Методические рекомендации для специалистов федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы
|
|
Скачать 2.03 Mb.
|
2 Методика использования МКФ в оценке состояния инвалидов и определения потребностей в реабилитационных мероприятиях, услугах и технических средствах реабилитации, включая предоставление постоянной или частичной постоянной помощи, ухода и надзораВажным вопросом в совершенствовании медико-социальной экспертизы является приведение в соответствие с международными стандартами системы статистического учета, оценки ограничений жизнедеятельности, разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида и эффективности ее проведения. Стандартом в этой области является утвержденная на 54 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2001 года Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья (МКФ). Таблица 1 - Составляющие классификации2
МКФ имеет две части, каждая из которых состоит из двух составляющих: Часть 1: Функционирование и ограничения жизнедеятельности (а) функции и структуры организма (б) активность и участие Часть 2: Факторы контекста (а) факторы окружающей среды (б) личностные факторы. Каждая составляющая может быть представлена как позитивными, так и негативными терминами. Каждая составляющая состоит из различных доменов, а внутри каждого домена – из категорий, которые являются единицами классификации. Показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем индивида регистрируются посредством выбора соответствующего кода категории с добавлением определителей, которые являются числовыми кодами и определяют степень или величину функционирования, или ограничений жизнедеятельности в этой категории, или величину того, в какой степени фактор окружающей среды выступает как фактор облегчения или барьер. Таблица 2 - Обзор МКФ
Ограничения жизнедеятельности в международной практике в настоящее время – это зонтичный термин для функциональных нарушений, ограничений активности и участия. Таким образом, предложено оценить профиль ограничений жизнедеятельности пациента на двух уровнях: - нарушения структур и функций; - ограничений активности и участия. ^ – это физиологические функции систем организма (включая психические функции). Структуры организма – это анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты. Функции организма и структуры организма классифицируются в двух различных секциях. Эти две классификации созданы параллельными. Например, функции организма включают в себя основные чувства человека, такие как “зрительные функции”, а их структурный коррелят существует в виде “глаз и связанные с ним структуры”. Нарушения структуры могут включать в себя аномалию, дефект, утрату или другое значительное отклонение в структурах организма. Нарушение концептуально соответствует биологическим знаниям на тканевом, клеточном, субклеточном или молекулярном уровнях. Тем не менее, из практических соображений, эти уровни не включены в перечень. Биологические основы нарушений в классификации являются ведущими. При работе с классификацией следует помнить, что нарушения и лежащая в их основе патология это не одно и то же, но нарушения являются ее проявлением. Нарушения представляют собой отклонения от определенных общепринятых популяционных стандартов биомедицинского статуса организма и его функций, выбор которых осуществляется преимущественно специалистами, оценивающими физическое и психическое функционирование в соответствии с этими стандартами. Отклонение от популяционной нормы может быть незначительным или выраженным, а его степень с течением времени может меняться в ту или иную сторону. Эти характеристики в последующем представлены в виде кодов определителей, расположенных после разделительной точки. Нарушения не зависят от этиологии или того, как они развиваются; например, потеря зрения или конечности может быть следствием генетической аномалии или травмы. Наличие нарушения обязательно подразумевает причину; хотя, причина может быть недостаточной для объяснения, последовавшего за ней нарушения. Аналогично, наличие нарушения всегда указывает на присутствие функционального или структурного расстройства организма, но оно может быть вызвано любым заболеванием, расстройством или физиологическим состоянием. Нарушения могут быть частью или проявлением изменения здоровья, но они не являются обязательным признаком болезни или того, что индивид должен считаться больным. Нарушения шире и масштабнее, чем расстройства или болезни; например, утрата конечности – это нарушение структуры организма, но не расстройство или болезнь. Одни нарушения могут приводить к другим нарушениям; например, потеря мышечной силы может ограничивать двигательные функции, функции сердца могут иметь отношение к изменению функций дыхания, нарушение восприятия может быть связано с функциями мышления. Кажется, что некоторые категории составляющей функции и структуры организма, частично совпадают с категориями МКБ-10, особенно это относится к симптомам и признакам. Тем не менее, цели обеих классификаций различны. МКБ-10 в специальном разделе классифицирует симптомы, чтобы регистрировать заболеваемость и обращаемость за услугами, в то время как МКФ отражает их как часть функций организма, что может быть использовано для профилактики или определения потребностей пациентов. Наиболее важно то, что МКФ предполагает использование классификации функций и структур организма совместно с категориями активности и участия. Нарушения классифицированы в категориях с использованием определенных идентификационных критериев (т.е. как существующие или отсутствующие в соответствии с пороговым уровнем). Эти критерии одинаковы для функций и структур. Ими являются: а) утрата или отсутствие; б) снижение; в) добавление или избыток; г) отклонение. Как только нарушение появляется, оно может быть оценено по степени выраженности с использованием общего определителя. Если нарушения структур и функций организма требуют безусловного подтверждения с помощью функциональных и инструментальных методов исследования, то ограничение активности и участия строится в основном на субъективной самооценке пациентом ограничения способности выполнять тот или иной вид деятельности, предусмотренный в рамках МКФ. Активность – это выполнение задачи или действия индивидом. Участие – это вовлечение индивида в жизненную ситуацию. Разделы для составляющей активность и участие даны в одном перечне, охватывающим все сферы жизни (от базисных навыков обучения, использования зрения к более сложным сферам, таким как межличностные взаимодействия или трудовая занятость). Составляющая может использоваться как для обозначения активности (A) или участия (P), так и для того и другого вместе. Разделы этой составляющей квалифицируются двумя определителями реализации и потенциальной способности. Поэтому получаемая информация не дублируется (табл. 3). Таблица 3 - Активность и участие: информационная панель
Определитель реализации определяет, что индивид делает в условиях реально окружающей его среды. Разграничить “активность” и “участие” на основе доменов трудно. Дифференциация между “индивидуальным” и “социальным” на основе доменов также оказалась невозможной, давая вариации в разных странах из за различных подходов среди теоретиков и практиков. Поэтому в МКФ приводится один перечень, который пользователь по своему усмотрению может использовать, что, и использовано нами при разработке кодификатора. Таким образом, показатели здоровья человека могут быть переданы множеством кодов доменов, относящихся к составляющим классификации. Каждая составляющая классификации состоит из разделов и заголовков доменов, включающих общие категории или специфические обозначения. Например, в разделе 1, который относится к составляющей функции организма, представлены все умственные функции. Разделы часто подразделяются на “блоки” категорий. Например, раздел 4 классификации – «Функции сердечно-сосудистой, системы крови, иммунной и дыхательной систем», содержит три блока: - функции сердечно-сосудистой системы (b410-b429); - функции системы крови и иммунной системы (b430-b439); - функции дыхательной системы (b440-b449). В пределах каждого раздела имеются отдельно двух-, трех- или с четырех- уровневые категории, имеющие короткие определения, включения и исключения, помогающие выбрать соответствующий код. Например: b4101 «Ритм сердечных сокращений» - функции, связанные с регулярностью сокращений сердца МКФ, в противоположность "обывательским" или жаргонным определениям, дает практичные определения категорий здоровья и категорий, связанных со здоровьем. Эти определения описывают существенные атрибуты каждого домена (например, качества, свойства, взаимоотношения) и содержат информацию относительно того, что включено и исключено из каждой категории. Определения также содержат обычно используемые реперные точки оценки, для применения в обзорных исследованиях и опросниках, или альтернативно, для кодирования в терминах МКФ результатов оценочных инструментов. Например, функции остроты зрения определены в терминах остроты монокулярного и бинокулярного зрения вблизи и вдали, отсюда нарушение остроты зрения может быть закодировано как отсутствующее, незначительное, умеренное, выраженное или полное. Термины включения приводятся после определения категорий. Они обеспечивают знакомство с содержанием категории и, как предполагается, не являются исчерпывающими. Включения второго уровня охватывают все включения, лежащего под ним третьего уровня. Термины исключения приводятся там, где, из-за сходства с другими терминами, кодирование могло бы оказаться трудным. В конце каждой группы определений третьего или четвертого уровня, и в конце каждой главы имеются категории, обозначенные как “другое уточненное”. При кодировании они позволяют учитывать те аспекты функционирования, которые не отмечены в любой из других специфических категорий. В случае выбора категории “другое уточненное”, пользователь должен дополнительно уточнить то, что он имеет в виду. В конце каждой группы определений третьего или четвертого уровня и в конце каждого раздела категории определены как “не уточненное”, что позволяет при кодировании учитывать функции, которые соответствуют рамкам определенной группы, при отсутствии возможности отнести их к какой-либо более определенной категории в виду того, что имеющаяся информация недостаточна. Этот код имеет то же самое значение, как расположенные непосредственно выше термины второго или третьего уровня, без какой-либо дополнительной информации (для блоков, категории “другое уточненное” и ”не уточненное” объединены.) Коды МКФ требуют использования одного или большего количества определителей, которые обозначают, например, величину уровня здоровья или выраженности проблемы. Определители кодируются одним, двумя или большим количеством чисел после разделительной точки. Применение любого кода требует использования, по крайней мере, одного определителя. Без определителей кодирование не имеет никакого смысла. ^ для функций и структур организма описывает степень проблем в соответствующей им составляющей. Все составляющие измеряются с помощью одной шкалы. К соответствующему домену классификации должны подбираться подходящие определяющие слова, указанные ниже в скобках (знак xxx стоит вместо кода домена второго уровня): xxx.0 НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные,…) 0-4% xxx.1 ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые,…) 5-24% xxx.2 УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые,…) 25-49% xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные,…) 50-95% xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные,…) 96-100% xxx.8 не определено xxx.9 не применимо Функции организма кодируются одним определителем, отражающим степень или величину нарушения. Наличием нарушения считается: утрата или отсутствие, снижение, добавление или избыток, отклонение. Нарушение функций человека с гемипарезом может быть описано кодом b7302 “Сила мышц одной стороны тела ” В случае регистрации нарушения функций, используя масштаб общего определителя можно отразить его выраженность. Например: b7302.1 ЛЕГКОЕ нарушение функций силы мышц одной стороны тела (до 5-24 %) b7302.2 УМЕРЕННОЕ нарушение функций силы мышц одной стороны тела (до 25-49%) b7302.3 ТЯЖЕЛОЕ нарушение функций силы мышц одной стороны тела (до 50-95%) b7302.4 АБСОЛЮТНОЕ нарушение функций силы мышц одной стороны тела (до 96-100%). Отсутствие нарушения функций (согласно установленному пороговому уровню) отмечают индексом “0” общего определителя. Например: b7302.0 НЕТ нарушения функций в категории сила мышц одной стороны тела Если имеющаяся информация недостаточна, чтобы определить выраженность нарушения функций, должен использоваться индекс “8”. Например, если в записи о здоровье человека говорится, что у человека имеется слабость правой стороны тела без дальнейшей детализации, тогда может применяться следующий код: b7302.8 Не определено нарушение функций в категории сила мышц одной стороны тела. Классификации функций организма и структур организма созданы параллельно друг другу. Когда используется код функций организма, следует проверить, применим ли в данном случае соответствующий код структур организма. Например, функции организма включают основные человеческие ощущения, как то, “ зрение и связанные с ним функции b210-b229 ”, а их структурный коррелят, представлен как s210-230 “глаз и относящиеся к нему структуры ”. Нарушения могут приводить к другим нарушениям; например, из-за нарушения силы мышц могут нарушиться двигательные функции, нарушения функций сердца могут отразиться на функциях внешнего дыхания, восприятие может затронуть функции мышления. Для тех нарушений, которые не всегда могут наблюдаться непосредственно (например, умственные функции), можно сделать вывод об их наличии из наблюдения за поведением. Например, в клинической практике память может быть оценена с помощью стандартизированных тестов, которые хотя и не дают возможность непосредственно “увидеть” умственные функции, но на их основании можно будет предположить, что умственные функции памяти нарушены. Структуры организма кодируются тремя определителями. Первый определитель отражает степень или величину нарушения, второй определитель используется, чтобы указать на характер изменения, и третий определитель обозначает локализацию нарушения. Таблица 4 - Градация определителей для структур организма
В процессе апробации МКФ классификация была разделена на «зоны ответственности» по кодированию нарушений функций организма. В общем виде распределение «зон ответственности» представлены в таблице 5 на примере одноуровневой классификации 3. Таблица 5 - Зоны ответственности специалистов по кодированию нарушений функций
В процессе разработки кодификатора использовался универсальный определитель для каждой из категорий нарушений функций, структур организма, активности и участия. ^ При изучении нарушений функций в группе инвалидов вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) по составляющей структуры и функции организма был выделен ряд категорий, специфичных для данной нозологической формы. Для данных инвалидов обобщенный индивидуальный профиль ограничений жизнедеятельности по составляющей структуры и функции организма представлен категориями (двухуровневая классификация):
Используя первый определитель МКФ, кодировалась степень ограничения жизнедеятельности. При кодировании использовались клинические классификации, отражающие состояние конкретной функции, например:
Методы оценки: опрос, квалифицированное наблюдение. ^
Классификация основана на определении функционального класса в связи с появлением одышки (в зависимости от уровня физической активности). В таблице функциональный класс приведен в соответствие с кодами МКФ. Протокол индивидуального профиля нарушений в категориях активность и участие, представленный в примере, составлен по результатам опроса пациента с использованием подробной версии МКФ по разделам классификации на уровне отдельных категорий с использованием первого измерителя. Протокол отражает субъективную оценку пациентом степени ограничений в определенных видах деятельности. Пример: Больной А., 54 года, образование среднее, профессия – столяр, не работает, инвалид II группы с 2002г. Находился в терапевтическом отделении СПбНЦЭПР им. Альбрехта с 03.04.2007г. по 19.04.2007г. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения IIФК, постинфарктный кардиосклероз (ОИМ-2002г.), желудочковая экстрасистолия 2 градации по Ryan, умеренная гиперхолестеринемия. Гипертоническая болезнь III ст., умеренная артериальная гипертензия, риск IY, СН – II ФК (NYHA). Хроническая обструктивная болезнь легких, ДН I ст. При первичном опросе выявлены следующие ограничения жизнедеятельности по составляющей «активность и участие» в категориях, относящихся к разделам: РАЗДЕЛ 4 МОБИЛЬНОСТЬ; РАЗДЕЛ 6 БЫТОВАЯ ЖИЗНЬ Таблица 7 - Вариант протокола индивидуального профиля ограничений жизнедеятельности по составляющей «активность и участие»
Протокол может оформляться в виде текстового заключения с указанием кодов категорий или только в виде набора кодов. При оформлении ИПР учитываются ограничения активности и участия не ниже умеренных (код 2). В окончательном виде у данного индивида ограничения активности и участия будут выглядеть следующим образом: - d4500.2 - Умеренные затруднения при ходьбе на дальние расстояния; - d4551.2 - Умеренные затруднения при преодолении препятствий; - d4601.2 - Умеренные затруднения при передвижении в пределах других зданий; - d4602.2 - Умеренные затруднения при передвижении вне своего дома и вне других зданий. В данном примере представлены данные только по двум разделам, в общем виде протокол будет более объемным, объем протокола безусловно зависит от степени ограничений жизнедеятельности, чем выше степень ограничений жизнедеятельности, тем более объемным будет индивидуальный профиль. При разработке ИПР, прежде всего, должен рассматриваться вопрос о потребности инвалида в преимущественных видах помощи, в которых он нуждается, в том числе помощи вне дома, т.е. ситуационной помощи, которая может быть оказана инвалиду персоналом социально-значимых учреждений. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям