Методическое пособие Для студентов специальности 060105 Стоматология Нальчик 2009
|
|
Скачать 1.67 Mb.
|
|
^
Проблема артикуляции в ортопедической стоматологии является предметом многих исследований. Единственным критерием, определяющим правильную артикуляцию искусственных зубов, является наличие множественного и беспрепятственного скольжения зубов в фазе жевательных движений. Этот признак обеспечивает равномерное распределение жевательного давления, устойчивость зубных протезов, повышение их функциональной ценности и предупреждает возникновение патологических изменений в мягких и твердых тканях протезного ложа. Создание правильной артикуляции зубных протезов невозможно без восстановления тех элементов, которые в физиологических условиях обеспечивают динамические контакты между зубами. Наибольшее распространение получили методики конструирования искусственных зубных рядов по теориям балансирования и сферической. ^ Представителями этой теории являются Гази и Ганау. Авторы считают, что наклон суставного пути определяет направление движения нижней челюсти, на которое влияют величина и форма суставного бугорка. Для сохранения множественного контакта между зубными рядами верхней и нижней челюсти в фазе жевательных движений, согласно требованиям теории Гази, необходимо:
Жевательные движения по Гизи, происходят циклически, по "параллелограмму". Ганау выделил 5 основных факторов, назвав их артикуляционной пятеркой:
Все эти факторы, могут меняться. Существует обратная зависимость величин. Так, например, увеличение глубины компенсационной кривой изменяет наклон резцов и наоборот. А.И. Певзнер (1934) и другие авторы критикуют теории Гизи и Ганау считая, что пищевой комок между зубами при откусывании или пережевывании разобщает зубные ряды и этим нарушает балансирование как раз в тот момент, когда потребность в нем наиболее велика. В этом кроется основной недостаток методики конструирования искусственных зубных рядов в соответствии с теорией балансирования. ^ При конструировании зубных рядов предпринимались попытки обойтись без сложных индивидуальных измерений суставного пути и без применения сложной аппаратуры. Самое совершенное механическое приспособление не может воспроизводить движения нижней челюсти с такой точностью и в таком объеме, какими мы наблюдаем их на естественном жевательном аппарате. Вот почему прав Г. А. Эфрон (1929) считающий, что самым лучшим «индивидуальным артикулятором» является жевательный аппарат протезируемого. Сущность методики Эфрона заключается в подготовке восковых шаблонов с формированием на них сагиттальной и поперечной кривых с учетом феномена Христенсена. А.Я. Катц и З.П. Гельфанд (1937) заменили восковые на стенсовые шаблоны и валики и изменили методику формирования окклюзионной кривой при последующей постановке зубов. Полное соответствие окклюзионных поверхностей валиков достигается либо поверхностным нагреванием валиков с последующим введением их в рот, либо их притиркой при помощи кашицы из пемзы или наждака. Результаты, полученные А.Я. Катцем и З.П. Гельфандом, дают лучшие показатели функциональной характеристики по сравнению с протезами, изготовленными в не настраиваемых анатомических артикуляторах. Применение методики Катца-Гельфанда, кроме того, дает экономию времени при постановке зубов. Не требует употребления дорогостоящих анатомических артикуляторов, снижает процент ошибок при определении центрального соотношения челюстей и тем самым уменьшает количество брака и переделки протезов. ^ Общим требованием многочисленных теорий артикуляции является обеспечение множественного скользящего контакта между искусственными зубными рядами в фазе жевательных движений. С точки зрения выполнения этого общего требования наиболее правильной следует признать сферическую теорию артикуляции, разработанную в 1918 г. Monson. В качестве средней определена сферическая поверхность радиусом, равным 9 см. Применение прикусных шаблонов со сферическими окклюзионными поверхностями позволяет проверить контакты между валиками на этапе определения центрального соотношения челюстей и использовать выверенные кривые для конструирования искусственных зубных рядов, не требующих коррекции Для оформления окклюзионных поверхностей на восковых валиках и определения правильной протетической сферической поверхности Б.Т. Черных и С.И. Хмелевским (1965) предложено специальное устройство. Оно состоит из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовых съемных формирующих пластинок, фронтальная часть которых плоская, а дистальные отделы имеют сферическую поверхность различных радиусов. Предложенное устройство позволяет производить оформление окклюзионных валиков по сферическим поверхностям различных радиусов и обеспечить соответствие расположения протетической сферической поверхности с направлением носо-ушных и зрачковой линий. Артикуляторы - это приборы, которые воспроизводят взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей. Артикуляторы построены по типу височно-нижнечелюстного сочленения. Сустав артикулятора связывает между собой верхнюю и нижнюю рамы и обеспечивает различные движения рам по отношению друг к другу. Типичными артикуляторами являются артикуляторы Гизи и Хайта. Эти универсальные артикуляторы состоят из следующих основных частей: нижней и верхней рам, аппарата суставного сочленения, позволяющего устанавливать угол сагиттального и бокового резцового пути, угол сагиттального суставного пути, указатели средней линии и пластинки окклюзионной плоскости. Каждый артикулятор имеет три точки опоры: две в области суставов и одну на резцовой площадке. Штифт, опирающийся на резцовую площадку, снабжен указателем средней линии. Расстояние между суставными и каждым суставом и острием указателя средней линии равно 10 см, что соответствует среднему расстоянию между суставами и каждым суставом и резцовой точкой (медиальные углы резцов нижней челюсти у человека). Наличие равных расстояний между указанными пунктами, расположенными по типу равностороннего треугольника, отмечено Бонвилем. Этот равносторонний треугольник именуют треугольником Бонвиля. Сравнивая строение жевательного аппарата с устройством универсального артикулятора, следует отметить, что в отличие от жевательного аппарата, в котором подвижной частью является нижняя челюсть, в артикуляторах подвижной частью является верхняя рама, соответствующая верхней челюсти, а не нижняя рама, соответствующая нижней челюсти. Эти особенности строения артикуляторов не извращают сущности воспроизводства в них работы жевательного аппарата. Существуют разные типы артикуляторов - от упрощенных шарнирных, воспроизводящих только открывающие и закрывающие движения нижней челюсти (окклюдатор), до универсальных, которые точно воспроизводят все движения нижней челюсти. Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип), и в зависимости от особенностей устройства суставных механизмов (2-й тип). К первому типу относятся средне-анатомические, полурегулируемые и полностью регулируемые артикуляторы, ко второму типу дуговые (Агсоп) и бездуговые (Non-Агсоп) артикуляторы. Средне анатомический артикулятор имеет фиксированные суставные и резцовые углы и может быть использован при протезировании беззубых челюстей. Регулируемые артикуляторы выполняют две задачи - диагностическую и лечебную. Диагностическая задача - анализ функциональной окклюзии зубных рядов с целью выявления нарушений окклюзии. Лечебная задача - восстановление окклюзии при изготовлении всех видов протезов и ортопедических конструкций. Полу регулируемые артикуляторы располагают механизмами воспроизведения суставных и резцовых путей, которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученным у больного (восковые валики, фиксирующие боковые и переднюю окклюзию). Для настройки полностью регулируемых артикуляторов необходимы пантографические записи движений нижней челюсти. Пантограф - приспособление типа лицевой дуги, которое позволяет получить графическое изображение пути предельных движений нижней челюсти. В артикуляторах типа Агсоп суставная ямка находится в верхней, типа Non-Arcon - в нижней части, суставного механизма. Суставной путь одних артикуляторов - прямой (например, у артикулятора Гнатомат), других - изогнут в соответствии с естественным скатом суставного бугорка (Стратос -200). При изготовлении всех ортопедических конструкций можно с успехом применять артикулятор Стратос-200 и Гнатомат (ф. Jvoclar, Германия). Темы для контроля усвоения пройденного материала 1. Объясните понятия «центральная окклюзия и артикуляция» 2. Назовите основные положения теории балансирования. 3. Объясните основные положения сферической теории артикуляции. 4.Назовите основной принцип конструирования зубных рядов по методике Катца-Гельфанда.
 Выбор метода постановки зубов
кривых 2. Метод Ганау В. Постановка зубов осуществляется соответственно горизонтальной плоскости или плоскости ориентации в артикуляторе 3. Метод Катца С. Постановка искусственных зубов осуществляется в соответствии с наклоном суставных головок, степенью выраженности компенсационной кривой, окклюзионной плоскостью протеза, углом наклона резцов, высотой бугров зубов. 4. Метод Гизи Д. Постановка искусственных зубов осуществляется согласно принципам сферической теории артикуляции 5 Методика Монсона Е. Постановка искусственных зубов осуществляется по отношению к стеклу (горизонтальной плоскости). Литература: 1. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология, Москва. «Медицина»1988, с 380-386. 2. Сапожников А.Л. Артикуляция и протезирование в стоматологии, 1984, с 12-32. ^ Протезирование при полной потере зубов. Москва. «Медицина», 1990. с. 156-158, 162. 165-171. 4. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Нижний Новгород, 1996. с. 54-68. Методическая разработка № 7 к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. ^ Ознакомить студентов с основами конструирования съемных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов. Изучить особенности постановки зубов в ортогнатическом, прямом, прогнатическом, прогеническом соотношении беззубых челюстей. Контроль усвоения исходного уровня знаний студентов.
прикуса.
«окклюзионная плоскость»
протетической плоскости?
^ Многие исследователи пытались найти какие-либо закономерности в построении отдельных элементов зубочелюстной системы и выработать эстетические критерии для постановки искусственных зубов. Частое соответствие между формой лица и центральными резцами впервые установили Hull (1887), Berry (1906), а затем Williams (1920). В  результате многочисленных измерений на черепах людей различных рас Williams определил общие для всех рас три типа лица: треугольный, квадратный и яйцевидный (округлый), которым соответствуют по форме верхние резцы (рис. 1). Установленные Williams закономерности до настоящего времени используются при производстве искусственных зубов. ^ а - четырехугольная форма лица и зубов: б - треугольная: в - округлая. Следующий эстетический критерий для постановки искусственных зубов вошел в литературу под названием триада Нельсона. Согласно этому автору, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица (рис. 2)  Анатомическая постановка зубов по Гизи. Постановка зубов соответственно горизонтальной окклюзионной плоскости или плоскости ориентации является самой распространенной. Показания к применению анатомической постановки зубов следующие: 1) ортогнатическое соотношение зубных рядов, 2) малая или умеренная атрофия альвеолярных отростков и благоприятные межчелюстные соотношения (относительная параллельность между альвеолярными отростками челюстей); 3) наличие устойчивого, легко определяемого центрального соотношения челюстей: 4) преобладание вертикальных движений нижней челюсти: 5) наличие у нижнечелюстного сустава глубокой суставной впадины и удлиненного суставного отростка, что наилучшим образом выявляется на томограммах. Анатомическая постановка зубов по методу Гизи в первом варианте заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно линии Кампера, проходящей на расстоянии 2 мм ниже верхней губы. Во второй своей модификации, так называемой «ступенчатой» постановке (рис. 3), Гизи предлагал, учитывая искривление альвеолярного отростка нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменять наклон нижних жевательных зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков челюсти. Применяя «ступенчатую» постановку зубов Гизи преследовал цель увеличить стабилизацию протеза для нижней челюсти. ^ Р  ис. 3. Постановка зубов ступенчатым способом (по Gisi). Третья, наиболее распространенная методика постановки искусственных зубов по Гизи, заключается в установлении жевательных зубов по так называемой «уравнительной» плоскости. Уравнительная плоскость является средней величиной по отношению к горизонтальной плоскости и плоскости альвеолярного отростка. Согласно этой методике, боковые зубы верхней челюсти ставят следующим образом: первый премоляр касается плоскости только щечным бугром. Остальные бугры первого моляра и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с установленными верхними зубами. Учитывая, что клыки находятся на повороте, в месте перехода передней части зубной дуги в боковые участки, Гизи рекомендовал устанавливать их без контакта с антагонистами (рис. 4).  ^ А h - при слегка поднимающемся альвеолярном отростке нижней челюсти, a ^ а - уравнительная плоскость: h - протетическая плоскость. П Б h редставляет практический интерес еще одна модификация постановки жевательных зубов по методике Гизи, названная им методом нижнечелюстного бугорка (рис. 5).  ^ С-С - линия Кампера; 0-0 - Действительная протетическая плоскость: Р. - уравнительная; А - окклюзионная плоскость: Т - нижнечелюстной бугорок. Стремясь максимально улучшить условия для стабилизации протеза на нижней челюсти, Гизи приходит к выводу, что ориентация постановки зубов по линии Кампера не является достаточно точной вследствие большой вариабельности положения крыльев носа и наружного слухового прохода. На этом основании Гизи рекомендует пользоваться внутриротовыми ориентирами, являющимися наиболее стабильными во времени. Плоскость ориентации по этой методике устанавливается от линии бугров клыков, далее параллельно линии Кампера, проходящей на высоте 2 мм ниже верхней губы и соединяющейся с вершинами альвеолярных бугорков нижней челюсти. По найденной плоскости ориентации устанавливают премоляры и первый моляр. Второй моляр ставят по уравнительной плоскости. Учет разновидности прикуса и исходной формы окклюзионной поверхности зубов является важным фактором, определяющим успех ортопедического лечения. Поэтому при постановке искусственных зубов необходимо учитывать соотношения альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии. ^ Постановку зубов относительно центра альвеолярного отростка делают так, чтобы вертикальные оси передних зубов на 2/3 их пришеечной части были расположены впереди центра альвеолярного гребня, а оси боковых зубов проходили бы через продольные фиссуры над центром альвеолярного гребня, что обеспечивает устойчивость протезов. Верхний зубной ряд создают в форме полуэллипса, а нижний - параболы. Постановку начинают с центральных резцов, располагая их отвесно и симметрично по обеим сторонам от косметического центра так, чтобы режущие края касались стекла. Боковые резцы несколько отклонены от срединной линии и режущим краем не касаются стекла на 0.5-1 мм. Оси клыков больше боковых резцов отклоняются от срединной линии в их пришеечной части. Режущими бугорками клыки касаются стекла, причем передняя часть фасетки клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а задняя - направлять дугу в области боковых зубов. Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался стекла только щечным бугорком, а небный бугор не доставал до стекла 1 мм. Второй премоляр располагают плотно к первому, его щечная поверхность находится в одной плоскости с губной поверхностью клыка и первого премоляра и оба бугорка касаются стекла. Первый моляр образует дугу боковых зубов. Как и остальные жевательные зубы, он ставится по центру альвеолярного отростка, касается стекла только передне-небным бугорком. Передне-щечный бугорок не касается стекла на 0,5 мм, задне-щечный - на 1.5 мм и задне-нёбный - на 1 мм. Второй моляр повернут нёбно и не касается своими бугорками стекла: передне-небным на 0.5 мм, передне-щечным на 1 мм, задне-щечным на 2 мм и задне-небным на 1.5 мм. Благодаря такой ориентации боковых зубов, создаются сагиттальные и трансверзальные кривые выпуклой книзу формы, обеспечивающие множественные контакты на жевательных зубах при размалывающих движениях нижней челюсти. Расставив зубы на верхней челюсти, удаляют стекло с нижнего воскового валика и производят постановку зубов на нижнем базисе по верхним зубам. Начинают постановку зубов со вторых премоляров с таким расчетом, чтобы каждый из них антагонировал с первым и вторым премолярами верхней челюсти. После вторых премоляров устанавливают первые моляры, потом вторые моляры и первые премоляры. При установлении каждого нового зуба проверяют точность соотношения зубов во время центральной окклюзии и при боковых движениях. При нарушении скользящих боковых движений или окклюзионных контактов сошлифовывают соответствующие участки зубов. ^ . При умеренно выраженном прогеническом соотношении челюстей искусственные зубы могут быть поставлены в ортогнатическом или прямом соотношении. В случае резко выраженной атрофии, когда нижняя челюсть значительно больше верхней, искусственные зубы ставят в прогеническом (обратном) соотношении, т.е. нижние передние зубы перекрывают верхние передние. На верхней челюсти устанавливают только 12 зубов вместо 14 (не ставят вторые премоляры), а на нижней - 14 зубов. Чтобы уравновесить разницу в размерах зубных дуг и создать возможность свободного скольжения зубного ряда нижней челюсти по отношению к верхней, производят перекрестную постановку боковых зубов. Жевательные зубы верхней челюсти справа ставят на левую сторону нижней челюсти, а зубы верхней челюсти слева - на правую сторону нижней челюсти. Жевательные зубы нижней челюсти перекрывают таковые верхней челюсти. Сагиттальную окклюзионную кривую также создают по стеклу, но с меньшей кривизной, чем при ортогнатическом соотношении челюстей. При этом первый премоляр касается стекла только щечным бугорком, первый моляр - обоими передними бугорками, а второй моляр касается стекла только передне-щечным бугорком, причем задние приподняты больше, чем передние. ^ При прогнатическом соотношении беззубых челюстей альвеолярный отросток беззубой челюсти располагается впереди альвеолярной части беззубой нижней челюсти. При этом нижние передние зубы ставят с наклоном режущих краев кпереди, зубную дугу нижней челюсти сокращают на два премоляра, ставят лишь по одному на каждой стороне, так что нижние клыки антагонируют с верхними стыками и первыми премолярами. В случае истинной прогнатии, верхняя челюсть чрезмерно развита, и ее массивный альвеолярный отросток бывает значительно выдвинутым вперед. В таких случаях передние зубы пришлифовывают непосредственно к гребню альвеолярного отростка, т.е. ставят без искусственной десны. Для фиксации протеза можно использовать наддесневые пластмассовые пелоты. Вопросы для контроля степени усвоения учебного материала 1. В каких аппаратах проводят расстановку зубов?
2. Какие антропометрические ориентиры необходимы зубному технику для постановки верхних передних зубов?
3. С помощью какого прибора определяют межальвеолярный угол?
4.Какая постановка зубов должна быть выполнена, если межальвеолярный угол равен 80-900?
5. Какая постановка зубов должна быть проведена, если межальвеолярный угол составляет 60-750?
При каком соотношении беззубых челюстей проводится перекрестная постановка искусственных зубов?
7. Кто из перечисленных авторов предложил выполнять расстановку зубов по стеклу?
Инструкция: за перечнем пронумерованных цифрами фраз следует список ответов, обозначенных буквами. Для каждого вопроса подоб- рать только один ответ. Каждый ответ используется один раз. Выбор метода постановки зубов 1. Величина углов в треугольнике Бонвиля А. 20-400 2 Угол трансверзального суставного пути В. 100-1100 3. Угол сагиттального суставного пути С. 600 4. Угол трансверзального резцового пути Д. 15-170 5. Угол сагиттального резцового пути Е. 40-500 Понятие «пятерка Ганну» включает:
Литература: ^ Руководство по ортопедической стоматологии, Москва. «Медицина»1993. с. 379,384. ^ А.С., Гаврилов Е.И. Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. СП б., 1994, с. 368-369. ^ Под редакцией члена корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З. Миргазизова, Москва. «Медицина» 2001, с. 410 - 421, Методическая разработка № 8 к практическим занятиям по ортопедической стоматологии ^ Проверка конструкции съемных пластиночных протезов. Ошибки, возникающие при определении центрального соотношения челюстей. 2. Цель занятия: Научить студентов правильно проводить проверку конструкции протезов, распознавать ошибки, причины возникновения и их устранения. Контроль исходного уровня знаний студентов. 1. Объясните понятия «центральная окклюзия» и «центральное соотношение» 2. Для чего определяется центральное соотношение челюстей? 3. Какие антропометрические ориентиры на лице используются при определении центрального соотношения челюстей? 4. Что такое высота нижнего отдела лица, состояние относительного физиологического покоя? Что такое окклюзионная высота? 5. Какие вы знаете методы определения высоты нижнего отдела лица?
Задачи: 1. Больной 7 лет тому назад потерял последний зуб. К врачу-стоматологу ортопеду не обращался, съемными протезами не пользовался. Какие изменения могли произойти в зубочелюстной системе за это время? Благоприятен ли для больного тот факт, что он раньше съемными пластиночными протезами не пользовался? Благоприятен ли этот факт врачу при определении центрального соотношения челюстей? 2. В момент фиксации центрального соотношения (7-й этап) больной стремится выдвинуть н/ч вперед. В силу чего это может происходить? Какие осложнения таит в себе это стремление? Как его нейтрализовать? 3. У больного в течение многих лет были сохранены только фронтальные зубы. Протезами он не пользовался. Какая ошибка наиболее вероятна при определении центрального соотношения челюстей у этого больного? 4. Больной пользовался съемными протезами не 5 лет, как этого требуют клинические нормы, а 18. Жевательные бугры стерты, окклюзионные поверхности в связи с этим резко изменены. Какие изменения могут произойти в зубочелюстной системе? Какие ошибки наиболее вероятны при определении центрального соотношения у этого больного? 5. Мягкие подкладки в базисе съемных протезов показаны при:
Краткое содержание занятия Кратко изложив сведения о правилах расстановки зубов, преподаватель переходит к изложению правил проверки конструкции протезов. Вначале преподаватель разъясняет цель проверки конструкции протезов, напоминает, что на этом этапе проверяется не только качество конструкции, но качество определения центрального соотношения челюстей. Объясняет, с чем могут быть связаны погрешности (ошибки), их признаки и способ устранения. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям