Актуальные типы лучевой терапии
|
|
Скачать 0.76 Mb.
|
|
^
Первые клинические испытания в Европе по лечению глиобластомы методом БНЗТ были начаты в июле 1997 г. на высокопоточном реакторе HFR (High Flux Reactor) (корпусной, тепловая мощность 45 МВт, пуск в 1961 г.). Первый пациент проходил лечение в октябре 1997 г.; к 2004 г. лечение прошли 10 пациентов. Это первый случай реализации клинического применения метода БНЗТ на многонациональном уровне, когда установка БНЗТ расположена в одной стране (Нидерланды) и при этом используется международной командой экспертов под руководством радиотерапевта из Германии, осуществляющего лечение пациентов из различных европейских стран. При этом необходимо создать четко специализированную организацию и структуры на контрактной основе при поддержке административных органов различных стран, которые должны находить и принимать решения в рамках существующих законов. Уже на начальных стадиях разработки данного проекта было очевидно (особенно в ходе многочисленных обсуждений с органами здравоохранения), что качество и обеспечение качества (Quality Assurance) станут критическими моментами всех испытаний с применением терапии БНЗТ. [2] ^ Согласно директиве совета по защите здоровья 97/43/EURATOM (на основе рекомендации Международной комиссии по радиологической защите ICRP-60) требуется наличие соответствующих программ по контролю качества (Quality Control) при эксплуатации и для обеспечения безопасности радиотерапевтических блоков, включая регулярное тестирование эксплуатационных характеристик. Как известно, для клинических исследований понятие «обеспечение качества» означает все планируемые и систематические действия, которые устанавливаются для обеспечения того, что исследование проводится и данные обобщаются, документируются (записываются) и представляются в форме отчета в соответствии с надлежащей клинической практикой (Good Clinical Practice), а также соответствующими регулирующими требованиями. Что касается надлежащей клинической практики, то она представляет собой стандарт по проектированию, выполнению, мониторингу, аудиторской проверке, записи, анализу, а также отчетности в отношении результатов клинических исследований, что дает уверенность в том, полученные данные и представленные результаты заслуживают доверия и точны, а также в том, что все права, целостность и конфиденциальность в отношении целей исследований защищены. Часть руководства по надлежащей клинической практике содержит «Стандартные рабочие инструкции» (Standard Operating Procedures) для достижения единообразия описания каждой конкретной функции. ^ Проведение клинических испытаний в центре ядерных исследований Петтен само по себе не налагает обязательства в отношении того, что должны выполняться руководящие указания по надлежащей клинической практике согласно системе качества и обеспечения качества. Ядерные установки включают собственные системы обеспечения качества. На высокопоточном реакторе HFR существует политика по качеству и безопасности для подержания ключевого положения этого реактора среди исследовательских реакторов во всем мире, которое может быть достигнуто и поддерживаться, оставаясь на высоком уровне безопасности и качества во всех аспектах работы этого реактора. Система качества базируется на принципе стандартов ISO 14000 (Международная организация по стандартизации). Будучи частью «Системы обеспечения качества» «Руководство по обеспечению качества высокопоточного реактора» дает описание системы обеспечения качества и ссылается на руководящие указания по качеству, рабочие инструкции, детально сопоставленные с системой качества Международной метрологической ассоциации (International Association of Metrology), Немецкими правилами по ядерной безопасности, Руководящими указаниями по обеспечению качества МАГАТЭ и Техническим руководством по эксплуатации HFR. В результате сравнения было показано, что имеет место большое количество перекрывающихся аналогий, существующих как в медицинских, так и ядерных системах обеспечения качества. Отсюда следует, что требования по выполнению руководства по надлежащей клинической практике для клинических экспериментов на ядерных установках не являются какими-то особенными, при этом лечение методом БНЗТ в Петтене выполняется с учетом европейских, голландских и, при возможности, немецких правил безопасности и инструкций по обеспечению качества для исследовательских реакторов, защиты от излучений, радиотерапевтических установок и проведения клинических испытаний. В частности, система обеспечения качества для заданных условий по безопасности и характеристик функционального применения соответствует большинству последних концепций и правил Международной электротехнической комиссии (International Electrotechnical Commission) и/или стандарта Немецкого института норм и стандартов DIN (Deutsches Institut fur Normung) для медицинских ускорителей электронов и для систем планирования лечебных процедур. Все соответствующие процедуры, касающиеся выполнения клинических испытаний, описаны в файле «Стандартные рабочие инструкции», включающем около 55 инструкций, охватывающим деятельность в случае аварии, например эвакуация из реакторного зала в случае ядерной аварии. [10] ^ Лечение пациентов проводится на реакторе HFR (тепловая мощность 45 МВт, пуск в 1961 г.), расположенном в Объединенном исследовательском центре в Нидерландах. Реактор HFR предназначен для материаловедческих испытаний, проведения экспериментов по облучению ядерного топлива и материалов, предназначенных для европейских ядерно-энергетических программ. В последние годы область использования данного реактора значительно расширилась в области медицины, в частности, осуществляется производство радиоизотопов и осуществляется лечение по методу БНЗТ. Для установки БНЗТ был использован один из 11 горизонтальных пучковых каналов реактора. В ходе проектирования, функционирования и проверки этой установки работа проводилась в соответствии с принятыми стандартами обеспечения и контроля качества. Разработка всей установки контролировалась Комитетами по безопасности реакторов и оценки окружающей среды, обладающими мандатами по принятию решений как по аспектам ядерной безопасности установки, так и ее безопасности для окружающей среды, включая безопасность реактора и радиационную безопасность персонала. Состояние рабочей среды проверялось соответствующим органом Министерства социальных дел, которым затем проводилась оценка этой установки на основе посещений площадки и изучения документации. Этот орган представил детальное описание данной установки, включая обоснование для проведения БНЗТ, ее соответствие принципам ALARA по защите от радиации и организационной структуре, которыми четко определяется ответственность в отношении медицинской и радиационной защиты. Установка также прошла локальную аудиторскую проверку качества Объединенного исследовательского центра (Joint Research Centre) в соответствии с документами ISO 9001. Кроме того, площадку посетил независимый врач для проведения экспертизы по клиническим применениям терапии БНЗТ. Реактор HFR планируется закрыть к концу 2015 года. В Петтене будет построен новый реактор PALLAS и заменит ныне действующий реактор. Стоимость проекта оценивается в несколько сотен миллионов евро. Новый реактор PALLAS бассейнового типа, мощностью от 30 до 80 МВт. [8] ^ При решении вопроса о будущем реактора в 1990 году в качестве жизнеспособного варианта была рассмотрена возможность использования финского исследовательского реактора FiR 1 Triga мощностью 250 кВт, расположенного в Техническом исследовательском центре Финляндии VTT, в качестве источника нейтронов для БНЗТ. Инициатива применения метода БНЗТ в Финляндии исходила от группы по медицинским радиоизотопам организации VTT, которой были установлены тесные контакты со специалистами из США, работавшими над разработкой носителя бора. Также на основе контактов с группой по медицинским радиоизотопам в финский проект БНЗТ были включены расчетные ограничения медицинского и медико-физического характера. В качестве первого требования была выполнена оценка пригодности ядерного реактора FiR 1 для БНЗТ. Основной проект, выполненный VTT, показал возможность создания пучка эпитепловых нейтронов, пригодного для лечения методом БНЗТ злокачественных опухолей головного мозга, например, глиомы. После получения необходимой поддержки со стороны медицинского сообщества, а также со стороны частных и государственных финансовых структур, в 1994г. было принято решение о строительстве установки для БНЗТ на реакторе FiR 1. [2] В настоящее время установка БНЗТ является главным обоснованием продолжения эксплуатации реактора FiR 1. Деятельность в области БНЗТ является основной: три или четыре дня в неделю реактор FiR 1 используется для лечения методом БНЗТ, а в остальные дни для других целей, например, для производства радиоизотопов и нейтронно-активационного анализа. Для переоборудования старого учебного и исследовательского реактора FiR 1 в клиническую установку БНЗТ в него были внесены значительные изменения. Во-первых, установка для вывода пучка эпитепловых нейтронов была встроена в радиационную защиту реактора, а вокруг выхода пучка был создан облучательный бокс с системой позиционирования пациента. Созданы помещения для пульта управления установкой БНЗТ, подготовки пациента, проведения анализа содержания бора и дозиметрии. Для облегчения доступа на установку БНЗТ был открыт новый вход для персонала установки БНЗТ и пациентов. Верх корпуса реактора был изолирован от реакторного зала для ограничения загрязнения в случае утечки из облученных образцов или разгерметизации твэлов. Вентиляция здания, система аварийного энергоснабжения, теплообменники и контур охлаждения реактора были полностью перепроектированы и перестроены. ^ Проектирование медицинской установки на реакторе FiR 1 проводилось тремя этапами. На первом этапе, осуществлявшемся в 1996 году, был выполнен эскизный проект. На его основе на втором этапе проводилось архитектурное и техническое планирование реконструкции здания реактора. На третьем этапе была разработана более детальная проектная концепция облучательного бокса, в том числе по позиционированию и фиксации пациентов. На первом этапе был проведен анализ процесса облучения, а также требований по дозиметрическим исследованиям и радиобиологическим экспериментам. Эта работа была выполнена с участием промышленного дизайнера (консультант по проекту). В порядке личных бесед, встреч и письменных запросов консультантом был подготовлен отчет, включающий результаты анализа и концептуальный эскизный проект клинической установки. При таком подходе в план работ были включены все работы, которые будут выполняться на клинической установке. В работу по анализу и планированию были также включены все действия, связанные с БНЗТ, в частности получение изображений для планирования лечения. При разработке эскизного проекта для проведения работ в реакторном здании было выделено место и другие ресурсы. Были составлены списки всех прикомандированных сотрудников с описанием их должностных обязанностей, а также всего оборудования и технических систем, требуемых для облучения пациентов или научно-исследовательской деятельности. Исходной точкой послужил анализ материально-технического обеспечения пациента на протяжении всего времени его пребывания на реакторе FiR 1 и контроль всего процесса. Под техническими системами понимались средства связи (телефоны, информационные терминалы и телевизионные терминалы), оборудование для контроля пациентов, а также средства перемещения и фиксации пациента. Учитывалось удобство пациента и его отношение к условиям проведения лечения. Были установлены принципы проектирования средств визуализации. Кроме того, принимались во внимание санитарно-гигиенические аспекты, а также вопросы уборки и обращения с отходами. Были спланированы административные и другие помещения для клиники БНЗТ и исследовательской установки, а также созданы системы и процедуры доступа персонала и посетителей. На заключительном этапе проектирования облучательного бокса выполнялось детальное планирование по выбору размеров бокса, радиационной защите и оборудованию, в частности по системе фиксации и позиционирования пациента. Для оценки того, обеспечит ли планируемая срезка бетона защиты достаточно места для позиционирования пациента и удобство работы персонала, была выполнена картонная модель пространства вокруг пучка. С помощью этой же модели была выполнена оценка по установке камер контроля, позиционирующих лазеров и источников света. Эта работа проводилась с участием одного и того же проектировщика (консультанта по проекту). [31] ^ Наблюдение за установкой БНЗТ ведется из специального помещения пульта управления, где имеется достаточно места для размещения оборудования контроля пациента и персонала, а также оборудования контроля пучка и оператора установки БНЗТ, работающего с ним. Оператор установки БНЗТ поддерживает постоянную телефонную связь с оператором реактора для инициирования пуска реактора. Кроме того, с пульта управления установки для БНЗТ инициируется аварийный сигнал останова реактора. Это новый элемент схемы эксплуатации реактора. Ранее аварийный останов реактора мог производиться только оператором реактора или с помощью одного из аварийных выключателей реактора. Группа управления облучением, включая онколога-специалиста по лучевой терапии и физика, отвечающего за планирование лечения и моделирование фармакокинетики бора, находится в помещении пульта управления. За дверью облучательного бокса со световой индикацией можно наблюдать через широкие окна помещения пульта управления установки для БНЗТ. На двери имеется световая индикация, которая работает от микровыключателей, установленных на этой двери, датчиков перемещения и устройств контроля уровня радиации в облучательном боксе и мощности реактора. Звуковая и световая предупредительная сигнализация срабатывает, когда кто-нибудь входит в облучательный бокс или выходит из него, либо когда уровни радиации превышают установленный уровень. Здесь применяются те же элементы безопасности, что и в традиционных медицинских установках с применением высокоэнергетического ускорителя. В результате обсуждений с регулирующими органами было принято решение о том, что срабатывание ни одного из устройств сигнализации не будет приводить к аварийному останову реактора. Такое решение не было признано необходимым для обеспечения безопасности персонала, однако увеличивает риск необязательных аварийных остановов, что привело бы к вредному для здоровья прерыванию облучения. [31] ^ К помещению для контроля БНЗТ примыкает помещение для подготовки пациентов с отдельным туалетом и душем. В помещении для подготовки производится инфузия борного препарата. Пациент фиксируется в нужной ориентации на кушетке для облучения с приданием требуемого положения с помощью лазера и устройства моделирования апертуры пучка. Подготовка и анализ проб крови, взятых у пациентов, проводится в лаборатории анализа содержания бора с одним помещением для подготовки проб и еще с одним помещением для установки машины ИСП-АЕС. В настоящее время эти помещения соединяются напрямую дверным проемом. Лицензирование В мае 1999 г. органом по радиационной и ядерной безопасности (STUK – Radiation and Nuclear Safety Authority) было проведено лицензирование установки БНЗТ на реакторе FiR 1 для проведения радиотерапии с помощью метода БНЗТ с приемкой протоколов экспериментов комитетами по этике. Процесс лицензирования также требует проведения инспекции и утверждения муниципальными органами здравоохранения, а также утверждения региональными правительственными организациями в сфере медицины. Установка соответствовала всем проектным требованиям без необходимости внесения каких-либо усовершенствований. Лицензия на эксплуатацию реактора FiR 1 была продлена в начале 2000 года. В настоящее время реактор проходит лицензирование для применения его в качестве элемента установки для облучения по методу БНЗТ. Сейчас персонал реактора имеет право и отвечает за принятие решения о продолжении облучения пациента, например, продолжить работу реактора даже в условиях чрезвычайной ситуации, например, при разгерметизации твэла, с учетом рисков, связанных с радиацией и угрожающих безопасности реактора. Изменения в лицензию на эксплуатацию вносятся независимой государственной научно-исследовательской организацией при Министерстве торговли и промышленности VTT. Для управления установкой для БНЗТ была создана специальная должность – руководитель по БНЗТ. Помимо руководителя реактора и руководителя по БНЗТ в настоящее время дополнительно введены две должности лицензированных инспекторов и пять должностей лицензированных операторов. Эти обязанности выполняются в дополнение к их основным функциям в VTT. Лицензия на проведение радиотерапии выдана фирме “Boneca Corporation”, владельцами которой являются Клинический научно-исследовательский институт (Центральная больница Хельсинского университета), VTT и Sinra (Финский национальный фонд научных исследований и разработок). Функции двух организаций пересекаются и частично отражены в их лицензионных документах. VTT отвечает за обслуживание, эксплуатацию и обеспечение безопасности реактора, а также за радиационную безопасность установки для облучения методом БНЗТ. “Boneca Corporation” отвечает за облучение пациентов, в частности за величину дозы, получаемой пациентами, т.е. выполнение дозиметрии, составление плана лечения, определения содержания бора и позиционирование пациента в поле облучения нейтронами. [2] ^ В настоящее время на установке для БНЗТ реактора FiR 1 проводится три клинических испытания. [11]
Сделан вывод о том, что метод БНЗТ на основе применения БФА относительно хорошо переносился и ранее облучавшимися и необлучавшимися пациентами с глиобластомой. Сопоставление эффективностей с обычным облучением фотонами затрудняются критериями отбора пациентов и иными факторами, например, другими формами ранее проведенной терапии, однако общие результаты подтверждают необходимость продолжения клинических испытаний по методу БНЗТ с использованием БФА. [11] ^ Расходы на разработку проекта и выполнение работ по строительству установки для БНЗТ на реакторе FiR 1 составили порядка 4 млн евро. Половина этой суммы пошла на реконструкцию реакторного зала, а другая половина была израсходована на проведение научно-исследовательских, инженерных и конструкторских работ по устройству вывода пучка эпитепловых нейтронов. Установка для облучения эпитепловыми нейтронами была построена организацией VTT по контракту с корпорацией Radtek Inc. (Финляндия), образованной с целью объединения частного капитала и государственных средств, выделенных на разработку новых технологий Центром по разработке технологий Финляндии TEKES для реализации этого проекта. Позднее право собственности на установку вывода пучка было передано организации VTT. Базовая стоимость обслуживания и эксплуатации реактора составляет 0,4 млн евро/год, включая расходы по лицензированию и администрированию. Эксплуатационные расходы на реактор незначительны, так как рабочая смена состоит только из оператора и начальника смены. В связи с тем, что они работают с реактором не все свое время, при несении дежурства на реакторе им разрешается выполнять другие обязанности. По мере возрастания числа пациентов, количество операторов будет увеличиваться, что приведет к постепенному росту эксплуатационных расходов. Радиационная защита обеспечивается одним дежурным сотрудником. При необходимости реактор предоставляется для проведения лечения по методу БНЗТ с раннего утра и до позднего вечера, что позволяет облучать по несколько пациентов в день. На данный момент понедельники и пятницы зарезервированы для проведения активационного анализа и производства изотопов; со вторника по четверг реактор используется для лечения методом БНЗТ. В организации VTT реактор FiR 1 считается самоокупающейся установкой, эксплуатация которой не требует финансирования со стороны VTT или из других государственных источников. Финансирование осуществляется полностью за счет оказания потребителям услуг на договорной основе. С мая 1999 г., т.е. с того времени, как организацией “Boneca Corporation”, отвечающей за проведение лечения по методу БНЗТ, было получено разрешение на лечение пациентов, на реакторе FiR 1 прошло лечение около 30 пациентов. В качестве организации, эксплуатирующей реактор, VTT заключила договор с организацией Boneca Corporation на предоставление установки и услуг по облучению для проведения лечения пациентов. Установка для БНЗТ лицензирована для клинического применения и контролируется несколькими государственными органами здравоохранения, в том числе органом STUK. Лечение проводится совместно со специалистами Центральной больницы Хельсинского университета. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям