Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо
|
|
Скачать 4.93 Mb.
|
|
Раздел 3.2.4. Ультразвуковая диагностика заболеваний селезенки. 3.2.4.1. ТЕМА: Ультразвуковая анатомия селезенки. Методика проведения УЗИ селезенки. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^
^ Селезенка — лимфоидный орган, расположенный интраперитонеально в левом верхнем квадранте живота под левым куполом диафрагмы. Латерально и сзади селезенка окружена IX-XI ребрами. Висцеральная ее поверхность вогнутая и прилежит к желудку, левой почке с надпочечником и селезеночному изгибу толстой кишки. Селезенка окружена фиброзной капсулой и висцеральной брюшиной, которая со всех сторон покрывает ее поверхность, за исключением области ворот. От фиброзной оболочки, находящейся под серозным покровом, внутрь органа отходят соединительнотканные перекладины - трабекулы селезенки. Между трабекулами находится паренхима, пульпа (мякоть) селезёнки. Выделяют красную пульпу, располагающуюся между венозными синусами селезёнки и состоящую из петель ретикулярной ткани, заполненных эритроцитами, лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, а также белую пульпу, образованную селезёночными лимфоидными узелками и лимфоидными периартериальными влагалищами, состоящими из лимфоцитов и других клеток лимфоидной ткани, залегающих в петлях ретикулярной стромы. Лимфоидные узелки имеют округлую форму. Через каждый такой узелок проходит центральная артерия, которая располагается в нём, как правило, эксцентрично. Периартериальные лимфоидные влагалища в виде муфт окружают пульпарные артерии или начальные отделы центральных артерий селезёнки. Дистально периартериальное лимфоидное влагалище простирается вдоль до лимфоидного узелка и даже переходит в него. Масса белой пульпы составляет 18,5-21% от общей массы селезёнки. Относительные размеры селезенки (по сравнению с размерами тела) наибольшие у детей и уменьшаются с возрастом. К концу первого года жизни масса селезенки достигает 17 г, увеличиваясь до 200—300 г у взрослых. ^ К селезёнке подходит одноименная (селезёночная) артерия, которая делится на несколько ветвей, вступающих в орган через его ворота. Селезеночная вена проходит позади верхнего края поджелудочной железы, а артерия — чуть выше, сразу над верхним краем. Селезёночные ветви образуют 4-5 сегментарных артерий, которые разветвляются на трабекулярные артерии. В паренхиму селезёнки направляются пульпарные артерии диаметром 0,2 мм, вокруг которых располагаются лимфоидные периартериальные влагалища и селезёночные лимфоидные узелки. Артерии, проходящие через узелки, называются центральными. Выйдя из узелка, каждая центральная артерия делится на кисточки - артерии диаметром около 50 мкм, окруженные артериальными гильзами (эллипсоидами). Образовавшиеся при ветвлении артерий капилляры впадают в широкие венозные синусы, располагающиеся в красной пульпе. Венозная кровь от паренхимы селезёнки оттекает по пульпарным, затем трабекулярным венам. Образующаяся в воротах органа селезёночная вена впадает в воротную вену. У 87 % пациентов селезеночная вена имеет диаметр менее 0,8 см. Увеличение ее диаметра связывают с наличием портальной гипертензии, особенно, если он превышает 3 см. ^ Обычно селезенка серповидной формы, вогнутая с нижнемедиального края, может иметь дольчатую границу или видимую борозду, которую иногда ошибочно принимают за разрыв селезенки. Селезенка имеет эхогенность, слегка повышенную по сравнению с печенью, и значительно повышенную по сравнению с почкой. С возрастом эхогенность селезенки повышается, но в меньшей степени, чем у поджелудочной железы. Изображение паренхимы селезенки обычно не искажается при изменении угла или частоты ультразвука, но качество визуализации ее капсулы может изменяться и зависит от этих параметров. У новорожденных и маленьких детей левая доля печени распространяется через всю брюшную полость и может достигать селезенки. У взрослых такое расположение печени и селезенки можно наблюдать при гепато- и спленомегалии. В этих случаях между печенью и селезенкой обычно четко виден край соседнего органа, но если он имеет такую же эхогенность, необходимо направить датчик медиально, чтобы визуализировать междольковые кровеносные сосуды и портальные тракты. При небольшом асците в брюшной полости между селезенкой и левой долей печени можно видеть жидкость, которую иногда ошибочно принимают за разрыв селезенки. В этих случаях край печени виден медиально и спереди по отношению к селезенке. Важно следовать медиально вдоль этого края ткани печени, чтобы продемонстрировать междольковые кровеносные сосуды и желчные протоки. Складки брюшины формируют связки, соединяющие селезенку с диафрагмой, желудком и почкой. У 2 % населения отмечается врожденная слабость связочного аппарата селезенки, что повышает ее подвижность («блуждающая селезенка»). Размеры селезенки очень вариабельны и могут измениться за короткий промежуток времени при инфекции или стрессовом состоянии. Размеры селезенки:
У детей длина селезенки равна 5.7 + (0,31 х возраст в годах) см. Селезеночный индекс: длина х ширина х толщина. Дополнительная ткань селезенки или дополнительная селезенка в области ворот обнаруживается на вскрытии в 20- 30% случаев. Данные образования редко видны при ультразвуковом обследовании, за исключением случаев, когда селезенка увеличена. Дополнительная селезенка может имитировать ткань хвоста поджелудочной железы. Диагноз добавочной селезенки подтверждается, если удается визуализировать ветви селезеночных сосудов. Имеются сообщения об обнаружении добавочной селезенки в области промежности, яичек, печени, поджелудочной железы. ^
3.2.4.2. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний селезенки. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^
^ Острый спленит, возникающий при различных инфекциях, особенно при септических состояниях, сопровождается увеличением размеров селезенки, округлением ее концов; эхоструктура сохраняет однородную мелкозернистость. В ряде случаев возможно выявить очаги острых некрозов в виде небольших гипоэхогенных образований. При хронических спленитах размеры селезенки остаются увеличенными вследствие разрастания фиброзной ткани, и эхогенность паренхимы возрастает. Очаги некрозов в процессе обратного развития могут кальцифицироваться. Кальцификаты единичные и множественные визуализируются в виде мелких гиперэхогенных образований, иногда с акустической тенью. ^ Причиной спленомегалии могут являться:
При истинной полицитемии селезенка умеренно увеличена, пульпа полнокровна и слегка уплотнена, хорошо заметны трабекулы, часты инфаркты. Для некоторых видов анемий (пернициозная, гемолитическая и некоторые др.) кроме увеличенной и полнокровной селезенки характерен гемосидероз пульпы, а при талассемии часто встречаются мелкие желтовато-коричневые "табачные узелки", или "узелки Ганди-Гамма" (железисто-кальциевые депозиты с фиброзом). При выраженной спленомегалии образуются спайки с соседними органами и утолщение капсулы селезенки. Спленомегалия различной выраженности наблюдается при болезнях накопления: резкая степень (масса селезенки до 10 кг) при очень редко встречающейся у взрослых болезни Гоше ("юношеский или взрослый" тип липидоза) умеренная (масса селезенки редко превышает 500 г) при амилоидозе, главным образом вторичном, который обычно осложняет хронические нагноительные процессы, туберкулез, а также наблюдается в сочетании с множественной миеломой. Спленомегалия в 75% развивается при изменениях селезенки в результате цирроза печени или активного гепатита. Уже в начальной стадии портальной гипертензии отмечается увеличение диаметра селезеночной вены. С течением времени наступает фиброз паренхимы селезенки с негомогенным усилением эхоструктуры увеличенной селезенки, при длительном течении цирроза печени. Увеличенная селезенка может распространяться вниз на левую почку, улучшая ее визуализацию. Когда селезенка очень большая, она может достигать левой подвздошной области. Любая селезенка длинной более 13 см должна рассматриваться как увеличенная, особенно, если увеличен ее переднезадний размер. Спленомегалия с нормальной эхоструктурой:
Спленомегалия с гипоэхогенной структурой:
Воспалительная спленомегалия. Специфическая реактивная спленомегалия, например, при виремии, подостром бактериальном эндокардите, инфекционном мононуклеозе, туберкулезе, брюшном тифе, цитомегаловирусной инфекции, малярии, гепатите, сифилисе, токсоплазмозе, эхинококкозе. ^ Несмотря на сосудистую природу селезенки и распространенность сепсиса, селезеночные абсцессы встречаются достаточно редко. Этиология:
Изредка инфекция распространяется с соседних органов, таких как толстый кишечник или из поддиафрагмального абсцесса. Абсцессы чаще наблюдаются у пациентов со сниженным иммунитетом на фоне химиотерапии или ВИЧ-инфекции. В этих случаях абсцессы часто множественные и вызваны атипичной микрофлорой, например, грибами. Селезеночный абсцесс выглядит как анэхогенный или гипоэхогенный очаг, обычно плохо отграниченный, но иногда имеет видимую стенку. Он может содержать внутренний детрит или даже газовые пузырьки, которые создают очаги высокой эхогенности. Диагноз абсцесса селезенки обычно подтверждается клинической картиной, дифференциальный диагноз в таких случаях проводится с гематомой или инфарктом селезенки. ^ Наиболее частыми видами гранулематозной инфекции селезенки считаются туберкулез и гистоплазмоз. Инфeкция возникает вторично при гематогенном распространении патологического процесса любой локализации, причем симптомы поражения селезенки являются обычно следствием генерализации процесса, а не локального поражения органа. Милиарный туберкулез может давать множественные эхогенные очаги, которые также выявляются при обзорной рентгенографии брюшной полости. ^
3.2.4.3. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний селезенки. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^
^ Кисты селезенки - нередкая находка вообще, а наиболее часто среди них обнаруживаются инклюзионные (мезотелиальные) кисты. Это одиночные или множественные, тонко- и гладкостенные полости, заполненные прозрачной жидкостью. Размеры их обычно небольшие, диаметром до 1-3 см, редко больше. Расположены они чаще под капсулой и нередко сочетаются с аналогичными кистами печени, почек. Кисты селезенки могут быть врожденными (истинными) с эпителиальной выстилкой или приобретенными, вследствие предшествующих инфекций или травм. Врожденные кисты имеют сходные признаки при любой их локализации. Это легко определяемые анэхогенные участки с неяркой стенкой или капсулой. Определяется дистальное акустическое усиление и, если киста не осложняется инфекцией или кровотечением, отсутствуют внутренние эхосигналы. Простые кисты обнаруживаются в селезенке гораздо реже, чем в почках или печени, но это не означает, что они являются редкой патологией. Кисты могут формироваться из гематом, но часто пациенты не могут ясно вспомнить эпизод произошедшей травмы. Изредка встречаются эхинококковые кисты при гидатидозном поражении. Гидатидозный эхинококкоз встречается чаще альвеококкоза и характеризуется появлением в селезенке одного или нескольких пузырей (кист), диаметром от нескольких сантиметров и до гигантских. Гигантские кисты сопровождаются атрофией ткани селезенки, вплоть до почти полного ее исчезновения, когда остается только эхинококковый мешок. Капсула селезенки обычно над кистой утолщена, очень часты сращения пораженной селезенки с окружающими органами. При множественных мелких кистах селезенка выглядит бугристой. Стенка кисты обычно хорошо выражена, в просвете ее имеются прозрачная жидкость и дочерние пузыри. Нередко происходит нагноение кисты, разрывы с опорожнением гноя в брюшную полость или в соседние органы, с которыми спаяна селезенка, - в желудок, в печень, через диафрагму в плевральную полость, в легкое. В "старых" кистах после гибели паразита стенка и содержимое полости подвергаются кальцификации. Классификация кист селезенки: 1. Первичные кисты с истинной клеточной выстилкой Эндотелиальная выстилка: гемангиома лимфангиома Эпителиальная выстилка: дермоидная эпидермоидная переходноклеточная 2. Вторичные кисты без клеточной выстилки, например, травматическая киста. 3. Паразитарные, например, эхинококковые. Эпидермоидные кисты. Эпидермоидные кисты по происхождению являются врожденными. Обычно это единичные, хорошо отграниченные кисты, которые вначале могут выглядеть как простая киста. Однако с течением времени они могут увеличиваться, приобретать сложное строение и обызвествляться. Эти кисты обнаруживаются в среднем в возрасте 18 лет, к моменту диагностики они обычно достигают 10 см. Описаны кисты диаметром более 15 см. Эти кисты могут иметь перегородки, 20 % из них бывают множественными или многокамерными. Псевдокисты селезенки. При использовании эхографии и других визуализирующих методов исследования эти кисты напоминают большинство врожденных кист селезенки. Установить их истинную природу можно лишь при гистологическом исследовании, т. к. они не имеют эпителиальной или эндотелиальной выстилки. Большинство (80 %) кист селезенки являются псевдокистами. Они всегда возникают после травмы, в результате образования гематомы или разрыва селезенки, хотя упоминание о травме в анамнезе заболевания имеется не всегда. Описаны также псевдокисты селезенки, возникшие в результате ее инфаркта, особенно при серповидно-клеточной анемии. Они так же, как и выстланные эпителием кисты, могут увеличиваться в размерах и проявляться клинически. Псевдокисты, как и выстланные эпителием кисты, как правило, однокамерные, одиночные, не обызвествленные и окружены гладкой четко видимой стенкой. ^ Селезенка склонна к повреждениям при тупой травме живота. Ультрасонография ценна как для выявления селезеночной гематомы и разрыва, так и для исследования других органов, таких как печень и почки, которые также могут быть повреждены. Если обнаружена интраперитонеальная жидкость даже в небольшом объеме, в контексте абдоминальной травмы это должно быть расценено как внутреннее кровотечение. Гематома селезенки. Большинство гематом селезенки являются посттравматическими, но некоторые являются результатом спонтанного кровотечения при геморрагических диатезах или лечении антикоагулянтами. Гематома селезенки изначально выглядит как анэхогенное скопление жидкости, которое может стать эхогенным при появлении кровяных сгустков. Позднее, при разжижении гематомы, может обнаруживаться неоднородная кистозная структура. Субкапсулярные гематомы принимают форму селезенки. Они могут разрываться через некоторое время после возникновения травмы, вызывая позднее, но серьезное кровотечение. Разрыв селезенки. Разрыв селезенки легко определяется при условии, что селезенка адекватно визуализируется. Часто это затруднено, так как после травмы пациент ощущает выраженную болезненность при надавливании в этой области. Разрывы выглядят как анэхогенные дефекты края селезенки и паренхимы. Это происходит из-за наличия крови в области разрыва. Когда образуются кровяные сгустки, разрыв может выглядеть эхогенным. Селезенка - очень хорошо васкуляризированный орган и разрыв ее может вызвать обильное кровотечение. Разрывы могут наблюдаться при минимальной травме, особенно если селезенка патологически изменена, например, при инфекционном мононуклеозе. Спленэктомия нежелательна у детей, так как после нее часто наблюдаются инфекционные осложнения. Несмотря на это, спленэктомия может быть необходимой для предупреждения фатального кровотечения и врач, проводящий сонографию, должен распознать прогрессирующие признаки селезеночного кровотечения, начиная от ранней субкапсулярной гематомы или разрыва до нарастающего скопления перитонеальной жидкости вследствие уже имеющегося кровотечения. После спленэктомии может наблюдаться скопление жидкости в левом верхнем квадранте или место селезенки могут заполнять петли кишечника, имитируя послеоперационный абсцесс. ^ Инфаркт селезенки встречается нечасто, обычно как результат других патологических процессов, таких как серповидноклеточная анемия, лейкемия, подострый бактериальный эндокардит, системная красная волчанка и т.п. Селезенка часто выраженно болезненная, что может затруднять сонографическое исследование. Инфаркт селезенки в острой стадии выглядит как клинообразный участок с нечеткими контурами и сниженной плотностью, расположенный на периферии органа. В поздней стадии и в процессе организации и рубцевания зоны инфаркта отмечается более четкое ее отграничение и повышение плотности. В результате перенесенного инфаркта контур селезенки как бы втягивается в месте формирования рубца и склерозирования, и эта зона также характеризуется повышенной плотностью. Иногда на месте инфаркта формируется киста, может наблюдаться уменьшение и деформация размеров и формы селезенки, сопровождающиеся повышением плотности оставшейся паренхимы. Кровотечение в область инфаркта будет изменять эту картину, делая его анэхгенным, гипоэхогенным или неоднородным в зависимости от стадии кровотечения. Повторные инфаркты могут привести к аутоспленэктомии с маленькой селезенкой с множественными эхогенными узлами, представляющими старые инфаркты. ^ 1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г. 2.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г. 3.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г. 3.2.4.4. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний селезенки. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^
^ Первичные опухоли селезенки встречаются редко, но возможно ее вовлечение в патологический процесс при лимфоме или метастатическое поражение. Из доброкачественных опухолей в селезенке встречаются фиброзные, солидные и кистозные гамартомы, лимфангиомы и гемангиомы. Злокачественные представлены лимфомой и саркомами, в частности, лейомиосаркомой, фибросаркомой, гемангиосаркомой и др. ^ Селезенка часто поражается при лимфоме, но у 30% больных лимфогранулематозом со спленомегалией увеличение селезенки является реактивным, а не связанным с опухолью селезенки. Спленомегалия является более надежным индикатором заболевания при неходжкинской лимфоме. В этом случае вовлечение селезенки проявляется спленомегалией с очаговыми дефектами или без них; опухолевые новообразования могут быть крупными или мелкими и могут сопровождаться лимфаденопатией в области ворот селезенки. Признаки лимфомы селезенки.
^ Хотя селезенка имеет обильное кровоснабжение, метастазы в ней обнаруживаются не часто. Метастазы в селезенке обычно клинически ничем себя не проявляют; так метастазы в селезенку при запушенном раке могут не диагностироваться клиническими методами исследования. Hа поздней стадии заболевания метастазы опухоли в селезенке обнаруживаются с частотой до 50 % при меланоме, в 12—21 % случаев при раке молочной железы и в 9— 18 % при бронхогенном раке легкого. Реже метастазы в селезенке обнаруживаются при раке толстой кишки, почки, предстательной железы, яичника, поджелудочной железы, желудка, эндометрия, яичек и хондросаркоме. Метастазы могут быть микроскопическими (30 %), что приводит к спленомегалии с нормальной эхоструктурой ткани селезенки. ^ Ангиосаркома обычно является злокачественной опухолью с агрессивным pостом и неблагоприятным прогнозом (лишь 20 % пациентов удается прожить 6 месяцев с момента установления диагноза). Она может быть представлена единичным тканевым новообразованием или множественными узелками. Может наблюдаться причудливый и усиленный поток кpови в сосудах или контрастное усиление изображения при КТ или цветном допплеровском ультразвуковом исследовании, что является отражением патологического усиления кровообращения в опухоли. Эти опухоли часто прорастают в печень и могут быть причиной самопроизвольного разрыва селезенки, который происходит в результате быстрого роста опухоли. Это может примвести к катастрофическому кровотечению из селезенки. ^ селезенки встречаются редко. Описаны различные гистологические типы этих опухолей включая гемангиому, лимфангиому, фиброму, хондрому, остеому, гамартому, миксому. В то время как гемангиома, лимфангиома и гамартома могут быть и тканевыми, и кистозными, остальные опухоли обычно являются тканевым новообразованиями. Характерных признаков, позволяющих дифференцировать, эти опухоли при УЗИ, не существует. Доброкачественные гемангиомы — наиболее часто встречающиеся опухоли селезенки, которые обнаруживают при аутопсиях с частотой до 14 %. Обычно они одиночные и сравнительно небольших размеров, хотя описаны случаи обнаружения гемангиом диаметром до 17 см. Обычно эти опухоли никак себя не проявляют и располагаются в паренхиме селезенки. При КТ или УЗИ эти опухоли увидеть нелегко. Гемангиомы больших размеров могут стать причиной анемии, тромбоцитопении и нарушения свертываемости крови. Подавляющее большинство этих опухолей — мелкие новообразования, состоящие из капилляров, они такой же эхогенности, как и ткань селезенки. Более крупные опухоли могут иметь смешанную структуру — эхогенные участки в них чередуются с кистозно-измененными пространствами, в то время как очень крупные могут выглядеть как анэхогенные кистозные образования. При допплеровском ультразвуковом исследовании в этих кистозных пространствах поток крови не регистрируется, в отличие от окружающей их паренхимы. Лимфангиома селезенки — патология, которая обычно сочетается с вовлечением в патологический процесс костной ткани и печени. При этом часть селезенки или вся селезенка замещается множественными кистозно-измененными участками различных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров), выстланными эндотелием. Эхогенность опухоли зависит от размеров и содержимого кист (аморфные эозинофильные сгустки, кристаллы холестерина, кальций, гемосидерин и нагруженные пигментом макрофаги). Кистозные лимфангиомы обычно имеют многокамерную структуру. ^ 1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г. 2.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г. 3.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г. Раздел 3.2.5. Ультразвуковая диагностика в нефрологии. 3.2.5.1. ТЕМА: Ультразвуковая анатомия почек и мочевого пузыря. Методика проведения исследования. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^ 1. Анатомическое строение почек. 2. Анатомическое строение мочевого пузыря и мочеточников. 3. Методика проведения исследования. ^ расположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника, они лежат на внутренней поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе, образованном листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой. Продольные оси правой и левой почек пересекаются друг с другом под углом открытом книзу. Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью. Пространство между почкой и печенью называется карманом Моррисона. В области ворот почка прикрыта двенадцатиперстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки, петли тонкой кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки, левым изгибом ободочной кишки, а также задней поверхностью желудка и селезенкой. Почки имеют бобовидную форму, латеральный край почки выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда вступает сосудисто-нервный пучок и лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы образуют почечную ножку. Кроме этого, в жировой клетчатке ворот располагаются лимфатические узлы. Почечные ворота переходят в обширные углубления, вдающиеся в вещество почки и называемые почечным синусом. В почечном синусе находятся элементы собирательной системы почек - чашечки, лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань. Сонографическая картина внутренней почечной анатомии сходна со срезом макропрепарата почки. Паренхима почки состоит из коркового и мозгового слоев. Граница между ними прослеживается по линии, соединяющей основания пирамид. Мозговой слой разделяется на 8-18 пирамид, между которыми расположены 10-15 почечных столбов (Columnae renalis, Bertini), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя. У каждой пирамиды различаются основание, обращенное к поверхности почки, и вершина, направленная к почечному синусу. Пирамида вместе с примыкающей к ее основанию долькой коркового вещества рассматривается как доля почки. Толщина паренхимы в норме над средней чашечкой почки взрослого обычно составляет 15-16 мм. Нормально сформированные почки в большинстве случаев имеют бобовидную форму и четкие ровные контуры. Воображаемая линия, соединяющая вершины пирамид, и внешний контур почки всегда параллельны (в рентгенологии - симптом Ходсона). Частой находкой, не имеющей клинического значения, являются остатки эмбриональной дольчатости - неглубокие узкие борозды на поверхности почки, разделяющие ее на сегменты. Компрессия левой почки селезенкой при развитии in utero может привести к формированию «горбатой» почки, что может быть ошибочно принято за ее опухоль. Линия Ходсона при этом параллельна контуру почки, а исследование кровотока выявляет обычную сосудистую архитектонику. Кора почки в норме гипоэхогенна относительно паренхимы печени или селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коры. Более высокая эхогенность коркового вещества почки объясняется преобладанием нефроносодержащей ткани, пирамиды же представлены исключительно канальцами. Собирательная система, сосуды и соединительная ткань определяются как «центральный эхокомплекс», который является наиболее эхогенной частью почки. Объективно величину акустической плотности можно определить с помощью встроенных программ ультразвукового аппарата. Эхогенность коры повышается при диффузных заболеваниях паренхимы почек, слегка снижается при увеличении диуреза. Эхогенность центрального эхокомплекса повышается при увеличении содержания там соединительнотканных компонентов, например, при старении, и снижается при отеке его клетчатки, например, при остром пиелонефрите. Хирургическая тактика часто зависит от типа строения собирательной системы почки, и в частности лоханки. С учетом ее отношения к почечному синусу принято различать внутрипочечный, внепочечный и смешанный типы. Если лоханка расположена внутри синуса почки и закрыта почечной паренхимой, то она считается внутрипочечной (33%). Внепочечные лоханки полностью выходят за пределы почечного синуса и мало прикрыты паренхимой (38%). Смешанный тип встречается у 28% людей, лоханка при этом частично расположена внутри синуса, частично вне него. Встречается также особый тип строения собирательной системы, при котором лоханка как таковая отсутствует, а две чашки впадают сразу в мочеточник (1%). Размеры почек оцениваются визуально или могут быть измерены при ультразвуковой биометрии. Длина - наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина - наименьший поперечный, толщина - наименьший переднезадний размер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот. Нормальные размеры почек взрослого:
Размеры почек в норме неодинаковы у пациентов с различной конституцией, поэтому индивидуальную норму лучше определять, рассчитывая их объем. При этом обычно пользуются формулой объема усеченного эллипса: ^ Суммарный корригированный объем почек одинаков у здоровых и равен 256±35 см3. Нормальным соотношением длины, ширины, толщины почки с обычным строением собирательной системы является 2:1:0,8. Данная закономерность не выполняется при удвоении почки, когда ее увеличенная длина сочетается с поперечными размерами. Изменение нормальных соотношений размеров является частым и специфичным признаком диффузной патологии почек. Особенно полезным является расчет коэффициента соотношения ширины толщины почки, который при ряде нефропатий приближается к единице (симптом «1»). В норме при обычном строении чашечно-лоханочной системы почки соотношение меньше или равно 0,8. Этот симптом можно обнаружить при минимальном, еще диагностически незначимом, увеличении объема почек и использовать как признак нефропатии. Симптом «единицы», по нашим наблюдениям, часто обнаруживается у больных сахарным диабетом II типа, иногда еще до клинических проявлений нефропатии ^ представляет собой полый орган, расположенный в малом тазу, за лонным сочленением. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, в патологических условиях может достигать 1000-2000 мл. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 100-150 мл, выраженный позыв - при заполнении 250-350 мл. Анатомически в мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка - место перехода пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку различима только при его наполнении. Дно - наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка - суженная часть мочевого пузыря, граничит с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и две боковые стенки, переходящие одна в другую без четких границ. Мочепузырный треугольник Льето образован устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала, основанием его является межмочеточниковая складка. Начальный отдел мочеиспускательного канала охватывается предстательной железой. В норме пузырь симметричен относительно сагиттальной плоскости. Толщина передней стенки опорожненного мочевого пузыря у взрослого составляет от 6 до 8 мм, заполненного - 3 мм. Иногда при сонографиии различима слоистая структура стенок, обусловленная наличием слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек. Внутренний (пограничный со слизистой, слизистая и подслизистая) и наружный (серозный) слои выглядят как структуры повышенной эхогенности, мышечная оболочка (детрузор), расположенная между ними, гипоэхогенна. При осмотре области мочепузырного треугольника в большинстве случаев можно увидеть устья мочеточников, оценить симметричность их расположения, измерить расстояние между ними. При ориентации ультразвукового датчика в плоскости газового отдела мочеточника можно детально изучить состояние мочеточникопузырного соустья, измерить длину внутрипузырного отдела мочеточника. Анатомические особенности топографии треугольника чрезвычайно важны для оценки запирательной функции мочеточникопузырного соустья, так как существует тесная взаимосвязь между его морфологическим строением и функциональной компетенцией. Установить положение точечных устьев помогают выбросы из мочеточников. Это явление можно наблюдать в 30-40 % исследований мочевого пузыря. При форсировании мочевыделения диуретиками выявляемость эффекта достигает 70-80%. В цветном допплеровском режиме выбросы можно обнаружить практически во всех случаях. Визуализация этого сонографического феномена связана с эффектом псевдоконтрастирования турбулентной струи мочи, выбрасываемой в мочевой пузырь при сокращении нижнего цистоида мочеточника. На контрастность визуализации выбросов влияет также разность плотностей пузырной и мочеточниковой мочи. Мочеточники - парный орган, осуществляющий пассаж мочи из почек в мочевой пузырь. Мочеточник представляет собой тубулярную структуру длиной 30-35 см и внутренним диаметром до 5 мм в момент наполнения при условии обычного диуреза. Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной. Располагаясь забрюшинно, по передней поверхности большой поясничной мышцы, правый и левый мочеточники приближаются к поперечным отросткам поясничных позвонков, образуя изгиб в медиальную сторону. Правый мочеточник в верхней части лежит позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. С медиальной его стороны расположена нижняя полая вена. Левый мочеточник в верхней части лежит кзади от двенадиатиперстно-тощего изгиба и отделен от аорты небольшим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль позвоночника, мочеточники образуют перегиб через подвздошные сосуды и, направляясь к мочевому пузырю, граничат с семенными пузырьками у мужчин и свободными краями яичников, влагалищем у женщин. В полости таза мочеточники изогнуты в латеральную сторону, перед впадением в мочевой пузырь они вновь идут медиально и, прободая стенку пузыря, открываются в виде устьев. С точки зрения описания уровня патологии, мочеточник удобно делить на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Анатомической границы между верхней и средней третями нет, условно ее можно определить по линии, делящей мочеточник от уровня перекреста с подвздошными сосудами до лоханочно-мочеточникового сегмента пополам. Нижняя треть мочеточника - участок от устья до уровня перекреста с подвздошными сосудами. В нижней трети, в свою очередь, выделяют предпузырный (юкставезикальный), внутрипузырный отделы и устье. Сонографический осмотр нерасширенных мочеточников является достаточно трудоемким процессом и осуществляется в несколько приемов. Наиболее просто осмотреть нижние отделы мочеточника. Для этого исследование производится при заполненном до 200 - 500 мл мочевом пузыре. Обзорное сканирование позволяет обнаружить устья мочеточников либо по их специфическому виду, либо по исходящим из них выбросам мочи. После этого при косом положении датчика осматривается сам мочеточник, представляющий собой щелевидную структуру, увеличивающую свой просвет при заполнении тазового отдела. При достаточном заполнении мочевого пузыря возможен одномоментный осмотр мочеточника на протяжении от устья до перекреста с сосудами. Верхняя треть мочеточника и лоханочно-мочеточниковый сегмент осматриваются при физиологическом заполнении верхнего отдела мочеточника в положении пациента на боку или на спине. Мочеточники в средней трети обнаруживаются при продольном сканировании во время заполнения средних отделов, правый - латеральнее нижней полой вены, левый - латеральнее брюшного отдела аорты. Наличие иных тубулярных структур по ходу мочеточников затрудняет диагностическую задачу, однако их можно идентифицировать по появлению цистоидного расширения, имеющего специфическую динамику. Обнаружение мочеточников упрощается при использовании цветного допплеровского картирования, когда можно надежно выявлять кровеносные сосуды. Легкое расширение верхних мочевых путей возникает при переполнении мочевого пузыря и высоком диурезе. Расширение симметричное и динамическое. Цистоидная структура мочеточника сохранена, диаметр его увеличивается при заполнении цистоида болюсом мочи, при пассаже мочи стенки мочеточника смыкаются. После микции картина полностью нормализуется. ^ Показания к ультразвуковому исследованию органов мочевыделения:
Требования к ультразвуковому оборудованию. Для клинической практики в большинстве случаев достаточно иметь сканер среднего класса, позволяющий производить исследования В- режиме и укомлектованный датчиками от 3,5 Мгц. Удобной является комбинация из конвексного датчика со средней частотой сканирования 3,5 Мгц, используемого для общего осмотра, и линейного датчика 5-7,5 Мгц - для детального изучения зоны интереса. Для исследования уродинамики необходима аппаратура, имеющая доплеровский режим исследования. Желательно наличие сканера с цветным доплеровским картированием. Его использование упрощает процесс распознавания турбулярных структур и значительно ускоряет исследование. Особенности исследования органов мочевыделения. УЗИ в экстренных случаях лучше проводить при поступлении больного в приемный покой, на высоте клинических проявлений. Отсутствие расширения мочеточника и собирательной системы почки на высоте болей практически полностью исключает диагноз почечной колики. В межприступный период камень в мочеточнике часто не вызывает явлений уростаза, что может приводить к ложноотрицательному диагнозу отсутствия почечной патологии. Ультразвуковое исследование может производиться не натощак, без какой-либо подготовки, так как на практике пневматизация кишечника редко препятствует сонографии. Проведение очистительных клизм перед исследованием недопустимо, так это приводит к ухудшению условий визуализации. Ультразвуковое исследование лучше производить в два этапа : вначале выполнить скрининговый осмотр “сверху вниз”, а затем - детальное исследование в обратном порядке. Детальное исследование органов мочевыделения необходимо начинать с осмотра мочевого пузыря. Непременным условием является хорошее его заполнение. Тугое заполнение мочевого пузыря приводит к возникновению физиологической гипертензии в верхних мочевых путях, что облегчает осмотр мочеточников. Поэтому лабораторный анализ мочи в экстренных случаях лучше брать после сонографии. Оптимальным для осмотра органов мочевыделения является обьем пузыря 200-300 мл, для осмотра мочеточников необходимо его заполнение до 300-500 мл. На практике это достигается приемом одной таблетки фуросемида (40мг) и 1-2 стаканов жидкости. Можно также использовать фруктовые соки с добавлением раствора лазикса. Обычно на заполнение мочевого пузыря уходит не более 30-40 мин. После ультразвукового исследования мочевого пузыря производится осмотр почек, а при обнаружении признаков уростаза мочеточников. ^ 1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г. 2.Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. «Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии». Москва.2006 г. 3.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г. 4.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г. 5.Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др. «Трехмерная ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточников». Ангиодоп. 2002г. 6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии». Москва. Медицина. 1998г. 7.Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. «Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний». Ставропольское издательство. 1991 3.2.5.5. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний почек. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^
^ Возникает при остром нарушении уродинамики, чаще всего из-за обструкции мочеточника при мочекаменной болезни. Заболеванию предшествует приступ почечной колики. Застой мочи и ее инфицирование приводят к яркой клинической картине: болям в пояснице постоянного характера, повышению температуры тела до 38-39 С, симптомам интоксикации. При ультразвуковом исследовании можно обнаружить расширение мочеточника и собирательной системы почки, асимметричное увеличение ее размеров. Эхогенность паренхимы почки может умеренно повышаться, а эхогенность центрального эхокомплекса снижаться. Иногда можно увидеть тонкий «серп» экстравазата у нижнего полюса почки, что является дополнительным признаком острой окклюзии мочевых путей. Выявление признаков острого обструктивного пиелонефрита требует немедленного восстановления пассажа мочи из почки. При неблагоприятном течении заболевание может приводить к бактериемическому шоку, гнойным осложнениям. Апостематозный пиелонефрит. Апостематозный пиелонефрит является проявлением гематогенной инфекции с повреждением коркового вещества почки. Заболевание чаще всего является осложнением острого обструктивного пиелонефрита. Клиническая картина обычно очень яркая: боль в пояснице, озноб высокая температура, симптомы интоксикации. Почка увеличена в объеме, под капсулой появляются мелкие кортикальные абсцессы (апостемы). Сонографическое обнаружение апостем в большинстве случаев невозможно, поэтому в диагностике этого состояния клинико-лабораторные данные имеют большую ценность, чем ультразвуковые. Острый необструктивный пиелонефрит. Возникает при гематогенном инфицировании почек, при отсутствии механической обструкции мочевых путей (первичный пиелонефрит). Для клиники характерны боли в пояснице, лихорадка, интоксикационный синдром. Почки увеличены в объеме, с четкими ровными контурами. Увеличение почек асимметричное (разница объемов правой и левой почек более 20%), суммарный объем превышает нормальный более чем на 160-170%. Толщина паренхимы увеличивается и может достигать в среднем сегменте 20-22 мм. Эхогенность коркового вещества часто выше эхогенности печени. Кортикомедуллярная дифференцировка сохранена, пирамиды выглядят сдавленными из-за отека коркового вещества. По этой же причине может снижаться эхогенность центрального эхокомплекса. Острая лобарная нефрония (острый фокальный бактериальный нефрит) - редкая форма острого бактериального очагового воспалительного процесса в почке, без расплавления паренхимы. Термин аналогичен термину «острая лобарная пневмония» и общепринят в зарубежной медицинской литературе. Для клиники характерны лихорадка, боли в пояснице. Правильный дифференциальный диагноз этого заболевания с абсцессом почки и опухолью очень важен, так как лечение лобарной нефронии консервативное. При сонографии может быть выявлен очаг с нечеткими контурами, как правило, гипоэхогенный, который может деформировать центральный эхокомплекс. Динамические ультразвуковые исследования полезны для оценки реакции заболевания на проводимую антибактериальную терапию. ^
Большинство ангиомиолипом размерами более 4 см протекают бессимптомно и требуют периодического наблюдения. Жалобы у больных возникают при достижении опухолью размеров 4 см и более. Наиболее грозным осложнением таких образований является их разрыв с кровоизлиянием в периренальное пространство, что может сопровождаться шоком. На потенциально высокий риск разрыва ангиомиолипомы указывает наличие внутриопухолевой псевдоаневризмы, особенно размерами более 5 мм, -такие опухоли требуют превентивного хирургического удаления. При серошкальном ультразвуковом и допплеровском исследованиях псевдоаневризма выглядит как гипо- или анэхогенная структура с высокоскоростным кровотоком. ^ Мезенхимальные опухоли встречаются редко, они включают юкстагломерулярные опухоли, липому, фиброму, миому, ангиому. Лейомиома капсулы почки развивается из капсулы почки. Эта опухоль состоит из фиброзной ткани, гладкомышечной и жира в различных соотношениях. При эхографии визуализируются экзофитные опухоли, изменяющие контур почки, умеренно повышенной эхогенности. Юкстагломерулярная опухоль (ренинома) встречается очень редко. Опухоль является причиной артериальной гипертензии у молодых людей. При эхографии ренинома обычно имеет повышенную эхогенность из-за наличия в ней мнгожества тканевых поверхностей между юкстагломерулярными клетками и мелкими сосудистыми каналами опухоли. Зоны некроза и кровоизлияний могут изменять степень эхогенности. Для диагностики этой опухоли используется пункционная биопсия. Гемангиома (доброкачественная цистаденома или кистозная гамартома) выглядит многокамерной, хотя при тщательном сканировании визуализируются и тканевые внутрикистозные участки. ^ Мезобластная нефрома наблюдается преимущественно у новорожденных и детей младшего возраста, иногда у детей старшего возраста и очень редко у взрослых. Эта опухоль возникает в более молодом возрасте, чем опухоль Вильмса, но дает такую же эхографическую картину. Обычно эта опухоль доброкачественная, но может быть и злокачественной и выглядит как солидное образование почки, которое может быть достаточно большим (опухоль почки у детей до 1 года с большей степенью вероятности оказывается мезобластной нефромой, чем опухолью Вильмса). Опухоль дает относительно однородное изображение низкоуровневых эхосигналов, хотя при кровоизлиянии или появлении участков некроза могут появляться анэхогенные участки. Форма почки, как правило, сохраняется, так как рост опухоли инфильтративный. ^ 1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г. 2.Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. «Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии». Москва.2006 г. 3.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г. 4.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г. 5.Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др. «Трехмерная ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточников». Ангиодоп. 2002г. 6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии». Москва. Медицина. 1998г. 7.Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. «Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний». Ставропольское издательство. 1991 3.2.5.9. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей почек. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^ 1.Почечно-клеточный рак. 2.Переходно-клеточный рак. 3.Метастатические опухоли. 1. Почечно-клеточный рак. Сравнительно часто встречающаяся злокачественная опухоль, составляющая до 90% всех первично злокачественных опухолей почки. Это первично-эпителиальная опухоль, которая развивается из проксимального отдела извитого почечного канальца. На начальных стадиях развития наблюдаются мелкие образования, исходящие из коркового слоя, которые увеличиваясь, прорастают паренхиму почки. Поздние случаи могут клинически проявляться классической триадой: болью в пояснице, объемным фланковым образованием и гематурией. У 5% пациентов опухоли двусторонние. Эхографически почечно-клеточный рак дает широкий спектр изображений в зависимости от размера опухоли. Опухоль может иметь плотную, кистозную или сложную структуру. Чаще всего изображение опухоли повышенной эхогенности, что соответствует зонам повышенной васкуляризации. Небольшие гиперэхогенные почечно-клеточные карциномы могут иметь гипоэхогенный ободок, образуемый псевдокапсулой. Истинной капсулы не имеет, поэтому контуры неровные. В 6-20% случаев имеется обызвествление. Точечные кальцинаты внутри образования встречаются почти исключительно в опухолях. ^ (опухоль чашечно-лоханочной системы). Этот вид рака происходит из уроэпителия чашечно-лоханочной системы почки и мочевых путей. Клинически заболевание проявляется бессимптомной гематурией и при присоединении гидронефроза – болями. При ультрасонографии опухоль выглядит как гипоэхогенное однородное образование, заполняющее структуры чашечно-лоханочной системы – лоханку, чашечки. При цветовой доплерографии в опухоли может выявляться внутренний кровоток. Опухоль может прорастать в ЧЛС и инфильтрировать паренхиму почки. Особенностью переходно-клеточного рака является его способность к распространению в нижележащие мочевые пути- мочеточник и мочевой пузырь. Папиллярный рак почечной лоханки встречаются относительно редко. Клинически заболевание проявляется бессимптомной гематурией и при присоединении гидронефроза - болями. Сонографически опухоль выглядит как гипоэхогенное однородное образование, заполняющее лоханку и иногда чашечки. При прорастании опухоли за пределы ЧЛС эхогенная полоска центрального эхокомплекса, разделяющая опухоль и паренхиму почки, исчезает. Особенностью папиллярного рака лоханки является его способность к метастазированию в нижележащие мочевые пути - мочеточник и мочевой пузырь. Сонографическая картина метастатических опухолей полностью совпадает с картиной первичных папиллярных опухолей соответствующей локализации. Лимфома почек обычно сочетается с другой локализацией этого заболевания и чаще всего развивается при длительном течении. Хотя почки часто вовлекаются в патологический процесс, опухоль удается визуализировать лишь в 2,7 – 6 % случаев. Причина такой низкой выявляемости заключается в том, что у большинства больных заболевание протекает бессимптомно и вовлечение почек обычно не приводит к нарушению их функции. Эхографические признаки:
Другие опухоли почек встречаются редко, диагностируются обычно во время хирургической операции или при биопсии. Имеются сообщения о нескольких гистологических типах сарком почки, включая лейомиосаркому, гемангиоперицитому, фибросаркому, остеогенную и рабдомиосаркому. Однако большинство сарком, поражающих почку, исходят из забрюшинного пространства. Злокачественная опухоль мезодермального происхождения - саркома - как правило, более высокой эхогенности, форма ее может быть различной - округлой, серповидной. При обнаружении образования малых размеров саркома может быть при сонографии неотличима от доброкачественных соединительнотканных опухолей почек. ^ часто встречаются у больных с запущенными злокачественными опухолями. Поскольку большинство метастазов бессимптомно, они редко выявляются клинически. При эхографии они выглядят различными по эхогенности. Большинство гипоэхогенны. При визуализации отличить их от почечно-клеточного рака очень трудно. Лейкоз. Патология почек часто встречается при лейкозе у детей. Почки вовлекаются чаще других органов кроме печени, селезенки, костного мозга и лимфоузлов. Развивается клеточная инфильтрация почечного интерстиция, при чем не обязательно лейкозными клетками – могут быть вторичные воспалительные инфильтраты. Это приводит к двустороннему увеличению почек. Хотя лейкозная инфильтрация обычно диффузная, могут образовываться и очаговые инфильтраты. Лейкозная инфильтрация чаще всего встречается при остром миелобластном лейкозе, когда низкодифференцированные миелоидные клетки формируют гранулоцитарную саркому (хлорому). ^ 1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г. 2.Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. «Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии». Москва.2006 г. 3.Биссет Р., Хан А. « Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г. 4.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г. 5.Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др. «Трехмерная ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточников». Ангиодоп. 2002г. 6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии». Москва. Медицина. 1998г. 7.Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. «Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний». Ставропольское издательство. 1991 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям