественно в теменной области. Больше половины этих повреждений наблюдается у детей до 1 года и они почти не выявляются у детей старше 3 лет.

Прогноз при линейных переломах обычно определяется динамикой сопутствующих перелому повреждений мозга.

^ Вдавленные переломы возникают при воздействии на череп ребенка предмета с относительно небольшой поверхностью. Чаще всего повреждаются теменная и лобная кости. В отличии от линейных, при вдавленных переломах клинику и прогноз определяют не только сопутствующие переломам внутричерепные изменения. Основное значение имеет локализация перелома и глубина вдавления костных фрагментов. Необходимо выделить открытые и закрытые вдавленные переломы, поскольку они требуют различного лечения.

Основная опасность открытых переломов – инфекция, поэтому при оказании нетоложной помощи обязательно наложение асептической повязки.

Череп ребенка характеризуется большой пластичностью, поэтому переломы костей основания черепа у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Изолированные переломы основания черепа составляют 2,3 – 5% от всех переломов костей черепа и обнаруживаются в основном у детей школьного возраста. Клинические проявления зависят от локализации перелома. При повреждении костей основания передней черепной ямки возможны периорбитальный отек, ринорея, аносмия. Переломы пирамиды височной кости могут сопровождаться снижением слуха, парезом лицевого нерва, отореей и кровоизлиянием в барабанную полость. Для детей характерны продольные переломы пирамидки, возникающие обычно в результате боковых ударов.

Изолированные переломы крыши орбиты у взрослых пациениов встречаются очень редко, чего нельзя сказать, о детях младшего возраста. Отсутствие у них пневматизированной лобной пазухи делает крышу орбиты более ранимой. В этой области могут возникать линейные или оскольчатые перломы с их смещением и ротацией. Клинически они проявляются периорбитальным отеком, деформацией вернего края орбиты и экзофтальмом.

Одним из главных симптомов переломов основания черепа являются повреждения черепных нервов. Для переломов основания передней черепной ямки характерна дисфункция обонятельного нерва.

К редким проявлениям травмы головы относятся зрительные расстройства, связанные с повреждением зрительных нервов, которые возникают сразу после травмы. В большинстве случаев дисфункция зрительных нервов возникает из-за их ушиба или нарушения в нем микроциркуляции.

Глазодвигательный, блоковидный и отводящий нервы страдают в основном в момент травмы, причем нередко бывает сложно отличить повреждение самого нерва от патологии ствола мозга. Эти расстройства возникают при переломах в области верхней глазничной щели или, при переломах ската.

Травма тройничного нерва возникает, в основном в области супра – и инфраорбитальных отверстий.

Парез лицевого нерва часто сочетается с переломами каменистой части височной кости. При поперечных переломах нерв травмируется во внутреннем слуховом проходе или горизонтальной части фалопиева канала. Обычно возникает внезапния его дисфункция. Продольные переломы могут перерастягивать нерв, приводить к ушибу или его сдаавлению. При остром параличе лицевого нерва и отсутствии признаков восстановления его функций некоторые авторы считают целесообразным проводить его декомпрессию через 3 недели после травмы.

Крайне редко возникают первично травматические повреждения каудальной группы нервов. Обычно они сочетаются с переломами основания черепа, проходящими через яремное отверстие.

^ Травма головного мозга.

Согласно современной концепции ЧМТ все повреждения мозга делятся на первичные (очаговые и диффузные) и вторичные. К первичным относятся повреждения, возникшие в момент воздействия механической энергии (ушибы, размозжения мозговой ткани, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, ушибы ствола мозга и др. ). Вторичные повреждения возникают в результате неблагоприятного воздействмя на мозг ряда дололнительных внутри- или внечерепных факторов, которые провоцируют цепь сложных реактивных процессов, усугубляющих тяжесть первичных повреждений. Среди интракраниальных факторов важнейшее значение имеют сдавление мозга внутричерепными гематомами, нарушения гемо – и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, отека мозга, гиперемии, венозного полнокровия, инфицирование внутричерепного содержимого и др. Из внечерепных, вторично повреждающих факторов, основными являются артериальная гипотензия, гиперкапния и анемия.

^ Диффузные повреждения.Основные варианты острых (первичных) диффузных повреждений мозга, обусловленных как правило травмой ускорения – замедления (дорожно – транспортные происшествия), включают в себя сотрясение головного мозга и диффузное аксональное повреждение. Вторичные посттравматические диффузные повреждения чаще возникают в результате генерализованного отека, гиперемии мозговой ткани, глобальной ишемии и системной гипоксии.

^ Сотрясение головного мозга определяется как обратимая общая нейрональная дисфункция без морфологических повреждений.

Для детей раннего возраста сотрясение головного мозга характеризуется следующими проявлениями: сразу после травмы ребенок неподвижен, лежит с открытыми глазами и плачет, затем успокаивается, восстанавливается его двигательная активность, но сохраняются бледность и повышенная потливость. Нередко отмечаются тошнота, рвота, сонливость или беспокойство, расстройства сна и диспептические явления. У более старших детей отчетливее выявляются классические признаки сотрясения головного мозга: угнетение сознания, спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, склонность к мышечной гипотонии, снижение или оживление сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Оболочечные симптомы определяются редко и выражены незначительно.

Особое значение, указывающее на степень дисфункции мозга, имеет амнезия, которая позволяет предположить имевший место эпизод утраты сознания. В зависимости от хронологических взаимоотношений амнезии с моментом травмы различают ретро -, антеро - и конградную амнезии.

У детей более ярко проявляется ряд других признаков, например, посттравматическая рвота. У взрослых она обычно является признаком повышения ВЧД, а у детей рвота более характерна для легкой и среднетяжелой травмы, чем для тяжелой и обычно не связана с повышением ВЧД.

Нередко у детей отмечаются ранние припадки после нетяжелой ЧМТ («припадки воздействия»), очевидно не связанные со сдавлением мозга (как у взрослых) или с развитием посттравматической эпилепсии. Они не требуют никакой дальнейшей терапии. Однако, многократные ранние или отсроченные припадки (позднее, чем через несколько часов после травмы) обычно обусловлены внутричерепным кровоизлиянием, а поздние – развитием истинной посттравматической эпилепсии.

Немного реже встречаются другие неврологические преходящие расстройства. Например, «преходящая корковая слепота», дисфазия, атаксия и дезориентация (от нескольких минут до нескольких часов). Причины их возникновения остаются не ясными до сих пор.

Сотрясение головного мозга относится к легкой форме ЧМТ. В большинстве случаев показана госпитализация, строгий постельный режим в течение 7-8 дней, по показаниям назначаются дегидратационные (при наличии гипертензионных проявлений) и/или десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин); противосудорожная терапия проводится только при наличии припадков в анамнезе.

К наиболее тяжелым формам ЧМТ, обусловленным как правило дорожно-транспортными происшествиями, относится диффузное аксональное повреждение (ДАП). В основе травмы лежат растяжение и разрывы аксонов в белом веществе больших полушарий и /или в стволе мозга. ДАП является важным патологическим субстратом длительной посттравматической комы, не сопровождающейся масс-эффектом или гипоксически-ишемическими повреждениями. Клиническая картина сводится к острому развитию коматозного состояния, выраженным расстройствам жизненно важных функций, угнетению рефлекторных реакций на различных уровнях ствола с признаками преимущественного поражения мезенцефального отдела. Характерны генерализованные позно – тонические реакции, пирамидные и экстрапирамидные расстройства, выраженные нарушения терморегуляции, изменение мышечного тонуса с формированием экстензорной позы или стойкой децеребрационной ригидности.

Одним из опасных вариантов посттравматической реакции мозга, является диффузное набухание – «гиперемия мозга». Исследование плотности мозговой ткани и мозгового кровотока дают основание полагать, что в основе этой реакции, лежит увеличение обьема крови в полости черепа и паренхиме мозга. Наиболее вероятная причина – снижение вазоматорного тонуса и вазодилятация с острой гиперемией мозга. Влияние фактора «гиперемии мозга» может прослеживаться и при наличии деструктивных изменений мозговой ткани, наслаиваясь при этом на характерные признаки отека мозга. Лечение, в основном, направлено на восстановление сосудистого тонуса, нивелирование патологической гиперрефлексии, а также предупреждение церебральной гипоксии и отека головного мозга.

^ Очаговые повреждения мозга включают в себя ушибы головного мозга, внутричерепные гематомы, вторичные очаговые кровоизлияния и локальные повреждения в результате дислокаций мозга (инфаркты).

Ведущее значение в этой группе повреждений принадлежит ушибам головного мозга. Они характеризуются возникновением различных по степени выраженности очаговых макроструктурных повреждений ткани мозга. Связаны ушибы головного мозга, главным образом, с местной травмой и возникают, например, при ударе по мозгу быстро смещающихся в полость черепа костных фрагментов при вдавленном переломе, или при ударе перемещающегося мозга о различные объекты, формирующие сложный рельеф в полости черепа и являющиеся препятствием для движущегося мозга. Основными такими препятствиями являются костные внутричерепные выступы (например, пирамидка височной кости или малок крыло основной кости), а также дупликатуры ТМО (большой серповидный отросток, намет мозжечка).

По механизму возникновения можно выделить различные виды ушибов (в области удара, по типу противоудара, ротационный ушиб, ушибы по оси перемещения мозга в полости черепа и т.д.).

Клинические проявления ушиба мозга зависят, главным образом, от тяжести первичной травмы, локализации повреждений, объема кровоизлияния и выраженности масс-эффекта.

Ушиб головного мозга легкой степени морфологически характеризуется локальным отеком и точечными кровоизлияниями в коре мозга. Клинические проявления у младенцев мало отличаются от сотрясения головного мозга и нередко лишь выявленный перелом костей черепа позваляет склониться к диагнозу ушиба мозга. С большим постоянством и более отчетливо, чем при сотрясении мозга, проявляются диспептические расстройства.

У детей старше 3 лет ушиб головного мозга легкой степени проявляется кратковременным нарушением сознания с последующими головной болью, тошнотой, рвотой. Длительность амнезии обычно больше чем при сотрясении. Выявляются также спонтанный горизонтальный нистагм, легкая анизокария, диффузное снижение мышечного тонуса с оживлением или снижением сухожильных рефлексов. Сам факт наличия перелома указывает на ушиб головного мозга легкой степени, даже при отсутствии других его классических проявлений.

Ушиб головного мозга средней степени морфологически характеризуется точечными кровоизлияниями, участками геморрагического имбибирования мозговой ткани и выраженным перифокальным отеком.

У детей раннего возраста утрата сознания также редка и кратковременна, доминируют общемозговые симптомы (адинамия, многократная рвота). Выявляются стволовые симптомы (горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, преходящая анизокария) и очаговые полушарные симптомы (негрубые парезы, очаговые судороги). В этой группе пациентов нередко выявляется субарахноидальное кровоизлияние с гипертермией и менингиальными симптомами. В дальнейшем ребенка беспокоят головные боли, многократные рвоты. Может сохраняться оглушенность, вялость, сонливость, адинамия, и стойкая амнезия. Могут выявляться патологические стопные знаки, моно- и гемипарезы, элементы моторной, сенсорний или амнестической афазии. У части детей выявляется мозжечковая сммптоматика.

Ушиб головного мозга средней степени требует госпитализации, обследования и динамического наблюдения за пострадавшим.

Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождаеися формированием участков разрушения мозговой ткани с мозговым детритом, множественными геморрагиями, утратой контуров борозд и извилин, выраженным перифокальным отеком.

Длительность выключения сознания в этих случаях колеблется от нескольких часов до нескольких недель. Характерны глазная симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, мидриаз, миоз), параличи конечностей, судорожные приступы, наблюдаются выраженные расстройства жизненно важных функций.

Нередко выявляются переломы костей черепа, массивные субарахноидальные кровоизлияния.

^ Внутричерепные кровоизлияния относятся к одному из наиболее тяжелых вариантов ЧМТ. Они включают в себя разнообразные по частоте, клинической зависимости и темпу необходимых лечебных мероприятий патологические состояния. С одной стороны, это субарахноидальные кровоизлияния (САК), в подавляющем своем большинстве не нуждающиеся в хирургических манипуляциях. С другой – острые эпидуральные гематомы, когда каждая минута задержки с хирургическим ее удалением стремительно приближает фатальный исход.

В отличие от САК, внутричерепные гематомы (ВЧГ) не относятся к частым осложнениям ЧМТ, однако, именно они являются причиной смерти детей с травмой исходно совместимой с жизнью. При своевременной диагностике и оказании адекватной помощи дети с ВЧГ могут вернуться к полноценной жизни. Это придает особую значимость данному контингенту пострадавших.

Перед обсуждением каждого из видов внутричерепных гематом целесообразно выделить их общие особенности. Основные из них следующие:

  • причиной внутричерепных гематом у детей могут быть даже минимальные механические воздействия на голову ребенка;

  • у детей в возрасте до 1 года преобладают субдуральные скопления (гематомы, гигромы, гемморагический выпот), а затем основное значение приобретают эпидуральные гематомы;

  • в большинстве случаев у детей на ранних этапах своего формирования, внутричерепные гематомы не имеют классических неврологических симптомов и их диагностика возможна только при своевременном использовании методов нейроизображения;

В зависимости от клинических и морфологических особенностей внутричерепные гематомы делятся на острые, подострые и хронические. К острым относятся те из них, которые клинически проявляются в течение первых двух дней после травмы и/или характеризуются плотной консистенцией (сверток крови). Подострыми называются гематомы, первые неврологические проявления которых возникают в период от 2 дней до 2 недель после ЧМТ, и морфологически они представляют собой полость, заполненную жидкой измененной кровью (лизированные сгустки крови). После двух недель вокруг гематомы начинает формироваться капсула, наличие которой является признаком хронической гематомы.

Опасным заблуждением является надежда на возможность ранней клинической диагностики внутричерепных гематом только на основании оценки клинических проявлений. Осознание приоритета методов нейроизображения позволит своевременно выявить гематому, а значит, исключить возможность «нелепой внезапной нейротравматологической смерти».

Непосредственным источником субарахноидального кровоизлияния (САК) является повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки или поверхностных корковых сосудов мозга (разрывного, эрозивного или диапедезного характера при тяжелых вазомоторных расстройствах). Различают диффузные и локальные САК. Последние располагаются обычно в области корковых ушибов мозга или могут заполнять одну из цистерн мозга, формируя т.н. субарахноидальную гематому. В большинстве случаев возникают диффузные САК и кровь постепенно заполняет все ликворные пространства и базальные цистерны мозга. Кровь и продукты распада приводят к развитию асептического менингита, спазма сосудов мозга, и к преходящим расстройствам ликворной резорбции.

Частота выявления САК находится в прямой зависимости от тяжести ЧМТ. У детей младших возрастных групп САК обычно сочетается с переломами костей черепа и ушибами головного мозга.

Для более старших детей характерно сочетание САК с очагами ушибов мозга и возникновение типичной клинической картины. Она включает в себя менингеальный синдром, в большей или меньшей мере сочетающийся с общемозговыми и очаговыми симптомами, а также вегетативными расстройствами. Дети жалуются на сильные головные боли, отмечается периодическое двигательное беспокойство с дезориентацией, повторные рвоты. Возможны генерализованные, редко фокальные, судорожные припадки. Обычно сразу после ЧМТ появляются и нарастают светобоязнь, затруднение движений глазных яблок, резь и неприятные ощущения в них, гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, возможны патологические рефлексы. При проверке тонуса затылочных мышц необходимо помнить о возможности переломов шейного отдела позвоночника.

Наиболее достоверным методом диагностики САК остается люмбальная пункция. Однако проводить ее следует только после исключения внутричерепной гематомы и признаков выраженного отека головного мозга. Необходимо помнить, что проведение диагностической пункции в условиях не выявленной внутричерепной гематомы или при высоком ВЧД может привести к развитию ятрогенных дислокаций мозга.

Основная цель лечебных мероприятий при САК – остановка кровотечения, санация ЦСЖ и профилактика осложнений.

^ Эпидуральные гематомы (ЭДГ) составляют 2-4% от всех травм головы и являются самым частым видом гематом у детей. ЭДГ имеют свои особенности и их необходимо учитывать при выборе оптимальной диагностической и лечебной тактики. Причиной кровотечения при ЭДГ являются повреждения оболочечных артерий, стенок венозных синусов, реже диплоэтических вен.

Большинство ЭДГ возникают после «нетяжелой» травмы головы. Классическое течение ЭДГ со «светлым промежутком» встречается менее чем у 10% детей.. Подозрение на ЭДГ должно возникнуть в тех случаях, когда у ребенка после относительно нетяжелой ЧМТ не наблюдается четкого улучшения состояния через 24-48 часов после травмы. Наиболее характерно для ЭДГ наличие линейных переломов, пересекающих борозды средней оболочечной артерии или венозных синусов, реже вдавленных переломов в проекции указанных образований.

Результаты хирургического лечения хорошие в том случае, если операция проведена до развития коматозного состояния. К сожалению, несвоевременная диагностика и сочетание ЭДГ с другими тяжелыми повреждениями приводят к высокой общей летальности, которая составляет около 10%.

Особое значение имеют ЭДГ задней черепной ямки. Они встречаются у детей редко, но занимают ведущее место в структуре травматических повреждений содержимого задней черепной ямки. Почти всегда их причиной является локальная травма затылочной области. У этих детей в 80% обнаруживается перелом затылочной кости, обычно пересекающий венозные синусы и распространяющийся к большому затылочному отверстию. Источником кровотечения в большинстве случаев является поврежденный синус (венозное кровотечение), поэтому гематома накапливается относительно медленно. Она обычно односторонняя и может распространяться супратенториально (суб-супратенториальные гематомы).

Клиническая картина нетипична, но чаще всего проявляется сохраняющимися в течение нескольких дней после затылочной травмы постоянными головной болью, рвотой, возможны координаторные расстройства.

^ Cубдуральные гематомы (СДГ) и гигромы выявляются у 8% детей с тяжелой ЧМТ. Источником кровотечения являются мостовые вены, поэтому обьем гематомы увеличивается относительно медленно, постепенно возникает достаточно выраженная компрессия и смещение мозга, могут появиться припадки, двигательные расстройства и нарушения сознания. Особенностями СДГ у детей является склонность их к распространению в межполушарную щель и над обеими гемисферами.

Клиническая картина чаще атипичная, ее основными составляющими является отсутствие улучшения или ухудшение состояния ребенка.

^ Субдуральные гигромы представляют собой субдуральное скопление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и имеют много общего с субдуральными гематомами. Возникают они очевидно вследствие разрыва арахноидальной оболочки, чаще всего в области базальных цистерн.

^ Cубдуральные смешанные скопления характеризуются наличием в субдуральном пространстве измененной крови и ЦСЖ. Они возникают при травме, сопровождающейся повреждением арахноидальной оболочки и вен в парасагиттальной области (мостовые вены и арахноидальные ворсины). При этом в субдуральное пространство вытекает как ЦСЖ, так и венозная кровь.

При субдуральных гигромах или смешанных скоплениях клинические проявления обычно более мягкие, чем при гематомах, а общие принципы диагностики при всех трех видах субдуральных скоплений одинаковые.

Травматические внутримозговые кровоизлияния у детей встречаются немного реже, чем субарахноидальные, эпи- или субдуральные геморрагии. Их размеры могут быть различными: от мелких, рассеянных кровоизлияний до больших свертков крови. Мелкие кровоизлияния называются точечными или петехиальными. Геморрагии, объем которых превышает 5 мл, обычно относят к внутримозговым гематомам. Возможны внутримозговые кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания. Они располагаются в зонах ушиба головного мозга, чаще в кортикальных отделах, формируя достаточно обширные участки мозга, имбибированные кровью (геморрагические ушибы мозга).

При повреждении крупных вен, венозных синусов или их сдавлении, кроме гематом, могут возникать тромбозы вен и синусов, сопровождающиеся нарастанием венозной гипертензии.

Клинические проявления внутримозговых кровоизлияний обычно маскируются другими сопутствующими травматическими повреждениями (например, инфарктами, оболочечными гематомами и пр.). В тех случаях, когда состояние ребенка не соответствует предполагаемому диагнозу (отсутствует должное улучшение или отмечается отсроченное ухудшение, всегда необходимо исключить внутримозговую гематому.

^ Проникающая чсрепно-мозговая травма.

Тонкость кожных покровов и костей черепа приводят к тому, что у детей нередко наблюдаются проникающие ранения мозга. После травмы испуганные дети могут извлечь ранящий предмет и на коже остается лишь очень маленькая «безобидная» рана. При таком механизме травмы обычно повреждается верхне-медиальная часть крыши орбиты с локализацией кожной раны в области внутреннего угла глазной щели. Возможны проникающие ранения через ухо и кости свода черепа.

Чаще дети госпитализируются не сразу, небольшой ранке не придается должного значения и поводом для госпитализации являются отсроченные неврологические симптомы, связанные с развитием отека и инфарктом мозга. Если ранящий предмет проникает глубоко в мозг и повреждает крупный сосуд, формируется внутричерепная гематома с быстрым нарастанием неврологических расстройств. В более отдаленном периоде возможно формирование абсцесса мозга.

^ Оказание помощи при черепно-мозговой травме.

По существу любое оказание помощи и особенно реанимационные мероприятия, у пациентов с тяжелой ЧМТ должны быть прежде всего направлены на предупреждение вторичного повреждения мозга в результате вторичного повреждения мозга в результате гипоксии, гиперкапнии, системной гипотензии и повышения внутричерепного давления. Гипоксия и гиперкапния могут развиваться вследствие неадекватных дыхательных усилий на фоне комы, обструкции дыхательных путей. Эти проблемы иногда усугубляются при сочетанном повреждении грудной клетки или в тех случаях, когда у больного развивается геморрагический шок.

В норме ауторегуляция церебрального кровотока (ЦКТ) обеспечивается благодаря следующему постоянному стабильному соотношению:

Церебральное перфузионное давление = Системное артериальное давление (САД) – внутричерепное давление (ВЧД).

При недостаточной ауторегуляции любое изменение артериального давления или ВЧД будет вести к изменению и ЦКТ. Механизм ауторегуляции может разрушаться повторными изменениями ВЧД, которые в свою очередь возникают в результате быстрых изменений САД во время осуществления реанимационных мероприятий при шоке. Поэтому очень важно проводить реанимацию как можно более плавно, чтобы поддерживать стабильное артериальное давление. Многочисленные причины внутричерепной гипертензии могут быть объяснены благодаря модифицированной доктрине Monro – Kelle, выраженной в следующей формуле: Vм + Vкр + Vсмж + Vдр = константа, где Vм – объем мозга, Vкр – объем крови, Vсмж – объем СМЖ, и Vдр – дополнительный объем, возникающий при повреждении ( гематома). На основании данной концепции можно говорить о том, что возможности для увеличения внутричерепного объема ограничены, даже у детей с открытыми родничками, и что увеличение в объеме одного из составляющих этого уравнения происходит за счет уменьшения других составляющих.

Сбалансированная связь между интракраниальными компонентами часто полностью разрушается после ЧМТ, так что все компоненты изменяются сразу, оставляя очень ограниченные возможности для компенсации.

Одной из дополнительных причин повреждений мозга может быть действие нейромедиаторов, высвобождаемых в результате ишемии, судорог и отека мозга.

Одновременно с неврологическим осмотром проводится реанимация и общее физикальное обследование с целью выявления травмы других органов и систем. Реанимация проводится по стандартной схеме, ее специфические особенности при повреждении мозга следующие:

^ Положение головы. Оптимальное положение головы – по средней линии, при этом грудная клетка и голова должны быть слегка приподняты. Пока не исключен диагноз повреждения позвоночника, целесообразно использовать фиксацию шеи с помощью воротника.

^ Артериальное CO2. В связи с частым ранним возникновением полнокровия, РаСО2 должно поддерживаться на уровне 28 мм рт. ст. Ребенок с оценкой по ШКГ менее 8 баллов требует интубации с последующей гипервентиляцией 100% кислородом, применением недеполяризирующих мышечных релаксантов и внутривенным введением барбитуратов.

Жидкость. В связи с высоким риском неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) инфузионная терапия должна проводиться очень осторожно во избежание гипергидратации. Необходимо применять сбалансированный солевой раствор Рингера.

Для снижения ВЧД во время реанимации, у ребенка с нарушеним сознания вполне эффективны осмо и салуретики.

^ Результаты лечения. Среди детей с оценкой по ШКГ от 5 до 8 баллов отмечается летальность до35% и относительно малая частота последствий травмы (20%). Важно подчеркнуть, что полное выздоровление, в том числе и в плане умственной деятельности, может быть даже после перенесенной комы. В ранние сроки после тяжелой ЧМТ (менее 8 баллов по ШКГ) у всех детей выявляется замедление мыслительных процессов и особенно снижение кратковременной памяти. Подобные нарушения, но непродолжительное время, могут наблюдаться даже после сотрясения головного мозга. Дети с оценкой по ШКГ 3 – 4 балла имеют летальность от 23 до 70%, а неврологический дефицит обнаруживается у 50% выживших. Тем не менее полное восстановление социального статуса и всех жизненных функций отмечается в 70 – 90% наблюдений.


^ ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ДТП.

Закрытая травма груди

Пострадавшие с повреждениями груди составляют 10—12% всех больных с травмами. Закрытые повреждения преобладают над ранениями, составляя более 90% всех травм груди. Переломы ребер, грудины, если они не множественные, сами по себе не опасны и обычно заканчиваются выздоровлением в сравнительно короткие сроки. Угрозу для жизни представляют в основном повреждения внутренних органов и осложнения в виде пневмоторакса, гемоторакса, подкожной и медиастинальной эмфиземы.

Травматический пневмоторакс — скопление свободного воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры.

Плевральные листки раздвигаются нагнетаемым в межплевральную щель воздухом, в основном из поврежденной легочной ткани, трахеи, бронхов. При закрытом пневмотораксе воздух оказывается в замкнутом пространстве плевральной полости. Если воздух на вдохе входит в полость плевры, но не выходит из нее на выдохе, то возникает клапанный (напряженный) пневмоторакс. Воздух, нагнетаемый в плевральную полость, оттесняет средостение вместе с сердцем и сосудами в противоположную сторону, отдавливает книзу диафрагму, приводя к опасным для жизни нарушениям дыхания и кровообращения. В зависимости от объема скопившегося в плевральной полости воздуха различают ограниченный пневмоторакс — легкое поджато на треть объема; средний — до половины объема; большой, или тотальный — легкое поджато полностью.

Травматический гемоторакс — скопление крови, излившейся в полость плевры. Небольшое количество крови (не превышающее 500 мл) в синусе называют малым гемотораксом. Если скопление крови в плевральной полости составляет от 500 до 1000 мл, то гемоторакс называют средним. При большом гемотораксе в плевральную полость изливается больше 1000 мл. Гемоторакс может быть с прекратившимся или продолжающимся кровотечением. Уже в первые часы пребывания в плевральной полости кровь приводит к асептическому воспалению плевры с выделением экссудата. При сочетании гемоторакса с пневмотораксом говорят о гемопневмотораксе.

Осложнением повреждения легкого является подкожная эмфизема.

^ Подкожная эмфизема - скопление воздуха в подкожной жировой клетчатке, нередко наблюдается при проникающем ранении и попадании воздуха через рану, а также при ранении легкого, бронха, трахеи. Наличие воздуха в подкожной жировой клетчатке определяется пальпацией, сопровождающейся ощущением хруста (крепитация). Подкожная эмфизема часто сочетается с пневмомедиастинумом, когда происходит скопление воздуха в средостении, что может привести к сдавлению внутренних органов. Нарастающая, т. е. распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо и даже на брюшную стенку и поясницу, подкожная эмфизема свидетельствует о продолжающемся поступлении воздуха через бронхиальное дерево при наличии дефекта висцеральной плевры или через рану с нарушением кожного покрова.

^ Переломы ребер и грудины — наиболее распространенный вид закрытой травмы груди, составляет 5—6% всех переломов костей у взрослых и значительно меньше в детском и молодом возрасте.

Различают трещину, поднадкостничный или полный перелом ребра. Чаще ломаются V—VIII ребра, реже — XI и XII (их дистальные концы более подвижны). Прямая травма твердым предметом небольших размеров приводит к перелому ограниченного участка реберной дуги, обычно в месте приложения травмирующей силы при прогибе ребра или нескольких ребер внутрь грудной клетки. При этом возникает перелом на внутренней, а затем на наружной поверхности ребра. Воздействие значительной силы на более обширный участок свода реберной дуги сопровождается выламыванием и вдавлением этого участка внутрь грудной клетки. Возникают окончатые переломы ребер, сопровождающиеся разрывом мышц, сосудов, плевры.

Если травмирующая сила при этом воздействует на значительной площади, то образуется подвижный участок грудной стенки, называемый «реберным клапаном».

^ Сдавление грудной клетки в переднезаднем или боковых направлениях приводит к форсированной деформации ребра, в результате которой на его выпуклой части в одном, а иногда и в нескольких местах возникает перелом. При сдавлении в переднезаднем направлении ребра обычно ломаются по подмышечным линиям. При боковом сдавлении грудной клетки переломы ребер возникают сзади по лопаточным линиям или спереди, у реберно-грудинных сочленений. При полном переломе ребра, как правило, наступает смещение костных отломков с их захождением в момент выдоха и расправлением при вдохе. Тесная связь париетальной плевры с надкостницей обусловливает нередкие разрывы плевры, а иногда и легкого во время переломов ребер с развитием гемоторакса, пневмоторакса, подкожной эмфиземы.

Изолированные переломы грудины весьма редки, они чаще сочетаются с переломами ребер, особенно их хрящевой части. Обычно эти повреждения наступают при прямом приложении травмирующей силы. Возникают кровоизлияния под надкостницу и клетчатку переднего средостения, возможно глубокое внедрение отломков грудины с повреждением плевры, внутренней грудной артерии, сердца и его сумки.

Нарушения реберного каркаса, как правило, сопровождаются недостаточностью легочной вентиляции с последующими расстройствами кровообращения. Объем легочной вентиляции уменьшается даже при единичных переломах ребер, особенно у пожилых людей. Особенно опасны в этом отношении множественные переломы ребер, реберные клапаны, проявляющиеся парадоксальным дыханием, когда подвижный фрагмент грудной стенки совершает движения, обратные дыхательным колебаниям всей грудной клетки. Под влиянием изменения внутригрудного давления в момент вдоха реберный клапан втягивается, а в момент выдоха выступает кнаружи (флотация). У пострадавших выражен болевой синдром, резко уменьшается легочная вентиляция с сокращением притока крови к правому предсердию и повышением давления в малом круге кровообращения.

^ Клиническая картина.

Острая боль в месте перелома ребра или грудины, усиливающаяся при вдохе, кашле и резких движениях. Пострадавший обычно сидит неподвижно в вынужденной позе, дышит поверхностно, иногда прерывисто. Пальпаторно выявляется локальная болезненность, в отдельных случаях крепитация (в месте перелома хрящевой части ребра она не выявляется). При множественных переломах все эти признаки нередко сопровождаются кардиореспираторными нарушениями и симптомами повреждения внутригрудных органов в виде подкожной эмфиземы, кровохарканья, пневмо- и гемоторакса. Быстро развивается дыхательная недостаточность. Пострадавшие стонут, несколько возбуждены, кожные покровы бледные, цианотичные, тахипноэ, заметны асимметричные движения грудной стенки, иногда можно увидеть западение ее фрагмента. Отмечается стойкая тахикардия, даже при кровопотере АД может оставаться неизменным. При изолированной ограниченной травме с переломами 2—3 ребер по одной анатомической линии общее состояние пострадавшего относительно удовлетворительное.

^ Оказание помощи.

При неосложненных переломах ребер и грудины прежде всего следует устранить боль для восстановления полного объема дыхательных экскурсий, что достигается применением новокаиновых блокад. Пострадавшему придают полусидячее положение.

У пострадавших с ранней выраженной дыхательной недостаточностью, вызванной тяжелой травмой груди, комплекс реанимационных мероприятий направлен на устранение боли, нарушений биомеханики дыхания, гиповолемии. Для купирования болевого синдрома осуществляют общее обезболивание. С этой целью внутривенно вводят раствор промедола, антигистаминные препараты, а также проводят ингаляцию закисно-кислородной смеси.

Необходимо своевременно устранить сдавление легкого при пневмо- и гемотораксе. Это особенно важно при напряженном пневмотораксе, чреватом опасными для жизни нарушениями. Выполняют пункцию плевральной полости во 2-м межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения.

Чрезвычайно важное значение в профилактике и лечении дыхательной недостаточности имеет оксигенотерапия. Обычно все лечебные мероприятия проводят на фоне постоянной ингаляции кислорода, а у пострадавших с тяжелой травмой груди и выраженной дыхательной недостаточностью прибегают к ИВЛ. При пневмотораксе ИВЛ дополняют постоянной полноценной аспирацией воздуха из плевральной полости. С целью восстановления каркасности грудной клетки и биомеханики дыхания при множественных переломах (5 ребер и более), особенно при окончатых переломах, с флотацией поврежденного участка, прибегают к специальной иммобилизации.

«Реберные клапаны» на заднебоковых поверхностях грудной клетки не подлежат специальной фиксации, поскольку они обездвиживаются под действием веса больного, лежащего на спине.

^ Разрыв лёгкого- механическое повреждение легочной ткани с нарушением целости паренхимы, висцеральной плевры. Чаще легкое повреждается отломками ребер, иногда оно разрывается вследствие резкого повышения давления в воздухоносных путях при травме без нарушения реберного каркаса. В зависимости от травмирующей силы нарушения легочной ткани могут варьировать от небольших, неглубоких ран паренхимы до значительных разрывов с переходом на корень легкого, бронхи и сосуды. Нарушение целости легочной ткани приводит к поступлению в плевральную полость крови и воздуха (гемопневмоторакс). Травматические дефекты париетальной плевры обусловливают межмышечную и подкожную эмфизему, реже — медиастинальную эмфизему. Попадание крови в бронхи приводит к обтурационным ателектазам. Нередко на фоне пониженной дренажной функции трахеобронхиального дерева, повышения секреции слизистых оболочек, выраженного болевого синдрома, нарушений биомеханики дыхания, вызванных закрытой травмой груди, возникает тяжелый синдром с клиникой отека легкого.

Клинические проявления обусловлены величиной и характером разрыва легочной ткани. При относительно легких повреждениях состояние больного может быть удовлетворительным. Беспокоят острая боль в груди, усиливающаяся при дыхательных экскурсиях, перемене положения, кашле; одышка, кровохарканье. Более обширные повреждения легочной ткани приводят к тяжелому состоянию, выражена одышка, частые кашлевые толчки сопровождаются выделением пенистой мокроты с кровью, хрипы в легких слышны на расстоянии. Как правило, определяются ограничение или отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки с поврежденной стороны, притупление перкуторного звука внизу и тимпанит в верхних отделах грудной клетки (соответственно гемопневмотораксу). Дыхание не выслушивается, иногда слышны крупнопузырчатые хрипы или шум плеска.

Помощь.

При разрывах легких все лечебные мероприятия, применяемые при переломах ребер и грудины, ушибах легких, реализуют с учетом степени и характера повреждения легочной ткани и выраженности пневмоторакса, подкожной, медиастинальной эмфиземы, гемоторакса, кровохарканья. При небольших разрывах легкого с малым гемопневмотораксом лечение консервативное. Обычно подобные разрывы легочной ткани быстро закрываются фибрином или сгустками крови. Одно- или двукратная аспирация воздуха и жидкости при плевральной пункции позволяет расправить коллабированное легкое. Если при пункции не удается добиться отрицательного давления в плевральной полости, что свидетельствует о более значительном повреждении легкого, то выполняют торакоцентез и дренирование плевральной полости с последующей постоянной аспирацией воздуха и крови с помощью вакуумной системы (с разрежением 20—30 см вод. ст.). Продолжительность дренирования плевральной полости зависит от расправления легкого, прекращения выделения жидкостей и газа из плевральной полости. Количество и характер отделяемого из плевральной полости контролируют и регистрируют

^ Разрывы трахеи и крупных бронхов возникают при тяжелых механических травмах груди. Нарушения целости трахеи и бронхов обусловлены внезапным резким повышением давления в воздухоносных путях или растяжением бифуркации трахеи при деформациях грудной клетки в момент травмы, особенно деформаций во фронтальном направлении (при внезапном сагиттальном сдавлении). В отдельных случаях крупные бронхи могут повреждаться отломками ребер. Полный разрыв крупного бронха имеет размозженные рваные края с обрывками хрящей, колец и мягких тканей в просвете, иногда с расхождением концов. Нередко возникают неполные разрывы стенки бронха с переломом его хрящей. При этом разрывается слизистая оболочка, а отломки хряща, смещаясь в просвет, вызывают окклюзию бронха. Разрывы бронхов и трахеи могут сочетаться с аналогичными травмами крупных сосудов.

Различают внутримедиастинальные, внутриплевральные и комбинированные разрывы. При внеплевральных повреждениях преобладает медиастинальная и подкожная эмфизема вследствие проникновения воздуха в средостение и подкожную клетчатку. При интенсивном поступлении воздуха развивается напряженная эмфизема средостения. При внутриплевральных разрывах возникает пневмоторакс (часто напряженный) с интраплевральным кровоизлиянием. В обоих случаях состояние больных ухудшается в связи с тяжелыми кардиореспираторными расстройствами. Клинические проявления неполных разрывов бронхов с переломами хрящей обусловлены ателектазом легкого.

^ Клиническая картина.

Преобладают резкие расстройства дыхания (одышка более 30 в минуту, потливость, малый частый пульс, цианоз), быстро нарастающая эмфизема шеи, головы и туловища. На фоне дыхательной недостаточности состояние пострадавших прогрессивно ухудшается в результате сдавления сосудов средостения и смещения сердца. Выявляются классические физикальные симптомы пневмоторакса — коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания и голосового дрожания, смещение сердечной тупости в противоположную сторону. При плевральной пункции, выполняемой с диагностической и лечебной целью, обычно эвакуируют много воздуха. Непрерывное откачивание воздуха не приносит облегчения пострадавшему.

Помощь.

Все лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение напряженной эмфиземы средостения и напряженного (клапанного) пневмоторакса, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного. Выполняют плевральную пункцию с постоянной аспирацией воздуха вакуумной системой.

^ Сдавление груди (травматическая асфиксия).

При сдавлении грудной клетки между твердыми плоскостями (например борт автомобиля и земля) возникает своеобразный комплекс симптомов, именуемый «травматической асфиксией». При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления в больших внутригрудных кровеносных сосудах и обширной сосудистой сети верхней половины туловища. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правое сердце. Это приводит к выраженному стазу венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом мелких сосудов с образованием мелкоточечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Сдавления груди нередко сопровождаются переломами ребер, грудины. Часто бывают осложнения в виде травматической пневмонии и сердечной недостаточности. У больных без сопутствующих повреждений костей и внутренних органов, как правило, течение благоприятное.

^ Клиническая картина.

Нередко у пострадавших нарушено сознание — от возбуждения или заторможенности до бессознательного состояния. Больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, ослабление зрения и слуха. Возможны небольшие кровотечения из носа и из ушей, болезненный кашель. В тяжелых случаях травматическая асфиксия наряду с потерей сознания может сопровождаться одышкой, слабым и частым пульсом, иногда с экстрасистолиями, снижением АД. Характерен внешний вид больного.

Кожа головы, шеи, верхней половины груди имест ярко-красную окраску с множественными мелкоточечными синеватыми кровоизлияниями, которые распространяются на слизистые оболочки полости рта, глотки, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. Граница между пораженными и здоровыми участками кожи выражена четко. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. Кровоизлияния и венозный застой приводят к увеличению объема головы и шеи (одутловатость). Повреждений покровов может не быть, иногда выявляются переломы ребер, грудины, ключиц.

При аускультации — большое количество влажных хрипов, рентгенологически — различные затемнения легочных полей (очаговые облакоподобные неравномерно-пятнистые тени различной интенсивности).

Помощь.

При относительно легкой травматической асфиксии пострадавшему обеспечивают покой. Под кожу вводят 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 10% раствора кофеина. Выполняют шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому. Проводят оксигенотерапию.

При тяжелой травматической асфиксии ИВЛ становится основным методом реанимации, и ее следует начинать как можно раньше во избежание необратимых изменений в головном мозге. При двигательном возбуждении на фоне гипоксии и нарушений сознания ИВЛ проводят с мышечной релаксацией.

^ Ушиб грудной стенки- механическое повреждение тканей грудной клетки без нарушения целости покровов, возникающее в результате воздействия травмирующей силы с относительно большой площадью приложения (удар тупым предметом, падение и т. д.) и сопровождающееся нарушением целости кровеносных сосудов и кровоизлиянием в мягкие ткани грудной стенки. Значительные кровоизлияния могут приводить к отслойке кожных покровов от подлежащих тканей. Иногда при этом возникают большие подкожные скопления крови, тканевой жидкости, раздавленной жировой ткани. Относительно тяжелые ушибы грудной клетки сопровождаются повреждением ее органов.


^ Клиническая картина.

Боль в месте приложения травмирующей силы, усиливающаяся при дыхательных экскурсиях; ограниченная припухлость, болезненная при ощупывании; внутрикожные и подкожные кровоизлияния. При значительных подкожных скоплениях заметно выпячивание мягкоэластической консистенции, зыбление, особенно в нижних отделах, где скапливается больше тканевой жидкости. Ушиб грудной стенки диагностируют тогда, когда данные клинического и рентгенологического исследования исключают более серьезные повреждения.

Помощь.

При ограниченных (легких) ушибах грудной стенки назначают покой, местно — холод, при выраженном болевом синдроме — обезболивающие препараты (анальгин).

^ Ушиб лёгкого возникает при воздействии тупым предметом, имеющим относительно большую поверхность, на ограниченный участок грудной клетки. В момент травмы происходит кратковременная деформация грудной стенки (нередко с переломами ребер), передающая силовое воздействие на легкое. Это приводит к различным морфологическим изменениям легочной ткани без нарушения ее анатомической непрерывности. В зависимости от величины травмирующей силы в кортикальном слое легкого, а иногда и глубже, повреждаются сосуды с кровоизлияниями в легочную ткань. Кровоизлияния различные, от точечных до массивных, занимающих значительную часть или даже всю долю легкого. Наряду с повреждением сосудов наступают множественные разрывы альвеолярных перегородок с возникновением травматических полостей различных размеров, содержащих воздух или кровь, а нередко их сочетание.

В отдельных случаях в результате закупорки бронхов кровяными сгустками или в связи с их повреждением возникают обтурационные ателектазы участков легкого. Ушибы легкого делят на 3 степени. Для ушиба легкого I степени характерны небольшие субплевральные кровоизлияния, ушиба II степени — более обширные внутрилегочные кровоизлияния в пределах сегмента, а ушиб III степени сопровождается образованием травматических полостей в одном или даже в обоих легких.

^ Клиническая картина.

Боли в зоне ушиба, усиливающиеся при дыхательных экскурсиях, перемене положения тела. Болевой синдром в связи с повреждением легкого может затушевываться интенсивными болями при переломах ребер. При осмотре выявляют наружные признаки ушиба грудной стенки — припухлость, кровоизлияния. Определяются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в зоне ушиба (при оценке данных следует исключить влияние гематомы в толще грудной стенки). Выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы.

Помощь.

Лечебная тактика определяется степенью повреждения. При легких повреждениях пострадавшего обезболивают, и госпитализируют с учетом транспортной иммобилизации.

При более тяжелых повреждениях в первую очередь нужно устранить дыхательную, сердечно-сосудистую недостаточность, санировать трахеобронхиальное дерево. При невозможности устранения обструкции выполняют интубацию или трахеостомию. Осуществляют вспомогательную и искусственную вентиляцию легких при сохраняющейся дыхательной недостаточности.

^ Ушиб сердца возникает при закрытой травме довольно часто, но не всегда распознается. Различают ушиб сердца без развития и с развитием инфаркта миокарда. Морфологические изменения в очаге поражения сводятся к размозжениям мышечных волокон, кровоизлияниям в сердечную мышцу, под эндокард, эпикард и в полость перикарда. Инфаркт миокарда при ушибе сердца возникает при разрыве сосуда, его сдавлении экстравазатом или тромбообразовании. Нередко ушиб сердца сочетается с ранением перикарда и эпикарда отломками ребер и грудины при закрытой травме груди. Ушибы происходят не только при травме грудной стенки над областью сердца, но и опосредованно при травме правой половины грудной клетки.

Инфаркт миокарда при ушибе сердца иногда наблюдается у пожилых людей и у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Повреждению сердца при закрытой травме нередко сопутствуют нарушения каркаса грудной стенки, повреждения легких с гемотораксом, пневмотораксом, подкожной и медиастинальной эмфиземой. Симптомы поражения сердца проявляются сразу же после травмы, иногда через несколько часов. Повреждение миокарда ведет к снижению насосной функции сердца с уменьшением минутного объема кровообращения, последующей его централизацией и соответствующими нарушениями метаболизма. Появляются признаки некоординированной работы желудочков, возможно развитие левожелудочковой недостаточности.

^ Клиническая картина.

Пострадавшие отмечают боль в области сердца, лишь в редких случаях купирующуюся валидолом, нитроглицерином. Нередко боль проходит или уменьшается после введения наркотиков. Боль в области сердца может и отсутствовать или появляться через некоторое время после повреждения.

Больные испытывают беспокойство, страх, ощущение удушья, слабость; сознание спутано; отмечаются землисто-серый цвет покровов, холодный пот, периодическая пульсация вздутых крупных вен. Пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия достигает 140—50 уд/мин. При аускультации выявляются глухость сердечных тонов, нарушения сердечного ритма. АД

резко снижено, ЦВД повышено. На ЭКГ снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, снижение или повышение сегмента QТ, деформация комплекса QRS, различные виды нарушений ритма и проводимости. Такие изменения аналогичны изменениям при инфаркте миокарда, возникшем вне связи с травмой.

При оказании первой помощи следует уложить пострадавшего. Для купирования боли внутривенно вводят 1 мл таламонала: при отсутствии подозрений на повреждение органов брюшной полости вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина, при сердечной недостаточности - подкожно 1 мл кордиамина или 1 мл 10% раствора кофеина; при отеке легких - внутривенно 0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона. Антикоагулянты применять не следует даже при явных признаках травматического инфаркта миокарда. При выраженных клинических проявлениях шока и кровопотери сразу начинают лечебные мероприятия в полном объеме.

Лечение ушибов сердца без инфаркта миокарда и сопровождающихся инфарктом миокарда направлено на купирование боли в области сердца и за грудиной; улучшение показателей гемодинамики и прежде всего ударного и минутного объемов сердца; нормализацию метаболизма, обменных процессов в миокарде.

^ Проникающие ранения грудной клетки.

Проникающие ранения груди могут сопровождаться закрытым, открытым, клапанным пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой. Нередки различные сочетания указанных осложнений. Воздух может проникать в плевральную полость через травматический дефект грудной стенки и из поврежденных ранящим предметом легкого, бронха, трахеи. Через раневое отверстие воздух попадает в плевральную полость, легкое спадается.

При дыхательных экскурсиях средостение с находящимися в нем крупными сосудами и нервами испытывает постоянные колебания (флотации) вследствие того, что воздух, накопившийся в плевральной полости в момент вдоха, свободно выходит из нее в момент выдоха. Такой пневмоторакс сопровождается так называемым парадоксальным дыханием с маятникообразными колебаниями воздуха в воздухоносных путях обоих легких. При этом во время вдоха часть воздуха из коллабированного легкого попадает в неповрежденное, а на выдохе часть воздуха из здорового проникает в воздухоносные пути коллабированного легкого на стороне пневмоторакса. Таким образом, из процесса дыхания выключается легкое на стороне повреждения одновременно со значительным уменьшением вентиляции здорового легкого и соответственно с резким снижением эффективности дыхательной функции. Нарастание диспноэ приводит к уменьшению венозного возврата и как следствие этого — сердечного

выброса.

Чем больше раневое отверстие, тем резче выражены нарушения газообмена и кровообращения, а колебания средостения, приводя к постоянному раздражению чувствительного нервного аппарата, усиливают нейрогенный компонент повреждения.

Открытый пневмоторакс с большим дефектом грудной стенки может быстро привести к летальному исходу. Особую опасность для жизни пострадавшего представляет клапанный пневмоторакс, когда рана легкого, бронха или грудной стенки образует клапан, позволяющий воздуху поступать в плевральную полость, но препятствующий его выходу. Все больше и больше воздуха накачивается в плевральную полость, он оттесняет средостение с сердцем и сосудами в противоположную сторону и отдавливает книзу диафрагму. Состояние пострадавшего быстро становится критическим в связи с нарастанием гипоксии.

При проникающих ранениях подкожная или медиастинальная эмфизема - весьма частое явление. Воздух через раневое отверстие в грудной стенке проникает в подкожную клетчатку, межмышечные пространства. Иногда подкожная эмфизема локализуется лишь в окружности раны, но может распространяться на всю грудную клетку, живот, шею, лицо, конечности. Источником кровотечения в плевральную полость чаще всего бывают сосуды поврежденного легкого, межреберные сосуды, реже — внутренняя грудная артерия или крупные сосуды средостения, сосуды диафрагмы, перикарда, сердца.

Кровотечение из крупных сосудов и ран сердца сопровождается массивной, часто смертельной кровопотерей. Кровотечения из паренхимы легкого, особенно при локализации раны в периферической части органа, менее интенсивны и часто самопроизвольно останавливаются.

Условно выделяют три зоны: опасную, угрожаемую и безопасную в зависимости от расстояния между раной и корнем легкого. К опасной зоне относят корень легкого и прикорневую область с крупными сосудами и бронхами первого или второго порядка. При таких ранениях неизбежны профузные кровотечения, напряженный пневмоторакс, нередко со смертельным исходом без своевременного и правильного хирургического пособия. Угрожаемая зона — центральная часть легкого, где локализуются сегментарные сосуды и бронхи, повреждение которых ведет к гемо- и пневмотораксу, чреватому тяжелыми, иногда смертельными осложнениями и также требует своевременной хирургической коррекции. В безопасной зоне, включающей его периферическую часть, локализуются мелкие сосуды и бронхиолы. Их повреждение обычно не связано с непосредственной угрозой для жизни.

Ранения сердца представляют непосредственную угрозу для жизни и могут очень быстро привести к смерти в связи с профузным наружным или внутренним кровотечением или тампонадой сердца кровью, поступающей при каждой систоле в полость перикарда. Раны сердца делят на непроникающие и проникающие, а последние в свою очередь — на сквозные и слепые. Ранения могут сопровождаться повреждением венечных сосудов, сосочковых мышц, клапанов и перегородок сердца.

При одномоментных ранениях груди и живота (торакоабдоминальных) нарушается целость диафрагмы, а повреждения органов обеих полостей могут быть весьма разнообразны. При ранении диафрагмальной поверхности печени возникает массивный гемоторакс. Иногда в плевральную полость попадает содержимое органов брюшной полости. Нередко происходит дислокация органов живота в плевральную полость через рану диафрагмы со значительным отягощением состояния раненого сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.

^ Клиническая картина.

Пострадавшие с проникающим повреждением грудной клетки жалуются на острую боль в области раны, усиливающуюся при попытках сделать глубокий вдох. Выражена одышка, отмечаются чувство стеснения в груди, нередко кровохарканье. Тяжелые клинические проявления дыхательной недостаточности в виде цианоза, нарушений гемодинамики, психики (возбуждение, испуг) определяются при открытом пневмотораксе с травматическим дефектом грудной стенки. Если рана относительно большая, то в ней видно спавшееся легкое, пролабирующее во время кашля и натуживания, а кровь содержит примесь воздушных пузырьков (пенистая кровь). Из узкого раневого канала в грудной стенке слышен характерный звук входящего и выходящего воздуха (хлопающий или присасывающий).

Повреждения с развитием напряженного пневмоторакса отличаются особой тяжестью. При них выражены экспираторная одышка, резкий цианоз, нарастающая подкожная эмфизема. Пострадавший беспокоен, дыхание поверхностное, резко учащенное, тахикардия. Перкуторно определяются тимпанит, смещение средостения в сторону, противоположную повреждению, при аускультации — отсутствие или резкое ослабление дыхания.

Клинические проявления гемоторакса обусловлены выраженностью кровотечения, сдавления и повреждения легкого, а также смещения средостения. При крайне тяжелом общем состоянии пострадавшего и повреждениях в проекции сердца следует заподозрить ранение сердца. Тампонада сердца проявляется, кроме резкой бледности кожных покровов, слабым пульсом, снижением пульсового давления, резким увеличением сердечной тупости, приобретающей треугольное очертание. На ЭКГ характерно снижение амплитуды всех зубцов, особенно комплекса QRS в отведениях от конечностей. Может наблюдаться смещение сегмента SТ выше или ниже изоэлектрической линии, а также инверсия зубца Т в разных отведениях. Достоверным признаком торакоабдоминального повреждения является выпадение через рану груди органов брюшной полости, чаще всего сальника, кишки.

^ Оказание помощи.

На месте происшествия при открытом пневмотораксе закрывают рану груди герметизирующей (окклюзионной) повязкой. Это может быть резиновая оболочка индивидуального перевязочного пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т. п. Останавливают наружное кровотечение (чтобы не усиливать внутреннего кровотечения, не следует повышать АД введением вазопрессоров). Для обезболивания вводят 1 мл 1% раствора промедола. У пострадавшего в бессознательном состоянии выполняют туалет и восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности осуществляют вспомогательную или искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью.

При ранениях с клапанным пневмотораксом воздух из плевральной полости эвакуируют при помощи толстой иглы Дюфо, введенной во второе межреберье по среднеключичной линии с поврежденной стороны, с отсасыванием воздуха шприцем до получения отрицательного давления. Иглу фиксируют к грудной клетке полосками липкого пластыря. Целесообразно соединить ее с дренажной трубкой и клапаном из пальца резиновой перчатки и оставить под повязкой на время транспортировки в стационар. При оказании специализированной первой помощи и для транспортировки пострадавшего на большое расстояние пункцию плевральной полости осуществляют троакаром с последующим введением через него дренажной трубки с клапаном. Для борьбы с шоком, а также с нарушениями дыхания выполняют шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому на стороне поражения. Пострадавшего доставляют в стационар в положении полусидя, а при ранениях сердца - лежа.


^ Особенности травмы грудной клетки у детей

Повреждения грудной клетки у детей составляют около 3% всех повреждений.

Перелом ребер у детей встречается редко в связи с эластичностью реберного каркаса и хорошей амортизацией при травме грудной клетки.

При изолированных переломах ребер характерным симптомом является локальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чиханье. Местно определяются припухлость, кровоподтек и редко крепитация. Ребенок щадит место повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значительного смещения не бывает, но в момент травмы острый край сломанного ребра может нарушить целость париетальной плевры или повредить ткань легкого. В таких случаях возможны подкожная эмфизема и пневмоторакс. Ранение межреберных сосудов может сопровождаться кровотечением как в мягкие ткани, так и в плевральную полость (гемоторакс).

Клинически отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни обострения боли при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного ребра отмечается усиление боли. Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет ребенку боль поэтому не следует применять пальпацию при отрицательной реакции больного. Парадоксальное дыхание может наблюдаться при "окончатом" переломе ребер.

Сдавление грудной клетки при закрытой голосовой щели ведет к сильному повышению внутригрудного давления, которое передается на систему верхней полой вены, не имеющей клапанов. В результате возникает обратный ток крови, который приводит к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для травматической асфиксии картина: в указанных местах, а также на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной перепонке появляются мелкоточечные характерные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2-3 недели.

Травматическая асфиксия у детей часто сопровождается явлениями шока, в связи с чем, при оказании помощи пострадавшему ребенку следует проводить противошоковые мероприятия. При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть более тяжелые повреждения внутренних органов. При значительных разрывах легочной ткани и повреждении сосудов может наблюдаться сильное внутриплевральное кровотечение, которое приводит к смерти. Опасны также повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует легкое, смещает средостение; развивается эмфизема средостения. Состояние ребенка катастрофически ухудшается, и только активные действия могут его спасти. При повреждениях бронха мероприятия состоят в срочном оперативном вмешательстве и ушивании поврежденного участка. Дренаж по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов.

Повреждения диафрагмы у детей чаще всего наблюдаются при тяжелой травме органов брюшной полости и, особенно в сочетании с переломом костей таза. Повышение внутрибрюшного давления в момент травмы приводит к разрыву диафрагмы, как правило, с левой стороны.

При небольших повреждениях диафрагмы отмечаются боль на стороне повреждения, затрудненное дыхание. Наблюдаются одышка, нарастающий цианоз и бледность кожных покровов. В случае перемещения внутренних органов в плевральную полость состояние ребенка ухудшается. Ущемление петель кишечника, а также желудка в отверстии диафрагмы вызывает натяжение брыжейки и усиление боли. Нарастающий отек кишечника и брыжейки приводит к непроходимости. Рентгенологическое исследование помогает диагностировать разрыв диафрагмы на основании смещения средостения в здоровую сторону, отсутствия четких контуров диафрагмы и наличия петель тонкой кишки в плевральной полости. При перемещении желудка в грудную полость может отмечаться уровень жидкости, который симулирует абсцесс или плеврит. При пункции в шприц поступает желудочное или кишечное содержимое. В связи с этим при подозрении на травматическую диафрагмальную грыжу пункция плевральной полости противопоказана из-за опасности ее инфицирования.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

отлично
  1
Ваша оценка:

Похожие:

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconДетский дорожно-транспортный травматизм

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconГипокинезия и травматизм. Гиперкинезия и травматизм. Медицинский контроль в школе. Профилактика травм

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconПрофилактика травматизма! Травматизм

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconДетский сад детский сад это сад, где стоят деревья в ряд и на каждой ветке вырастают детки. Румяные,

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм icon"Первая медицинская помощь при несчастных случаях". Первая медицинская помощь при утоплении. Белая
Первая медицинская помощь при утоплении. Белая и синяя асфиксия. Удушение, первая помощь. Первая...
«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconДетский алкоголизм. Причины детского алкоголизма Внастоящее время не секрет, что такое явление как

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconТравматизм

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconДетский массаж в Тольятти: лечение, профилактика и консультации

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconДетский массаж в Тольятти: лечение, профилактика и консультации

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconДетский массаж в Тольятти: лечение, профилактика и консультации

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы