Методическое пособие Для студентов специальности 060105 Стоматология Нальчик 2009
|
|
Скачать 1.67 Mb.
|
Задачи1. Больная Е., 54 года, через 1 месяц после наложения полных съемных протезов обратилась с жалобой на чувство жжения и парестезии под протезом в области щек, губ, кончика языка, сухость слизистой оболочки, боль, нежелание пользоваться протезами. В прошлом отмечает крапивницу. Объективно: при снятии протезов обнаружена гиперемия слизистой оболочки всего протезного ложа верхней и частично нижней челюстей, болезненность при пальпации. Поставьте диагноз. Укажите возможные причины патологии. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Тактика врача. 2. После наложения протеза пациент пришёл на следующий день с жалобами на боли при пользовании протезами в области верхней челюсти справа. Объективно: по переходной складке в области скуло-альвеолярного отростка отмечается линейный участок гиперемии слизистой оболочки. Поставьте диагноз. Ваши действия по ведению больного? ^ В последние годы продолжают решаться такие вопросы, как улучшение функциональных и эстетических качеств съемных протезов. Главной проблемой остается задача сохранения тканей протезного ложа. Установлено, что протезы, изготовленные при недостаточном учете анатомо-физиологических особенностей протезного ложа, оказывают на них неблагоприятное воздействие и усиливают атрофические процессы в челюстях. Резорбция альвеолярных отростков после удаления зубов и старческая атрофия кости челюстей приводит к уменьшению альвеолярных отростков. Это затрудняет эффективное протезирование при полной потере зубов. Для восстановления правильной конфигурации лица, а также нормального и беспрепятственного движения языка, щек и губ во время функции жевания и речи, необходимо, чтобы искусственные зубные дуги и базисы протезов по своей величине и расположению максимально воспроизводили соответствующие анатомические структуры, имевшиеся до потери зубов и атрофии альвеолярных отростков. Восстановление контуров зубной дуги и атрофированной кости челюсти за счет моделировки базиса протеза требуется не только из соображений эстетики, но и функции, что, в свою очередь, способствует достижению стабилизации протезов. Конструирование съемных пластиночных протезов в соответствии с правилом расположения зубных дуг и базиса в пределах нейтральной мышечной зоны способствует максимальному удовлетворению всех требований, предъявляемых к качеству изготовления протезов. Изменение формы и величины альвеолярного отростка влияют на положение и функцию мышц языка, губ и щек. Тонус губ и щек понижается с возрастом, кроме того, не встречая препятствий в виде зубных рядов, щеки смещаются, западают внутрь. Язык уплощается, распластывается и занимает место бывших зубов. Таким образом, у беззубых больных зона равновесия мышечных сил претерпевает значительные изменения. Зона мышечного равновесия включает пространство между языком с одной стороны, мышцами губ и щек - с другой. Зубы и базис протезов должны быть расположены в пределах этой зоны. Именно такое положение зубов и базисов, ориентированное в вестибуло-оральном направлении, соответствует в норме нейтральной мышечной зоне и обеспечивает равновесие действия на протез мышц языка с одной стороны, круговой мышцы рта, щечной и жевательной мышц - с другой. С потерей зубов, в случаях, когда альвеолярные отростки еще мало атрофированы, а мышечная зона совпадает с гребнем альвеолярного отростка, искусственные зубы можно ставить по центру альвеолярного отростка (нейтральное положение равновесия), при этом толщина базисов протезов должна быть минимальной и равномерной. Там, где давление губ превалирует, (что имеет место при резкой атрофии альвеолярного отростка или при заднем положении языка), искусственные зубы следует ставить с наклоном в язычное положение равновесия. Наконец, зубы ставят с вестибулярным наклоном (  губное положение равновесия) при противоположной ситуации. (рис. 1). Наиболее точно зону мышечного равновесия можно определить с помощью метода «функционального отпечатка». Этот метод назван Гавриловым и Танрыкулиевым «объемным моделированием». Метод функционального моделирования протезов в последнее время получил признание многих авторов и используется под разными названиями в различных модификациях. Метод объемного моделирования показан у пациентов с аномалийным соотношением челюстей (прогенией или прогнатией): при парафункции языка и губ, при значительной атрофии альвеолярных отростков и челюстей, для устранения западения щек и нижней губы. При проведении перебазировки в старых съемных протезах, при нарушении их фиксации. Мы считаем, что метод объемного моделирования можно с успехом применять при протезировании всех больных при полной потере зубов. Изготовление протезов с использованием объемного моделирования отличается от общепринятой и имеет некоторые особенности. Первый клинический этап традиционно связан с получением анатомических оттисков. В последующий этап припасовывают индивидуальные ложки любым известным методом. После припасовки индивидуальных ложек в полости рта получают функциональные оттиски. Мы считаем, что необходимо проводить окантовку воском полученных функциональных оттисков, в результате которой на модели остается четкая граница функционально оформленной и объемно-воспроизведенной клапанной зоны. На гипсовых моделях, отлитых по функциональным оттискам, готовят жесткие пластмассовые базисы. Толщина базиса на протезе верхней челюсти должна быть около 1 мм, а на нижнем протезе - 2-3 мм. На жестких пластмассовых базисах проводят определение центрального соотношения челюстей. На этапе конструирования протезов, выполненных на жестких базисах, приступают к проведению объемного моделирования протезов. Для практического использования наиболее удобной является модификация метода, предложенная Г.Л. Саввиди (1980г.), с использованием оттискных масс типа сиэласта или тиодента. Метод объемного моделирования можно применить на базисах как нижнего, так и верхнего протезов, но чаще его используют на базисе нижнего протеза. Для этого на вестибулярную и язычную поверхности нижнего базиса, исключая зубы, наносят слой сиэласта или тиодента. Затем под жевательным давлением, создаваемым посредством протеза верхней челюсти, при закрытом рте, с помощью функциональных проб получают оттиски. Для нижней челюсти используют следующие функциональные пробы:
Если необходимо провести объемное моделирование на верхнем протезе, предлагают выполнить:
Каждая проба повторяется по 3-4 раза с целью лучшего оформления краев и наружной поверхности базиса протеза. Очистив искусственные зубы от оттискной массы, протезы гипсуют в кювете обратным способом. После выплавления воска, пластмассовый базис и масса легко удаляется из формы. Остальные этапы изготовления протезов завершают по общепринятой методике. При отделке протезов особое внимание следует уделять индивидуальной объемности его краев. На базисе готового протеза щечные и губные поверхности приобретают выпуклый, а язычные - вогнутый рельеф, который способствует фиксации протеза, (рис.2). Мы считаем, что методика объемного моделирования также может быть использована на изготовленных традиционным способом протезах по типу перебазировки лабораторным методом. В этом случае следует отметить некоторые особенности проведения объемного моделирования. Предварительно измеряют высоту центральной окклюзии, определяют плотность смыкания зубов и наличие беспрепятственного скольжения при движениях нижней челюсти. Затем выявляют зоны повышенного давления базиса протеза на подлежащие ткани. Те участки, где оттискная масса вытесняется и сквозь нее просвечивается базис, должны быть сошлифованы. П  осле подготовки базиса на его внутреннюю и вестибулярную поверхности наносят слой силиконовой массы и проводят функциональные тесты поочередно для каждой челюсти. Функциональный оттиск, полученный протезом под окклюзионным давлением, позволяет получить точное отображение клапанной зоны слизистой оболочки с одновременной моделировкой базиса протеза в соответствии с функциональными особенностями окружающих тканей губ, щек и языка. Полученный оттиск окантовывают воском для сохранения объема его краев. Желательно отлить модель из супергипса. Зубной техник гипсует протез в кювету, проводит формовку, прессовку и полимеризацию пластмассы. При отделке протеза необходимо сохранить объемность его края. Лабораторный метод перебазировки съемных протезов с применением объемного моделирования повышает функциональную ценность старых протезов. Следует отметить, что протезирование с применением объемного моделирования позволяет не только расположить протез в нейтральном положении по отношению к антагонирующим силам, но и воспользоваться функцией окружающих тканей для улучшения его фиксации. Клинические наблюдения над больными, которые были протезированы объемно моделированными протезами, показали, что привыкание к протезам наступает в обычные сроки, степень фиксации их выше, чем при произвольном моделировании базисов. Методика объемного моделирования базисов протезов с успехом применяется на кафедре ортопедической стоматологии при протезировании больных при полной потере зубов. Опыт применения и положительные результаты использования данной методики позволяют рекомендовать ее для практического применения на протезах с целью улучшения их фиксации. ^ 1. Назовите возможные зоны расширения базиса полного съемного протеза на нижней челюсти. 2. Что такое "зона мышечного равновесия" и ее значение в конструировании зубных протезов при полном отсутствии зубов? 3. Назовите основные показания к проведению объемного моделирования базисов полных съемных пластиночных протезов. 4. Назовите функциональные пробы для нижней челюсти, необходимые для проведения объемного моделирования базисов протезов. 5. Расскажите об особенности проведения ОМ базисов на протезах, изготовленных традиционным способом. 6 ниже приведены по два утверждения и указано на связь между ними. Выберите правильные ответы согласно следующему коду: Инструкция: . Дайте сравнительную оценку полных съемных протезов, изготовленных традиционным способом и с использованием ОМ базисов.  А. Объемное моделирование поверхности базисов позволяет улучшить фиксацию и стабилизацию полных съемных протезов, потому что объемное моделирование поверхности базисов полных съемных протезов обеспечивает равновесие действия на протез мышц языка, с одной стороны, круговой мышцы, щечной и жевательной - с другой. В. Протезирование с применением объемного моделирования позволяет расположить протез в нейтральной зоне антагонирующих мышц, потому что метод объемного моделирования проводят на этапе постановки зубов на жестких базисах с использованием масс "сиэласт" или "тиодент" С. Протезирование с применением объемного моделирования позволяет расположить протез в нейтральной зоне антагонирующих мышц, потому что объёмно-моделированные поверхности базисов протезов не повышают их функциональной ценности. Д. Объемное моделирование поверхности базисов полных съемных протезов не обеспечивает равновесия действия на протез антагонирующих мышц потому, что объемное моделирование поверхности базисов позволяет улучшить фиксацию и стабилизацию полных съемных протезов. Е. Объемное моделирование поверхности базисов полных съемных протезов не обеспечивает равновесие действия на протез антагонирующих мышц, потому что объемное моделирование поверхности базисов не улучшает фиксацию и стабилизацию полных съемных протезов. Литература: 1. Саввиидн Г.Н. Опыт применения методики функционального оформления наружной поверхности полного протеза для нижней челюсти. «Стоматология». 1980, № 4, с. 46-47, 2. Танрыкулиев П.Т. Методика функционального оформления краев и полированной поверхности полного протеза для нижней челюсти. «Стоматология». 1974, с. 41-43,53. ^ Протезирование при полной потере зубов, Москва, «Медицина», 1990. с. 144-146. 4. Щербаков A.C., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология, СП б., 1994, с. 349-350. 5. Витохина Г.В. Особенности протезирования полной потери зубов при неблагоприятных клинических условиях. Методические рекомендации, Ставрополь, 1993, с. 9. Методическая разработка № 14 к практическим занятиям по ортопедической стоматологии ^ Ознакомить студентов с особенностью лечения лиц пожилого возраста По результатам переписи населения 1989 г. лица в возрасте 60 лет и старше в РФ составили 15,4%. Причины такого демографического изменения — это снижение рождаемости, уменьшение эпидемий, наличие лекарственных средств для успешного лечения инфекционных заболеваний, а также более благоприятные условия жизни. По данным ВОЗ, в некоторых высокоразвитых странах продолжительность жизни значительно увеличилась, и в связи с этим значительно (до 60—70%) возросло количество людей, у которых в полости рта нет ни одного зуба. Каждая качественная ступень в индивидуальном развитии человека характеризуется рядом морфофункциональных особенностей, изучение которых является задачей большого практического значения, так как без этих исследований невозможно построение схемы возрастной периодизации. На специальном Международном геронтологическом симпозиуме в 1962 г. достигнута следующая договоренность по вопросу о «возрастных рубежах». Возраст 50—64 года считать средним, 65—74 года — предстарческим (пожилым), 75—90 лет — старческим. Однако клиницисты, и в первую очередь психиатры, рассматривают возраст 45—50 лет как начало инволюционного периода у человека. Весь инволюционный отрезок онтогенеза распадается натри периода: первый — 45—60 лет — климактерический, или пострепродуктивный, период, второй — 60—70 лет — пресенильный, третий — 70 и выше — сениум. Говоря о позднем возрасте, надо иметь в виду весь инволюционный отрезок онтогенеза, начинающийся после 46-50 лет. Старение характеризуется многими морфологическими, функциональными и обменными сдвигами. С увеличением числа прожитых лет (календарного возраста) частота и выраженность этих сдвигов увеличиваются, что позволяет считать их естественной мерой степени старения. Однако хорошо известно, что два индивидуума одного и того же календарного возраста могут резко различаться по выраженности признаков старения. Это отражает индивидуальную вариабельность темпа возрастных изменений и определяет необходимость выработки надежного показателя старения. Таким показателем является биологический возраст, характеризующий физиологическое состояние данного индивидуума, в отличие от календарного возраста, которому соответствует более или менее широкий диапазон колебаний морфологических и функциональных параметров в данной популяции. Старение, старость — нормальное физиологическое явление, свойственное всем многоклеточным организмам, оно характеризуется нарушениями функциональных способностей организма, уменьшается активность всех органов. Ряд изменений, происходящих на молекулярном и клеточном уровнях, приводит к нарушению функционирования органов и организма в целом. Для старости, как и для других периодов жизни человека — детства, юности, зрелости, характерны возрастные особенности, своя возрастная норма. Если в молодости преобладают явления прогрессивного развития с нарастанием возможностей приспособления к окружающей среде, то в периоде увядания и обратного развития (инволюции) преобладают регрессивные явления, ухудшающие приспособительные возможности человека. Все жизненные этапы человека с момента рождения до глубокой старости — это сложные, противоречивые процессы. Не все клетки, ткани, органы и их функции старятся одновременно и в одинаковой степени. При всем том процесс физиологического старения закономерно гармоничный. Хотя между календарным (возрастным) и фактическим (телесным и психическим) старением не всегда отмечается совпадение (может иметь место как преждевременное, так и запоздалое старение), все же в основном поздний возраст определяет старческие изменения. Наука, изучающая различные проблемы старения, называется геронтологией (gcron — старый человек). Она имеет три аспекта:
Известно, что в профилактике преждевременного старения человека важное значение имеет полноценная функция жевательного аппарата. С этой точки зрения протезирование следует рассматривать и как фактор борьбы с явлениями старения. Важными являются изучение и оценка адаптационных возможностей и резервных сил организма, его компенсаторных механизмов. Несомненно, что возрастное уменьшение адаптационных возможностей организма, морфологические и функциональные изменения тканевых структур являются факторами, определяющими особенности возрастных изменений в системе нсйрогуморальной регуляции, а также структурного фонда органов. Полная или значительная потеря зубов встречается наиболее часто в возрасте 60 лет и старше. Пожилой возраст и определяет главную особенность и сложность ортопедическою лечения этой группы больных в связи со снижением адаптационных возможностей их организма. Ортопедическое лечение людей пожилого и преклонного возраста требует учета психического и соматического статуса пациента в целом, а также состояние органов челюстно-лицевой области вследствие появления в них возрастных изменений и нарушений. С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, и лицо приобретает старческое выражение. В связи с закономерностями атрофии костной ткани, в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и язычной на нижней челюстях, формируется так называемая старческая прогения. При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, атрофируются. Происходит значительное снижение биоэлектрической активности, при этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. Для людей старческого возраста характерно угасание обменных процессов, снижение функций эндокринных желез, замедление репаративных процессов, превалирование дистрофических и атрофических процессов, которые наиболее ярко проявляются в костной ткани человеческого скелета, кожных покровах. Также возрастные изменения затрагивают все органы и ткани челюстно-лицевой системы: суставы, мышцы, челюстные кости, оставшиеся зубы, пародонт и слизистую оболочку полости рта. Известно, что с возрастом подвергаются атрофии эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта, в подслизистом слое исчезают эластические волокна, слизистая оболочка становится чувствительной, легко ранимой, нарушается процесс заживления ран. Ухудшается васкуляризация мягких тканей и костной основы, наблюдается общая дегидратация тканей. Нарушения обмена веществ в организме, в частности кальциевого баланса, и усиленное вымывание кальция из организма приводит к разряжению кортикального и губчатого компонентов челюстных костей, поэтому у пожилых больных, даже при обычной нагрузке со стороны протезов, проявления атрофических процессов в костной ткани усугубляется и приводит к невосполнимым потерям. В старческом возрасте возможны дегенеративные изменения в слюнных железах, что приводит к уменьшению слюноотделения и увеличению содержания муцина в слюне. Слюна становится густой и вязкой. Следует отметить, что у рассматриваемой категории пациентов низкий уровень гигиенического состояния съемных зубных протезов. Отчасти из-за трудностей, связанных с тем, что пациенты, учитывая возраст, не могут себя обслуживать, отчасти из-за высокой стоимости гигиенических средств для чистки зубных протезов. Изменения происходят и в ВНЧС. Суставная ямка уплощается, головка смещается кзади и вверх. Потеря зубов в результате осложнений кариеса и болезней пародонта определяет высокую потребность в протезировании. Съемное протезирование затруднено ввиду возрастных и патологических изменений альвеолярного отростка. В ряде случаев не желают протезироваться пациенты, привыкшие измельчать пищу уплотненной слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярный отросток. Спецификой пользования съемными зубными протезами у рассматриваемой категории людей является длительное и бесконтрольное пользование ими в течение 10—15 лет и более. Существует ряд причин, по которым лица пожилого и старческого возраста отказываются от стоматологической помощи:
Значительная часть стоматологических больных (is возрастной группе старше 60 лет) обращаются за помощью в клинику ортопедической стоматологии с целью повторного протезирования. Однако этот вид протезирования во многих случаях оказывается неэффективным или малоэффективным, хотя, на первый взгляд, лечение осуществлено такими же конструкциями протезов. В таких случаях больные продолжают пользоваться старыми протезами, и новое, повторное протезирование еще более затруднено. Довольно часто больные в старческом возрасте пользуются своими старыми протезами в течение 15—20 лет. Как правило, из-за стертости пластмассовых зубов снижается межальвеолярная высота и нижняя челюсть устанавливается не в центральной окклюзии, а в «привычной». При этом на протезах образуются определенной формы окклюзионные кривые, к которым больные привыкли и изменения которых в новых протезах пациентам не приносят облегчения, а наоборот. Поэтому такая группа больных не всегда может адаптироваться к новым качественно изготовленным протезам. Не следует торопиться с изготовлением новых зубных протезов для людей старческого возраста, у которых есть старые, устойчивые и удобные для них протезы. Особенно это справедливо в тех случаях, когда отсутствуют побудительные причины (забота о внешности) у самого больного. Учитывая, что адаптационные возможности у пожилых людей весьма невелики, в некоторых случаях следует ограничиваться исправлением старых протезов (несколько восстановив высоту нижней трети лица и улучшив прилегание протезов к тканям протезного ложа путем лабораторной перебазировки). В случаях изготовления новых протезов следует скопировать со старых протезов расположение зубов, ширину и длину зубных дуг, величину язычного пространства и оптимальные для данного больного границы протеза. С целью профилактики осложнений, связанных с пользованием в течение длительного времени съемными пластиночными протезами, их реконструирование и изготовление новых протезов целесообразно осуществлять индивидуально. Ортопедическое лечение с использованием съемных пластиночных протезов представляет определенные трудности, связанные с передачей жевательного давления на ткани, физиологически не приспособленные к его восприятию. Эффективность ортопедического лечения зависит не только от технологии изготовления полных съемных протезов, но и от качества определения индивидуальных характеристик функционирования челюстно-лицевых органов в комплексе с ортопедическими функциями. Стоматологическое здоровье большинства лиц пожилого и старческого возраста зависит от улучшения качества зубных протезов, повышения их функциональных и эстетических свойств. Эксплуатация полных съемных протезов, несмотря на их определенную адаптивность, представляет элемент постоянного физического раздражителя, не в полной мере заменяющего естественные челюстные структуры и часто способствующего развитию вторичных патологических изменений полости рта, желудочно-кишечного тракта и организма в целом Таким образом, работая с пациентами пожилого и старческого возраста, необходимо:
старыми протезами, производить реставрацию имеющихся протезов;
Рис. Процесс реставрации старого протеза: а — приварка зубов; б ~ создание правильных границ; в — воссоздание стертых бугров на искусственных зубах; г — нанесение эластичной подкладки холодной полимеризации. для ускоренной адаптации и лечения пролежней желательно применять пленку «Протоплен-М», которая улучшает фиксацию протезов, снимает болевые симптомы и ускоряет заживление пролежней;
Состояние здоровья населения пожилого и старческого возраста имеет свои особенности, которые предъявляют соответствующие требования к медицинскому и социальному обслуживанию этого контингента больных. Увеличение интереса к условиям жизни пожилых, а также оценка их стоматологического статуса могут внести свой вклад в разработку различных программ стоматологической помощи. ^ Сохраняя одиночные корни, исходят из двух принципов: задержать атрофию костной ткани челюсти и использовать корень для улучшения фиксации полного съемного протеза. Прежде всего, корень должен быть хорошо запломбирован. Желательно, чтобы он на I—2 мм выступал из-под десны. Стенки корня не должны быть разрушены, и толщина их на нижней челюсти в области фронтальных зубов должна быть не менее I мм и не менее 2 мм для остальных зубов. В случае малой или полной непроходимости корневых каналов корень также можно не удалять, так как возможны методы лечения, такие как серебрение, ионогальванизация, депофорез (введение солей меди), резорцин-формалиновый метод. Корни зубов подлежат удалению в следующих случаях:
Для предотвращения атрофии костной ткани челюсти применяют следующие конструкции. После пломбирования канала несколько сошлифовывают выступающую из-под десны часть корня, закругляют острые края его и изготавливают полный съемный протез. Другая конструкция состоит в том, что на культю корня, если он выступает из-под десны хотя бы на I—2 мм, изготавливают колпачок. При этом края корня также должны быть закруглены. А колпачок может быть изготовлен методом штамповки или литья. Некоторые авторы утверждают, что наличие под полными съемными протезами таких корней препятствует атрофии костной основы челюсти. Однако иногда вокруг корня приходится наблюдать воспаление слизистой оболочки.  ' Рис. Укрепление пластиночного протеза при помощи штанги на имеющихся корня. В некоторых случаях такие протезы не могут из-за упора на корни погрузиться в слизистую оболочку, из-за чего недостаточно хорошо фиксируются. При этом в протезе приходится выбирать более глубокую нишу для корня. В тех случаях, когда мы сохраняем корни для улучшения фиксации полных съемных протезов, возможно применение следующих конструкций. ^ На корни отштамповываются или льются колпачки со штангой овальной формы, отстоящей от слизистой оболочки десны на 1,5—2 мм. На штангу штампуется контрштанга с усиками, входящими в тело базиса полного съемного протеза. Края контрштанги освобождают от пластмассы, что в будущем может помогать при активировании последней ^ На корень зуба на штифте изготавливается культевая вкладка (коронка), а на нее изготавливается коронка, которая монтируется в тело полного съемного протеза. Эта конструкция может усложняться. На вкладке создается продольный паз, в который входит штырек, припаянный внутри покрывной коронки. За счет активации этого штырька улучшается фиксация полного съемного протеза ^ К колпачку, покрывающему корень зуба, приливается или припаивается аттачмен-«папа» в виде шарика, а «мама», вторая часть аттачмена с полиэтиленовой втулкой, вваривается в тело базиса съемного протеза  Рис. Укрепление протеза с помощью аттачменов. ^ Поиск оптимального механизма магнитной фиксации, который, обеспечивая биологическую совместимость, обладал бы простым и дешевым способом изготовления и исключал действие неблагоприятных боковых нагрузок на сохранившиеся корни зубов во время жевания, привел к разработке на кафедре ортопедической стоматологии Пермской государственной медицинской академии внутрикорневых магнитных фиксаторов съемных пластиночных протезов с титановым покрытием. Магнитный фиксатор состоит из двух основных элементов: магнитного (/), закрепленного в протезе (2), и ферромагнитного литого штифтового колпачка (3), зафиксированного с помощью фосфат-цемента в корне зуба (4). Магнитный элемент представляет собой два полуцилиндрических магнита Г-образной формы, имеющих противоположную полярность и соединенных между собой верхними полюсами. Для защиты хрупкого магнитного сплава от механических повреждений и воздействия слюны опорная поверхность магнитов имеет защитный слой (5) из сплава титана ВТ 1-00 толщиной 100 мкм, нанесенного методом вакуумно-плазменного напыления. Ферромагнитный элемент выполнен в виде колпачка, охватывающего наружную поверхность корня, содержащего углубление цилиндрической формы (6) для плотного контакта с магнитным элементом .   ^ Рис. Крепление протеза при помощи магнитного фиксатора, укрепленного на корне (справа). Фиксирующее устройство выполнено в виде магнитной кнопки, что исключает возможность бокового смещения протеза в полости рта даже при значительной атрофии альвеолярного отростка. Поэтому трансверзальные нагрузки, возникающие при жевании, полностью воспринимаются тканями пародонта, что является более естественным. Выполненный в форме колпачка опорный ферромагнитный элемент плотно охватывает наружную поверхность корня, укрепляя его ослабленные стенки, позволяет более равномерно распределить жевательное давление, изолировать оставшуюся часть корня от контакта с внешней средой, предотвращает расцементировку конструкции. Магнитные элементы в виде цилиндров диаметром 4 мм и высотой 3,5 мм изготовлены из самарий-кобальтового сплава К.С25 ГОСТ 21559-76 методом жидкофазного спекания с защитным покрытием из сплава титана ВТ 1-00 толщиной 100 мкм, нанесенного методом ваку-умно-плазменного напыления. Удельная сила взаимодействия на 1 мм2 давящей поверхности 5,7- Ю-2 Н, энергетическое произведение (В* Н)тах = 25 МГсЭ. Ферромагнитные элементы магнитного фиксатора изготовлены методом литья по выплавляемым моделям из нержавеющей стали марки 40x13 с вакуумно-плазменным покрытием из сплава титана ВТ 1-00. Противоположная полярность Г-образных магнитов позволяет направить магнитные силовые линии строго по замкнутому контуру внутри магнитного элемента и ферромагнитного колпачка, что предотвращает опасность прохождения магнитного поля через близлежащие ткани полости рта . Предлагаемая конструкция исключает возможность смещения протеза в трансверзальной плоскости, избегая возникновения нефизиологических нагрузок на ткани альвеолярного отростка при жевании. Защитное покрытие из титана придает магнитному элементу необходимую механическую прочность, коррозионную и износостойкость. Подготовка корней зубов Подготовка корней зубов для размещения внутрикорневых магнитных фикса-торов состоит в их депульпировании и пломбировании каналов до верхушек нерассасывающимся пломбировочным материалом с последующим укорочением их до уровня свободного края десны. Каналы корней зубов распломбировывают на 2/3 длины корня и расширяют в зависимости от индивидуальных особенностей строения зубов ^  Подготовка корней и цементировка магнитного фиксатора Набор стандартных магнитных фиксаторов включает 3 пары штифтов (3 корневые и их аналоги) и 4 магнита. Элемент магнитного фиксатора, укрепляемый в корне зуба, представлен стандартным штифтом с площадкой круглой или обрезанной с боков формы. Длина стандартного штифта с площадкой 12 мм, диаметр у концевой части 0,25 мм и у площадки 1,2 мм, толщина самой площадки 1,0 мм, диаметр площадки 5,0 мм. Стандартные штифты с надкорневой плоской площадкой из нержавеющей стали ЭП-853, обладающей ферромагнитными свойствами, укорачивают по длине канала корня. Припасовкой добиваются горизонтального положения их площадки, после чего фиксируют на цемент. Функциональный оттиск снимают силиконовым материалом, исходя из податливости слизистой оболочки протезного ложа, с формированием краев оттиска толщиной, соответствующей объему переходной складки, с учетом результатов податливости слизистой оболочки. Перед отливкой модели в отпечатки площадок магнитных фиксаторов помещают аналоги укрепленных в корне зуба штифтов. При постановке зубов между аналогами и искусственными зубами предусматривается место для размещения магнита. В остальном изготовление протеза ничем не отличается от общепринятого. Перед паковкой пластмассы в кювету магнитный элемент из самарий-кобальтового сплава прикладывают к площадке аналога и удерживают на ней за счет сил магнитного притяжения. После паковки пластмассы в кювету проводят ее полимеризацию на водяной бане в обычном режиме (традиционный метод) либо в поле СВЧ в специальной радиопрозрачной кювете. В Москве этой проблемой занималась Г.Б.Маркова (2000) на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ. Существует еще одна методика изготовления полных съемных протезов с магнитными фиксаторами на корнях. ^ Подготовка корня для расположения в нем штифтового колпачка осуществляется по вышеупомянутой методике. Моделировка колпачка осуществляется непосредственно в полости рта твердым темно-синим или черным моделировочным воском фирмы Kerr. Подготовленная полость предварительно увлажняется водой для облегчения выведения восковой композиции из полости без деформации. Палочка моделировочного воска подогревается и вдавливается в полость, излишки воска срезаются. Пока воск сохраняет свою пластичность, моделируется колпачок цилиндрической формы толщиной примерно 1,5—2 мм. На окклюзионной поверхности ферромагнитного элемента формируется углубление цилиндрической формы глубиной 0,3—0,5 мм для погружения магнитного элемента. Восковая композиция колпачка выводится с помощью штифта. Модель колпачка передается в техническую лабораторию, где из указанного сплава отливается штифтовый колпачок. Во время припасовки колпачка обращают внимание на точность прилегания в придесневой области. Необходимым условием является погружение края колпачка на 0,1—0,2 мм в зубодесневую бороздку. Толщина края колпачка не должна превышать 0,2—0,5 мм, его поверхность должна плавно переходить в поверхность цемента корня. Следующим этапом является вакуумно-плазменное напыление колпачка сплавом титана ВТ 1-00 толщиной 100 мкм. Шлифовка и полировка колпачка осуществляются обычным механическим способом (резиновыми дисками, щетками). Штифтовые ферромагнитные колпачки фиксируются на цинк-фосфатный цемент. По обычной методике изготавливается полный съемный пластиночный протез. Через 5—7 дней после наложения протеза, когда он окончательно занимает свое положение на челюсти, в базис протеза фиксируют магнитный элемент. Для этого в протезе в области расположения магнитного элемента выпиливают полость с помощью фрезы. Магнитный элемент устанавливается в углубление ферромагнитного колпачка и, фиксируя протез на челюсти, убеждаются в том, что полость в основании зубного протеза достаточна для расположения в ней магнитов, которые при этом не препятствуют плотному прилеганию протеза к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Полость в базисе зубного протеза заполняется пластмассой холодного отверждения, протез вновь вводится в полость рта, затем просят пациента плотно сомкнуть челюсти в положении центральной окклюзии. После затвердевания пластмассы ее избытки, окружающие магнитный элемент, стачивают. При фиксации протеза в полости рта опорная поверхность магнитного элемента плотно соприкасается с углублением в ферромагнитном колпачке и за счет силы магнитного притяжения обеспечивает достаточную фиксацию протеза в полости рта. Таким образом, предлагаемая конструкция съемного пластиночного протеза с магнитным фиксатором достаточно проста в изготовлении и использовании, при этом обеспечивает эффективное длительное функционирование корней в качестве опор съемных протезов. Использование внутрикорневых магнитных фиксаторов позволяет улучшить фиксацию и стабильность протеза за счет дополнительной опоры и восстанавливает зубочелюстную систему в функциональном и эстетическом отношениях. При этом жевательное давление передается не только на слизистую оболочку протезного ложа, но и на сохраненные корни зубов, вследствие чего жевательная эффективность протезов увеличивается, сокращая период адаптации к ним. Кроме того, сохранение корней зубов замедляет процесс атрофии челюстей, что также является положительным моментом. За счет более рационального использования магнитных фиксаторов в пластиночных протезах, применяемых при полном отсутствии зубов, можно сокращать размеры базисов протезов без ущерба для функциональных свойств. ^ ИЗ ЧЕЛЮСТЕЙ В тех случаях, когда зубы отсутствуют на одной из челюстей, а на другой имеются свои зубы или коронки и мостовидные протезы, то, как правило, у таких пациентов деформирована окклюзионная кривая. При этом необходимо снять диагностические оттиски, изготовить базис с прикусным валиком. После определения центрального соотношения челюстей желательно модели установить в окклюдатор или артикулятор. После этого необходимо изучить модель с сохранившимися зубами. На таких челюстях часто встречаются зубы или мостовидные протезы с феноменом Попова. К такой модели прикладывается сферическая поверхность, калоты или специальные сферические поверхности с прорезями для зубных рядов и по ним определяют выдвинутые зубы. Затем на модели карандашом отмечают, сколько твердых тканей зуба необходимо сошлифовать, чтобы выровнять окклюзионную плоскость. После срезания шпателем или фрезой гипсовых зубов на модели к челюсти опять приставляют сферу или калоту. Если используют артикулятор, проверяют динамическую окклюзию (артикуляцию), не возникают ли блоки с окклюзионным валиком противоположной челюсти. Обработав таким образом модель с естественными зубными рядами, приступают к выполнению данных манипуляций на естественных зубных рядах у пациента. При этом постоянно ориентируются на обработанную модель, время от времени прикладывая сферическую пластинку. После выравнивания окклюзионной кривой приступают к протезированию челюсти, на которой имеются зубы (коронки, мостовидные протезы). И только после этого можно начинать протезирование на челюсти, где полностью отсутствуют зубы. Без выполнения данных манипуляций протезы, изготовленные на беззубую челюсть, будут неполноценными. В связи с отсутствием окклюзионной кривой у них, как правило, будет плохая стабильность, и при жевании они будут сбрасываться. Кроме деформаций в вертикальном положении, могут встречаться деформации и в горизонтальном направлении. Это чаще всего относится к фронтальной группе зубов. Если верхние фронтальные зубы наклонены в небную сторону, необходимо за счет коронок или мостовидных протезов вывести их в губную сторону. В том случае, когда имеются свои зубы на нижней челюсти и она значительно шире по периметру, чем верхняя беззубая, постановку искусственных зубов на верхней челюсти приходится производить, либо в обратной окклюзии, либо, из эстетических соображений, смещая искусственные зубы вперед, устанавливая их не по гребню альвеолярного отростка. В таких случаях базис верхнего протеза часто ломается и целесообразно его изготавливать из металла. Приложение Кабардино-Балкарский Государственный Университет, медицинский факультет. Кафедра _________________________________________________________ Зав. кафедрой ____________________________________________________ Руководитель группы _______________________________________________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ___________________________________________(фамилия, имя, отчество) ^ а) основное заболевание ____________________________________________________________________________________________________________________________________ б) осложнения основного заболевания ___________________________________________________________________________________________________________________________________ в) сопутствующие заболевания ____________________________________________________________________________________________________________________________________ г) общие заболевания ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ Фамилия, имя, отчество __________________________________________ Возраст __________________________Пол _____________________________ Национальность____________________________________________________ Профессия ________________________________________________________ (характер производства, отрасль производства) Домашний адрес ___________________________________________________ Дата посещения поликлиники ______________________________________ Куратор __________________________________________________________ (фамилия, имя , отчество) Группа ______________________ Курс _______________________________ Время курации ___________________________________________________ Оценка за курацию больного _______________________________________ ^ 1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ. 2.АНАМНЕЗ: а) жалобы больного: б) история жизни больного, в) история развития настоящего заболевания.
а) данные внешнего осмотра, б) данные осмотра полости рта, в) дополнительные методы исследования. 4. ДИАГНОЗ. а) основное заболевание б) осложнения основного заболевания: в) сопутствующие заболевания: г) общие заболевания. 5. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ (лечение) 6. ДНЕВНИК. ^ а) жалобы: б) данные объективного исследования: в) диагноз: г) лечение. АНАМНЕЗЖалобы больного Указать причины, наставившие больного обратиться к врачу: а) функциональная недостаточность - затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия всех зубов: б) жалобы, связанные с ношением протеза: плохая фиксация протеза, перелом протеза, боли при пользовании протезом и т.д.: в) эстетическая недостаточность; г) фонетическая недостаточность: нарушение акта речи вследствие отсутствия зубов или пользования неправильно изготовленными протезами и т.д. ^ Указать место рождения, каким по счету родился, как и в каких условиях рос и развивался, какие виды работ выполнял в процессе трудовой деятельности, какие заболевания перенес и когда, состояние здоровья в настоящее время. Необходимо отметить наличие заболевания сердца, желудочно-кишечного тракта, легких, венерические заболевания, системные заболевания (сахарный диабет, бруцеллез, авитаминоз и т.д.), аллергические заболевания, эпилепсию и т.д. ^ Когда впервые обратился к врачу-ортопеду и по поводу чего. Когда началось разрушение зубов и обращался ли к врачу. Какую раньше получил помощь (изготовлены вкладки, коронки или другие виды протезов). Когда впервые были удалены зубы и по какой причине (кариозный процесс, пародонтит, травма, опухоли различной этиологии и т.д.). ,. Когда впервые были изготовлены мостовидные протезы, сколько лет ими пользовался и сколько раз протезировался. Когда впервые стал пользоваться съемными протезами, как протекало привыкание к ним, длительность пользования. Сколько раз повторялось протезирование съемными протезами и причины повторного протезирования. Имеются ли заболевания желудочно-кишечного тракта, и связывает ли больной их с состоянием зубов и т.д. ДАННЫЕ ^ Кратко описать общее состояние больного в момент обследования: указать, нет ли повышения температуры, гриппозного состояния, приступов стенокардии и т.д. в недавнее время и в день прихода к врачу. ^ Форма лица: овальная, квадратная, круглая, удлиненная или уменьшенная в вертикальном размере, асимметрия. Наличие рубцовых изменений, изъязвлений, свищей и пр. . Отметить высоту нижнего отдела лица (нормальная, пониженная), характер смыкания губ (свободное, затрудненное, отсутствие смыкания, западение или их выпирание). Отметить выраженность носогубных и подбородочных складок (сглажены, выражены и указать причину), подбородок - выступает или западает, раскрывание рта (свободно, затруднено, невозможно и отметить причину - тризм, контрактура, анкилоз, воспалительные явления и т.д.). ^ а) верхняя челюсть Указать степень атрофии альвеолярного отростка (полная, неполная), неполная - значительная или незначительная; характер атрофии (равномерная, неравномерная), форма оставшегося альвеолярного отростка (округлая, острая, конусовидная); поверхность альвеолярного отростка (отвесный, пологий, нависающий). Описать степень выраженности позадимолярных бугров (резко выражены, выражены, не выражены) и их форму (округлые, отвесные, пологие). Отметить форму свода твердого неба (готическое, куполообразное, плоское); его высоту (высокое, средней высоты, низкое); шов твердого неба (плоский, втянутый, выпуклый); отметить выраженность торуса. Дать описание мест прикрепления подвижной слизистой оболочки, складок, уздечек к альвеолярному отростку (у основания, по скату отростка, на вершине). Описать поверхность слизистой оболочки неба (гладкая, бугристая); податливость (значительно податлива, податлива, неподатлива) и указать локализацию. Если имеются тяжи, рубцы, то необходимо описать их расположение. б) нижняя челюсть Описание альвеолярного отростка, слизистой оболочки необходимо проводить по тем же тестам, что и на верхней челюсти. Кроме того, необходимо отметить степень выраженности внутренней косой линии (выражена, не выражена), если выражена, то отметить ее форму (острая, сглаженная). Описать степень выраженности позадимолярных бугров, слизистой оболочки (выражены, не выражены), покрыты податливой или неподатливой слизистой оболочки. ДИАГНОЗ На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования ставится диагноз основного и сопутствующих заболеваний. Пример: Основное заболевание: Снижение функциональной эффективности зубочелюстной системы. Полная потеря зубов на верхней челюсти II тип по Шредеру. Полная потеря зубов на нижней челюсти III тип по Курляндскому. Осложнения основного заболевания: Снижение высоты нижнего отдела лица. Заеды. Сопутствующее заболевание: Лейкоплакия. Общие заболевания: Гипертоническая болезнь II степени (со слов больного). ^ Назначается на весь период ортопедического лечения больного. В него следует включать план подготовки полости рта к протезированию. С этой целью необходимо указать характер и последовательность вмешательств, направленных на создание благоприятных условий для протезирования. Больного необходимо направить на удаление корней, подвижных зубов, экзостозов, провести лечение больных зубов, иссечение рубцов, свищевых ходов, снять искусственные коронки или мостовидные протезы, направить на дополнительные методы обследования. Если подготовка в полости рта проведена раньше, то в истории болезни следует указать, что «полость рта санирована». В этом случае необходимо сразу приступить к ортопедическому лечению. Протезируя челюсть с вторичной полной адентией, также необходимо указать количество зубов в искусственных протезах. При необходимости готовить протез с мягкой подкладкой, отметить ее локализацию (на весь протез, в области костных выступов и т.д.). Дневник должен отражать динамику ортопедического лечения больного за весь период. Заполнение истории болезни должно быть проведено в первое посещение больным поликлиники. В первое посещение, в зависимости от конструкции протезов, может быть проведена следующая работа:
Необходимо указать, какая была применена оттискная масса и метод получения оттиска. ^ -припасовка индивидуальной ложки и получение функционального оттиска. Необходимо указать, какие ложки припасовывались (мягкие, жесткие, комбинированные и т.д.). Каким методом проводилась припасовка (по ЦИТО. Гербсту и т.д.), какими массами получен оттиск (твердыми, эластичными, пластичными, термопластичными и написать название массы), указать характер снимаемого оттиска по степени отдавливания слизистой оболочки (компрессионный, декомпрессионный, комбинированный, дифференцированный и т.д.), ^ - проверка конструкции протеза и правильности определения центрального соотношения челюстей (при изготовлении протеза на челюсть с полной адентией, при наличии ошибок указать, как они возникли и как их устранить) и т.д. ^
Необходимо отметить, имеется ли плотный контакт всех зубов или нет, соответствуют ли границы переходной складке, линии «А» проводилась ли выверка артикуляции копировальной бумагой и т.д. ^ Часто при пользовании протезами у больного бывает необходимость повторного посещения поликлиники. При этом в истории болезни необходимо вновь записать: жалобы на боли при пользовании протезами (указать область болей), тошноту, рвоту, обильное слюнотечение, воспаление. ^ При осмотре полости рта выяснить область травмы слизистой оболочки альвеолярного отростка, переходной складки, неба и т.д. Необходимо осмотреть протез, выявить его дефекты проверить соответствие границ протеза переходной складке, линии «А» Диагноз (травматическая эрозия, декубитальная язва). Лечение. В первую очередь лечение должно быть направлено на медикаментозную обработку слизистой полости рта: ее обрабатывают дезинфицирующими растворами - 25% раствор хлорамина. 3% раствор перекиси водорода и т.д., назначают полоскания: раствор марганца, содовый и т.д.; травмированный участок смазывают настойкой йода. Больным рекомендуют не пользоваться протезами несколько дней. Во вторую очередь лечение направлено на устранение причин травмы: устранение дефектов протеза - острые края, выступы на базисе убирают; удлиненные границы укорачивают. Эпикриз. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям