Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Калужской области
|
Скачать 4.7 Mb.
|
| *Приложение к обязательствам медицинских организаций *Требования к медицинским организациям по информационному обеспечению ЭКМП в системе ОМС 1. С целью обеспечения участников вневедомственного контроля необходимой информацией о деятельности медицинской организации, работающей в системе ОМС, к оформлению документации этой медицинской организации предъявляются следующие требования: 1.1. Вести статистический учет деятельности по утвержденным формам. 1.2. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Недопустимы сокращенные записи диагнозов, кроме общепринятых (ИБС, ЦВД и т.п.), и названий лекарственных препаратов. Любой медицинский документ должен быть разборчивым (читаемым) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту. 1.3. Оформлять оперативную (технологическую) медицинскую документацию в соответствии с общепринятыми требованиями. 2. История болезни стационарного больного должна содержать: – полностью заполненную паспортную часть (с пометкой о месте работы, номере страхового полиса ОМС); – время поступления в приемное отделение МО и время перевода под наблюдение лечащего врача; – диагноз направившей медицинской организации; – жалобы больного; – анамнез жизни и болезни; – оценку тяжести состояния больного при поступлении; – обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения, наблюдения больного; – обоснование клинического диагноза на третьи сутки пребывания больного в стационаре (по результатам дополнительного обследования); – формулировка диагноза должна соответствовать принятой клинической классификации с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний; – код заключительного клинического диагноза по МКБ-10; – записи о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе и другие необходимые записи в соответствии с приказами органов управления здравоохранения и санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни); – дневник ведения больного (при плановом ведении - не реже одного раза в 2 дня (за исключением выходных и праздничных дней), кратность записи при динамическом и интенсивном наблюдении решается индивидуально в зависимости от тяжести состояния и его динамики); – записи об осмотре больного заведующим отделением в течение первых трех суток; – лист назначений с указанием даты назначения и даты отмены врачебных назначений, с подписью врача о назначении каждого лекарственного средства и подписью медицинской сестры о выполнении каждого назначения; - в случае приобретения медикаментов и предметов медицинского назначения за счет средств больного в листе врачебных назначений должна быть особая отметка;. – температурный лист; – результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений, а также результаты амбулаторного обследования перед плановой госпитализацией; – записи консультантов должны содержать сведения для обоснования выставленного диагноза, диагноз, установленный консультантом и рекомендации по дальнейшему ведению больного; – этапные эпикризы – не реже одного раза в 10 дней; - при прогнозировании необходимости превышения средней длительности пребывания, этапный эпикриз оформляется не позднее дня окончания нормативной длительности по ОГЗ или стандарту с обоснованием необходимости продолжения лечения и планируемого срока окончания лечения; – выписной эпикриз с оценкой результата (исхода) проведенного лечения и конкретными рекомендациями для следующего этапа оказания медицинской помощи или для дальнейшего наблюдения в амбулаторно-поликлинических условиях; - после окончания лечения по медико-экономическому стандарту оформляется оценочный лист по критериям выполнения требований стандарта и достижения конечного результата с указанием итоговой оценки и размера оплаты стандарта; - направление пациента на диагностическое исследование или консультацию к специалисту в другую медицинскую организацию должно оформляться соответствующей записью лечащего врача, подтверждающей необходимость данного направления. 3. В соответствующих случаях должны быть: – предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции; - запись предоперационного осмотра анестезиологом; – протокол операции с указанием даты операции, времени начала и окончания операции; – наркозный лист, записи анестезиолога; – реанимационная карта; – протокол патолого-анатомического исследования и патолого-анатомический диагноз с указанием категории расхождения диагнозов. 4.Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи: – о проведенных трансфузиях препаратов крови и кровезаменителей; – о введении наркотических препаратов; – о выдаче листка нетрудоспособности; – об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций (с личной подписью больного), о нарушениях режима; – о решении консилиума и т.д.; 5. Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и должны содержать отметку о дате осмотра пациента (в случаях оказания экстренной медицинской помощи в обязательном порядке указать время осмотра). История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением с конкретными замечаниями по ведению больного (в случае необходимости): - на титульном листе истории болезни, кроме подписи лечащего врача и заведующего отделением, должна быть разборчиво записана расшифровка фамилий; 6. Амбулаторная карта пациента должна содержать: – полностью заполненную паспортную часть; – лист уточненных диагнозов; – четко заполненные записи об амбулаторных посещениях с указанием специальности врача (в необходимых случаях – с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.); – лечебные назначения; – результаты дополнительного обследования; – для диспансерных больных – планы диспансерного наблюдения, этапные эпикризы, данные диспансерного осмотра, назначенное обследование, лечение и их результаты; – выписки из истории болезни (в случае госпитализации). В амбулаторной карте соответствующим образом должны быть оформлены записи: – о выдаче листа нетрудоспособности; – о решении врачебной комиссии; – о направлении на МСЭК; – о направлении на санаторно-курортное лечение; – об итоге проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан (краткие данные анамнеза, объективные данные, диагноз, рекомендации, установленная группа здоровья); – о выписке льготного рецепта. - в записях врача об оказании стоматологических услуг отражаются названия используемых пломбировочных материалов, анестетиков, изолирующих прокладок, препаратов для обработки, пломбирования и лечения каналов, препаратов для распломбирования каналов. Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и должны содержать отметку о дате осмотра пациента. 7. Медико-статистические документы должны быть заполнены в соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами этих документов. 8. Информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него должны быть соответственно оформлены и подписаны пациентом. ^ Признаки оплаты заболеваний и состояний по МКБ-Х из средств ОМС с января 2012года. Условные обозначения: 1 - оплата из средств ОМС; 3 - экспертный случай, оплата после уточнения; 0* - не является самостоятельным диагнозом. Смотреть пояснения.
Пояснения: Рубрики со звездочкой * Следующие рубрики со звездочкой не должны использоваться как самостоятельные коды. D63*, D77*, E35*, E90*, G01*, G02*, G05*, G07*, G13*, G22*, G26*, G32*, G46*, G53*, G55*, G59*, G63*, G73*, G94*, G99*, H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*, H45*, H48*, H58*, H62*, H67*, H75*, H82*, H94*, I32*, I39*, I41*, I43*, I52*, I68*, I79*, I98*, J17*, J91*, J99*, K23*, K67*, K77*, K87*, К93*, L14*, L45*, L54*, L62*, L86*, L99*, M01*, M03*, M07*, M09*, M14*, M36*, M49*, M63*, M68*, M73*, M82* M90*, N08*, N16*, N22*, N29*, N33*, N37*, N51*, N74*, N77*, P75* К оплате может быть выставлен счет только в том случае, если данные коды заменены кодами диагнозов. F 48** для межтерриториальных расчетов (с другими территориями) шифровать как G 90 – расстройства вегетативной нервной системы. Из J99*** «Респираторные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках» исключить J99.8 – «Респираторные нарушения при сифилисе (А52.7)» Z 00.0**** «Общий медицинский осмотр» – для межтерриториального уровня оплата из средств ОМС только при общем медицинском осмотре в Центрах здоровья. Z 02.7***** - источник оплаты для межтерриториального уровня - «1» - только при обращении за получением справки о смерти; На основании письма Калужского областного фонда ОМС от 17.10.2010г. № 3-1291 «О применении некоторых кодов МКБ-10 в ЛПУ Калужской области»: Z01.6 – Z 01.9 при формировании реестров счетов на оплату врачебных посещений в поликлиниках не применять, т.к. входят в тариф посещений. Не применять при формировании реестров счетов на иногородних больных: Z 00.8* – «Другие общие осмотры» Z13.9 – «Специальное скрининговое обследование неуточненное». Z54.8* - Z54.9* - «Состояние выздоровления после другого и неуточненного лечения» Z52 - Z52.9******- Оплата из средств ОМС при амбулаторном долечивании после проведения операции по изъятию органа (части органа) или ткани (ей). ^ Порядок распределения плановых объемов и доходов между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования 1.Порядок распределения плановых объемов и доходов между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее - Порядок) устанавливает правила распределения Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области (далее - Комиссия по ТПОМС) плановых объемов и доходов между страховыми медицинскими организациями (СМО) и медицинскими организациями (МО). 2. Комиссия по ТПОМС распределяет плановые объемы и доходы МО на расчетный период (год, квартал) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в разрезе СМО. Плановые объемы и доходы МО в разрезе СМО на квартал определяются как ¼ от годовых плановых объемов и доходов МО. 3.Распределение плановых объемов и доходов МО в разрезе СМО осуществляется с учетом коэффициента обращаемости в конкретную СМО (Ко смоi) . Коэффициент обращаемости в конкретную СМО, Ко смоi определяется по формулам: -для МО, имеющих прикрепленное население, коэффициент обращаемости определяется по формуле: Ко смоi = Чсмоi мо х Кпвi* / ∑ Чсмоi мо пв , где Чсмоi мо - численность застрахованного населения конкретной СМО, прикрепленного к конкретному МО на 5-ое число расчетного периода (год); Кпвi* - коэффициент половозрастных затрат по конкретной СМО, рассчитанный на 5-ое число расчетного периода (год); ∑ Чсмоi мо пв - численность населения, застрахованного всеми СМО и прикрепленного к конкретному МО с учетом коэффициентов половозрастных затрат рассчитывается по формуле: ∑ Чсмоi мо пв = Чсмо1 мо х Кпвi + Чсмо2 мо х Кпвi +…+ Чсмok мо х Кпвi – для МО, не имеющих прикрепленного населения, коэффициент обращаемости определяется по формуле: Ко смоi = Ссмоi мо х Кпвi / ∑ Ссмоi мо пв , где Ссмоi мо - сумма счетов за 12 месяцев, предшествующих расчетному периоду, принятых к оплате по конкретной СМО за оказанную медицинскую помощь в конкретном МО на 15-ое число расчетного периода (год); Кпвi* - коэффициент половозрастных затрат для конкретной СМО. ∑ Ссмоi мо пв - сумма счетов за 12 месяцев, предшествующих расчетному периоду, принятых к оплате по всем СМО за оказанную медицинскую помощь в конкретном МО рассчитывается по формуле; ∑ Cсмоi мо пв = Ссмо1 мо х Кпвi + Ссмо2 мо х Кпвi +…+ Ссмok мо х Кпвi 4.Коэффициент половозрастных затрат для конкретной СМО рассчитывается на 1-е число расчетного периода (год) с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы (Кпвi*) и численности застрахованных в этой группе. Кпвi* =  , гдеКпв1.2…n* - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в данной половозрастной группе; Чз1,2…n - численность граждан, застрахованных СМО в соответствующих половозрастных группах; Чзо - общая численность граждан, застрахованных СМО. 5.Плановые доходы (Д смоi) и объемы (O смоi) для конкретной СМО определяются по формулам: ∑Д смоi = Д мо1смоi + Д мо2смоi + … + Д моnсмоi , где Д моiсмоi – плановый доход конкретного МО по конкретной СМО определяется по формуле: Д моiсмоi = Дмоi х Ко смоi, где Дмоi – годовой доход конкретного МО, который определяется как сумма годовых доходов данного МО, получаемых от оказания амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех видов; ∑O смоi = O мо1смоi + O мо2смоi + … + O моnсмоi , где O моiсмоi – плановые объемы конкретного МО, относящиеся к конкретной СМО определяется по формуле O моiсмоi = O моi х Ко смоi, где Омоi – годовые плановые объемы конкретного МО, которые определяются как сумма годовых плановых объемов данного МО, по амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех видов. * Относительные коэффициенты половозрастных затрат устанавливаются на основании Методических рекомендаций по использованию половозрастных коэффициентов для коррекции территориальных программ государственных гарантий До утверждения состава Комиссии по ТПОМС распределение плановых объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями осуществляется областной межведомственной комиссией по формированию территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим на территории Калужской области, бесплатной медицинской помощи. Приложение № 10 к Соглашению Порядок контроля объемов медицинской помощи 1.Контроль за превышением плановых объемов стационарозамещающей и стационарной помощи: 1.1.МО формирует сводные реестры счетов оказанной медицинской помощи в пределах согласованных объемов и плановых доходов и представляет реестр на проверку в Фонд до 2-го числа месяца, следующего за отчетным периодом. В случае если 2–е число месяца приходится на выходной или праздничный день, срок представления реестров счетов продлевается до следующего рабочего дня. В случае непредставления сводных реестров счетов в указанный срок их прием не производится, оплата включенной в них медицинской помощи не осуществляется. Повторное предъявление реестров счетов за медицинскую помощь данного отчетного периода допускается только в следующем отчетном периоде, путем включения их в общий сводный реестр счетов. 1.2.Фонд в течение двух рабочих дней проводит проверку сводного реестра счетов оказанной медицинской помощи на предмет выполнения плановых объемов круглосуточного стационара и дневного стационара в целом. По результатам проверки оформляется протокол, в котором отражается превышение объемов и получение сверхплановых доходов в разрезе профилей коек. 1.3.На основании полученного от Фонда протокола, в случае превышения МО планового объема оказанной медицинской помощи в целом, МО корректирует сводный реестр счетов путем исключения сверхплановых объемов из реестра счетов отчетного месяца с возможностью дальнейшего включения их в реестр счетов следующего месяца. 1.4.Сводный реестр счетов, скорректированный в пределах утвержденных плановых объемов, принимается Фондом. Протокол о принятии Фондом сводного реестра счетов, скорректированного в пределах утвержденных плановых объемов, доводится до сведения МО и СМО. 1.5.МО имеет право формировать счета, счета-фактуры и реестры счетов оказанной медицинской помощи для СМО после принятия Фондом сводных реестров счетов. 1.6.В случае невыполнения плановых объемов нарастающим итогом с начала года Фонд вправе зачесть в протоколе превышенные объемы отчетного месяца. При этом оплата производится в пределах годовых согласованных объемов. 2.Контроль за превышением плановых объемов амбулаторно-поликлинических посещений, стоматологических посещений, посещений в центры здоровья и медицинских услуг. 2.1.МО формирует сводные реестры счетов оказанной медицинской помощи в пределах согласованных объемов и плановых доходов и представляет реестр счетов на проверку в Фонд до 2-го числа месяца, следующего за отчетным. В случае если 2 –е число месяца приходится на выходной или праздничный день, срок представления сводных персонифицированных реестров счетов оказанной медицинской помощи продлевается до следующего рабочего дня. В случае непредставления сводных реестров счетов в указанный срок их прием не производится, оплата включенной в них медицинской помощи не осуществляется. Повторное предъявление реестров счетов за медицинскую помощь данного отчетного периода допускается только в следующем отчетном периоде, путем включения их в общий сводный реестр счетов. 2.2.Фонд в течение двух рабочих дней проводит проверку сводного реестра счетов оказанной медицинской помощи на предмет выполнения плановых объемов амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи и медицинской помощи, оказанной в центре здоровья, и объемов оказанных медицинских услуг. По результатам проверки оформляется протокол, в котором отражается выполнение объемов и получение дохода. 2.3.На основании полученного от Фонда протокола, в случае превышения МО планового объема оказанной медицинской помощи, МО корректирует сводный реестр счетов путем исключения сверхплановых объемов из реестра счетов отчетного месяца с возможностью дальнейшего включения их в реестр счетов следующего месяца. 2.4.Сводный реестр счетов, скорректированный в пределах утвержденных плановых объемов, принимается Фондом. Протокол о принятии Фондом сводного реестра счетов, скорректированного в пределах утвержденных плановых объемов, доводится до сведения МО и СМО. 2.5.МО имеет право формировать счета, счета-фактуры и реестры счетов оказанной медицинской помощи для СМО после принятия Фондом сводных реестров счетов. 2.6.В случае невыполнения плановых объемов нарастающим итогом с начала года Фонд вправе зачесть в протоколе превышенные объемы отчетного месяца. При этом оплата производится в пределах годовых согласованных объемов. ^ Критерии выполнения требований стандарта и достижения конечного результата
Оценка выполнения стандарта по разделам (оценка 1) =( итог раздела 1 + итог раздела 2+ итог раздела 3)/ 3 (округление до второго знака после запятой). ^
Итоговая оценка = оценка 1 х оценка 2 (округление до второго знака после запятой). Размер оплаты стандарта в зависимости от итоговой оценки: 0.8 – 1.00 = 100% 0.70 – 0.79 = 80% 0.55-0.69=70% 0.50-0.54=60% 0.45-0.49=50% 0.40-0.44=40% При итоговой оценке менее 0,40 – оплата по стандарту не производится**** Составляющая оплаты медико-экономического стандарта (МЭС) из средств федерального бюджета не производится: * при длительности лечения менее 50% от нормативной, ** при оценке достижения результата – ухудшение (размер (процент) оплаты стандарта в зависимости от итоговой оценки применяется к составляющей оплаты стандарта из средств ОМС). *** решение о размере оплаты принимается по результатам экспертизы, проводимой страховой медицинской организаций; **** при размере оплаты менее 40%, а также при нормативной длительности лечения по МЭС менее 30%, оплата производится по тарифу койко-дня отделения соответствующего профиля за фактические койко-дни пребывания ^ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 