«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм icon

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм





Название«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм
страница8/11
Дата28.03.2013
Размер1.92 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
^

ТРАВМЫ ЖИВОТА ПРИ ДТП.


Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжелой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни и требует неотложного вмешательства, в связи с чем пострадавшие с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном наблюдении и оказании неотложной помощи. Повреждение паренхиматозных органов (печень, селезенка) сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к перитониту - все это указывает на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора тактики оказания помощи.

Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение полого органа приводит к легкому разрыву его с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к легкой ранимости его даже при небольшой травме.

Повреждения живота вследствие их многообразия невозможно сгруппировать в какую-либо одну всеобъемную схему. Существует множество классификаций повреждений живота. Более простые из них не охватывают всех вариантов повреждений, сложные - чрезвычайно громоздки и трудны для использования.

Исходя из этого, классификация повреждений живота представлена в двух разделах: общем, в котором приведены черты, характерные для травмы живота вообще и сочетание травмы живота с другими анатомическими областями человеческого тела, и частном, в котором изложена характеристика повреждений отдельных органов.

^ Общая характеристика и классификация повреждений живота.

Наиболее частым видом травмы живота являются повреждения, наступающие вследствие механического воздействия.

Если у пострадавшего нет других каких - либо повреждений, кроме травмы живота, такая травма носит название изолированной. Среди пострадавших с изолированной травмой живота выделяют множественную травму.

Наличие повреждения любой другой локализации у пострадавшего с травмой живота относится к сочетанной травме живота. Наиболее часто встречается сочетание травмы живота и ЧМТ, несколько реже - травмы живота и опорно-двигательного аппарата, травма живота и груди. Сочетанная травма живота характеризуется крайней тяжестью повреждений. Наиболее тяжелой среди перечисленных сочетаний является травма груди и живота. В этой группе особо следует выделить торакоабдоминальные повреждения. Они могут быть проникающими в обе серозные полости (плевральную и брюшную) или несколько в одну из них, но всегда они характеризуются повреждением диафрагмы. От торакоабдоминальных повреждений следует отличить одновременные повреждения груди и живота, которые представляют собой независимые друг от друга повреждения грудной стенки или органов плевральной полости и средостения и брюшной стенки или органов брюшной полости и забрюшинного пространства без вовлечения диафрагмы.

Если пострадавший помимо механической травмы живота, получил поражение другим фактором (например термический ожог), то речь идет о комбинированной травме.

По механизму травмы различают две группы повреждений живота - открытые и закрытые. Необходимость выделения этих групп связанна с тем, что клинические проявления, диагностика и хирургическая тактика при открытых и закрытых повреждениях живота весьма различны.

^ Открытые повреждения возникают в результате воздействия острых предметов. Например, при автомобильных катастрофах наблюдаются ранения, нанесенные различными мелкими предметами - осколками стекла, металлическими деталями и т.д. Такие раны по характеру приближаются к рвано-ушибленным.

Открытые повреждения живота делят на непроникающие в брюшную полость и проникающие в брюшную полость в зависимости от того, осталась ли брюшина неповрежденной или она повреждена.

При непроникающем ранении живота чаще всего поврежденной оказывается передняя брюшная стенка или мягкие ткани поясничной области. Крайне редко повреждается тот или иной орган, расположенный забрюшинно (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почка, мочевой пузырь).

^ Проникающие ранения живота делят на ранения без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов. Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).

Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут быть множественные ссадины и подкожные кровоизлияния. Иногда вместо термина «закрытые повреждения живота» используется другой - «тупая травма живота». Эти повреждения происходят от удара в живот твёрдым предметом, сдавления живота. Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Среди закрытых повреждений брюшной стенки различают ушибы и разрывы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку. К ушибам мышц относятся травматические гематомы с размятием мышечной ткани. При разрывах мышц имеется большая гематома брюшной стенки с диастазом разорванных краёв мышцы. При этом может произойти разрыв крупного артериального сосуда брюшной стенки, что представляет серьёзную угрозу жизни пострадавшего.

Закрытые повреждения внутренних органов чаще всего бывают множественными. Повреждения полых органов делят на ушибы, раздавливания, полные разрывы и частичные разрывы (надрывы).

^ Полный разрыв представляет собой линейной или неправильной формы дефект стенки органа.

Надрывом называют повреждения серозной или мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки. Иногда при закрытых повреждениях тонкой кишки наблюдаются множественные внутренние надрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя с повреждением внутристеночных сосудов и кровотечением в просвет кишки. Висцеральная брюшина и мышечная оболочка кишки при этом могут быть не изменены.

^ Ушибы полых органов выглядят как органические гематомы. При этом следует подчеркнуть, что для ушиба толстой кишки характерным является поверхностная субсерозная гематома, для ушиба тонкой - глубокая, подслизистая. Наличие большой гематомы с пропитыванием кровью всех оболочек кишки свидетельствует о раздавливании стенки кишки.

Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением её целости (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). Подкапсульные гематомы в последующем могут вследствие разрыва отслоённой и напряженной капсулы опорожниться в брюшную полость с возникновением внутрибрюшного кровотечения. Такие разрывы паренхиматозных органов принято называть двухмоментными. Центральная гематома может достигать больших размеров без каких - либо клинических проявлений, но с резкими нарушениями функционального характера.

^ Трещины и разрывы паренхиматозных органов могут иметь линейную или звездчатую форму, быть одиночными или множественными, поверхностными или глубокими. Глубокие сквозные разрывы, соединяясь между собой, приводят к отрыву части органа, которая может свободно лежать в брюшной полости или в забрюшинном пространстве.

Размозжение представляет собой крайнюю степень повреждения органа, когда вследствие раздавливания или огнестрельного ранения хирург обнаруживает остатки капсулы, обрывки крупных сосудов паренхимы.

Тяжелая травма, связанная с сильным ударом, может приводить к полному отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки.

При повреждении костей таза и позвоночника нарушается целостность кровеносных сосудов этих областей, вследствие чего возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома).

^ Особенности и классификация повреждений различных органов.

Различают единичные и множественные повреждения органов брюшной полости. Примером единичной травмы является разрыв селезенки. Если, кроме разрыва селезенки, у пострадавшего имеется разрыв тонкой кишки, речь идет о множественных повреждениях органов.

Каждый орган в свою очередь может иметь либо одну рану, либо несколько. В связи с этим выделяют монофокальные и полифокальные повреждения.

В широкой практике при наличии нескольких ран одного органа также употребляют термин «множественные» (множественные разрывы тонкой кишки).

Характеризуя раны, разрывы и трещины органов, указывают их число и локализацию, пользуясь общепринятыми анатомическими обозначениями (“множественные разрывы нижнего полюса селезенки”, “разрыв противобрыжеечной части подвздошной кишки” и т.д.).

Печень. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара и сдавления. Классификация повреждений печени.

1. Закрытые повреждения.

А.Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б.Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2см, разрывы глубиной от 2-3см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты.

В.Локализация повреждения (по долям и сегментам).

Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения.

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

Селезенка. Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений. Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, сдавления нижних отделов грудной клетки, силы инерции. При закрытой травме груди встречаются повреждения селезенки отломками ребер. Разрыв капсулы селезенки с опорожнением подкпасульной гематомы и кровотечением в брюшную полость возникает на 3-7-е сутки после травмы. Известны случаи более позднего возникновения вторичного разрыва.

^ Поджелудочная железа. Открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы в силу её анатомического положения встречаются редко. Закрытые повреждения чаще всего возникают в результате прямого удара в живот рулевым колесом автомобиля при его столкновении. Кроме того, они встречаются при падении с высоты, чрезмерном и быстром сгибании и разгибании позвоночника.

В подавляющем большинстве наблюдений травма поджелудочной железы сочетается с повреждением двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки.

В оценке тяжести повреждения следует учитывать и анатомическую локализацию травмы: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки поджелудочной железы.

Желудок. Открытые повреждения желудка чаще всего встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Это связано с тем, что большая часть органа спереди находится под защитой реберного каркаса, а сверху непосредственно прилегает к диафрагме. При этом нередко одновременно происходит ранение левой доли печени или селезенки.

Закрытые повреждения возникают при сильном ударе в эпигастральную область. Переполнение желудка пищей приводит к гидродинамическому удару и способствует разрыву его стенки.

Различают ушибы, разрывы, размозжение стенки органа и полный отрыв желудка. Считается, что передняя стенка желудка подвержена разрывам, задняя размозжению. Крайне редко наблюдается полный отрыв желудка от пищевода, или желудка от двенадцатиперстной кишки.

^ Двенадцатиперстная кишка. Изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки в силу её анатомического положения чрезвычайно редки. Повреждения двенадцатиперстной кишки часто сочетаются с ранением головки поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Закрытая травма живота иногда приводит к обширным разрушениям как двенадцатиперстной кишки, так и окружающих органов.

Повреждение забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки, как правило, сопровождаются возникновением гематомы, которая очень быстро приводит к флегмоне забрюшинной клетчатки.

^ Тонкая кишка. Повреждения тонкой кишки - самый частый вид травмы органов брюшной полости. Наличие в просвете кишки газа и жидкого содержимого способствует возникновению гидродинамического удара с повреждением стенки органа, иногда на довольно значительном повреждении. Закрытая травма живота, приводит чаще всего к одиночному разрыву петли тонкой кишки. В местах фиксации чаще возникают отрывы участка кишки от брыжейки с внутрибрюшным кровотечением и последующим некрозом кишки. Также при других видах повреждения тонкой кишки может произойти размозжение тонкой кишки, ушибы в виде кровоизлияний.

^ Толстая кишка. Меньшая, по сравнению с тонкой кишкой, протяженность, относительная защищенность восходящей, нисходящей ободочной и прямой кишки, обуславливают более редкие повреждения толстой кишки. Чаще повреждаются подвижные её отделы - поперечная ободочная и сигмовидная ободочная. Причины и механизм закрытых повреждений толстой кишки примерно такие же, что и тонкой кишки. Особенность течения клиники, выражающаяся в раннем развитии перитонита или флегмоны забрюшинной клетчатки, имеет большое, если не решающее значение в определении лечебной тактики. Все повреждения прямой кишки делят на внутрибрюшные и забрюшинные.

^ Сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства. Любое повреждение брюшной полости и забрюшинного пространства, естественно, сопровождается нарушением целости кровеносных сосудов. Наиболее частым вариантом изолированного ранения кровеносных сосудов брюшной полости является ранение большого сальника. Любое повреждение забрюшинно-расположенного органа, кровеносного сосуда сопровождается кровоизлиянием в рыхлую забрюшинную клетчатку. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать нескольких литров.

^ Повреждение органов мочевой системы. Принято различать:

1.Повреждение почек без нарушения капсулы;

2.Повреждения непроникающие в чашечно-лоханочную систему, с образованием околопочечной гематомы;

3.Разрывы чашечно-лоханочной системы с образованием урогематомы;

4.Размозжение почки и повреждение её магистральных сосудов.

Ножевые ранения мочевого пузыря встречаются относительно редко. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки встречаются при падении на острые предметы, в случаях огнестрельных ранений. При закрытой травме живота наблюдаются внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, механизм которых различен.

Диагностика. Сложность диагностики повреждений живота, особенно закрытых, обусловлена стертостью клинических проявлений, разнообразием одновременных повреждений органов брюшной полости наличием сочетанной травмы. Большинство пострадавших находятся в состоянии шока, изменяющего клиническую картину повреждений внутренних органов.

При осмотре пострадавшего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины живота в зависимости от поврежденного органа (печень или селезенка). Пострадавший обычно принимают вынужденное положение. Основной жалобой является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях боль в области травмы отсутствует или может быть незначительной, в то время как боль в зоне характерной иррадиации является довольно сильной. Так же жалобы на тошноту, рвоту, резкую слабость, головокружение, холодный пот, нарушение зрения и т.п.

Заслуживает внимания та вынужденная поза, которую пострадавший старается сохранять и изменение которой приводит к резкому усилению боли.

^ Особенности травмы живота у детей.

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей.

Наиболее часто наблюдаются изолированные разрывы органа, реже множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные повреждения (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела). В зависимости от указанных повреждений наблюдается та или иная клиническая картина и определяется выбор врачебной тактики. При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства повреждения, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не всегда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы.

^ Клиническая картина. Одним из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости у детей является боль, причем ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без строгой локализации. При травме паренхиматозного органа отмечается несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезенка) подреберье. В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но все же остается более выраженной в области поврежденного органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (френикус-симптом), лопатку. Боль и ее иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определенное значение имеет наличие внешних следов травмы: ссадины, кровоподтеки и их локализация.

Рвота, тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или спустя несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с желчью, очень болезненная. Активный, энергичный ребенок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, он неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезенки старается лечь на одноименную сторону. При попытке вывести ребенка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом "ваньки-встаньки").

Динамическое наблюдение за артериальным давлением чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время артериальное давление у ребенка может оставаться на границе возрастной нормы. Очень редко наблюдаемое падение артериального давления возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показательным является изменение частоты пульса; с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается иногда даже при удовлетворительном наполнении.

При изолированном повреждении печени, селезенки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области в зависимости от локализации повреждения. С распространением крови по брюшной полости ригидность может захватывать всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах (разрывах) симптом Щеткина - Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении при пальпации живота нередко выявляется несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки - положительный симптом Куленкампфа.

При повреждении селезенки отмечается положительный признак Вейнерта: спасатель с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, при этом слева он встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для повреждения печени характерен «симптом пупка» при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени.

Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника).

При осмотре ребенка с повреждением полого органа брюшной полости отмечаются заостренные черты лица, умеренная бледность, иногда с землистым оттенком, сухой густо обложенный язык. Живот уплощен, не участвует в акте дыхания, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, четко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсикоза, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается.

Температура тела повышается, однако ненамного (в пределах 37,5-38°С). При перитоните наблюдается нарастающее расхождение между пульсом и температурой: при относительно невысокой температуре пульс учащается на 20-30 в 1 мин.

^ Помощь на догоспитальном этапе.

На месте происшествия при открытом повреждении живота — асептическая повязка. Выпавшие внутренние органы нельзя вправлять — их необходимо прикрыть стерильной салфеткой, обильно смоченной фурациллином или физиологическим раствором, после чего производится фиксация круговой повязкой. При открытых и закрытых повреждениях на месте происшествия, а в последующем и на этапах эвакуации (при необходимости) проводится комплексная противошоковая терапия. Больному запрещается прием воды и пищи. Срочная госпитализация.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

отлично
  1
Ваша оценка:

Похожие:

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconДетский дорожно-транспортный травматизм

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconГипокинезия и травматизм. Гиперкинезия и травматизм. Медицинский контроль в школе. Профилактика травм

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconПрофилактика травматизма! Травматизм

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconДетский сад детский сад это сад, где стоят деревья в ряд и на каждой ветке вырастают детки. Румяные,

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм icon"Первая медицинская помощь при несчастных случаях". Первая медицинская помощь при утоплении. Белая
Первая медицинская помощь при утоплении. Белая и синяя асфиксия. Удушение, первая помощь. Первая...
«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconДетский алкоголизм. Причины детского алкоголизма Внастоящее время не секрет, что такое явление как

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconТравматизм

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconДетский массаж в Тольятти: лечение, профилактика и консультации

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconДетский массаж в Тольятти: лечение, профилактика и консультации

«детский травматизм. Профилактика и первая помощь» Москва 2010г. Детский травматизм iconДетский массаж в Тольятти: лечение, профилактика и консультации

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы