Российской Федерации Пермская государственная медицинская академия А. В. Туев, В. Ю. Мишланов бронхиальная астма (иммунитет, гемостаз, лечение) Пермь, 2000
|
|
Скачать 3.37 Mb.
|
|
^
В основе бронхиальной астмы лежит хроническое воспаление слизистой оболочки дыхательных путей. Воспалительные механизмы приводят к структурной перестройке слизистой оболочки. Анализ аутопсийного материала, полученного от больных, умерших от бронхиальной астмы, и биопсийного материала различных участков слизистой оболочки бронхов, полученного при бронхоскопии, указывает на следующие черты воспалительной перестройки бронхов при бронхиальной астме: ^
Доказано, что степень активности воспаления влияет на выраженность бронхиальной обструкции и степень гиперреактивности бронхиального дерева у больных бронхиальной астмой [239, 244, 246, 256, 261, 264, 279]. Бронхиальная обструкция формируется прежде всего за счет спазма гладкой мускулатуры бронхов, что и определяет эффект В2-агонистов у больных бронхиальной астмой, расслабляющих мышцы бронхов за счет накопления внутриклеточного цАМФ. Другие механизмы - усиление секреции слизи и изменение ее реологических свойств, отек слизистой оболочки бронхов - чаще имеют меньшее значение, но в ряде клинических ситуаций являются причиной неэффективности лечения. Длительное существование тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы (при высокой активности воспаления в бронхах) приводит к развитию изменений стенки бронхов, обуславливающих стойкую бронхиальную обструкцию - отложению коллагеновых волокон в подслизистом слое, неравномерному утолщению базальной мембраны, гипертрофии гладких мышц. Все перечисленные механизмы бронхиальной обструкции рассматриваются как следствие воспалительной реакции, в ходе которой наблюдается высвобождение биологически активные вещества - медиаторы, действующие на структурные элементы бронхиальной стенки, включая гладкомышечные клетки. Среди них можно назвать следующие: ^
Источниками высвобождения медиаторов являются тучные клетки, базофилы, нейтрофилы, нервные окончания [243]. В последнее время установлено значение еще ряда биологически активных веществ, высвобождаемых эозинофилами. Эти вещества - эозинофильный катионный белок, большой щелочной белок, эозинофильный белок X и эозинофильная пероксидаза - содержатся в гранулах эозинофилов. Биологическая роль данных веществ заключается в повреждении прежде всего реснитчатого эпителия дыхательных путей и базальной мембраны, что обнажает субэпителиальные структуры, рецепторы нервных окончаний, способствует прогрессирующей воспалительной реакции, инфильтрации слизистой оболочки воспалительными клетками, приводит к утолщению слизистой оболочки и пропотеванию тканевой жидкости в просвет бронха [126]. ^  Развитие острого бронхоспазма классически связывают с механизмами аллергической реакции немедленного типа, возникающей под влиянием контакта с виновным аллергеном в стенке бронхов. Реакция протекает с участием иммуноглобулина Е, фиксированного на тучных клетках и базофилов. При взаимодействии со специфическим аллергеном, стимулируется высвобождение биологически активных веществ, влияющих на гладкую мускулатуру с развитием бронхоспазма. Одновременно имеет место реакция эндотелиальных клеток, способствующая повышению проницаемости сосудистой стенки и формированию отека бронхиальной слизистой, а также раздражение нервных окончаний (Рис. 1). ^  Второй вариант событий формирования бронхиальной обструкции связывают с поздней фазой аллергической реакции (Рис. 2). Она обусловлена патологическим действием воспалительных клеток крови, мигрировавшими в бронхиальную стенку под влиянием биологически активных веществ, освобожденных ранее. Большая роль в формировании поздней аллергической реакции отводится эозинофилам. Их растворимые биологически активные вещества вызывают структурную перестройку бронхиальной стенки, включая деструкцию эпителия, обнажение субэндотелиальных структур и повышение чувствительности нервных окончаний. Это ведет к длительному воспалительному процессу в бронхах, формированию бронхиальной гиперреактивности и бронхиальной обструкции. Оба указанных механизма бронхиальной обструкции при бронхиальной астме традиционно считают аллергическими или иммунологическими. Но возможны другие механизмы. Например, повреждение эпителия бронхов и раздражение нервных окончаний возникают в результате длительного влияния некоторых химических веществ, таких как окислы азота, оксид азота, оксид серы, озон, формальдегиды и другие. Вместе с тем, исключить формирование иммунологических механизмов не всегда представляется возможным. Было доказано, что при длительном раздражении слизистой бронхиального дерева метахолином у здоровых волонтеров ведет к формированию бронхиальной гиперреактивности и повышению общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови [247]. Обсуждаются и другие неиммунологические механизмы развития бронхиальной обструкции при астме [32, 183], но для утверждения о первичности тех или иных нарушений со стороны рецепторного аппарата клеток или метаболических нарушений по отношению к воспалительному процессу нужны дополнительные исследования. ^ Бронхиальная астма имеет очень разнообразную симптоматику. Не следует считать, что приступ удушья является обязательным атрибутом бронхиальной астмы. Это ведет к гиподиагностике заболевания, непониманию его механизмов и назначению ошибочного лечения. Как следствие ошибочной тактики врача является увеличение экономических затрат на лечение пациента и снижение его трудоспособности. Характерными симптомами бронхиальной астмы являются кашель, тяжесть в грудной клетке, хрипы и диспное [24]. В развитии указанных субъективных признаков лежат разные механизмы. Кашель появляется в результате раздражения сенсорных нервов медиаторами воспаления. Усиленная работа дыхательной мускулатуры с целью преодоления сопротивления на выдохе вызывает ощущение тяжести в грудной клетке, болей в мышцах спины, под лопатками и другие проявления диспное. Часто больные отмечают зябкость в области лопаток, боли по ходу бронхов, чувство отека в горле или верхней части грудины, нехватку воздуха. Каждый человек по-разному воспринимает затруднение дыхания, переживает и страдает. По этому оценить тяжесть бронхиальной обструкции или степень воспаления бронхиальной стенки на основании перечисленных симптомов не представляется возможным. ^ является проявлением выраженной бронхиальной обструкции. Классический приступ бронхиальной астмы имеет три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Предвестниками приступа могут быть першение в горле, зуд в носу, задней стенки глотки, чувство отека гортани, приступообразный кашель и другие симптомы. Такие признаки появляются далеко не всегда, менее чем у половины больных атопической астмой и еще реже при эндогенной форме заболевания. Типичным считается появление приступов удушья ночью или в ранние утренние часы [184]. Кашель, удушье и страх смерти от удушения будят больного и заставляют искать свежего воздуха, принимать горячее питье, требовать немедленной помощи. Больные бронхиальной астмой любят спать с открытой форточкой, несмотря на прохладную погоду. Часто болезнь заставляет их менять режим сна и бодрствования. Они стараются найти занятие в вечерние и ночные часы, ложатся поздно, что обусловлено страхом перед развитием приступа удушья. В разгаре приступа удушья больного мучает надсадный кашель, чувство сдавления в груди, возможно, распирание грудной клетки. Удушье сопровождается хрипящим дыханием. Отчетливо удлиняется выдох. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь руками на край кровати. Как правило, мокрота не отходит во время приступа удушья, окончание его сопровождается отделением сгустка вязкой белесоватой мокроты, иногда стекловидной, в виде комочков, шариков или слепков бронхов. У пациентов, имеющих длительный стаж заболевания и сопутствующий хронический обструктивный бронхит, характерные фазы приступа удушья стираются, скудная мокрота отходит непрерывно, приступ постепенно нарастает и постепенно стихает после применения бронхолитических средств. Для бронхиальной астмы типично значительное облегчение после применения ингаляционных В2-агонистов или эуфиллина внутрь или внутривенно. Эти препараты обычно быстро прерывают приступ удушья, после чего отходит мокрота, и больной засыпает. Классические приступы удушья, как правило, возникают у больных, имеющих исходно нормальную проходимость дыхательных путей. Если, под влиянием хронического воспаления, бронхиальный просвет сужен, то субъективное восприятие приступа удушья меняется. Речь идет о временном усилении одышки, о периодическом появлении или усилении хрипов в грудной клетке, нарушении физической активности по причине нехватки воздуха. По этому, частота приступов удушья не всегда отражает тяжесть заболевания. Бывают случаи, когда в клинической практике удобнее учитывать количество раз применения больным ингаляционных В2-агонистов с целью облегчения своего состояния. И особого внимания заслуживает потребность в применении ингаляторов в ночные часы. Нередко на приеме у врача пациент с тяжелой астмой может сказать, что он вообще в настоящее время не имеет приступов удушья, но на вопрос о потребности в ингаляционных В2-агонистах даст ответ о более, чем 20-ти кратном применении беротека за сутки. В последнее время понятие "обострение бронхиальной астмы" было выделено и детализировано. Под обострением бронхиальной астмы понимают эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. При этом отмечается снижение пиковой скорости выдоха или объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Появление признаков обострения бронхиальной астмы требует по возможности раннего начала лечения. Обострения обычно происходят вследствие недостаточного длительного лечения или контакта с провоцирующим фактором. Степени тяжести обострения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения [168]. Особого внимания врача требует состояние тяжелого обострения бронхиальной астмы, появление признаков которого указывает на необходимость неотложной интенсивной терапии. Критериями тяжелого обострения считают [27]: ^
К признакам жизнеугрожающего обострения относятся следующие: ^
Термин "астматический статус" по-прежнему применяется для оценки особого состояния больного бронхиальной астмой. В отличие от понятия "обострение бронхиальной астмы", которое не исключает быстрой положительной динамики в состоянии пациента при назначении бронхолитической терапии, "астматическим статусом" называют состояние прогрессирующего ухудшения состояния больного и наличия механизмов рефрактерности к начальной бронхолитической терапии. Развитие астматического статуса сопровождается качественно новыми изменениями бронхиальной проходимости, вентиляционно-перфузионных отношений, кислотно-основного состояния, гемодинамики малого круга кровообращения [217]. Астматическим статусом называется тяжелый приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной или остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухоносных путей, при формировании резистентности больного к проводимой терапии. Астматический статус может явиться первым проявлением бронхиальной астмы, часто возникает как бы внезапно, особенно после массивного контакта с виновным аллергеном, но может развиваться постепенно у больных с тяжелой бронхиальной астмой [226]. Следует считать, что пациенты, перенесшие в прошлом астматический статус, отличаются от больных, не имеющих тяжелых осложнений бронхиальной астмы ни в анамнезе, ни в настоящее время. Ранее, в классификации бронхиальной астмы по А.Д.Адо и П.К.Булатову (1969), выделяли I и II стадии заболевания. Ко II-й стадии относили случаи заболевания, сопровождаемые астматическим состоянием или затяжными приступами удушья, при наличии выраженной легочной или легочно-сердечной недостаточности, протекающие с редкими ремиссиями [122]. Факторами, вызывающими настороженность в отношении развития астматического состояния, считают большую частоту госпитализаций больного в течение последнего года (что указывает на наличие дополнительных факторов риска и неадекватные методы лечения), наличие жизнеопасных осложнений в прошлом, недоступность медицинской помощи, психологические и психосоциальные. Провоцирующими факторами развития астматического статуса могут быть массивный контакт с виновным аллергеном, обострение воспалительных заболеваний органов дыхания, резкое охлаждение организма, нервно-психическое состояние [226]. Несмотря на различие причин, вызывающих астматическое состояние, сам факт наличия такого осложнения у больного в прошлом, должен насторожить врача, поскольку течение заболевания в этом случае следует считать молопредсказуемым, а причины и механизмы до конца непонятыми. Возможны два варианта астматического статуса - анафилактический и метаболический. Анафилактический возникает быстро, как правило провоцируется контактом с виновным аллергеном. Метаболический развивается более медленно, возможно в течение нескольких суток. Причинами метаболического варианта астматического статуса являются развитие инфекционного заболевания (пневмония), отказ от противовоспалительной базисной терапии бронхиальной астмы и другие. Метаболический вариант характеризуется более глубокими изменениями метаболизма, склонностью к ацидозу и большой рефрактерностью к лечению. В развитии астматического статуса выделяют три стадии: ^
В первой стадии обращает внимание наличие затяжного приступа удушья, отсутствие или значительное уменьшение отделяемой мокроты. Больной в сознании, характерен акроцианоз, тахикардия, возможно некоторое повышение артериального давления. Объем форсированного выдоха за 1 секунду снижается до 30% от должной величины. Во-второй стадии отмечается возбуждение, неадекватное поведение больного, прогрессирующий цианоз, шумное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен и одутловатость лица. При аускультации легких во-вторую стадию отмечается уменьшение сухих хрипов и ослабление дыхательных шумов, вплоть до появления зон "немого легкого". Больной не может сказать ни одной фразы не переводя дыхания. Объем форсированного выдоха за 1 секунду снижается менее 20% от должной величины. Сохраняется тахикардия, возможно появление аритмии, гипотонии. В третью стадию астматического состояния превалирует нервно-психическая симптоматика. Состояние возбуждения сменяется дезориентацией во времени и пространстве, заторможенностью и утратой сознания. Дыхание становится поверхностным, аускультативно - ослабленным. Наблюдается нарушение ритма сердца и артериальная гипотензия. Тяжелая бронхиальная астма часто приводит к формированию других осложнений: эмфиземы легких (острой и хронической), легочного сердца (острого и хронического), дыхательной и сердечной недостаточности. Ряд осложнений развивается вследствие лекарственной терапии бронхиальной астмы. Например аритмии сердца могут возникать как проявление побочных эффектов симпатомиметиков и ксантиновых препаратов. Описаны случаи внезапной остановки сердца, которые объясняли аритмогенным действием бронходиляторов [26]. Гораздо чаще регистрируются более легкие осложнения - кардиалгии, тахикардия, лабильность артериального давления. В настоящее время эффективность лечебной помощи больным бронхиальной астмой связывают с разработкой и унификацией программ, применяемых у определенных контингентов больных, выделенных по тяжести заболевания и клиническим формам. Это позволяет учесть многообразие механизмов и клинических проявлений болезни, а также сопутствующей патологии у конкретного больного. Выделяют следующие клинические формы бронхиальной астмы [214] - атопическую, инфекционную, аспириновую, астму физического усилия, нутритивную и стероидозависимую. Некоторые клинико-лабораторные особенности течения клинических вариантов бронхиальной астмы будут представлены в следующих главах. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям