Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области icon

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области





НазваниеТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области
страница24/25
Дата31.01.2013
Размер4.7 Mb.
ТипДокументы
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   25


*Приложение

к обязательствам медицинских организаций


*Требования к медицинским организациям

по информационному обеспечению ЭКМП в системе ОМС

1. С целью обеспечения участников вневедомственного контроля необходимой информацией о деятельности медицинской организации, работающей в системе ОМС, к оформлению документации этой медицинской организации предъявляются следующие требования:

1.1. Вести статистический учет деятельности по утвержденным формам.

1.2. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Недопустимы сокращенные записи диагнозов, кроме общепринятых (ИБС, ЦВД и т.п.), и названий лекарственных препаратов. Любой медицинский документ должен быть разборчивым (читаемым) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту.

1.3. Оформлять оперативную (технологическую) медицинскую документацию в соответствии с общепринятыми требованиями.

2. История болезни стационарного больного должна содержать:

– полностью заполненную паспортную часть (с пометкой о месте работы, номере страхового полиса ОМС);

– время поступления в приемное отделение МО и время перевода под наблюдение лечащего врача;

– диагноз направившей медицинской организации;

– жалобы больного;

– анамнез жизни и болезни;

– оценку тяжести состояния больного при поступлении;

– обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения, наблюдения больного;

– обоснование клинического диагноза на третьи сутки пребывания больного в стационаре (по результатам дополнительного обследования);

– формулировка диагноза должна соответствовать принятой клинической классификации с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний;

– код заключительного клинического диагноза по МКБ-10;

– записи о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе и другие необходимые записи в соответствии с приказами органов управления здравоохранения и санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни);

– дневник ведения больного (при плановом ведении - не реже одного раза в 2 дня (за исключением выходных и праздничных дней), кратность записи при динамическом и интенсивном наблюдении решается индивидуально в зависимости от тяжести состояния и его динамики);

– записи об осмотре больного заведующим отделением в течение первых трех суток;

– лист назначений с указанием даты назначения и даты отмены врачебных назначений, с подписью врача о назначении каждого лекарственного средства и подписью медицинской сестры о выполнении каждого назначения;

- в случае приобретения медикаментов и предметов медицинского назначения за счет средств больного в листе врачебных назначений должна быть особая отметка;.

– температурный лист;

– результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений, а также результаты амбулаторного обследования перед плановой госпитализацией;

– записи консультантов должны содержать сведения для обоснования выставленного диагноза, диагноз, установленный консультантом и рекомендации по дальнейшему ведению больного;

– этапные эпикризы – не реже одного раза в 10 дней;

- при прогнозировании необходимости превышения средней длительности пребывания, этапный эпикриз оформляется не позднее дня окончания нормативной длительности по ОГЗ или стандарту с обоснованием необходимости продолжения лечения и планируемого срока окончания лечения;

– выписной эпикриз с оценкой результата (исхода) проведенного лечения и конкретными рекомендациями для следующего этапа оказания медицинской помощи или для дальнейшего наблюдения в амбулаторно-поликлинических условиях;

- после окончания лечения по медико-экономическому стандарту оформляется оценочный лист по критериям выполнения требований стандарта и достижения конечного результата с указанием итоговой оценки и размера оплаты стандарта;

- направление пациента на диагностическое исследование или консультацию к специалисту в другую медицинскую организацию должно оформляться соответствующей записью лечащего врача, подтверждающей необходимость данного направления.

3. В соответствующих случаях должны быть:

– предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

- запись предоперационного осмотра анестезиологом;

– протокол операции с указанием даты операции, времени начала и окончания операции;

– наркозный лист, записи анестезиолога;

– реанимационная карта;

– протокол патолого-анатомического исследования и патолого-анатомический диагноз с указанием категории расхождения диагнозов.

4.Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:

– о проведенных трансфузиях препаратов крови и кровезаменителей;

– о введении наркотических препаратов;

– о выдаче листка нетрудоспособности;

– об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций (с личной подписью больного), о нарушениях режима;

– о решении консилиума и т.д.;

5. Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и должны содержать отметку о дате осмотра пациента (в случаях оказания экстренной медицинской помощи в обязательном порядке указать время осмотра). История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением с конкретными замечаниями по ведению больного (в случае необходимости):

- на титульном листе истории болезни, кроме подписи лечащего врача и заведующего отделением, должна быть разборчиво записана расшифровка фамилий;

6. Амбулаторная карта пациента должна содержать:

– полностью заполненную паспортную часть;

– лист уточненных диагнозов;

– четко заполненные записи об амбулаторных посещениях с указанием специальности врача (в необходимых случаях – с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.);

– лечебные назначения;

– результаты дополнительного обследования;

– для диспансерных больных – планы диспансерного наблюдения, этапные эпикризы, данные диспансерного осмотра, назначенное обследование, лечение и их результаты;

– выписки из истории болезни (в случае госпитализации).

В амбулаторной карте соответствующим образом должны быть оформлены записи:

– о выдаче листа нетрудоспособности;

– о решении врачебной комиссии;

– о направлении на МСЭК;

– о направлении на санаторно-курортное лечение;

– об итоге проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (краткие данные анамнеза, объективные данные, диагноз, рекомендации, установленная группа здоровья);

– о выписке льготного рецепта.

- в записях врача об оказании стоматологических услуг отражаются названия используемых пломбировочных материалов, анестетиков, изолирующих прокладок, препаратов для обработки, пломбирования и лечения каналов, препаратов для распломбирования каналов.

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и должны содержать отметку о дате осмотра пациента.

7. Медико-статистические документы должны быть заполнены в соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами этих документов.

8. Информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него должны быть соответственно оформлены и подписаны пациентом.


^ Приложение № 8 к Соглашению


Признаки оплаты

заболеваний и состояний по МКБ-Х из средств ОМС

с января 2012года.


Условные обозначения:

1 - оплата из средств ОМС;

3 - экспертный случай, оплата после уточнения;

0* - не является самостоятельным диагнозом. Смотреть пояснения.



Класс, раздел

Межтерриториальный уровень

Территориальный

уровень


Условия оплаты из ОМС

1

2

3

4

Инфекционные болезни







I класс (А00-В99)

А00

3

3

ОМС, если не массовое заболевание

А01-А09

1

1




А20

3

3

ОМС, если не массовое заболевание

А21-А28

1

1




А31-А32

1

1




А33

1

1

столбняк новорожденного

А34-А49

1

1




А66-А70

1

1




А74-В02

1

1




В03

3

3

ОМС, если не массовое заболевание

В04-В19

1

1
















Другие вирусные болезни







I класс (В25-В99)

В25-В89

1

1




В90-В94

1(3)

1(3)

Должен быть поставлен клинический диагноз и тогда оплата из ОМС


В95-В97


1


1

Не самостоятельный диагноз. При постановке диагноза – оплата из ОМС

В99

1

1
















Новообразования







II класс (С00-D48)

C00 – D48

1

1
















Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекшие иммунный механизм









III клаcc (В50-В89)

D50-D62

1

1




D63

0

0

*

D64-D76

1

1




D77

0

0

*

D80-D89

1

1
















Болезни эндокринной системы








IV класс (Е00-Е90)

Е00-Е34

1

1




Е35

0

0

*

Е40

1

1




Е43-Е89

1

1




Е90

0

0

*













Психические расстройства







V класс (F00-F99)

F 45.3, F 45.8







ОМС


F48.0(как G90)**


1**


1

Из соматических отделений и не психиатрия (вегето-сосудистая дистония).

F 48.8







ОМС













Болезни нервной системы







VI класс (G00-G99)

G00

1

1




G01-G02

0

0

*

G03-G04

1

1




G05

0

0

*

G06

1

1




G07

0

0

*

G08-G12

1

1




G13

0

0

*

G20-G21

1

1




G22

0

0

*

G23-G25

1

1




G26

0

0

*

G30-G31

1

1




G32

0

0

*

G35-G45

1

1




G46

0

0

*

G47-G52

1

1




G53

0

0

*

G54

1

1




G55

0

0

*

G56-G58

1

1




G59

0

0

*

G60-G62

1

1




G63

0

0

*

G64-G72

1

1




G73

0

0

*

G80

1

1




G81-G93

1

1




G94

0

0

*

G95-G98

1

1




G99

0

0

*













Болезни глаза и его придатков







VII класс (Н00-Н59)

Н00-Н02

1

1




Н03

0

0

*

Н04-Н05

1

1




Н06

0

0

*

Н10-Н11

1

1




Н13

0

0

*

Н15-Н18

1

1




Н19

0

0

*

Н20-Н21

1

1




Н22

0

0

*

Н25-Н27

1

1




Н28

0

0

*

Н30-Н31

1

1




Н32

0

0

*

Н33 - Н35

1

1




Н36

0

0

*

Н40

1

1




Н42

0

0

*

Н43 - Н44

1

1




Н45

0

0

*

Н46 - Н47

1

1




Н48

0

0

*

Н49 – 57

1

1




Н58

0

0

*

Н59

1

1
















Болезни уха







VIII класс (Н60-Н95)

Н60 - Н61

1

1




Н62

0

0

*

Н65 - Н66

1

1




Н67

0

0

*

Н68 - Н74

1

1




Н75

0

0

*

Н80 - Н81

1

1




Н82

0

0

*

Н83 - Н93

1

1




Н94

0

0

*

Н95

1

1
















Болезни системы кровообращения







IX класс (I00-I99)

I00 - I31

1

1




I32

0

0

*

I33 - I38

1

1




I39

0

0

*

I40

1

1




I41

0

0

*

I42

1

1




I43

0

0

*

I44 - I51

1

1




I52

0

0

*

I60 - I67

1

1




I68

0

0

*

I69 - I78

1

1




I79

0

0

*

I80 - I97

1

1




I98

0

0

*

I99

1

1
















Болезни органов дыхания







Х класс (J00-J99)

J00 - J16

1

1




J17

0

0

*

J18 - J47

1

1




J68

1(3)

1(3)

Если исключена профпатология

J69 - J90

1

1




J91

0

0

*

J92 - J98

1

1




J99***

1

1

*** Исключить J99.8 при сифилисе (А52.7)













Заболевания зубов и полости рта







ХI класс (К00-К14)

К00-К22

1

1

Условия Положения о стоматологии













Болезни органов пищеварения







ХI класс (К20-К93)

К23

0

0

*

К25-К66

1

1




К67

0

0

*

К70-К76

1

1




К77

0

0

*

К80-К86

1

1




К87

0

0

*

К90-К92

1

1




К93

0

0

*













Болезни кожи и подкожной клетчатки







ХII класс (L00-L99)

L00-L13

1

1




L14

0

0

*

L20-L21

1

1




L22

1

1

Пеленочный дерматит

L23-L24

1

1

Если исключена профпатология

L25-L44

1

1




L45

0

0

*

L50-L53

1

1




L54

0

0

*

L55-L60

1

1




L62

0

0

*

L63-L70.3

1

1




L70.4

1

1




L70.5-L85

1

1




L86

0

0

*

L87-L98

1

1




L99

0

0

*













Болезни костно-мыш. системы и соединит. ткани









XIII клаcc (М00-М99)

М00

1

1




М01

0

0

*

М02

1

1




М03

0

0

*

М05 - М06

1

1




М07

0

0

*

М08

1

1




М09

0

0

*

М10 - М13

1

1




М14

0

0

*

М15 - М35

1

1




М36

0

0

*

М40

1

1




М41.0

1

1




М41.1-М48

1

1




М49

0

0

*

М50-М62

1

1




М63

0

0

*

М65-М67

1

1




М68

0

0

*

М70-М72

1

1




М73

0

0

*

М75-М81

1

1




М82

0

0

*

М83.0-3

1

1




М83.4

1

1

Если исключена профпатология

М83.5-М89

1

1




М90

0

0

*

М91-М99

1

1
















Болезни моче-половой системы







XIV класс (N00-N99)

N00-N17

1

1




N08

0

0

*

N10-N15

1

1




N16

0

0

*

N17-N21

1

1




N22

0

0

*

N23-N28

1

1




N29

0

0

*

N30-N32

1

1




N33

0

0

*

N34-N36

1

1




N37

0

0

*

N39-N50

1

1




N51

0

0

*

N60-N73

1

1




N74

0

0

*

N75-N76

1

1




N77

0

0

*

N80-N99

1

1
















Беременность, роды







XV класс (О00-О99)

О00-О02

1

1




О03

1

1

Патология беременности

О04-О07

1

1




О08-О99

1

1










1




Перинатальный период







ХVI класс (Р00-Р96)

Р00-Р96

1

1
















Врожденные аномалии

Все ОМС




ХVII класс (Q00-Q99)

Q00-Q99

1

1
















Симптомы, признаки







ХVIII класс (R00-R99)


R00-R49


1(3)


1(3)

В исключительных случаях - 1 день или 1 посещение до постановки клинического диагноза


R50


1(3)


1(3)

В исключительных случаях - 1 день или 1 посещение до постановки клинического диагноза

R51-R77

1(3)

1(3)

1 день-1посещение до диагноза

R78.6-R83.2

1(3)

1(3)

1 день-1посещение до диагноза

R83.3

1(3)

1(3)

Если исключен суицид

R83.4-R89

1(3)

1(3)

1 день-1посещение до диагноза

R90-R94

1(3)

1(3)

1день-1посещение до диагноза

R95-R99

1(3)

1(3)

Причина смерти – не диагноз. ОМС при установке диагноза













Травмы







XIX класс (S00-T98)

S00-T39

1

1




T40

1

1




T41-T43

1

1




T44-T50

1

1




T51

1

1




T52-T60

1

1

Если исключена профпатология

T61-T73

1

1




T74

1

1

При постановке диагноза

T75-T79

1

1




T80.0-T80.2

1

1




T80.3-T80.6

1

1

Осложнения, связанные с медицинским вмешательством

T80.8-T80.9

1

1




T81.0-Т81.1

1

1




Т81.2-Т81.6

1

1




Т81.7-Т81.9

1

1




Т82-Т98

1

1
















Внешние причины







ХХ класс (V01-V98)

V01-Y98

1(3)

1(3)

При постановке диагноза













Факторы и поводы обращения








ХХI класс (Z00-Z99)

Z00.0****

1****

1




Z00.1

1

1

с 0 – до 2 лет 11 мес. 29 дней

Z00.2

1

1

с 3 лет до 9 лет 11 мес. 29 дней

Z00.3

1

1

с 10 лет – до 17 лет 11 мес. 29 дней

Z 00.8*

0*

1




Z01.0, Z 01.1

1

1




Z01.2

1

1




Z01.4

1

1




Z01.5

1

1





Z02.0


1


1

Обследование в связи с поступлением в дошкольные учреждения и учебные заведения

Z02.1

1

1

лиц, признанных в установленном порядке безработными

Z 02.7*****

1*****

1




Z 02.3

1

1




Z03.1

1

1




Z03.3-Z 03.5

1

1




Z03.6

1(3)

1(3)

Исключая суицид и наркологию

Z03.8 - Z03.9

1

1




Z04.1-Z04.5

1

1

Кроме обследования в судебно-медицинских целях

Z04.8

1

1




Z04.9

1

1




Z08.0 - Z09.2

Z09.4 – Z09.9


1


1

1 посещение или 1 койко-день до диагноза

Z 10.8

1

1

с 6 до 23 лет 11 мес. 29 дней лет

Z 11.0, Z11.2,

1

1




Z11.5 – Z11.6

1

1




Z 11.8

1

1




Z 11.9

1

1




Z12 – Z13.2

1

1




Z13.4 – Z13.8

1

1




Z13.9*

0*

1




Z20 - Z20.0

1

1




Z20.3, Z20.4, Z20.5

1

1




Z20.7 – Z20.9

1

1




Z22.0 - Z22.3

1(3)

1(3)




Z22.5-Z22.9

1

1




Z23-Z29.9

1

1




Z30.0 - Z30.3

1

1

В т.ч. мини-аборт путем вакуум аспирации

Z30.4-Z31

1

1




Z31.4

1

1




Z31.5

1

1

Старше 18 лет

Z31.6 - Z31.9

1

1




Z32.0 – Z33.0

1

1




Z34.0 – Z35.9

1

1




Z36.0 - Z39.2

1

1




Z40.0 – Z 40.9

1

1




Z43.0 – Z43.9

1

1




Z47.0 – Z47.9

1(3)

1(3)




Z48 – Z48.9

1

1




Z49 – Z49.2

1

1




Z50 - Z50.9

1

1

Не клинический диагноз

Z51 – Z51.9

1

1




Z52 - Z52.9******

1

1




Z53 – Z54.2

1(3)

1(3)




Z54.4 – Z54.7

1(3)

1(3)




Z54.8* - Z54.9*

0*

1





Пояснения:

Рубрики со звездочкой *

Следующие рубрики со звездочкой не должны использоваться как самостоятельные коды.

D63*, D77*,

E35*, E90*,

G01*, G02*, G05*, G07*, G13*, G22*, G26*, G32*, G46*, G53*, G55*, G59*, G63*, G73*, G94*, G99*,

H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*, H45*, H48*, H58*, H62*, H67*, H75*, H82*, H94*,

I32*, I39*, I41*, I43*, I52*, I68*, I79*, I98*,

J17*, J91*, J99*,

K23*, K67*, K77*, K87*, К93*,

L14*, L45*, L54*, L62*, L86*, L99*,

M01*, M03*, M07*, M09*, M14*, M36*, M49*, M63*, M68*, M73*, M82* M90*, N08*, N16*, N22*, N29*, N33*, N37*, N51*, N74*, N77*,

P75*

К оплате может быть выставлен счет только в том случае, если данные коды заменены кодами диагнозов.

F 48** для межтерриториальных расчетов (с другими территориями) шифровать как G 90 – расстройства вегетативной нервной системы.

Из J99*** «Респираторные нарушения при болезнях, классифицированных в

других рубриках» исключить J99.8 – «Респираторные нарушения при сифилисе (А52.7)»

Z 00.0**** «Общий медицинский осмотр» – для межтерриториального уровня оплата из средств ОМС только при общем медицинском осмотре в Центрах здоровья.

Z 02.7***** - источник оплаты для межтерриториального уровня - «1» - только при обращении за получением справки о смерти;

На основании письма Калужского областного фонда ОМС от 17.10.2010г. № 3-1291 «О применении некоторых кодов МКБ-10 в ЛПУ Калужской области»:

Z01.6 – Z 01.9 при формировании реестров счетов на оплату врачебных посещений в поликлиниках не применять, т.к. входят в тариф посещений.

Не применять при формировании реестров счетов на иногородних больных:

Z 00.8* – «Другие общие осмотры»

Z13.9 – «Специальное скрининговое обследование неуточненное».

Z54.8* - Z54.9* - «Состояние выздоровления после другого и неуточненного лечения»

Z52 - Z52.9******- Оплата из средств ОМС при амбулаторном долечивании после проведения операции по изъятию органа (части органа) или ткани (ей).


^ Приложение № 9 к Соглашению


Порядок

распределения плановых объемов и доходов между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования


1.Порядок распределения плановых объемов и доходов между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее - Порядок) устанавливает правила распределения Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области (далее - Комиссия по ТПОМС) плановых объемов и доходов между страховыми медицинскими организациями (СМО) и медицинскими организациями (МО).

2. Комиссия по ТПОМС распределяет плановые объемы и доходы МО на расчетный период (год, квартал) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе СМО.

Плановые объемы и доходы МО в разрезе СМО на квартал определяются как ¼ от годовых плановых объемов и доходов МО.

3.Распределение плановых объемов и доходов МО в разрезе СМО осуществляется с учетом коэффициента обращаемости в конкретную СМО (Ко смоi) .

Коэффициент обращаемости в конкретную СМО, Ко смоi определяется по формулам:

-для МО, имеющих прикрепленное население, коэффициент обращаемости определяется по формуле:


Ко смоi = Чсмоi мо х Кпвi* / ∑ Чсмоi мо пв , где


Чсмоi мо - численность застрахованного населения конкретной СМО, прикрепленного к конкретному МО на 5-ое число расчетного периода (год);

Кпвi* - коэффициент половозрастных затрат по конкретной СМО, рассчитанный на 5-ое число расчетного периода (год);

∑ Чсмоi мо пв - численность населения, застрахованного всеми СМО и прикрепленного к конкретному МО с учетом коэффициентов половозрастных затрат рассчитывается по формуле:


∑ Чсмоi мо пв = Чсмо1 мо х Кпвi + Чсмо2 мо х Кпвi +…+ Чсмok мо х Кпвi


– для МО, не имеющих прикрепленного населения, коэффициент обращаемости определяется по формуле:


Ко смоi = Ссмоi мо х Кпвi / ∑ Ссмоi мо пв , где


Ссмоi мо - сумма счетов за 12 месяцев, предшествующих расчетному периоду, принятых к оплате по конкретной СМО за оказанную медицинскую помощь в конкретном МО на 15-ое число расчетного периода (год);

Кпвi* - коэффициент половозрастных затрат для конкретной СМО.

∑ Ссмоi мо пв - сумма счетов за 12 месяцев, предшествующих расчетному периоду, принятых к оплате по всем СМО за оказанную медицинскую помощь в конкретном МО рассчитывается по формуле;

∑ Cсмоi мо пв = Ссмо1 мо х Кпвi + Ссмо2 мо х Кпвi +…+ Ссмok мо х Кпвi


4.Коэффициент половозрастных затрат для конкретной СМО рассчитывается на 1-е число расчетного периода (год) с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы (Кпвi*) и численности застрахованных в этой группе.

Кпвi* =, где

Кпв1.2…n* - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в данной половозрастной группе;

Чз1,2…n - численность граждан, застрахованных СМО в соответствующих половозрастных группах;

Чзо - общая численность граждан, застрахованных СМО.


5.Плановые доходы (Д смоi) и объемы (O смоi) для конкретной СМО определяются по формулам:


∑Д смоi = Д мо1смоi + Д мо2смоi + … + Д моnсмоi ,


где Д моiсмоi – плановый доход конкретного МО по конкретной СМО определяется по формуле:


Д моiсмоi = Дмоi х Ко смоi, где


Дмоi – годовой доход конкретного МО, который определяется как сумма годовых доходов данного МО, получаемых от оказания амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех видов;


∑O смоi = O мо1смоi + O мо2смоi + … + O моnсмоi , где


O моiсмоi – плановые объемы конкретного МО, относящиеся к конкретной СМО определяется по формуле


O моiсмоi = O моi х Ко смоi, где


Омоi – годовые плановые объемы конкретного МО, которые определяются как сумма годовых плановых объемов данного МО, по амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех видов.


* Относительные коэффициенты половозрастных затрат устанавливаются на основании Методических рекомендаций по использованию половозрастных коэффициентов для коррекции территориальных программ государственных гарантий

До утверждения состава Комиссии по ТПОМС распределение плановых объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями осуществляется областной межведомственной комиссией по формированию территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим на территории Калужской области, бесплатной медицинской помощи.


Приложение № 10 к Соглашению

Порядок контроля объемов медицинской помощи


1.Контроль за превышением плановых объемов стационарозамещающей и стационарной помощи:

1.1.МО формирует сводные реестры счетов оказанной медицинской помощи в пределах согласованных объемов и плановых доходов и представляет реестр на проверку в Фонд до 2-го числа месяца, следующего за отчетным периодом. В случае если 2–е число месяца приходится на выходной или праздничный день, срок представления реестров счетов продлевается до следующего рабочего дня.

В случае непредставления сводных реестров счетов в указанный срок их прием не производится, оплата включенной в них медицинской помощи не осуществляется.

Повторное предъявление реестров счетов за медицинскую помощь данного отчетного периода допускается только в следующем отчетном периоде, путем включения их в общий сводный реестр счетов.

1.2.Фонд в течение двух рабочих дней проводит проверку сводного реестра счетов оказанной медицинской помощи на предмет выполнения плановых объемов круглосуточного стационара и дневного стационара в целом. По результатам проверки оформляется протокол, в котором отражается превышение объемов и получение сверхплановых доходов в разрезе профилей коек.

1.3.На основании полученного от Фонда протокола, в случае превышения МО планового объема оказанной медицинской помощи в целом, МО корректирует сводный реестр счетов путем исключения сверхплановых объемов из реестра счетов отчетного месяца с возможностью дальнейшего включения их в реестр счетов следующего месяца.

1.4.Сводный реестр счетов, скорректированный в пределах утвержденных плановых объемов, принимается Фондом. Протокол о принятии Фондом сводного реестра счетов, скорректированного в пределах утвержденных плановых объемов, доводится до сведения МО и СМО.

1.5.МО имеет право формировать счета, счета-фактуры и реестры счетов оказанной медицинской помощи для СМО после принятия Фондом сводных реестров счетов.

1.6.В случае невыполнения плановых объемов нарастающим итогом с начала года Фонд вправе зачесть в протоколе превышенные объемы отчетного месяца. При этом оплата производится в пределах годовых согласованных объемов.

2.Контроль за превышением плановых объемов амбулаторно-поликлинических посещений, стоматологических посещений, посещений в центры здоровья и медицинских услуг.

2.1.МО формирует сводные реестры счетов оказанной медицинской помощи в пределах согласованных объемов и плановых доходов и представляет реестр счетов на проверку в Фонд до 2-го числа месяца, следующего за отчетным. В случае если 2 –е число месяца приходится на выходной или праздничный день, срок представления сводных персонифицированных реестров счетов оказанной медицинской помощи продлевается до следующего рабочего дня.

В случае непредставления сводных реестров счетов в указанный срок их прием не производится, оплата включенной в них медицинской помощи не осуществляется. Повторное предъявление реестров счетов за медицинскую помощь данного отчетного периода допускается только в следующем отчетном периоде, путем включения их в общий сводный реестр счетов.

2.2.Фонд в течение двух рабочих дней проводит проверку сводного реестра счетов оказанной медицинской помощи на предмет выполнения плановых объемов амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи и медицинской помощи, оказанной в центре здоровья, и объемов оказанных медицинских услуг. По результатам проверки оформляется протокол, в котором отражается выполнение объемов и получение дохода.

2.3.На основании полученного от Фонда протокола, в случае превышения МО планового объема оказанной медицинской помощи, МО корректирует сводный реестр счетов путем исключения сверхплановых объемов из реестра счетов отчетного месяца с возможностью дальнейшего включения их в реестр счетов следующего месяца.

2.4.Сводный реестр счетов, скорректированный в пределах утвержденных плановых объемов, принимается Фондом. Протокол о принятии Фондом сводного реестра счетов, скорректированного в пределах утвержденных плановых объемов, доводится до сведения МО и СМО.

2.5.МО имеет право формировать счета, счета-фактуры и реестры счетов оказанной медицинской помощи для СМО после принятия Фондом сводных реестров счетов.

2.6.В случае невыполнения плановых объемов нарастающим итогом с начала года Фонд вправе зачесть в протоколе превышенные объемы отчетного месяца. При этом оплата производится в пределах годовых согласованных объемов.


^ Приложение № 11 к Соглашению (1)


Критерии выполнения требований стандарта и достижения конечного результата


Оценка стандарта медицинской помощи*

(при оказании специализированной помощи)

1. ДИАГНОСТИКА

1.1. Прием, осмотр, консультация врача-специалиста

- выполнено

1,0

- осмотр врача другой специальности

0,5

- не выполнено

0

1.2. Лабораторные методы исследования

- выполнено не менее 70% исследований с требованием выполнения 1

1.0

- выполнено от 69 до 60% исследований с требованием выполнения 1

0.75

- выполнено от 59 до 50% исследований с требованием выполнения 1

0,5

- выполнено менее 50% исследований с требованием выполнения 1

0

1.3. Инструментальные методы исследования

- выполнено не менее 70% исследований с требованием выполнения 1

1.0

- выполнено от 69 до 60% исследований с требованием выполнения 1

0.75

- выполнено от 59 до 50% исследований с требованием выполнения 1

0,5

- выполнено менее 50% исследований с требованием выполнения 1

0

Итог раздела 1 =( балл 1.1 + балл 1.2 + балл 1.3)/ 3

2. ЛЕЧЕНИЕ

2.1. Ведение лечащим врачом, консультации врачей-специалистов

- периодичность наблюдения и консультации соответствуют тяжести состояния больного и установленному диагнозу

1,0

- периодичность наблюдения соответствует тяжести состояния больного, несвоевременность консультаций не повлияло на состояние больного и исход лечения

0,85

- периодичность наблюдения и несвоевременность консультаций не соответствует тяжести состояния больного, но не повлияло на исход и длительность лечения

0,7

- периодичность наблюдения не соответствует тяжести состояния больного, что привело к удлинению сроков лечения и дополнительным расходам медицинской организации, при благоприятном исходе лечения

0,5

- периодичность наблюдения не соответствует тяжести состояния больного, что повлияло на исход лечения

0

2.2. ^ Лабораторные методы исследования в период лечения

- выполнено не менее 70% исследований необходимых для контроля за состоянием больного и хода лечения с требованием выполнения 1

1.0

- выполнено от 69 до 60% исследований необходимых для контроля за состоянием больного и хода лечения с требованием выполнения 1

0.75

- выполнено от 59 до 50% исследований необходимых для контроля за состоянием больного и хода лечения с требованием выполнения 1

0,5

- выполнено менее 50% исследований необходимых для контроля за состоянием больного и хода лечения с требованием выполнения 1

0

2.3. ^ Инструментальные методы исследования в период лечения

- выполнено не менее 70% исследований необходимых для контроля за состоянием больного и хода лечения с требованием выполнения 1

1.0

- выполнено от 69 до 60% исследований необходимых для контроля за состоянием больного и хода лечения с требованием выполнения 1

0.75

- выполнено от 59 до 50% исследований необходимых для контроля за состоянием больного и хода лечения с требованием выполнения 1

0,5

- выполнено менее 50% исследований необходимых для контроля за состоянием больного и хода лечения с требованием выполнения 1

0

2.4 ^ Не медикаментозные методы лечения и реабилитации

- применялись более 1 методики

1,0

- применялась 1 методика,

0,9

- не применялись, что не повлияло на состояние больного и длительность лечения

0,75

- не применялись, что не повлияло на состояние больного и прогноз по реабилитации, но увеличило сроки лечения больного

0,5

- не применялись, что не повлияло на состояние больного, но ухудшило прогноз по реабилитации и увеличило сроки лечения больного

0

Итог раздела 2= (Балл 2.1 + … + балл 2.4)/ 4

3. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

- применение препаратов из фармакотерапевтических групп с требованием использования 1 не менее 70% и длительности лечения не менее 50% от нормативной

1,0

- применение препаратов из фармакотерапевтических групп с требованием использования 1 от 69 до 60% и длительности лечения не менее 40% от нормативной

0,8

- применение препаратов из фармакотерапевтических групп с требованием использования 1 от 59 до 50% и длительности лечения менее 40%

0,7

^ Итог раздела 3 = 1,0 или 0,8 или 0,7


Оценка выполнения стандарта по разделам (оценка 1) =( итог раздела 1 + итог раздела 2+ итог раздела 3)/ 3 (округление до второго знака после запятой).


^ Оценка стандарта по достижению результата лечения (оценка 2):


Выздоровление, достижение ремиссии

1,0

Улучшение

0,9

Без перемен

0,75

Ухудшение**

0,5

Летальный исход***





Итоговая оценка = оценка 1 х оценка 2 (округление до второго знака после запятой).


Размер оплаты стандарта в зависимости от итоговой оценки:


0.8 – 1.00 = 100%

0.70 – 0.79 = 80%

0.55-0.69=70%

0.50-0.54=60%

0.45-0.49=50%

0.40-0.44=40%

При итоговой оценке менее 0,40 – оплата по стандарту не производится****


Составляющая оплаты медико-экономического стандарта (МЭС) из средств федерального бюджета не производится:


* при длительности лечения менее 50% от нормативной,

** при оценке достижения результата – ухудшение (размер (процент) оплаты стандарта в зависимости от итоговой оценки применяется к составляющей оплаты стандарта из средств ОМС).

*** решение о размере оплаты принимается по результатам экспертизы, проводимой страховой медицинской организаций;

**** при размере оплаты менее 40%, а также при нормативной длительности лечения по МЭС менее 30%, оплата производится по тарифу койко-дня отделения соответствующего профиля за фактические койко-дни пребывания


^ Пример расчета оценки

1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   25

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение 478-омс в системе обязательного медицинского страхования
Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется – Фонд) в лице...
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2009

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПрограмма государственных гарантий оказания гражданам российской федерации, проживающим в калужской
Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период...
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconСтоматологических услуг, выраженных в условных единицах трудозатрат (ует), выполняемых в системе
Ует, выполняемых в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края
Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПеречень организаций, осуществляющих деятельность в области здравоохранения и функционирующих в системе

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПоложение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области iconПорядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Калининградской

Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области icon№39 от 28. 02. 2011 года
Республиканской комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы