Экстремальное состояние организма элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы “эскулап • С. Петербург • 1997 бк 52. 5 Е 69
|
|
Скачать 4.25 Mb.
|
|
ИКП считается 550-600 мл/(мин-м2). Его получают расчетным путем, исходя из величины СИ. насыщения артериальной крови кислородом в процентах (StaO2,). концентрации гемоглобина (Нb) в г/л, используя константу Хюфнера [1, 39]. по следующей формуле: ИКП = СИ • Sta O2• Нb • 1.39. Для определения интегрального показателя состояния газообмена организма — потребления кислорода (ПО2) мы применили метод масс-спектрометрии выдыхаемого воздуха в сочетании с волюметрией. Этим достигалась неинвазивность исследования, в то же время устранялась необходимость опосредованного определения ПО2 (на основании данных СИ, Нb, насыщения артериальной и венозной крови кислородом). С расчетным методом связаны существенные методические погрешности, неизбежные, если венозную кровь получают не из легочной артерии, а из верхней полой вены. Исследование системы транспорта кислорода кровью позволило установить, что наиболее постоянной ее характеристикой в постшоковом периоде травматической болезни является снижение разовой и минутной производительности сердца, начиная с первых суток после повреждения (УИ до 25.6±1.2 мл/м2 и СИ до 2.39±0.94 л/мин-м2 соответственно). В отличие от реакции на легкую механическую травму, после тяжелой сочетанной травмы гипердинамия кровообращения развивалась редко (в 7.6 % случаев), в то время как умеренная и выраженная гипоциркуляция отмечена в 24.1 и 27.8 % наблюдений соответственно. От состояния центральной гемодинамики в первые сутки после повреждения во многом зависела динамика основных показателей транспорта кислорода кровью. Для пациентов, у которых в первые сутки была отмечена гипер- и нормоциркуляция, в последующем было характерно снижение показателей разовой и минутной производительности сердца до нормальных и субнормальных величин. У пациентов. перенесших в первые сутки умеренную или выраженную гипоциркуляцию, в дальнейшем наблюдалась тенденция к росту этих показателей. Ретроспективное сравнение в группах выживших и умерших пациентов продемонстрировало прогностическое значение показателей центральной гемодинамики в первые сутки постшокового периода. Для выживших пациентов были характерны более высокие их значения. УИ составил 27.1±1.3 мл/м2 по сравнению с 20.812.3 мл/м2 в группе впоследствии умерших (р<0.05), СИ — 2.52+0.11 и 1,98±0.17 л/мин-м2 соответственно (р<0,05). В последующие сутки для выживших по-прежнему была характерна тенденция к более высоким значениям этих показателей.  Рис. 2.3. Динамика транспорта кислорода у больных в постшоковом периоде (а) и при различных ведущих повреждениях (б). В связи с этим значительными оказались различия в значениях ИКП между группами выживших и умерших, достоверные (р<0.01) на первые, третьи и четвертые сутки. Для выживших пациентов были характерны более высокие значения данного показателя, причем тенденция к его снижению в первые трое суток сменилась увеличением на четвертые сутки. Напротив, в группе впоследствии умерших со вторых суток отмечалось снижение транспорта кислорода (рис. 2.3, а). В этой связи заслуживает внимания умеренная отрицательная корреляционная связь ИКП с тяжестью состояния пострадавших. оцененной по шкале ВПХ-СГ (г=—0.35, р<0.001). Следует подчеркнуть, что нарушение транспорта кислорода кровью у позднее умерших пациентов было обусловлено главным образом снижением показателей центральной гемодинамики. Более частое и более длительное проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в том числе специальных ее режимов, потребовавшееся в группе позднее умерших больных (92.9 % в течение первых суток у умерших, 21.3 % у выживших), привело к тому, что нарушения легочного газообмена в данной группе пострадавших в меньшей степени влияли на напряжение кислорода в артериальной крови (Рад ). В результате на протяжении всего раннего постшокового периода напряжение кислорода в артериальной крови у впоследствии умерших было достоверно более высоким, чем у выживших. Вместе с тем гемический компонент транспорта кислорода также играл определенную роль в формировании низких значений ИКП. Среди умерших пострадавших концентрация гемоглобина уже на первые сутки была достоверно (р<0.05) более низкой, чем у выживших (98.4±4.1 и 107.8±2.2г/л соответственно). В последующем в группе умерших данный показатель также имел тенденцию к снижению. Это было обусловлено большим объемом кровопотери (1.93±0.18л у умерших, 1.54±0.09л у выживших; р<0.05). Кроме того, по-видимому, у впоследствии умерших пациентов в связи с большей тяжестью повреждений увеличивалась продолжительность кровопотери по дренажам и в гематомы в местах переломов. В общем массиве были выделены три группы пострадавших, имевших типовые отличия в зависимости от характера ведущего повреждения (рис. 2.3, б). Особенности нарушений транспорта кислорода в постшоковом периоде травматической болезни были изучены при тяжелой черепно-мозговой травме (1-я группа), при тяжелом повреждении груди с ушибом сердца (2-я группа), при множественных переломах длинных трубчатых костей и костей таза (3-я группа). ^ состояние системы транспорта кислорода кровью изучено у 17 пострадавших с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями. Степень повреждения головного мозга у всех пациентов оценивалась как тяжелый ушиб. У 10 пострадавших диагностированы переломы костей свода и основания черепа. Таблица 2.8 ^
Оценивая состояние показателей системы транспорта кислорода кровью в первые сутки постшокового периода, после выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств, восполнения кровопотери, на фоне продолжающейся у большинства пострадавших ИВЛ. следует отметить их относительно высокие по сравнению с другими группами величины. Минутная производительность сердца достигала 2.55±0.25 л/мин • м2, несмотря на выраженное снижение ударного индекса, составляющего 26.9±4.3 мл/м2 (табл. 2.8). Напряжение кислорода в артериальной крови достигало 105.8±10.2 мм рт.ст. (при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси — Fio2 — 40—50 %), концентрация гемоглобина — 103.7±4.9 г/л. Индекс "кислородного потока в первые сутки был снижен до 352.2±48.1 млДмин • м2). Потребление кислорода при этом составило 114.9±9.6 мл/(мин • м2). На вторые сутки исследование выявило даже некоторое (статистически недостоверное) улучшение показателей центральной гемодинамики. Однако на третьи—четвертые сутки состояние аэробного обмена характеризовалось прежде всего срывом компенсаторных процессов в системе внешнего дыхания, что проявилось в тенденции к снижению Рао2, а клинически — в развитии легочных осложнений. В системе транспорта кислорода кровью отмечалось достоверное снижение СИ до 2,17±0,21 л/(мин • м2) (р<0.05), ИКП — до 261.9±37.2 мл/(мин • м2) (р<0.01) на четвертые сутки. В итоге это привело к снижению потребления кислорода до 99.9±8.3 мл/(мин • м2) и клинически проявилось в утяжелении общего состояния пациентов. Таким образом, повреждение аппарата регуляции внешнего дыхания и кровообращения при тяжелой сочетанной травме с тяжелым черепно-мозговым повреждением, обусловленное прямой травмой головного мозга, последующей ишемией и отеком его. часто приводит к декомпенсации в системе транспорта кислорода кровью на третьи—четвертые сутки постшокового периода. Газотранспортные расстройства наряду с нарушениями легочного газообмена во многом определяют своеобразие патогенеза травматической болезни у этой категории пострадавших. ^ составили 20 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся тяжелым повреждением груди с ушибом сердца. При установлении диагноза ушиба сердца ориентировались на характер и тяжесть повреждения грудной клетки (множественные переломы ребер слева, переломы грудины), изменения электрокардиограммы (снижение вольтажа, нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолия, очаговые ишемические изменения), особенности клинического течения (тахикардия, не соответствующая выраженности гиповолемии, анемии, гипоксемии), а также изменения ферментного спектра (повышение активности креатинкиназы, фракции MB). У большинства пострадавших повреждение груди, помимо ушиба сердца, характеризовалось ушибом и разрывом легких, гемо- и пневмотораксом, переломами ребер, носившими множественный, а нередко и двойной характер. У 6 пострадавших нарушение каркасности грудной клетки привело к образованию переднего или передне-бокового реберного клапана, что потребовало вмешательств, направленных на фиксацию клапана (подкожное проведение спиц, скелетное вытяжение за грудину). Качественное своеобразие нарушений аэробного обмена в постшоковом периоде травматической болезни у пострадавших с ушибом сердца было обусловлено значительным и длительным уменьшением разовой производительности сердца, следствием чего явилось преобладание гипоциркуляторного типа кровообращения, выраженное снижение транспорта кислорода кровью. Имевшие место нарушения легочного газообмена, как правило, не приводили к существенному уменьшению оксигенации артериальной крови, по-видимому, за счет проведения ИВЛ и специальных режимов (СВЛ), использования других средств интенсивной терапии. В первые сутки Рао2 составило 100.0±9.0 мм рт. ст. и в последующем не проявляло выраженной тенденции к снижению, несмотря на прекращение ИВЛ у большинства пострадавших, составив на четвертые сутки 97.7±9.б мм рт.ст. Нарушение сократительной способности миокарда, связанное с прямой травмой сердца, привело к снижению ударного индекса до 20.5±1.5 мл/м2 в первые сутки постшокового периода. Тенденция к росту этого показателя оказалась слабо выраженной, и на четвертые сутки УИ составил 22.5±2.0 мл/м2 (табл. 2.9). Корреляционный анализ выявил достоверную связь между значением УИ в первые сутки и тяжестью состояния по шкале ВПХ-СГ (г=-0.61. р<0.05) у данной категории пострадавших. Таблица 2,9 Показатели центральной гемодинамики у больных при тяжелой сочетанной травме с тяжелой травмой груди и ушибом сердца
Сердечный индекс достоверно не менялся и был равен 2.10±0.14 и 1.96±0.19 л/(мин • м2) на третьи сутки, на четвертые сутки составив 2.03±0.15 л/(мин • м2). С первых по третьи сутки происходило снижение и транспорта кислорода кровью — ИКП снизился с 266.5±25.1 мл/(мин • м2) до 232.3±29.4 мл/(мин • м2), однако с третьих суток отмечена тенденция к росту этого показателя, в результате чего он составил на четвертые сутки 274.3±21.3 мл/(мин • м2). Состояние организменной системы дыхания в целом характеризовалось уменьшением потребления кислорода на первые сутки до 112.6±8.2 мл/(мин • м2), к третьим суткам ПО, снизилось до 101.3+7.6 мл/(мин • м2), на четвертые сутки проявилась тенденция к его повышению до 116.4±8.0 мл/(мин • м2). Анализ приведенных выше результатов исследований позволяет заключить, что если тяжелая сочетанная травма сопровождается повреждением груди с ушибом сердца, то нарушения транспорта кислорода кровью, обусловленные снижением разовой и минутной производительности сердца, становятся ключевыми в патогенезе травматической болезни. При этом особенностью данных нарушений является не только их выраженность, но и длительность, связанная с относительно низкой эффективностью обычно проводимой интенсивной терапии. Положительные тенденции в динамике показателей транспорта кислорода кровью появляются лишь на четвертые сутки постшокового периода. ^ выделенную в общем массиве пострадавших, составили 27 пациентов, ведущим повреждением у которых явилась тяжелая травма конечностей и таза. Эта группа была выбрана в качестве клинической модели для изучения воздействия посттравматической кардиомиопатии на газотранспортную систему, при этом отсутствие тяжелых повреждений головы и груди позволило исключить влияние прямой травмы головного мозга и сердца. Состояние центральной гемодинамики у данной категории пострадавших характеризовалось, как и в первых двух группах, низкими значениями разовой производительности сердца в первые сутки постшокового периода. Показатели минутной производительности были близки к субнормальным значениям, причем в их динамике достоверных изменений не наблюдалось. УИ на первые и третьи сутки составил 27.7±2.3 и 24.9±2.0 мл/м2, СИ — 2.37±0.18 и 2.20±0.17 л/мин х м2 (табл. 2.10). На четвертые сутки эти показатели были 25.6±2.1 мл/м2 и 2.27±0.19 л/(мин•м2) соответственно. Уровень оксигенации артериальной крови оставался достаточно высоким, РаO2 составило 92.7±4.8 мм рт.ст. на первые сутки, незначительно уменьшившись к четвертым суткам до 87.2±3.8 мм рт.ст. (при fjq 30—40 %). При этом концентрация гемоглобина, снизившись с 103.0±4.5 до 98.4±6.4 г/л к вторым суткам, на четвертые сутки составила 100.612.9 г/л. Таблица 2.9 Показатели центральной гемодинамики у больных при тяжелой сочетанной травме с тяжелой травмой конечностей и таза
Связанная с этими изменениями динамика ИКП была более наглядной: с первых по третьи сутки этот показатель снизился с 337.0±27.2 мл/(мин • м2) до 255.9128.5 мл/(мин • м2) (р<0.05). а на четвертые сутки вновь возрос до 308.9±28.7 мл/(мин • м2). ПО, при этом в первые и третьи сутки было 128.2±8.9 мл/(мин-м2) до 120.2±8.7 мл/(мин • м2), на четвертые сутки — 123.1+8.8 мл/(мин • м2). Таким образом, даже при отсутствии прямой травмы сердца и непосредственного повреждения головного мозга, течение травматической болезни осложняется развитием посттравматической кардиомиопатии, проявляющейся в отрицательной динамике показателей транспорта кислорода кровью в первые трое суток постшокового периода, в основном за счет нарушения сократительной функции сердца. Представленные данные позволяют сделать вывод о существенной роли нарушений транспорта кислорода кровью в патогенезе травматической болезни. Их исследование и мониторинговый контроль являются обязательным условием патогенетической ориентированности лечебной тактики. Конечно, выделение ведущего повреждения при тяжелой сочетанной травме не всегда возможно, и прямое применение трех продемонстрированных клинических моделей в повседневной практике может быть не всегда оправдано. В то же время знание стадийности развития нарушений транспорта кислорода при различном характере повреждений во многих случаях позволяет добиться опережающего характера интенсивной терапии. ^ Краткий экскурс в сферу метаболических расстройств, составляющих основу метаболических проявлений травматической болезни, позволяет вернуться к вопросам методологии лечебно-диагностического процесса при тяжелой сочетанной травме. Однако обсуждению этих вопросов следует предпослать несколько замечаний относительно особенностей оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в экстремальных условиях, отличающихся возникновением массовых санитарных потерь. Имеются в виду военные конфликты и крупные катастрофы. Эти замечания нужны не только потому, что подобные ситуации (составляющие важную область профессиональной специализации авторов книги) сопряжены с наибольшим риском развития экстремального состояния организма у получивших повреждения. Они необходимы еще и в связи с тем, что в экстремальных условиях особенно отчетливо проявляется приоритетная значимость методологических и организационных подходов. Особые условия оказания медицинского пособия раненым на войне и пострадавшим в очагах крупных природных или антропогенных катастроф имеют много общего. Прежде всего — это чрезвычайно сложное сочетание массовости санитарных потерь и ограниченности сил и средств медицинской помощи. Кроме того. обе обозначенные ситуации отличаются особой тяжестью и сложностью механических повреждений, мощностью психоэмоциональных факторов, а также нередко комбинацией механической травмы с поражением другими повреждающими факторами: термическим, токсическим или радиационным воздействием. Необходимо учитывать также существенную психологическую перестройку медицинских специалистов всех уровней, вынужденных работать в особых условиях. Врачи и средний персонал, лишившись привычной обстановки медицинских стационаров, специального оборудования, многих элементов оснащения, оказываются в весьма затруднительном положении, когда им приходится решать задачи, сложность которых нередко значительно превышает сложность лечебно-диагностических задач мирного времени. Такая психологическая перестройка, если она должным образом не подготовлена заблаговременно, неизбежно сказывается на уровне профессионализма и. следовательно, на эффективности лечения раненых и пострадавших. Естественно, что это может повлечь за собой неблагоприятное развитие травматической болезни, особенно при тяжелой сочетанной травме. Обозначенные положения, казалось бы, позволяют объединить многие проблемы военной медицины и медицины катастроф. Однако имеется и ряд существенных отличий, также способных решающим образом сказаться на динамике развития травматической болезни. ^ Раненые чаще являются физически крепкими людьми молодого и среднего возраста. При стихийных бедствиях среди пострадавших находятся дети, старики, женщины, в том числе и больные. ^ Эта служба организует эвакуацию раненых с этапа на этап, что обеспечивает относительно своевременное оказание хирургической помощи в большинстве случаев. Немаловажное значение принадлежит также стройной работе инженерной, транспортной, продовольственной, вещевой и других служб войск. При стихийных бедствиях условия организации медицинской помощи иные. В зоне бедствия разрушается или временно парализуется вся социальная инфраструктура и планомерное оказание помощи удается организовать лишь после прибытия в очаг катастрофы вспомогательных средств и проведения тщательной рекогносцировки, вследствие чего оказание помощи существенно задерживается. Это одно из главных обстоятельств, оказывающих влияние на течение травматической болезни, Различия в организации помощи пострадавшим в районе катастрофы и раненым на поле боя проявляются уже с самого начала работы по ликвидации последствий. Нахождение раненых на местности при ведении боевых действий обычно известно. Это оборонительные сооружения, техника, поле боя. Все военнослужащие снабжены средствами для оказания самопомощи или взаимопомощи. Розыск и освобождение из завалов пострадавших при катастрофах в разрушенных населенных пунктах представляет особую задачу, решение которой требует участия специальных подразделений: горноспасательных групп, отрядов саперов, пожарных и т.д. Работа этих групп может быть начата только после их прибытия в район катастрофы. До этого никакая, даже самая элементарная первая помощь, пострадавшим практически не оказывается. ^ В их работе различаются период заполнения и оказания медицинской помощи, период высвобождения или эвакуации и период планового лечения для тех категорий раненых, которые не подлежат эвакуации. В лечебных учреждениях, выдвигаемых для оказания помощи в район катастроф и стихийных бедствий, положение иное. Здесь наряду с тяжелопострадавшими, подлежащими эвакуации в крупные стационарные лечебные учреждения после оказания необходимой помощи на месте, появляется множество пострадавших относительно легкой степени тяжести, которые, будучи местными жителями, отказываются от эвакуации, а часто и от госпитализации. Они составляют большую группу амбулаторных больных и пострадавших, среди которых будут дети. женщины и пожилые люди со всеми особенностями, присущими этим контингентам. Сложность ситуации значительно усугубляется при выдвижении лечебных учреждений в отдаленные от мест постоянного базирования регионы, когда медицинская обстановка наряду с последствиями катастрофы усложняется возрастанием роли эпидемиологических. этнических и других социальных факторов. Таковы основные различия в организации медицинской помощи раненым на войне и пострадавшим в районах массовых катастроф и стихийных бедствий по опыту сотрудников кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, принимавших участие в ликвидации последствий землетрясений в Перу, Алжире, Армении. железнодорожной катастрофы в Башкирии и других катастроф. Следует, однако, заметить, что многие из указанных различий в значительной мере утрачиваются в современных так называемых “горячих точках”. Боевые действия ведутся здесь в районах, достаточно плотно заселенных местными жителями. Последние, не имея специальных средств защиты, нередко оказываются жертвами поражения современными видами боевого оружия. А поскольку среди них есть женщины, дети и пожилые люди, то разграничение особенностей боевых и небоевых повреждений утрачивает часть обозначенных выше признаков. Видимо, в данном случае следует говорить в более общем смысле о военной, а не о военно-полевой хирургии, которая изучает повреждения, полученные военнослужащими, имеющими соответствующую экипировку, на поле сражения. Последнее обстоятельство весьма существенно. Оно и оправдывает существование особого обозначения — “военно-полевая хирургия”. Анализ опыта оказания медицинской помощи при сочетанных боевых повреждениях раненым во время войны в Афганистане, изучавшийся в Военно-медицинской академии рядом специалистов и получивший обобщающее выражение в докторской диссертации В.И.Хрупкина [48], позволяет выделить некоторые особенности течения травматической болезни, знание которых необходимо учитывать. Специальному изучению подвергались истории болезни 1286 раненых с сочетанными огнестрельными ранениями, то есть ранениями, нанесенными одним или несколькими ранящими снарядами и сопровождавшимися повреждением двух или более анатомических областей тела. Следует заметить, что из всей группы только 30.6 % составили тяжелые ранения нескольких областей, которые подтверждают проблемное значение тяжелой сочетанной боевой травмы. По данным исследований, она сопровождалась средней летальностью (25.2 %), стойкой утратой боеспособности и трудоспособности у 63 % раненых, а средний срок лечения составил 89.9±4.1 суток. У остальных раненых имелось или сочетание легких повреждений (30.6 %), не сопровождавшихся летальностью и потребовавших лечения в течение 10—15 суток, или же сочетание явно выраженного ведущего огнестрельного или взрывного повреждения с легкими ранениями других областей тела (38.8 %). В последней группе средняя летальность составила 4.2 %, а стойкая утрата трудоспособности была отмечена у 48.7 %. Если соотнести частоту тяжелой сочетанной боевой травмы ко всей численности раненых, то она составила в среднем около 10 %. При этом наиболее частыми компонентами сочетаний боевой травмы оказались повреждения конечностей (74.4 %), живота (58.1 %). таза (36.8 %), груди (32.4 %) и головы (29.4 %). Поскольку все они встречались в различных сочетаниях, то суммарное их выражение намного перекрывает 100 %. Наиболее частыми сочетаниями ведущих повреждений оказались повреждения груди и живота (29.4 %). а также головы и конечностей (23.5 %). В целом это распределение мало отличается от сочетанных повреждений мирного времени. Как показали результаты клинико-физиологических, биохимических и иммунологических исследований, несмотря на выраженное разнообразие клинических форм сочетаний боевой травмы, при тяжелых сочетанных огнестрельных и взрывных повреждениях развивается травматическая болезнь, имеющая общие закономерности с механической травмой мирного времени. Особенности боевых повреждений проявляются в большей выраженности метаболических повреждений, а также в более продолжительной активности механизмов срочной адаптации, срок которой превышает 10 суток. Полноценное включение долговременной адаптации отмечается лишь к 30 суткам или позднее. Что касается травматической болезни у пострадавших с тяжелой механической травмой во время катастроф, то у них особенности и динамика клинических проявлений также зависят от характера повреждений, общесоматического статуса и сроков оказания медицинской помощи. Результаты исследований свидетельствуют о допустимости обобщенного обсуждения тяжелой сочетанной травмы, полученной в различных условиях, применительно к единой проблеме экстремальных состояний и постэкстремальных расстройств. ^ Разностороннее изучение различных этапов посттравматического периода при тяжелой сочетанной травме показало, что травматическая болезнь является по существу патологией адаптации, имеющей свою последовательность развития и периодизацию. Это позволило определить и сформулировать ряд принципов лечебно-диагностической тактики, которые относятся не только к травматическому шоку. соответствующему начальной, острой, фазе патологического процесса и запускающему мощные патогенетические механизмы, но и к последующему развитию событий, вплоть до определения окончательного исхода. В кратком изложении эти принципы могут быть представлены следующим образом. 1. ^ призванных не допустить срыва адаптации, вероятность которого заметно возрастает с увеличением срока неэффективности детерминированных естественных компенсаторных механизмов. 2. ^ проводимая с использованием инструментальных и других дополнительных методов исследования наряду с выполнением неотложных лечебных мероприятий. Этот принцип настойчиво пропагандировался кафедрой военно-полевой хирургии во главе с А.Н.Беркутовым еще в пятидесятые годы. когда завершенной концепции травматической болезни еще не существовало, но зависимость от эффективности противошоковых мероприятий всего клинического течения тяжелой сочетанной травмы, а не только успешного выведения из шока обозначалась достаточно отчетливо. Такая же ориентация на широкую панораму дальнейшего развития патологического процесса легла и в основу следующего принципа, 3. ^ имеющих целью устранение непосредственной угрозы жизни (остановка кровотечения, устранение асфиксии и повреждений жизненно важных органов), в комплекс противошоковых мероприятий, не дожидаясь относительной стабилизации основных функциональных показателей с помощью предоперационной подготовки. Внедрение данного принципа позволило существенно снизить раннюю летальность в период шока. 4. ^ направленных на устранение или снижение значимости феномена взаимного отягощения повреждений. Практика показывает, что эти операции, представленные главным образом вмешательствами на опорно-двигательном аппарате, следует выполнять в течение первых—третьих суток после выведения из шока, когда еще действуют механизмы срочной адаптации, подкрепленные противошоковой терапией [7, 12]. По данным кафедры военно-полевой хирургии, полученным при анализе статистического массива, включающего 673 клинических наблюдения за период с 1980 по 1988 год, оказалось, что ранние срочные оперативные вмешательства (исключая неотложные операции, производившиеся по жизненным показаниям в комплексе противошоковых мероприятий), выполненные в течение двух—трех суток после поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождались достоверно более низкой летальностью, чем операции. осуществлявшиеся по тем же показаниям в течение четвертых—седьмых суток (рис. 2.4). Столь же достоверны различия между указанными группами по частоте развития послеоперационных пневмоний и раневой инфекции. После операций, выполненных в еще более поздние сроки, частота осложнений заметно возрастает, но это. видимо, связано уже с переходом в следующую фазу травматической болезни, для которой развитие инфекции является характерной особенностью. Такая трактовка подтверждается и достоверным снижением послеоперационной летальности, что можно объяснить большей стабилизацией адаптационных механизмов. Обозначенный подход полностью соответствует сложившимся представлениям о длительности эффективного действия механизмов срочной адаптации и о постоянном формировании механизмов долговременной устойчивой адаптации, которое завершается при неосложненном течении травматической болезни к третьей—четвертой неделе. Любая хирургическая агрессия в период ослабления эффективности срочных адаптационных механизмов и недостаточного формирования долговременной адаптации (рис.2.5) сопряжена с резким возрастанием риска послеоперационных осложнений, главным образом инфекционно-воспалительного характера.  |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям