Методическое пособие Для студентов специальности 060105 Стоматология Нальчик 2009
|
|
Скачать 1.67 Mb.
|
^
На верхней челюсти, прежде всего, необходимо обратить внимание на выраженность уздечки верхней губы, которая может прикрепляться на различном расстоянии от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или веерообразного тяжа шириной до 7 мм. На боковой поверхности челюсти располагаются щечно-альвеолярные складки по две с каждой стороны. Их выраженность и количество варьирует в зависимости от степени выраженности атрофических изменений. За бугром верхней челюсти расположены крылочелюстные складки, которые натягиваются при сильном открывании рта.Перечисленные анатомические образования могут сбрасывать съемные протезы, поэтому их следует учитывать при получении слепков и оформлении границ съемных протезов на верхней челюсти. Граница между твердым и мягким небом называется линией «А», Она может быть представлена в виде зоны различной ширины. Конфигурация последней также может варьировать в зависимости от формы костной основы твердого неба и расположения слепых отверстий. Соответственно линия «А» может быть смещена до 2 мм в сторону твердого неба, располагаться по линии, проведенной на уровне основания верхнечелюстных бугров или смещаться в сторону мягкого неба и глотки (см. рис. 1. 2).Линия «А» служит ориентиром для определения границы заднего края съемного протеза. При полном отсутствии зубов задний край протеза должен перекрывать ее на 1-2 мм. На вершине альвеолярного отростка, соответственно расположению центральных резцов и срединному шву, локализуется резцовый сосочек. В первой трети твердого неба с ним граничат поперечные складки. Эти анатомические образования должны быть хорошо отображены на слепке.  ^ При изготовлении протезов на беззубые нижние челюсти также необходимо обращать внимание на выраженность уздечки нижней губы и языка, щечно-альвеолярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили четкое отображение на слепках. При обследовании больных с полной потерей зубов большое внимание уделяют ретромолярной области, поскольку она используется при расширении границ протек на нижней челюсти. Здесь же находится так называемый позадимолярный «бугорок». Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом. Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Эту область также необходимо использовать при изготовлении пластиночных протезов. С целью определения возможности создания «крыла» протеза, в ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного коснуться языком щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» нецелесообразно: такой протез будет выталкиваться корнем языка. В этой области располагается продольный, резко выраженный острый выступ - внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой внутренней косой линии, в протезе нужно сделать углубление, чтобы исключить соприкосновение базиса протеза с внутренней косой линией, или изготовить базис протеза с эластичной прокладкой в этом месте. На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы, носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной балансирования протеза, приводящего к травме слизистой оболочки. В таких случаях также производят изоляцию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают мягкую прокладку. В зависимости от степени атрофии Шредер (1927) предлагает различать три типа беззубой верхней челюсти: первый тип - хорошо выраженные альвеолярные отростки и альвеолярные бугры, глубокий небный свод и высокое расположение переходной складки, второй тип - средняя степень атрофии альвеолярного отростка, умеренно выраженные альвеолярные бугры, средняя глубина свода и преддверия полости рта третий тип - значительная атрофия альвеолярного отростка и альвеолярных бугров, плоский небный свод и низкое расположение переходной складки. ^ добавил к классификации Шредера еще четвертый и пятый типы беззубых челюстей: четвертый тип - хорошо выраженный альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых участках, пятый тип - выраженный альвеолярный отросток в боковых отделах и значительная атрофия во фронтальном отделе. ^ (1967г) предложил единую классификацию типов беззубых челюстей, (верхней и нижней) согласно которой : к первому типу относятся беззубые челюсти с высокими альвеолярными отростками, выраженными верхнечелюстными буграми, глубоким сводом неба и глубоким расположением переходной складки, ко второму типу - беззубые челюсти со средней степенью атрофии альвеолярных отростков и верхнечелюстных бугров с умеренной глубиной небного свода и переходной складки, к третьему типу - челюсти с резко выраженной, но равномерной атрофией альвеолярных отростков верхнечелюстных бугров и уплощенным небным сводом, к четвертому типу - беззубые челюсти с неравномерной атрофией альвеолярных отростков. Для беззубой нижней челюсти также широко используется классификация Келлера: первый тип - челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от ее гребня, второй тип - резкая равномерная атрофия всей альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня, третий тип - альвеолярная часть хорошо выражена во фронтальном отделе и резко атрофирована в области жевательных зубов, четвертый тип - альвеолярная часть резко атрофирована во фронтальном отделе и хорошо выражена в области жевательных зубов. При лечении наиболее благоприятными считаются первый и третий типы беззубой нижней челюсти. ^ (1953) предложил классификацию с учетом не только степени убыли костной ткани альвеолярной части беззубой нижней челюсти, но также от изменения топографии и места прикрепления сухожилий мышц. Он различает пять типов атрофии беззубой нижней челюсти:
^ ЗУБОВ I. Оценка состояния тканей при внешнем осмотре
^ Верхняя челюсть.
Нижняя челюсть
^
а) степень утраты зубов (полная) б) тип в/ч по Шредеру, в) тип н/ч по Курляндскому. г) тип соотношения челюстей д) стоматологические осложнения (заеды, гингивиты, артрозы и т.д.).
На основании диагноза составляется план лечения, в котором отражаются:
^ Снижение функциональной эффективности, нарушение речи. Полная потеря зубов в/ч и н/ч. В/ч - II тип по Шредеру, н/ч - II тип по Курляндскому. Соотношение альвеолярных отростков прямое. Заеды. Гипертоническая болезнь 1 степени (со слов больного). Пример плана лечения: 1. Провести экзостозотомию на в/ч в области отсутствующих 67 зубов. 2. Изготовить два пластиночных протеза: в/ч - 14 зубов, н/ч -14 зубов 3. Расстановку зубов провести по ортогнатическому прикусу. Обследование беззубого больного и заполнение истории болезни
^
^ 1. Схема истории болезни. 2. Какие изменения наступают в твердых и мягких тканях зубочелюстной системы в результате потери зубов? 3.Какие формы (виды) альвеолярных скатов, гребней и позадимолярных бугров встречаются у беззубых больных? А. Из перечисленных классификаций выберите те, которые относят к беззубым челюстям.
Б. Выберите типы атрофии беззубой верхней челюсти, относящиеся к классификации Шредера.
В. Выберите типы атрофии беззубой нижней челюсти, относящиеся к классификации Курляндского.
Г. Полное отсутствие альвеолярного отростка, умеренные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское небо, широкий торус - характерные признаки:
Инструкция: Классификация типов атрофии беззубых челюстей.
Д. Установите правильную последовательность. Этапы получения анатомических оттисков включают:
Литература: Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, Москва. «Медицина», 1984, с. 323-327:337-339. Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология. Москва. «Медицина», 1984. с. 327-330 Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. Москва. «Медицина»,., 1988, с. 359-360. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии, Москва. «Медицина»,1993, с. 354-359. ^ Протезирование при полной потере зубов. Москва изд. Медицина. 1990, с. 50-67. ^ . Ортопедическая стоматология. Санкт-Петербург. 1994. с. 317-320.326-328. Методическая разработка № 3 к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. ^ Назначение и способы изготовления индивидуальных ложек. Методика припасовки индивидуальных ложек с использованием проб Гербста. 2. Цель занятия: Ознакомиться со способами изготовления индивидуальных ложек. Овладеть методикой припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб. Вопросы для контроля исходных знаний студентов: 1. Типы атрофии беззубой верхней челюсти по Шредеру. 2. Типы атрофии беззубой нижней челюсти по Курляндскому. 3. Где оканчивается граница протеза с вестибулярной стороны? Граница проходит в пределах:
4. Назовите:
5. В чем состоит окончательная подготовка индивидуальной ложки к получению функциональных оттисков? ^ Назначение и способы изготовления индивидуальных ложек. Преподаватель разъясняет студентам назначение индивидуальных ложек. Коротко сообщает о видах индивидуальных ложек: жестких, мягких, лабораторно изготавливаемых и клинически изготавливаемых во рту и на моделях и дает сокращенную классификацию их. ^
Методика получения слепка с верхней челюсти: Восковую пластинку разогревают, складывают в ширину в два слоя и из нее вырезают полукруг, по величине несколько превышающий беззубую верхнюю челюсть. Полукруг вводят в рот протезируемому, обжимая по форме челюсти. Обрезая излишки воска, оформляют края ложки в области, переходной складки и границ перехода твердого неба в мягкое нёбо. Правильно сформированная ложка присасывается к челюсти и не отстает от нее при движении губ и щек. После окончательного формирования ложки ее необходимо укрепить проволокой и дополнительно восковым валиком, который располагают по вершине альвеолярного отростка. Недостатком метода является то, что восковая ложка легко деформируется под влиянием нагрева. Некоторые авторы рекомендуют индивидуальную ложку изготавливать из двух слоев с тем расчетом, чтобы в дальнейшем удалить один из слоев, заменив его соответствующим по толщине слоем слепочной массы. Изготовление жестких индивидуальных ложек требует значительной затраты времени. Технология изготовления такой ложки следующая: по ориентировочной модели заготавливают ложку из воска, модель, с восковой ложкой гипсуют в кювету и образуют штамп и контрштамп, после чего воск удаляют и заменяют его пластмассой. Индивидуальная ложка, выполненная по такой технологии, является универсальной, т.е. ею можно получить слепок любой оттискной массой и любого вида: статический, компрессионный и функциональный. Ложками, изготовленными из воска можно получить только статический слепок ^ До начала работы по припасовке индивидуальных ложек, с пробами Гербста, необходимо провести следующие мероприятия: 1. Визуально оцените ложки по следующим параметрам - равномерность толщины и наличие трещин и других дефектов, а также участки, явно выходящие за границы клапанной зоны. (толщина ложек должна быть равномерной, не более двух миллиметров, без трещин и сколов). 2. Проведите пальпаторную оценку поверхностей ложек с целью выявления различных выступов или других образований, шипов, способных травмировать слизистую. 3. Карборундовой головкой или металлической фрезой легкими движениями устраните выявленные недостатки. 4. Обработайте все поверхности ложек тампоном, смоченным 700 спиртом. 5. Промойте ложку в воде. 6. Проведите пробу на принадлежность ложки данному больному. Ложка, действительно принадлежащая данному больному, будет своей всей поверхностью касаться протезного ложа. 7. Проведите пробу на баланс. Указательными пальцами рук попеременно нажимайте на правую и левую стороны альвеолярного отростка челюсти. Ложка не должна отставать от челюсти. 8. Проведите пробу на общий клапан. Для этого постарайтесь оторвать ложку сразу от всей поверхности челюсти (верхней и нижней). При хорошем клапане потребуется определенное усилие. 9. Не выводя ложки изо рта, постарайтесь визуально обнаружить участки, где край ложки явно длинный и сдавливает слизистую. Признаком давления будет анемия (побледнение слизистой). Запомните расположение анемичного участка, и мысленно переведите его на край ложки, выведя изо рта, укоротите длинный участок. Или же участок ложки, который явно сжимает или оттягивает слизистую переходной складки, пометьте химическим карандашом (или специальной пастой), выведите ложку изо рта и укоротите ее край соответственно метке. Можно и другим визуально-пальпаторным способом выявить участки расширенных границ. Это делается так: (пример с ложкой в/ч). Ложку возьмите в правую руку. Левой рукой оттяните в/губу под углом 900 по отношению к скату альвеолярного отростка. Введите ложку и установите ее на челюсть, а губу продолжайте удерживать под углом 900. Несколько раз подряд правой рукой ложку смещайте немного вниз и обратно на челюсть, и глазом контролируйте, как ложка устанавливается. При такой методике Вы увидите, а пальцем почувствуете напряжение тканей переходной складки. Подобную пробу можно провести и в области клыков, премоляров, а иногда и моляров и провести предварительную припасовку ложек. В предварительную припасовку входит создание ложа для всех уздечек и тяжей. 10. После предварительной припасовки можно провести генеральную функциональную (двигательную) пробу для верхней челюсти – «загасить свечу» и для нижней челюсти - провести языком от правой стороны по внутренней стороне щеки и в/губе с переходом на левую внутреннюю поверхность щеки. Если генеральные пробы отрицательные, т.е. ложки не смещаются, то можно перейти к получению оттисков. Если же генеральные пробы положительные, т.е. ложки смещаются, то необходимо на соответствующей челюсти провести пробу по мышцам (избирательно-двигательные или фонетические). ^ 1 проба. Установите индивидуальную ложку на в/ч и попросите медленно, но очень широко раскрыть рот. При таком движении напрягается крыло-нижне-челюстная мышца, которая прикрепляется к дистальной поверхности позадимолярного бугра. Если край ложки в этом участке лежит на складке, то складка, напрягаясь, сместит ложку. Чтобы это не повторилось, надо ложку укоротить на соответствующих участках. 2 проба. Вновь установите ложку на челюсть и попросите больного втянуть щеки внутрь (активная проба) или помассируйте щеки больного (пассивная проба). Если ложка смещается, надо укоротить ее края в области 876I678, где действует щечная мышца. 3 проба. Установите ложку на челюсть и проведите пробу для «собачьей мышцы», которая прикрепляется на уровне 543I345 зубов. Для этого попросите больного сместить верхнюю губу вниз к центру. В случае смещения ложки при такой пробе, укоротите ее края на участке 543I345 зубов. 4. проба. Проба для выявления влияния на ложку резцовой мышцы, которая прикрепляется к альвеолярному отростку в/ч в области 21I12 зубов. Проба состоит в произнесении звука «у» (вытягивание губ «хоботком») или смещение верхней губы вниз. Если при этом ложка смещается, то укоротите ее край соответственно 21I12 5 проба. Проба для определения степени клапана по линии «А» Введите ложку в/ч в полость рта и установите ее на челюсть. Попросите больного проглотить слюну. Во время глотания воздух из-под ложки отсасывается, ложка фиксируется на челюсти. После глотания слюны сразу же попросите больного открыть рот и произнести долгое «А». При произношении долгого звука "А" мягкое небо приподнимается и отходит от ложки, через образовавшуюся щель воздух входит под ложку и сбрасывает ее с челюсти. Очень удобно длину ложки по отношению к линии «А» и слепым отверстием определять так: пометьте слепые отверстия химическим карандашом или пастой, дистальный край ложки заштрихуйте химическим карандашом и введите в полость рта.. По отпечатку края ложки на слизистой можно определенно сказать, отвечает ли она требованиям по длине или нет. После припасовки индивидуальной ложки, перед снятием слепка надо убрать все выступы внутренней поверхности искусственной десны. Завершив работу, можно снимать функциональный оттиск. Для припасовки индивидуальной ложки на нижней челюсти. Проведите:
^ 1 проба. Установите ложку на н/ч. Указательными пальцами слегка касайтесь ложки. Попросите больного вначале прикрыть рот, а затем проглотить слюну. При этом сокращаются мышцы сжиматели глотки. Одна из таких мышц прилегает к дистальному краю ложки с оральной стороны. Если при глотании ложка смещается, то укорачивают ее дистальный край, начиная от точки, лежащей на вершине гребня, вниз до внутренней косой линии. Пробу повторяйте и корректируйте ложку до тех пор, пока ложка при этой пробе не будет оставаться на месте. 2 проба. По окончании предыдущей пробы, сполосните ложку и вновь установите ее на н/ч. Попросите больного прикрыть рот. Ваши указательные пальцы легко касаются поверхности ложки. Попросите больного языком упереться в правую, затем левую щеку, при этом сокращаются челюстно-подъязычные мышцы, которые одним концом прикрепляются к подъязычной кости, а другим к внутренней косой линии н/ч на уровне 876 678 зубов. Если при упоре языка в щеку ложка смещается, то укорачивают ее край с оральной стороны на уровне указанных зубов противоположной стороны, то есть, если язык упирался в левую щеку и ложка сместилась, укорачивают ее край справа и наоборот. 3 проба. Ложку вновь сполосните и установите на челюсть. Попросите больного прикрыть рот и проделать пробу для треугольной мышцы нижней губы, которая одним концом прикрепляется к подъязычной кости, а другим к внутренней поверхности н/ч в области 543I345 зубов. Чтобы проверить влияние этих мышц на ложку, попросите больного кончиком языка коснуться угла рта. Если при такой пробе ложка смещается, то укорачивают ее край в области 43I34 зубов с оральной стороны. Причем, при смещении ложки от касания правого угла рта, её укорачивают в области I34 и. наоборот. 4 проба. Проба для квадратной мышцы нижней губы (подбородочной). Эта мышца одним концом прикрепляется к внутренней поверхности н/ч в области 21I12 зубов, а другим вплетается в язык. Максимально сокращается при выдвижении языка вперед (высовывание языка, облизывание верхней губы, стремление достать нос кончиком языка). Если при такой пробе ложка смещается, укоротите ее край с оральной стороны соответственно 21I12 зубам. 5 проба. К дистальному краю ложки, расположенному на 0.3-0.5 мм оральнее и на столько же вестибулярнее от вершины альвеолярного гребня, прилегает основание крылочелюстной мышцы. Она максимально напрягается при широком открывании рта (опускании н/ч). Если ложка в означенном участке длинная и лежит на складке, то при ее напряжении она сместится. Для предупреждения смещения ложки ее следует укорачивать в этом месте. Для припасовки вестибулярного края ложки н/ч проделайте следующие пробы. 6 проба. Установите ложку на н/ч и попросите больного втянуть щеки. При этом напрягается щечная мышца, расположенная соответственно 876I678 зубам. Если при втягивании щек ложка сместится, следует ее край укоротить на стороне в области премоляров с вестибулярной стороны. Вновь установите ложку на н/ч и попросите больного произнести долгое «у». При этом напрягаются мышцы подбородочной области, прикрепляющиеся соответственно 21I12 зубам. Если при такой пробе ложка смещается, то укорачивают край в области 21I12 с вестибулярной стороны. Припасовку считайте достаточной тогда, когда все эти пробы (движения) не дают смещения ложки. Теперь подготовьте внутреннюю сторону ложки к получению функционального оттиска. Подготовка внутренней поверхности состоит в сошлифовке бугров, бугорков, нависающих участков. Они сошлифовываются для создания пространства оттискному материалу, для предотвращения зон повышенного давления и для предупреждения продавливания оттискного материала. ^ А - зона уздечки нижней губы. В - губной отдел оттиска. С - зона уздечки щеки. D - зона нижнечелюстного кармана. Е - зона жевательной мышцы. F - зона слизистого бугорка. G - зона позадиальвеолярного пространства: Р -премолярная зона. J - подъязычная зона.  Инструкция: За перечнем пронумерованных цифрами фраз следует список ответов, обозначенных буквами. Для каждого вопроса подобрать только один правильный ответ. Каждый ответ ис- пользуется один раз. ^
Литература: ^ Ортопедическая стоматология. Москва. «Медицина»1984, с. 351-363. ^ А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология, СП б.. 1994. с. 341-349. ^ к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. ^ Обучить студентов методам получения функциональных оттисков. Вопросы для контроля исходных знаний студентов: 1. Типы атрофии беззубой верхней челюсти по Шредеру. 2. Типы атрофии беззубой нижней челюсти по Курляндскому. 3. Где оканчивается граница протеза с вестибулярной стороны? Граница протеза проходит в пределах:
4.Назовите:
5. В чем состоит окончательная подготовка индивидуальной ложки к получению функциональных оттисков? Задачи: 1.При установке индивидуальной ложки на нижнюю челюсть врач чувствует упругое сопротивление тканей под краями ложки, при снятии пальцев с ложки она резко смещается кверху. Почему это происходит? Что надо сделать для улучшения ее стабилизации? 2. Индивидуальная ложка хорошо устанавливается на верхнюю челюсть, хорошо удерживается на ней. При попытке снять ее врач ощущает силу присасывания, но при открывании рта ложка легко смещается. В чем причина смещения? Что надо сделать для улучшения стабилизации? Краткое содержание занятия. Особенности строения слизистой оболочки и подслизистого слоя протезного поля у каждого больного учитываются при выборе оттискного материала, метода снятия оттиска, методика получения которого должна обусловить дифференцированное распределение давления на отдельные участки подлежащей ткани, Тщательное исследование перед протезированием всех тканей протезного поля и окружающих его тканей и правильная их оценка позволяют также выбрать методику снятия оттиска, наметить план ортопедического лечения и определить его прогноз в каждом случае. Главным в выборе методики снятия оттиска, а также в решении вопроса о конструктивных особенностях протеза является состояние альвеолярного отростка и его скатов - главных зон, воспринимающих жевательное давление. Поэтому основное внимание следует уделять исследованию слизистой оболочки челюстей на этих участках протезного поля. Выделяют следующие четыре типа слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей, которые зависят, прежде всего, от конституции и общего состояния организма. К 1 типу отнесена плотная слизистая оболочка, хорошо воспринимающая жевательное давление. Такая слизистая оболочка бывает у здоровых людей нормостенической конституции вне зависимости от возраста. В большинстве случаев у больных этой группы атрофия альвеолярного отростка умеренная. Ко II типу отнесена тонкая слизистая оболочка. Такая слизистая оболочка встречалась:
К III типу отнесена избыточная подвижная слизистая оболочка, расположенная в пределах альвеолярных отростков. Такая слизистая оболочка отмечается при пародонтозе: в других случаях она образовывалась вследствие атрофии альвеолярного отростка и подлежащей кости, в результате повышенного давления со стороны съемного протеза. К IV типу отнесена рыхлая, податливая слизистая оболочка, встречающаяся преимущественно у пикников, а также при различных общих заболеваниях. Наиболее часто у этих больных имелись нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, эндокринные заболевания (диабет), психические болезни. Е.И. Гаврилов (1984) утверждает, что вертикальная податливость слизистой оболочки протезного ложа связна с сетью кровеносных сосудов. Именно сосуды, способные опорожняться и заполняться кровью, могут создать условия для уменьшения тканей в объеме, чем обширнее сосудистая сеть в подслизистом слое, тем податливее слизистая оболочка на этом участке, В результате изучения васкуляризации слизистой оболочки твердого неба Е.И. Гаврилов выделил 8 зон:
Наибольшая концентрация сосудов в подслизистом слое автором отмечена в 3, 4 и 5 зонах. Участки слизистой оболочки с хорошо развитой сосудистой сетью он называет буферными зонами. ^ Штриховкой показано возрастание буферных свойств слизистой оболочки твёрдого неба.  При получении оттисков с беззубой челюсти необходимо учитывать следующие факторы:
ЛДС по теме: Классификаций оттисков (по Е.И. Гаврилову)        При получении оттисков современными материалами обычно пользуются жесткими индивидуальными ложками, в которых не предусмотрено специального места для оттискного материала (ложками-базисами). Можно избирательно увеличивать или уменьшать давление, возникающее при получении оттиска, влиять на характер его распределения, а значит по-разному отобразить слизистую оболочку протезного ложа на оттиске. При этом первостепенное значение имеет не сила сдавливания, а направление этой силы. Необходимо, чтобы приложенная к ложке-базису сила совпадала с направлением равнодействующей мышц - поднимающих нижнюю челюсть. Но так как невозможно установить, что рука давит на ложку по направлению равнодействующей силы, то ни один врач не в состоянии обеспечить такое совпадение. Сделать это может сам больной, если обеспечить условия для получения оттисков, максимально приближенных к тем, которые создаются для мягких тканей протезного ложа под функционирующими протезами. Такие условия можно создать одним из известных способов: Если больной своевременно обращается для повторного протезирования, то имеющимися у него протезами можно получить оттиски в условиях функционирующих протезов ортокором, дентолом, корригирующей пастой сиэласт, термомассами и др. При несвоевременной замене протезов, вследствие значительной стираемости искусственных зубов и снижения высоты прикуса, поучение оттисков в условиях функционирующих протезов нецелесообразно. При условии получения оттисков с использованием ранее изготовленных протезов очень важно предварительно тщательно провести коррекцию артикуляционных соотношений искусственных зубных рядов. ^ Компрессионный оттиск (по Е.И.Гаврилову). Е.И. Гаврилов при оценке методов получения оттиска исходит из созданной им теории «буферных зон». Автор полагает, что при применении компрессионных оттисков «буферные зоны» твердого неба амортизируют жевательное давление и таким образом обеспечивают разгрузку альвеолярных отростков, предупреждают их атрофию. Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавление сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необходимо соблюдать следующие условия: во-первых, использовать твердую ложку, во-вторых, для снятия оттиска применять только термопластическую массу, в-третьих, осуществлять непрерывную компрессию, прекращая ее лишь после того, когда масса затвердеет. Непрерывность компрессии можно обеспечить усилием рук (произвольное давление). Однако, правильнее снимать компрессионный оттиск под давлением мышц, поднимающих нижнюю челюсть (под давлением прикуса). Другой способ - с помощью специальных приборов, позволяющих создать строго определенное давление, учитывая индивидуальные особенности протезного ложа и жевательной мускулатуры. Декомпрессионные оттиски предложены Г.Б Брахман (1940). М.Л. Соломоновым (I960). Декомпрессионные оттиски без давления на ткани протезного ложа. Слепочный материал при получении декомпрессионного оттиска должен без искажения отражать каждую деталь слизистой оболочки полости рта. Микрорельеф базиса протеза должен точно соответствовать структуре поверхности слизистой оболочки протезного ложа. Такой оттиск, возможно, получить при использовании жидкого гипса. Фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам, сравнительно слабая. Декомпрессионные оттиски показаны при полной атрофии альвеолярных отростков и повышенной чувствительности слизистой оболочки. Дифференцированный оттиск обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки протезного ложа в зависимости от их функциональной выносливости. На предварительной модели на участках, где необходимо разгрузить слизистую оболочку, прокладывают тонкую фольгу. Такая изоляция должна быть создана в области выраженного небного торуса, костных выступов и экзостозов при значительной атрофии челюстей и на участках, где выходят сосуды и нервы. Потаенные предварительные модели позволяют более объективно и наглядно судить о размерах создаваемых границ ложки и точно наложить фольгу для устранения зон повышенного давления. Необходимо предварительно оформить края ложки термомассой не только в пределах подъязычной области и дистального отдела твердого неба, но и на всем протяжении периферии базиса протеза. Перед получением функционального оттиска необходимо создать перфорационные отверстия в индивидуальной ложке в местах разгрузки слизистой оболочки протезного ложа. Затем, используя жидкотекучий оттискный материал, получают оттек под давлением (произвольным, жевательным или дозированным). ^ подвижной слизистой оболочки. На предварительную модель, по которой изготавливается жесткая индивидуальная ложка, в пределах подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка накладывают фольгу. Неплотное прилегание ложки в этих участках, создание оттока для избытка оттискной массы через перфорационные отверстия, а также ее текучесть создают предпосылки для получения точного оттиска подвижных тканей альвеолярного отростка без их смещения. Вторым методом, показанным при наличии подвижного, альвеолярного гребня, является двухэтапный способ получения оттиска, с помощью которого даже резко подвижные участки слизистой оболочки могут быть просняты без смещения. По этой методике ложки припасовывают в полости рта общепринятым способом. С помощью функциональных проб и термопластической массы формируют края ложки в области клапанной зоны. Затем выпиливают в ложке широкое отверстие с таким расчетом, чтобы подвижный альвеолярный гребень был полностью освобожден. Далее снимают общий цинкоксидэвгенольной пастой или гипсом. Поверх этого оттиска на подвижную слизистую оболочку гребня альвеолярного отростка осторожно наливают жидкий гипс. Оттиск выводят из полости рта после полного затвердения гипса. При выполнении перечисленных условий подвижность слизистой оболочки альвеолярного отростка не оказывает отрицательного влияния на устойчивость протеза. Вопросы для контроля степени усвоения материала 1. С помощью, какой оттискной массы можно получить компрессионный оттиск?
2. С помощью, каких оттискных масс можно получить декомпрессионный оттиск?
В чем особенность получения функционального оттиска, если во фронтальном участке «болтающийся гребень»?
4. Из приведенной классификации слизистой оболочки беззубой челюсти по Суппле выделите наименее благоприятный тип для протезирования:
5. Какие из проб используют при припасовке индивидуальной ложки на верхней челюсти?
Задачи: 1. При снятии функционального оттиска в/ч гипсом оказались продавленными участки внутренней поверхности борта индивидуальной ложки в области позадимолярных бугров. Почему это произошло? Как предупредить повтор этого недостатка? 2. При снятии функционального оттиска репином оказались продавленными участки слизистых бугров, внутренних косых линий, позадимолярных бугров. Отчего это произошло? Как исправить ошибку? 3. При установке индивидуальной ложки на челюсть врач чувствует упругое сопротивление тканей под краями ложки, при снятии пальцев с ложки она резко смещается кверху. Почему это происходит? Что надо сделать для улучшения ее стабилизации? 4. Индивидуальная ложка хорошо устанавливается на челюсть, хорошо удерживается на ней, при попытке снять ее врач ощущает силу присасывания, но при открывании ложка легко смещается. В чем причина смещения? Что надо сделать для улучшения стабилизации? Литература: ^ А.С. Ортопедическая стоматология, Москва. «Медицина»1984, с. 351-356,361-363. ^ Протезирование при полной потере зубов. Москва, «Медицина» 1990, с. 46-47, 67-70. 76-87. ^ Руководство по ортопедической стоматологии, Москва. «Медицина» 1988, с. 363-366 Методическая разработка № 5 к практическим занятиям по ортопедической стоматологии ^ Значение правильного определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов для повышения функциональной ценности протезов. Использование антропометрических ориентиров для определения центрального соотношения. ^ Научить студентов определять центральное соотношение челюстей и пользоваться аппаратом Н.И. Ларина. Вопросы для контроля исходных знаний студентов
3. Назовите двигательные пробы для мышц в/ч. 4. Назовите зоны прикрепления основных мышц в/ч. 5. Назовите мышцы н/ч, зоны их прикрепления и двигательные пробы. 6. Назовите мышцы оральной стороны н/ч, зоны их прикрепления и двигательные пробы. - 7. В чем состоит окончательная подготовка индивидуальной ложки к по- лучению функциональных оттисков? Задачи: 1. При снятии функционального оттиска в/ч гипсом оказались продавленными участки внутренней поверхности борта индивидуальной ложки в области позадимолярных бугров. Почему это произошло? Как предупредить повтор этого недостатка? 2. При получении функционального оттиска в/ч гипсом не проснялись участки в области позадимолярных бугров. Почему это произошло? Как исправить ошибку? 3. При снятии функционального оттиска репином оказались продавленными участки слизистых бугров, внутренних косых линий, позадимолярных бугров. Отчего это произошло? Как исправить ошибку? 4. При установке индивидуальной ложки на челюсть врач чувствует упругое сопротивление тканей под краями ложки, при снятии пальцев с ложки она резко смещается кверху. Почему это происходит? Что надо делать для улучшения ее стабилизации? 5. Индивидуальная ложка хорошо устанавливается на челюсть, хорошо удерживается на ней, при попытке снять ее врач ощущает силу присасывания, но при открывании рта ложка легко смещается. В чем причина смещения? Что надо сделать для улучшения стабилизации? 6. При касании языком правой щеки индивидуальная оттискная ложка смещается. На каком участке ложки необходимо провести коррекцию? Об оттискной ложке с какой челюсти идет речь? 7. При разговоре смещается ложка в/ч. Что необходимо сделать врачу? Порядок действий. 8. При облизывании верхней губы ложка смещается. Какой участок ложки подлежит коррекции? 9. Во фронтальном участке альвеолярного отростка в/ч гребень «болтающийся". В чем состоит дополнительная подготовка индивидуальной ложки для получения функционального оттиска. Какую оттискную массу лучше использовать? 10. В боковых участках нижней челюсти слизистая оболочка складчатая. Как получить оттиск, чтобы он отвечал всем требованиям? ^ Оснащение: Стоматологическая установка, модели с восковыми базисами и окклюзионными валиками, лоток со смотровыми инструментами, лоток с холодной водой, восковая пластинка, копировальная бумага, шпатель, 2 линейки, аппарат Ларина. Нагревательный прибор. (спиртовка, электрошпатель)
^ Преподаватель напоминает студентам о содержании понятий «центральная окклюзия», «центральное соотношение», «физиологический покой». «Высота нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя», «окклюзионная высота». Разъясняет антропометрические и анатомо-физиологические особенности строения лица и зубочелюстной системы, являющихся исходными данными для построения искусственных зубов, установления формы зубных рядов, их соотношения, уровня расположения окклюзионной плоскости во фронтальном и боковых отделах. Преподаватель устанавливает последовательность проведения клинических манипуляций при определении центрального соотношения челюстей. 1. Оценка моделей:
2. Оценка восковых базисов:
3. Оценка окклюзионных валиков:
Проведение 9 этапов определения центрального соотношения осуществляется в соответствии с таблицей с обязательной демонстрацией на больном. При этом необходимо разобрать все антропометрические ориентиры на лице пациента, раскрыть все мануальные приемы по определению протяженности участков протетической плоскости и высоты окклюзионного валика (высота будущих зубов), продемонстрировать нанесение ретенционных нарезок и проведение фиксации центральной окклюзии. Нанесение антропометрических ориентиров. На занятии необходимо разъяснить принцип использования линеек, аппарата Н.И. Ларина и других инструментов. Затем студенты приступают к самостоятельной работе с больными по припасовке индивидуальных ложек и получению функциональных оттисков. В работе могут руководствоваться тетрадями, альбомами, и другими подсобными методическими материалами. После приема больного каждый студент заполняет историю болезни. ^ 1. Попросите больного сомкнуть губы не плотно, а до первого касания. Отметьте точку у основания перегородки носа и на подбородке, измерьте высоту нижнего отдела лица от этой точки до точки на подбородке. Отложите эту высоту на восковой пластинке или запишите данные измерения в сантиметрах. Уменьшив данную высоту на 2 мм, вы получите высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии, т. е. при наличии максимального количества фиссурно-бугорковых контактов между зубами верхней и нижней челюсти.
Приступайте к формированию фронтального участка протетической плоскости. Помните, что фронтальный участок протетической плоскости имеет свою длину – она равна расстоянию между линиями, которые делят клыки верхней челюсти пополам , высота на которой должна располагаться протетическая плоскость в покое совпадает с длиной верхней губы, линия будущих режущих краев параллельна зрачковой линии. 2. Сполосните в холодной воде восковой базис в/ч.. Введите его в рот и установите на в/ч.. Попросите пациента закрыть рот. Шпателем двигайтесь от крыла носа к ротовой щели и аккуратно, приподняв в/губу, сделайте насечку на вестибулярной стороне окклюзионного валика соответственно краю крыла носа справа и слева (это Вы отметите протяженность фронтального участка). Попросите пациента сидеть спокойно и мягко сомкнуть губы. Шпателем очень аккуратно пройдите между губами, на вестибулярной поверхности окклюзионного валика проведите горизонтальную линию. Это будущая линия режущих крёв 13,12,11, 21,22,23. Лишний воск ниже этой линии срежьте, поверхность сгладьте на аппарате Соловейчика и проверьте с помощью 2-х линеек (шпателей) параллельность полученной поверхности зрачковой линии. 3. Приступайте к формированию боковых отделов протетической плоскости. Помните, что они должны быть параллельны линии соединяющей середину козелка уха и основание крыла носа. (камперовская горизонталь). Вновь охладите восковой базис в/ч в воде. Введите его в рот и установите на в/ч. Один шпатель введите в рот и прижмите его к окклюзионной поверхности бокового участка валика (не касайтесь шпателем в фронтального участка протетической плоскости), а другой шпатель поставьте на линии, соединяющей основание крыла носа и середину козелка уха. Добейтесь параллельности этих линеек. Формирование протетической плоскости также можно проводить с использованием аппарата Ларина. 4.Нанесите клиновидные ретенционные нарезки на окклюзионные поверхности валика в проекции 17, 14, 24, 27. Клиновидных ретенционных нарезок должно быть четыре по две с каждой стороны, глубиной 1,5-2 мм. Ретенционные нарезки не должны быть параллельны друг другу. 5. Припасовка нижнего окклюзионного валика к верхнему валику. После нанесения клиновидных нарезок, окклюзионный валик в/ч считается оформленным, и на нём мы больше никаких манипуляций не проводим. Припасовкой нижнего валика к верхнему следует добиться двух моментов:
Жесткий контакт означает, что при сомкнутых валиках во рту, между ними не должен проходить пинцет, зуботехнический шпатель или какой-то другой предмета Полного окклюзионного контакта и необходимой высоты добиваемся путем снятия или добавления воска на окклюзионном валике нижней челюсти. 6. Формирование вестибулярной поверхности валиков в/ч и н/ч. Эта манипуляция проводится с целью придания лицу больного наиболее косметически выгодного вида. Добиться этого можно путем снятия воска с вестибулярных поверхностей валиков (выпячивание губ, щёк) или добавления воска на вестибулярную поверхность валиков (западение губ, щёк). 7 Фиксация центрального соотношения. Нижний валик по окклюзионной поверхности разделите три на части: фронтальную и две боковые. Фронтальную часть не трогайте. В боковых отделах с окклюзионных поверхностей срежьте воск на 0.3 -0,5 см, однако необходимо сохранить высоту валиков в проекции 17, 27, на место где был срезан воск, наложите разогретые восковые жгутики, которые должны быть выше окклюзионной плоскости нетронутых участков. Наложите оба восковых базиса с окклюзионными валиками на челюсти (вначале н/ч, затем в/ч). Попросите больного сомкнуть валики до получения плотного контакта с верхним валиком во фронтальном отделе и в проекции 17, 27, , тогда разогретые жгутики войдут в ретенционные нарезки в/ч, и центральное соотношение челюстей будет зафиксировано. 8.Проверьте правильность определения и фиксации центрального соотношения. Для проверки правильности определения и фиксации центрального соотношения челюстей сделайте следующее: Выведите восковые базисы с окклюзионными валиками изо рта в соединенном состоянии, и опустите в холодную воду. Установите их на модели. ^ Повторно введите базисы с окклюзионными валиками в полость рта и установите их на челюсти. Встаньте чуть сбоку от больного. Указательным и большим пальцем левой руки придерживайте оба базиса и попросите больного медленно смыкать челюсти. Если все ретенционные нарезки совпадут с соответствующими их выступами воска на нижнем валике, то вся работа проведена верно и можно переходить к этапу № 9. 9.Нанесите антропометрические ориентиры:
Для этого установите базис на в/ч и попросите больного сидеть свободно и спокойно. Начиная от волосистой части головы, опускайтесь вниз строго по середине лица и, не сбиваясь с этой линии, нанесите нарезку на вестибулярной поверхности окклюзионного валика. Далее: больной не меняет позы. Тупой стороной зуботехнического шпателя прикасайтесь к коже лица и опускайтесь вертикально вниз от основания крыла носа до нижнего края верхней губы, и на вестибулярной стороне окклюзионного валика поставьте «риску» Попросите больного улыбнуться. На сколько верхняя губа поднимется, на этой высоте и нанесите горизонтальную «риску». Это будет линия улыбки. ^
Литература: ^ Ортопедическая стоматология, Москва. «Медицина»1988, с. 368-378. ^ Москва. «Медицина» Протезирование при полной потере зубов. М., 1990, с. 93-120. 4 Щербаков А.С.. Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ор топедическая стоматология. СП б., 1994, с. 352-362, ^ Под редакцией члена корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З. Миргазизова, Москва. «Медицина» 2001, с. 397-407, Методическая разработка № 6 к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 4 курса (7 семестр) ^ Изучить основные положения законов артикуляции и возможности их использования при конструировании съемных пластиночных протезов при полной потере зубов. ^ 1. Указать наиболее вероятную разницу между высотой нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и окклюзионной высотой. 2. Какие ориентиры использует врач при формировании протетической плоскости?
3.Из приведенных методов определения центрального соотношения челюстей выберите те, которыми чаще пользуются в клинике
4. Расположите в логической последовательности этапы определения центрального соотношения челюстей.
воскового базиса верхней челюсти.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям