Учебное пособие написано при участии
|
|
Скачать 2.92 Mb.
|
|
Глава 1. Общие вопросы ортодонтии ратами, варьирует в пределах 88,9—97,7 %; интенсивность поражения составляет по индексу КПУз 7,44-8,42 на 1 обследованного, а по индексу КПУп — 9,07-10,04, что соответствует высокому уровню; ИГ 1,92-2,17 балла, РМА 34,9-47,5 %, стойкость капилляров десны 43,5—50,4 с, что указывает на нарушение процессов микроциркуляции и трофики в тканях пародонта. Согласно Е. В. Боровскому (1984), распространенность кариозного процесса среди детей и подростков составляет 98 %. Удетей 6 лет распространенность кариеса постоянных зубов составляет 52 % с интенсивностью поражения 2,6 [Королева Г. М., 1997]. Удетей к 9-летнему возрасту показатель распространенности кариеса составляет 78 % при интенсивности кариозного процесса 3,8 [ДрожжинаВ. А., Русак М. К., 1999]. Кэтойгруп-пе причислены дети и подростки, находившиеся на ортодонтическом лечении с применением съемных и несъемных приспособлений. У них прирост кариеса составляет от 2 зубов и более в течение года. У этих пациентов до начала ортодон-тического лечения необходимо обратить внимание на кариозный процесс и в течение 3 мес. после наложения аппаратов проводить гигиенические мероприятия. Затем продолжать контрольные осмотры пациентов 1 раз в 3 мес. Рекомендуется регистрировать в динамике распространенность и интенсивность кариозного процесса, индекс гигиены (ИГ), ТЭР-тест и указывать среднегодовой прирост числа кариозных зубов, полостей. Эта информация требуется для оценки эффективности лечебных мероприятий и их коррекции. Неблагоприятные экологические факторы также оказывают влияние на стоматологический статус детей. Здоровье детей — будущее нашей страны и благополучие развития общества. Формирование детского здоровья происходит под воздействием многих факторов, в том числе социально-экономических и природно-биологи-ческих. Кариес зубов до сих пор остается одним из наиболее распространенных заболеваний, несмотря на внедрение комплексной профилактической программы, и надежды на сведение к минимуму этой патологии на протяжении одного поколения не оправдываются. На развитие кариеса у ребенка влияют внешние факторы окружающей среды, состояние его здоровья, питание и образ жизни. По данным отечественных и зарубежных ученых, определяющую роль в нарушении здоровья играют образ жизни человека, загрязнение природной среды, т. е. экологии (50 %), генотип популяции (10 %) [Банникова Р. В., 1997; Тарутин А. В., 1998]. Работ, посвященных воздействию экологических факторов на состояние органов рта и зубов, в литературе недостаточно. Наиболее изучена связь содержания в питьевой воде фтора с развитием кариеса и зубочелюстных аномалий. А. В. Алимский и соавт. (2000—2002) опубликовали сведения об их частоте у обследованных в возрасте 3—19 лет в различных регионах страны. При изучении влияния разных концентраций фтора в питьевой воде на распространение зубочелюстных аномалий у дошкольников совместно с Р. К. Алиевой и соавт. (1999) выявлены изменения у каждого 2-го дошкольника. Авторы отметили тенденцию к уменьшению количества нарушений у дошкольников, проживающих в регионе Апшерона с повышенным уровнем фтора в питьевой воде (34,65 ± 4,38 %), в сравнении с дошкольниками, родившимися и постоянно проживающими в г. Баку с малым содержанием фтора (40,53 ±2,33%). Л. М. Лукиных и С. Ю. Косюга (2001) проанализировали поражаемость зубов кариесом у 2400 детей 3-й 6-летнего возраста в разных районах Нижнего Новгорода с низким уровнем фтора в питьевой воде. Интенсивность заболевания увеличивалась с возрастом, особенно удетей, проживающих в промышленных районах. Авторы пришли к выводу о необходимости внедрения комплексной программы профилактики кариеса и зубочелюстных аномалий у дошкольников. А. В. Севбитов и Н. В. Панкратова (1998) изучили частоту распространения аномалий зубоче-люстной системы у детей, находившихся в зоне радиоактивного воздействия. Обследовано 119 детей, родившихся и проживающих в г. Новозыб-кове Брянской области, в регионе «Чернобыльского фактора». В 1-й группе 1980-1985-го года рождения было 42 ребенка, во 2-й — 77 детей, родившихся после аварии на Чернобыльской АЭС. Авторы наблюдали нарушения окклюзии в сочетании с изменениями зубов у 47,1 % пациентов 2-й группы, что в 4 раза чаще, чем в 1-й. 30 3. Частота зубочелюстных аномалий, кариеса зубов и их последствий   аномалии зубов составили 23,5 % во 2-й группе. Физиологическая окклюзия во 2-й группе (1,7 %) отмечена в 5 раз реже, чем в 1-й (9,3 %).А. В. Алимский и Л. М. Алпатова (2001) обратили внимание на влияние экологической среды северных промышленных территорий на распространение аномалий зубочелюстной системы у школьников. При эпидемиологическом обследовании 2254 человек в возрасте 7—19 лет, проживающих в г. Сургуте, установлено, что частота нарушений превышает 50 % (53,09 ± 1,65 %) в группе местных жителей и 58,05 ± 1,97 % в группе приезжих. Авторы обосновали необходимость диспансерного учета с целью профилактики развития у детей аномалий зубочелюстной системы. Недостаточное содержание фтора в питьевой воде и высокие показатели кариеса у детей увеличивают распространенность зубочелюстных дефектов. Л. М. Алпатова и А. В. Алимский (2001) опубликовали данные обследования 622 детей в возрасте 3—6 лет в динамике за период с 1998 по 1999 г. и пришли к выводу, что правильная лечебно-профилактическая работа сокращает заболе-заемость кариесом, что важно для правильного развития прикуса. Е. П. Воронина (1995) изучала стоматологический статус детей в возрасте 2—16 лет, родившихся и постоянно проживающих в районе расположения алюминиевого завода г. Волгограда. Первую группу составили 610 детей, проживающих в Трактороза-зодском (1-м промышленном основном) районе на расстоянии 2-4 км от завода. Вторая группа — 1299 детей, проживающих в Тракторозаводском 2-м промышленном основном) районе на расстоянии 5—7 км. В третьей группе 1214 детей проживают на расстоянии 10 км от алюминиевого завода 3-й относительно чистый контрольный район). Более низкий, чем в двух других группах, уровень лболеваемости кариесом определен в 1-й группе. Однако различия в пораженное™ кариесом сопровождаются особенностями клинического течения данной патологии, а именно: в 1-й группе в 2 раза преобладают осложнения кариеса постоянных зу-5ов, подлежащих удалению, над осложнениями чариеса зубов, подлежащих лечению. И. М. Макеева (1993) выявила в результате стоматологического обследования детей дошкольно- го возраста, проживающих в Бауманском, Красногвардейском и Гагаринском районах г. Москвы, большую интенсивность и распространенность кариеса при увеличении загрязненности окружающей среды от 3,4 ± 0,35 и 70 % в наиболее чистом Гагаринском районе до 4,77 ± 0,36 и 85 % соответственно в самом загрязненном Бауманском. А. В. Резниченко (2003) проводила обследование 300 детей младшего школьного возраста (7—8 лет) г. Санкт-Петербурга с целью определения стоматологического статуса в зависимости от экологической обстановки. Оценка экологической ситуации и ее анализ были выполнены совместно с сотрудниками кафедры медицинской экологии СПбМАПО. Были выбраны Адмиралтейский, Невский и Кронштадтский районы, различающиеся по степени загрязнения и характеру преобладающих загрязнителей. Отобрали по 100 детей без выраженной соматической патологии в каждом районе. В процессе обследования определены распространенность и интенсивность кариеса, уровень гигиены полости рта по индексу Грина—Вермильона, распространенность зубочелюстных аномалий, гипоплазии постоянных зубов. Анализ полученных данных показал, что распространенность кариеса у детей, проживающих в Адмиралтейском районе, составила 87,3 %, а интенсивность поражения зубов кариесом — 6,9 %; в Невском районе — 85,5 и 5,8% соответственно. Наиболее высокие показатели определены в Кронштадтском районе — 92,1 и 8,9 % соответственно. Установлено неудовлетворительное состояние гигиены полости рта у обследованных детей: ИГ составил в Адмиралтейском районе 2,4 + 0,2, в Невском районе — 2,3 + 0,3 и в Кронштадтском — 3,0 ± 0,3. Полученные данные свидетельствуют, что одной из причин высокой распространенности и интенсивности кариеса является плохая гигиена полости рта, вследствие отсутствия гигиенических навыков у детей в этом возрасте. Распространенность зубочелюстных аномалий составила в Адмиралтейском районе 57,2 %, в Невском — 37,7 %, в Кронштадтском — 43,2 %. Среди нарушений окклюзии преобладала дисто-окклюзия: в Адмиралтейском районе — 66,6 %, в Невском — 46,5 % и в Кронштадтском — 50 %. 31  Глава 1. Общие вопросы ортодонтам Перекрестная окклюзия составила 22,2; 13,9 и 36,6 %, мезиоокклюзия — 2,7; 11,6 и 9 %, вертикальная резцовая дизокклюзия — 2,7; 13,3 и 4,5 % соответственно. В этом возрастном периоде установлено преждевременное удаление временных зубов у 6,5 % детей, проживающих в Адмиралтейском районе, у 10,2 % — в Невском, у 3,1 % — в Кронштадтском. Ранняя потеря временных зубов может способствовать формированию аномалий окклюзии. Распространенность гипоплазии эмали постоянных зубов у детей составила в Адмиралтейском районе 23,8 %, в Невском районе — 3,5 %, в Кронштадтском — 16,6 %. Данные, полученные при обследовании детей в возрасте 7-8 лет, постоянно проживающих в Адмиралтейском, Невском и Кронштадтском районах г. Санкт-Петербурга с различными экологическими ситуациями, могут быть использованы для составления и реализации городских программ профилактики кариеса у детей и дальнейшего изучения влияния экологических факторов на их стоматологический статус. Морфологические нарушения в зубочелюст-но-лицевой области сочетаются с функциональными. Изменения функций зубочелюстной системы (дыхания, смыкания губ, глотания, жевания, речи) встречаются у 40 % пациентов с аномалиями прикуса. При дистоокклюзии они определяются у 69 % обследованных [Малыгин Ю. М., 1970]. Изучению функций зубочелюстной системы посвящено значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов. Внимание ученых к их нарушению значительно усилилось во 2-й половине XX столетия, особенно функции глотания. Проблемы диагностики, лечения, нормализации функций и равновесия мышц околоротовой области, языка, мягкого нёба, мышц шеи и торса обсуждаются в работах В. П. Окушко (1965), Л. В. Ильиной-Маркосян (1966), X. А. Каламка-рова (1967), Е. К. Бирюковой (1968), Е. И. Гаври-лова и И. И. Ужумешсене (1968), Л. С. Персина (1974), Е. А. Сальковской (1981), Ф. Я. Хорошил-киной, Ю. М. Малыгина и др. (1986), А. В. Силина (2002), С. Джаханара, Л. С. Персина (2003), W. L. Kydd, TodaJ. M. (1962), Т. М. Graber (1963), W. J. Straub (1964), К. Wachsman (1965), A. F. Ma- cary (1967), В. Nebbe, P. W. Major, N. G. N. Prasad (1998), A. Isberg, E. Legrell (2000). Особый интерес представляют сведения о распространенности сагиттальных и вертикальных зубочелюстных аномалий у пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью. Ф. Я. Хоро-шилкина и соавт. изучили 1200 архивных историй болезней пациентов с правильным смыканием первых постоянных моляров (I класс по Энглю), дистоокклюзией (II класс), мезиоокклюзией (III класс), их сочетанием с глубоким резцовым перекрытием, а также дизокклюзией и перекрестным прикусом. Зубочелюстные аномалии в переднем участке зубных рядов при правильном смыкании первых постоянных моляров были у 720 (60 %) пациентов, глубокое резцовое перекрытие — у 876 (73 %), дистоокклюзия - у 348 (29 %), мезиоокклюзия — у 132 (11 %). Изучены нарушения функций зубочелюстной системы, а также вредные привычки у 1200 пациентов. Ранняя потеря временных зубов, чаще моляров, а также отдельных постоянных зубов у детей, подростков и взрослых способствует усугублению морфологических, функциональных и эстетических отклонений. При анализе данных анамнеза и клинического исследования Ф. Я. Хорошилкина особое внимание уделила изменениям функций зубочелюстной системы, имеющим первостепенное значение в развитии аномалий прикуса: нарушения дыхания были у 61 % пациентов, глотания — у 61 %, речи — у 15 %, жевания — у 24 %. Наиболее выраженные отклонения отмечены при дистоокклюзии (табл. 1.2). Вредные привычки способствовали изменению формы и размеров зубных рядов, челюстей, нарушениям прикуса (табл. 1.3). В связи с тем, что глубокое резцовое перекрытие выявлено у 73 % из 1200 обследованных, то у них отдельно изучена частота вредных привычек. Так, у 36 % пациентов была вредная привычка сосать палец, у 26 % — сосать и прикусывать губу, реже — с прикусыванием языка (14 %), щеки и других предметов (9 %), давить языком на зубы (5 %), смещать нижнюю челюсть (4 %). При аномалиях окклюзии функциональные изменения круговой мышцы рта наблюдаются 32  1.3. Частота зубочелюстных аномалий, кариеса зубов и их :   Таблица 1.2
^
у 68 % обследованных, при физиологической окклюзии — лишь у 12,4 % [Шаровецкий Г. Г., 1990]. К функциональным нарушениям относят дискоординацию мышечной деятельности [Персии Л. С, 1974; Аболмасов Н. Г., Разумов-скийЛ. А., 1981; Панкратова Н. В., 1996 идр.]. Врожденное отсутствие зачатков отдельных постоянных зубов (адентия) — явление нередкое. При такой патологии иногда в зубном ряду .охраняются временные зубы. С. X. Агаджанян (1985) изучил 1145 ОПТГ челюстей пациентов, обратившихся за ортодонти-ческой помощью. Частичная адентия отмечена у 21,5 % пациентов, принятых за 100 %: на верхней челюсти — 53,6 %, на нижней — 46,4 %; на правой стороне — 51,5 %, на левой — 48,5 %. Адентия вторых премоляров составила 23,8 %, боковых резцов — 18,5 %, третьих моляров — 16,8 %; врожденное отсутствие до 2 зубов — 48,5 %, до 4 — 15,9 %, до 10 — 15,3 %, более 10 зубов — 20.3 %, из последних 6,1 % составили лица с гэд. В 1990 г. пациентов с врожденным частичным отсутствием зубов обследовала Н. В. Бондарец. На основании ОПТГ челюстей 1516 больных ддентия зарегистрирована у 16,88 ± 0,96 %, в том числе адентия временных зубов у 2,04 ± 0,36 %. Установлено, что отсутствие отдельных временных зубов является клиническим диагностическим тестом 100 % адентии отдельных постоянных зубов и 92,5 ± 4,7 % адентии замещающих их постоянных зубов. У 46,4 ±4,0 % пациентов частичная адентия была семейной аномалией. Она встречалась в 2,4 раза чаще у близких родственников женского пола и в 7,5 раза — по материнской линии. Количество врожденно отсутствующих зубов у детей (12,58 ± 1,14 %) больше по сравнению с таковым у их родителей (4,24 ± 0,86 %) на 8,33 ± 1,43 % (p< 0,001), т. е. в 3 раза. Установлена взаимосвязь частичной адентии с нарушениями кожи и ее дериватов у 62,1 ± 3,9 % пациентов, зрения — у 40,0 ± 3,9 %, ЛОР-органов — у 34,0 ± 3,8 %, пищеварительной системы — у 28,7 + 3,7 %. Ретенция отдельных постоянных зубов является причиной дефектов зубных рядов. На основании ортопантомографического изучения челюстей у пациентов, обратившихся за ортодонтиче-ской помощью, Ю. И. Жигурт (1994) обнаружил ретенированные зубы у 6,8 % обследованных, которые были приняты за 100 %: сверхкомплектные зубы составили 21,6 %, сверхкомплектные 3.3-161 33 ^  в сочетании с комплектными — 55,2 %, только комплектные — 23,2 %. Ретенированные комплектные зубы (100 %) локализовались в основном на верхней челюсти (93,3 %): центральные резцы — 14,7 %, боковые — 1,3 %, клыки — 64,4 %, первые премоляры — 1,6 %, вторые пре-моляры — 11,3 %; на нижней челюсти выявлено 6,7 % таких зубов, в основном вторых премоля-ров. Г. В. Степанов (2000) у 137 пациентов из числа всех ретенированных зубов определил 93,1 % комплектных и 6,9 % сверхкомплектных; на верхней челюсти — 71,4 %, на нижней — 28,6 %. Ретенция клыков составила 51,1 %, центральных резцов — 30,8 %, вторых премоляров — 14,3 %, остальных зубов — 3,8 %.Большинство зубочелюстных аномалий подлежит комплексному лечению. Некоторые из них выражены настолько слабо, что не приводят к существенным функциональным и эстетическим нарушениям. Потребность детей и подростков в ортодонтической помощи колеблется от 35 до 42fo [Владиславов А. Л., 1968; Зволинская Р. М., ДемнерЛ. М., 1970; Малыгин Ю. М., 1971; Сна-гина Н. Г., 1971; Каламкаров X. А. и др., 1973; Телебаева Г. Т., 1973; Акодис 3. М., 1974; Самохина Е. С, 1974; Алимский А. В., 2002 и др.]. Е. С. Самохина (1974) определила необходимость различных видов лечебно-профилактической помощи детям: в хирургическом лечении — 10,9 ± 2,2 %, в логопедическом обучении — 6,7 ± 1,7 %, в миотерапии — 6,2 ±1,1%, в помощи оториноларинголога — 9,5±2,0%, в терапевтическом стоматологическом лечении — 8,1 ± 1,9 %, в зубочелюстном протезировании — 8,9 ±1,8 %. После ранней потери временных моляров потребность в различных видах лечения, по данным Т. М. Кучумовой (1952), несколько иная: в протезировании — 85,2 ± 1,8 %, в орто-донтическом — 62,5±2,5%,в хирургическом — 29,6 ± 2,3 %, в миотерапевтическом — 49,3 ± 2,5 %, в логопедическом обучении — 11,2 ± 1,6 %. Для устранения зубочелюстных деформаций необходимо применять комплексные методы лечения. Кроме аномалий, обусловленных нарушениями развития и роста тканей и органов зубоче-люстной системы, наблюдаются вторичные деформации зубных рядов в результате кариозного разрушения отдельных зубов, их расшатывания при парафункциях мышц, заболеваниях паро-донта, после ранней потери отдельных зубов, вследствие привычного смещения нижней челюсти, при заболеваниях ВНЧС, в результате травмы, хронических воспалительных процессов, онкологических заболеваний, ошибок, допущенных при зубочелюстном протезировании и т. д. Нарушения прикуса наиболее выражены при ослаблении организма в связи с общими заболеваниями и старением. Основные причины обращения взрослых с зубочелюстно-лицевыми аномалиями к ортодонту — это нарушения эстетики лица, смыкания губ, положения передних зубов, видимых при разговоре и улыбке, их цвета, формы, величины, затруднения при откусывании и пережевывании пищи, неприятные ощущения и боль в области десен, альвеолярного отростка, твердого нёба, ВНЧС, чувство утомления в жевательных мышцах. В. К. Леонтьев, В. Т. Шестаков, В. Ф. Воронин (2003), оценивая основные направления развития стоматологии, подчеркивают первостепенную важность профилактики стоматологических заболеваний среди молодежи и совершенствования помощи старшим возрастным группам. Авторы прогнозируют, в частности, повышение роли стоматологии в совершенствовании здоровья населения и в улучшении ее качества. Глава 2 Ф  ункциональные,морфологические иэстетическиенарушения взубочелюстно-лицевой области при дефектахзубов, зубныхрядов, аномалиях окклюзии и их этиологияДефекты зубов и зубных рядов нередко являются причинами развития функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстно-лицевой области, а при наличии аномалий окклюзии усугубляют имеющиеся отклонения. Не всегда возможно установить, что вызывает патологию, чаще ряд причин воздействует на формирование зубочелюстной системы. Алгоритм определения этиологических факторов облегчает выбор методов ортодонтической и комплексной терапии, последовательности применения лечебных мероприятий и определения прогноза. ^ Основными функциями зубочелюстной системы являются дыхание, глотание, речь и жевание. Эти жизненно необходимые функции могут быть нарушенными. Следует обращать внимание и на функции ВНЧС. Раннее кариозное разрушение зубов и их потеря приводят к значительным функциональным отклонениям в челюстно-ли-цевой области. 2   .1.1. Нарушение носового дыханияЗатрудненное носовое или ротовое дыхание характеризуется несмыканием губ, изменением положения языка, что влияет на формирование зубных рядов и прикуса (рис. 2.1). Известно, что в норме при привычной физической нагрузке вдыхаемый и выдыхаемый воздух проходит через полость носа. Воздушная струя, поступая через носовые отверстия, проникает в основном в средний носовой ход, затем, дугообразно изгибаясь книзу, попадает в носоглотку. Воздух протекает по извилистым увлажненным слизью ходам. Происходят изменение температуры и значительное очищение воздушной струи от взвешенных частиц (пыли, микробов). Затрудненная проходимость дыхательных путей может стимулировать их механорецепторы и увеличивать активность мышц крыльев носа, круговой мышцы рта и подбородочно-язычной мышцы. Это в свою очередь влечет за собой выдвижение языка и открывание рта для облегчения 35 ^    LРис.2.1 . Мальчик9лет: 1,2— ротовое дыхание, несмыкание губ в покое, при- кусывание нижней губы; 3 — протрузия резцов верхней челюсти и ретрузия резцов нижней челюсти Р  ис. 2.2. Схематическое изображение осанки, положения нижней челюсти, корня языка, гортани, легких, воздухоносных придаточных полостей носа при носовом (1) и ротовом (2) дыхании (по Масагу)дыхания. При усиленной физической нагрузке, обтурации полости носа струя воздуха может проходить через рот. Ротовое дыхание всегда связано с неправильным положением языка, но не все дети с несомкнутыми губами дышат через рот, чаще — через нос. Установлено статистически достоверное уменьшение жизненной емкости легких при сагиттальных и вертикальных аномалиях прикуса, сочетающихся с ротовым дыханием (рис. 2.2, 2.3). Постоянное привычное дыхание через рот может быть обусловлено различными функциональными и морфологическими нарушениями:  Рис. 2.3. У юноши вялые ноздри (7), ротовое дыхание, дизокклюзия (2)
36 2.1. Нарушения функций в зубочелюстно-лицевой области при дефектах зубов   Рис. 2.4. Увеличенная аденоидная ткань на задней стенке глотки 1 — I степень; 2— II степень; 3 — III степень  При таком нарушении переносица нередко широкая, ноздри узкие, губы не сомкнуты, контур подбородка двойной. Язык в полости рта смешается: кончик кзади или кпереди, спинка располагается низко. Пространство между корнем языка и мягким нёбом увеличивается.Одной из причин ротового дыхания является >ъеличенная аденоидная ткань на задней стенке глотки (рис. 2.4). Ротовое дыхание, по какой бы причине оно ни возникло, приводит к ряду нарушений общего характера. Не происходит достаточного сме- шивания остаточного воздуха с приливным, что имеет большое значение для нормальной вентиляции легких. Кроме того, прохождение воздуха через нос стимулирует функцию дыхания. Давление в верхних дыхательных путях зависит от типа дыхания и физического развития ребенка. При ротовом дыхании выделяется значительно меньше углекислоты, чем при носовом; повышается уровень углекислого газа в крови и уменьшается содержание кислорода. Носовое дыхание благодаря постоянной смене давления в носовой полости и ее известной   Рис. 2.5. Ротовое дыхание (/), относительная макроглоссия (2), увеличенные нёбно-глоточныеминдалины (3)  I37 ^ I анатомической близости с сосудами мозга значительно улучшает кровообращение в последнем. Ротовое дыхание ведет к ухудшению оттока венозной крови и нарушению деятельности ЦНС. Кроме венозного застоя, нарушается циркуляция межтканевой жидкости, повышается внутриглазное и внутричерепное давление. Установлена взаимосвязь между способом дыхания и развитием основания черепа, что важно для решения вопроса о возникновении зубочелюстных аномалий. Таким образом, влияние нарушенного носового дыхания на состояние всего организма является неоспоримым. Оно предрасполагает и к возникновению местных изменений, в частности к изменению роста челюстей (рис. 2.5). Обычно ротовое дыхание у детей связано с низким положением языка, сужением верхней зубной дуги, увеличением высоты нижней части лица, большой (чрезмерной) высотой в области моляров, дизокклюзией в переднем отделе зубных рядов и перекрестным прикусом. Затрудненное носовое или ротовое дыхание определяют, прикладывая поочередно к ноздрям ворсинки ваты и наблюдая, колеблются ли они при вдохе и выдохе. 2.1.2. Нарушени Глотание — важное звено в приеме пищи. Оно представляет собой сумму двигательных реакций, благодаря которым пища перемещается из полости рта через пищевод в желудок. Глотательный рефлекс является врожденным. Начало глотания находится под контролем ЦНС. Дальнейшая последовательная, координированная работа мышц осуществляется при участии ее определенных ганглиозных участков, которые в течение всего периода находятся под воздействием импульсов, поступающих от соответствующих периферических рецепторов. Центр глотания располагается в продолговатом мозге на дне IV желудочка. Рядом с ним находятся дыхательный центр и центр, регулирующий сердечную деятельность. Функции этих трех центров взаимосвязаны, что выражается в незначительном учащении сердцебиения и торможении возбуждения дыхательного центра, приводящего к рефлекторной остановке дыхания во время глотания. Глотание резко снижает электро-активность желудка, т. е. рефлекторно тормозит моторику и расслабляет тонус его мышц. Механизм глотания после рождения ребенка претерпевает определенные изменения. Ребенок рождается с хорошо развитым механизмом глотания и достаточной активностью языка, особенно его кончика. В покое язык свободно располагается между десневыми валиками и бывает вытянут вперед, что обеспечивает его готовность к функции. Благодаря сокращениям мышц губ, щек, языка, а также положительному давлению в молочной железе матери и отрицательному давлению в полости рта младенца молоко поступает в его рот. Сократившаяся круговая мышца рта является опорой для языка, который, распластываясь между десневыми валиками и отталкиваясь от этой опоры, направляет молоко в ротоглотку. Обычно в результате сокращения мышц языка на его спинке образуется желобок, по которому течет молоко. В 5—6-месячном возрасте, с появлением первых временных резцов, постепенно начинается процесс перестройки глотания. Кончик языка получает в них опору, боковые его части продолжают занимать пространство между десневыми валиками до прорезывания боковых зубов. С их прорезыванием формирование нового соматического способа глотания заканчивается. Иногда вследствие различных причин не происходит изменения способа глотания, и ребенок, вырастая, продолжает упираться языком для отправного толчка в губы или в щеки. Это является основным отличием инфантильного способа глотания от соматического (рис. 2.6). Наиболее удобно распределять глотание на следующие три стадии: 1-я — произвольная и осознаваемая, во время которой пища подводится к входу в ротоглотку; 2-я — почти непроизвольная, слабо осознаваемая, когда пищевой комок при желании еще можно вернуть из ротоглотки; 3-я — непроизвольная, в течение которой пища поступает в верхний отдел пищевода и затем продвигается в желудок. Эти три стадии глотания происходят в течение 0,2—0,5 с. Длительность различных стадий глотания была изучена многими авторами. Время глотания твердой пищи равно приблизительно 0,5 с, 38 2.1. Нарушения функций в зубочелюстно-лицевой области при дефектах зубов  Рис. 2.6. Инфантильное глотание, упор кончиком языка в сомкнутые губы, а не зубы, у мальчика 9 и 10 лет, иудевочки 10 лет  а жидкой — менее 0,25 с. Глотание слюны происходит в среднем 2 раза в минуту, а во время сна — 2 раза в час.Процесс глотания осуществляется следующим образом. После того как пища разжевана и смочена слюной, язык, щеки и губы формируют ее в комок, который укладывается в желобок на спинке языка. В это время губы (m. orbicularis oris) сомкнуты, нижняя челюсть приведена к верхней до контакта зубов в центральной окклюзии (сокращением m. masseter, m. temporalis). В этом положении нижняя челюсть удерживается в течение всего процесса глотания. Язык оказывается в жесткой полости, способной служить опорой для толчка при перемещении пищевого комка в ротоглотку. Сокращением m. mylohyoidei и т. hyo-glossus язык поднимает пищевой комок кверху и спинкой прижимает его к нёбу. Кончик языка упирается в rugae palatinae. Движения языка придают правильное направление пищевому комку. Кончик и боковые поверхности языка, опирающиеся на твердое нёбо и плотно сомкнутые зубы, предотвращают смещение пищи вперед и в сторону щек. Как только пищевой комок коснется переднего участка мягкого нёба, раздражение рецепторов этой области вызывает рефлекторное сокращение m. levator palatini и т. tensor palatini, т. hyo- и т. salpingopharyngeus, т. palatopharyn-geus, т. palato-thyreoideus, m. stylopharyngeus и смыкание задней стенки глотки с краем подня- того и натянутого мягкого нёба. Благодаря этому закрываются носовые воздухоносные пути — носоглотка и внутренние слуховые отверстия. Корнем языка, надгортанником и сфинктером гортани (m. crycoarythenoideus и т. thyreoarytheno-ideus) закрывается вход в последнюю. Изоляция воздухоносных отверстий способствует созданию отрицательного давления, помогающего продвижению пищевого комка. Оно возникает в задней части ротоглотки, а в пищеводе увеличивается. Одновременно с этим сокращаются m. palatini stylohyoidei, т. digastrici hyoidei, в результате чего поднимаются подъязычная кость, гортань и пищевод, вход в который расширяется за счет сокращения m. pterygoideus interna. Затем происходит резкое движение корня языка вперед, а кончик языка броском перемещает пищевой комок в глотку. После глотка все приходит в исходное положение (рис. 2.7). Вспомогательный механизм при глотании — отрицательное давление — проявляется всего около V8 с во II и III стадиях глотания, но этого бывает достаточно, чтобы пищевой комок продвинулся от спинки языка до уровня ключиц. Создается оно благодаря изоляции воздухоносных путей. Многие исследователи изучали силу воздействия мышц языка на зубные ряды и свод нёба [Alexander S., 1997; Dahan J. S. et al., 2000; Abe S., Kaneko H., Nakamura V. et al., 2002]. 39 ^     Рис. 2.7. Фазы глотания по Graber (1972): изменения положения спинки языка при эвакуациипищевого комка В результате повышения тонуса языка может развиться вредная привычка давить им на зубы. Клинически она проявляется множественными тремами между передними зубами, атрофией альвеолярного отростка в участке давления языком. Перегрузка тканей пародонта в вестибулярном направлении приводит к деструктивно-воспалительным процессам [Окушко В. П., 1965; Ильина-Маркосян Л. В., 1972; Гатальский В. В., 1998; Иванов В. С, 1998; Аболмасов Н. Н., Шаш-мурина В. Р., Адаева И. А., 2002; Dahan J. S., belong О., Celant S., LeysenV., 2000; Geiger A. M., 2001 и др.]. Неустраненная привычка давления языком на зубы приводит к усугублению аномалии. Расположение языка между зубными рядами и его силовое воздействие препятствует смыканию зубов, что является причиной дизокклюзии (открытого прикуса), особенно в переднем участке зубных рядов. При этом наблюдается разбрызгивание слюны при разговоре, нарушается самоочищение полости рта, несмотря на хороший уход за зубами. По вопросу этиологии искаженного глотания существуют различные мнения. Многие авторы объясняют его неправильным способом искусственного вскармливания младенца. При этом вскармливании нередко пользуются длинной соской, которая занимает весь рот младенца, достигая мягкого нёба. Это препятствует правильным функциям языка, мягкого нёба и мышц глотки. Кроме того, делают большое отверстие, через которое молоко легко поступает в рот, поэтому энергичное сосание приводит к чрезмерному поступлению молока, ребенок захлебывается и может проглотить молоко только тогда, когда соску уберут изо рта или если излишки молока выльются через углы рта. Такое положение может наблюдаться и при грудном вскармливании, когда в груди матери развивается слишком большое давление и ребенок не успевает глотать молоко. Переднее положение языка беззубого младенца может закрепиться и стать причиной неправильного глотания уже после прорезывания зубов. Мышцы при этом не приводят нижнюю 40  2.1. Нарушения функций в зубочелюстно-лицевой области при дефектах зубов челюсть до контакта с верхней, и кончик языка при глотании упирается в губы и щеки. Со временем повышенное напряжение может возникнуть в мимических и других мышцах. При прохождении струи воздуха через щель между губами в носоглотку и слуховые трубы в полости рта вместо вакуума создается положительное давление. При неправильном глотании волны сокращения начинаются с лицевых мышц. Переднее положение языка вызывает дополнительное сокращение нёбно-язычной, челюст-но-подъязычной мышц, а иногда и мышц шеи, что приводит к ее вытягиванию вперед, облегчающему укладывание пищевого комка на язык и продвижению его в глотку. Интенсивное сокращение мышц лица, наблюдаемое при неправильном глотании (у некоторых пациентов сокращаются даже мышцы век и лба), отражается на выражении лица. При нормальном глотании эти мышцы, а также мышцы шеи, не сокращаются, выражение лица при этом не меняется. При неправильном глотании зубы не сомкнуты, губы и щеки контактируют с языком, в полости рта вместо отрицательного возникает положительное давление. Происходит компенсаторное, дополнительное сокращение мышц, участвующих в глотании, в этот процесс вовлекаются другие группы мышц. Естественно, что все это отражается на формировании зубных рядов, челюстей и других костей лицевого отдела черепа. Важную роль в развитии неправильного глотания отводят длительному кормлению ребенка жидкой и полужидкой пищей, не требующей усилий, необходимых для нормального развития жевательных мышц. Вредно запивать твердую пишу хтя облегчения ее проглатывания. Клинические наблюдения многих авторов привели к выводу о связи неправильного глотания с патологией верхних дыхательных путей. М. М. Ванкевич еще в 1938 г. заметила, что увеличенные нёбные миндалины обусловливают переднее положение языка. При хроническом тонзиллите изменяется интенсивность глотания, язык занимает переднее положение. Боль от соприкосновения пищи с миндалинами при хроническом тонзиллите рефлекторно вызывает открывание рта и перемещение языка вперед. Измененная нервно-мышечная связь может закрепиться. По данным многих авторов [Ильина-Марко-сянЛ. В., 1977; Окушко В. П., 1975; Хорошилки-на Ф. Я. и соавт., 2005; Frankel R., 1967, Frankel R. et al., 1979; GraberТ. M., Neumann В., 1977 и др.] вредная привычка сосать пальцы является одним из факторов нарушения глотания. Неправильное глотание отрицательно влияет на функции мышц ротовой и околоротовой областей, на формирование зубочелюстной системы, может удлинить срок ортодонтического лечения и вызвать рецидив зубочелюстных аномалий. Неправильное глотание определяют на основании клинического обследования пациента и данных электромиографии. К клиническим признакам относят повышенную активность мимических мышц, особенно подбородочной и мышц нижней губы. Для выявления нарушений больному предлагают выпить воду. Если во время глотания замечают толчок кончика языка о внутреннюю поверхность губы и последующее ее выбухание или втягивание внутрь полости рта, то диагностируют изменение функции глотания. При этом зубные ряды разобщаются, увеличивается высота нижней части лица. В некоторых случаях на коже подбородка и в области углов рта заметны точечные углубления (симптом «наперстка»), характеризующие повышенное напряжение мимических мышц. Если во время глотания быстро раздвинуть губы обследуемого, то можно увидеть характерное расположение кончика языка между зубными рядами. Подрастая, ребенок продолжает при глотании упираться языком в губы и щеки. Постоянное переднее положение языка способствует развитию аномалий прикуса. Губы и щеки становятся опорой для языка. Этот способ глотания может сохраниться на многие годы и на всю жизнь. При врожденном несращении твердого и мягкого нёба нарушение глотания возникает вследствие сообщения полостей рта и носа. 2.1.3. Hα Для определения нарушений артикуляции пациенту предлагают произнести фразы, состоящие из слов с большим количеством шипящих и свистящих звуков, а также «р», «л», «д», «т». Нечеткое произношение, расположение кончика языка между зубными рядами свидетельствуют 41 ^  Рис. 2.8. Мальчик 8 лет: несмыкание резцов (1), прокладывание кончика языка между резцами (2) J о неправильных контактах языка с зубами, губами, нёбом, что нередко сочетается с наличием щели между зубными рядами (рис. 2.8). Перечисленные сведения о морфологических и функциональных нарушениях в зубочелюстно-лицевой области важны для постановки диагноза, выбора плана лечения и оценки его результатов. Речь — основное средство общения, основа мышления. Речевые недостатки сказываются на психофизическом развитии детей, затрудняют их обучение в школе, в связи с чем при значительных нарушениях их направляют в специализированные школы. Развитие речи — сложный и многообразный процесс, для правильного осуществления которого необходимы нормальные функции головного мозга, проводящих путей и здоровые органы зубочелюстной системы. В процессе формирования речи различают доречевой и речевой периоды. К мероприятиям, предупреждающим нарушения речи, относят соблюдение женщиной режима труда, отдыха и питания в дородовом периоде, правильный уход за ребенком, профилактику психических и физических травм, полноценное речевое окружение. Недостаток в питании и кислороде особенно пагубно сказывается в периоде интенсивного роста мозга плода (15-20 нед. беременности). Начиная с первых месяцев жизни, дети издают звуки, называемые гулением. Такие рефлектор- ные голосовые реакции связаны с эмоциональными переживаниями. На 3-м месяце в гулении начинают улавливаться гласные звуки («а», «о», «у», «э»), наиболее легкие для произношения. В 5 мес. ребенок поворачивает голову в сторону источника звука, пытается подражать ему, начинает произносить отдельные слоги: па-па-па, ба-ба-ба, ма-ма-ма. Многократное повторение простейших слогов позволяет закрепить эти навыки. На 6-7-м месяце гуление преобразуется в лепет. Диапазон звуков расширяется, они становятся более разнообразными. Гуление и лепет — это подготовка к речевому периоду. На 7-8-м месяце дети начинают подражать взрослым в ритме и интонации речи. В 9 мес. ребенок не только реагирует на звук, но и отвечает на просьбу «сделай ладушки» и т. п. Не понимая значения слов, дети реагируют на них в знакомой ситуации общения с родителями. К первому году жизни слово начинает приобретать сигнальное значение, дети соотносят его с конкретным предметом. Например, слово «чашка» обозначает лишь одну знакомую чашку определенного цвета и рисунка. Доречевой период заканчивается, когда ребенок начинает произносить первые слова, чаще состоящие из двух слогов (ма-ма, па-па). Ребенок прислушивается к звучанию слов, пытается произнести простейшие из них, выражая тем самым свое эмоциональное состояние. Словарь ребенка постепенно увеличивается и зависит от его психологического и физического развития, состояния здоровья, внимания со стороны взрослых, воспитания. При благоприятном речевом окружении, постоянном общении развитие речи ускоряется, обогащается словарный запас. Удетей 1 года он составляет 8—50 слов, в 2 года — 300-400, в 3 года — 800-1000, в 5 лет — 2000-3000 слов. Наиболее стремительно речь развивается удетей 2-5 лет. Отклонения от этих средних сроков должны насторожить родителей и заставить их обратиться за специализированной помощью. Исправление дефектов речи у детей — актуальная проблема. В связи с этим пропаганда логопедических знаний среди стоматологов, родителей, воспитателей детских дошкольных учреждений, учителей имеет большое значение. 42  2.1. Нарушения функций в зубочелюстно-лицевой области при дефектах зубов При дислалиях нарушено произношение наиболее сложных свистящих и шипящих звуков, а также «р», «л», «д», «т». Алалии характеризуются множественными нарушениями речи, дизартрия — нечеткостью, смазанностью произношения, заикание — судо-рожностью, прерывистостью речевого акта. При патологических формах дислалии и заикании необходимы занятия с логопедом с 2-летнего возраста. Различают центральный и периферический речевой аппарат: центральный включает головной мозг и проводящие пути, периферический — органы дыхания, гортань, легкие, полости го-лосообразования (ротовую и носовую), органы артикуляции (губы, язык, зубы, альвеолярные отростки, твердое и мягкое нёбо). Врачи-ортодонты отмечают, что форма языка и особенности его движений могут быть обусловлены генетически. Кроме того, ребенок может копировать чью-то манеру говорить. Для определения активности языка и его давления на окружающие ткани при нормальной и нарушенной речи, инфантильном глотании используют метод палатографии [Ychida Т., Takigu-сЫ R., Yamada К., 1999 и др.]. 2.1.4. Нарушения жевани; Важность нормальной функции жевания для правильного развития зубочелюстной системы не вызывает сомнений. Возникающее при жевательной нагрузке функциональное раздражение является стимулом для правильного роста и развития челюстных и других костей лицевого отдела черепа. В челюстно-лицевой области происходят прием и переработка пищевых веществ по принципу саморегуляции сложной функциональной системы. Органы и ткани обеспечивают формирование пищевого комка и его проглатывание. Жевание — сложный физиологический процесс механической обработки и подготовки пищи для последующих этапов пищеварения, осуществляющийся с помощью произвольных и непроизвольных регуляторных механизмов. При формировании пищевого комка важен секреторный компонент, выпделяемый слюнными железами. Секреты слюнных желез обеспечивают I смачивание пищи, растворение солей, Сахаров и других ее компонентов, создание определенной консистенции пищевого комка. Обволакивание пищевого комка муцином слюны и его ослиз-нение облегчают проглатывание пищи. Слюнные железы вырабатывают и выделяют в кровь и слюну ряд гормонов и ферментов, которые включаются в процесс образования биологически активных веществ. Гормоны слюнных желез по структуре являются инсулиноподобными веществами, которые участвуют в регуляции фос-форно-кальциевого обмена в костях и зубах, в регенерации эпителия слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка, симпатических волокон при их повреждении. Одним из отклонений является привычка жевания на одной стороне. Одностороннее жевание в сочетании с нарушением прикуса может вызывать различное слуховое восприятие правым и левым ухом. Снижение высоты нижней части лица является одним из признанных факторов, вызывающих снижение уровня слухового восприятия. Во всех случаях исправления прикуса и обучения правильному двустороннему равномерному жеванию отмечено улучшение слуха с выравниванием слухового восприятия низких и высоких звуковых частот. Эти сведения подчеркивают взаимосвязь между нарушениями слухового восприятия и состоянием органов зубочелюстной области. Жевание зависит также от аномалий зубных рядов и челюстей, при которых снижается эффективность жевания, увеличивается количество жевательных движений, время жевания, нарушается ритм, соотношение между общим временем возбуждения мышц и временем их физиологического покоя, удлиняется время формирования пищевого комка и его глотания. У некоторых детей смена временных зубов постоянными происходит активнее на одной стороне, т. е. на стороне привычного жевания. В. П. Окушко (1965) рекомендует обращать внимание ребенка и его родителей на этот факт и объяснять необходимость жевания на обеих сторонах зубных рядов. С помощью дополнительных методов исследования можно установить привычную сторону жевания, на которой мышечный тонус выше. Привычка жевать на одной 43 ^ стороне или передними зубами, как отметила Л. В. Ильина-Маркосян (1959), может приводить к развитию перекрестного и мезиального прикусов. Влияние одностороннего перекрестного прикуса на активность жевательных мышц изучали J. A. Alarcon, С. Martin, I. С. Palma (2000). Авторы с помощью электромиографии выявили асимметричную биоэлектрическую активность мышц в состоянии покоя и при глотании, а также повышенную по сравнению с нормой активность передних пучков двубрюшных мышц во время глотания. В период жевания активность мышц на стороне перекрестного прикуса была намного меньшей, чем на той же стороне у пациентов с нормальным прикусом. G. S. Throchmo-rton, P. H. Buhang, H. Hayasaki, A. S. Pinto (2001) изучили изменения жевательного цикла у детей до и после исправления одностороннего перекрестного прикуса. Перед лечением наблюдали увеличенный радиус движений нижней челюсти по сравнению с контрольной группой. Разновидностью нарушения функции жевания является привычка «ленивого» жевания, связанная с консистенцией пищи. Своевременная замена жидкой и полужидкой пищи более жесткой, требующей больших усилий жевательных мышц, является важным стимулом развития челюстей и окружающих мягких тканей. У детей с привычкой вяло пережевывать пищу определено ее недостаточное измельчение. Пассивность жевания может провоцировать нарушения глотания и речи. В связи с этим для развития полноценного жевания необходимо настаивать на употреблении ребенком жесткой пищи, способствующей правильному функционированию жевательных и околоротовых мышц, включая мышцы языка, мягкого нёба и задней стенки глотки. У некоторых детей формируется привычка быстро жевать, проглатывая плохо разжеванную пищу, что отрицательно сказывается на формировании зубо-челюстной системы. Эффективность жевания снижается при смене временных зубов постоянными, но затем восстанавливается, причем при смене резцов и клыков не происходит таких значительных отклонений в функции жевания, как при смене временных моляров. В целом жевательная функция остается в пределах, удовлетворяющих нужды организма. Функциональным элементом зубочелюстной системы первого порядка является зуб (перио-донт, цемент, десна, альвеолярная кость, надкостница, микрососудистая сеть слизистой оболочки, нервные волокна и чувствительные нервные окончания). Для выполнения функции жевания важно состояние зубов, жевательных и мимических мышц, мышцязыкаи ВНЧС. Объективное представление о полноценности жевания можно получить на основании изучения степени измельчения пищи, характера движений нижней челюсти, биоэлектрической активности жевательных мышц. С этой целью использует следующие методы исследования: • мастикоциография — анализ движений ниж ней челюсти при жевании [Рубинов И. С, I960]; гнатодинамометрия — определение усилий мышц при жевании пищевых веществ различной твердости; миотонометрия — исследование тонуса жевательных мышц;
Функции височных и собственно жевательных мышц формируются с возрастом, достигая постоянства в 13—14 лет. К этому времени вырабатывается наиболее рациональный и экономный тип жевания с преобладанием размалывающих и дробяще-размалывающих движений нижней челюсти. При произвольном жевании происходит равномерное распределение нагрузки на обе половины зубных рядов, что позволяет длительно пережевывать пищу без признаков утомления жевательных мышц. 44 2.2. Вредные привычки сосания и парафункции в челюстно-лицевой области   Рис. 2.9. Дизокклюзия в области резцов, клыков и боковых зубов, контактируют только последние моляры З начительные изменения функции жевания отмечаются при всех видах аномалий прикуса, а также при кариесе зубов и его осложнениях, после ранней потери зубов, что выражается в снижении жевательной эффективности.Отсутствие отдельных зубов или их неправильное смыкание отрицательно влияет на пищеварение, может быть причиной перегрузки или недогрузки отдельных участков зубных рядов, зу-боальвеолярного удлинения и смешения зубов, ограничивающих дефект. Нередко наблюдаются затруднения откусывания пищи при зубочелюст-ных аномалиях, локализующихся в переднем участке зубных рядов, и ее пережевывания — при нарушениях в боковых участках. Резко выраженные аномалии прикуса, особенно сагиттальные и вертикальные, характеризуются уменьшением площадей жевательной поверхности коронок зубов, контактирующих во время жевания. Такие нарушения приводят к удлинению времени пережевывания пищи и затрудняют ее измельчение. Аномалии зубных рядов, обусловленные ретенцией отдельных зубов, их ранней потерей в результате кариеса, заболевания пародонта, других воспалительных или травматических повреждений, вредных привычек, нарушения функций зубоче-люстной системы, изменений в ВНЧС, приводят к неблагоприятным последствиям (рис. 2.9), которые особенно ярко выражены при множественной или полной адентии. ^ При снижении высоты нижней части лица в результате потери отдельных зубов, стертости жевательной поверхности зубов возникают различные вредные привычки, обусловливающие увеличение или уменьшение объема полости рта. Кроме того, в области дефектов зубных рядов пациенты прокладывают язык. Привычку сосания многие специалисты рассматривают как фиксацию естественного сосательного рефлекса, с которым рождается каждый здоровый ребенок. Развитие механизмов этого процесса начинается с 18-й недели внутриутробного развития. Изучение этого акта выявило, что он существует в течение первых суток или даже часов после рождения как безусловный рефлекс, а затем ко 2—4-му дню закрепляются условные связи и к сложному безусловному рефлексу, протекающему по типу цепных рефлексов, присоединяются условные. Активность сосания у здоровых доношенных детей по сравнению с недоношенными на 2—3-й день жизни возрастает в 4—5 раз. Функция сосания постепенно угасает ко 2-му году жизни. Но в некоторых случаях по не вполне выясненным причинам этот необходимый ранее рефлекс может переходить в ненормальный, за которым не следуют остальные физиологические рефлексы, связанные с жеванием и глотанием. Привычка не зависит от чувства голода. Ребенок сосет предметы, не являющиеся источниками насыщения: большой или другой палец руки, несколько пальцев, язык, губы, щеки, воротник, косу, карандаш и т. д. Под вредными привычками в стоматологии подразумевают те, которые отрицательно сказываются на росте и развитии челюстных и других костей лицевого отдела черепа и прилежащих мягких тканей. К ним относят, кроме перечисленных выше, привычки неправильного глотания, дыхания через рот, определенного положения тела во время сна, бодрствования и т. п. К третьему году жизни формируются нарушения ширины зубных рядов, наклона резцов, дизокклюзия, дистальный, мезиальный и перекрестный прикусы в области жевательных зубов. 45 ^ Вредные привычки у детей являются причинами возникновения и развития зубочелюст-ных аномалий. Они способствуют парафункции мышц, окружающих зубные ряды, смещению нижней челюсти, вызывают отклонение положения отдельных зубов и их групп, изменения формы зубных рядов, нарушения прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. Эти деформации закрепляются с возрастом и нередко приводят к изменению формы лица. Кроме того, они могут обусловить заболевания пародонта и ВНЧС. Вредные привычки разнообразны. Попытки их систематизации относятся к первой трети XX в. Наиболее полные сведения в отечественной литературе были представлены В. П. Окушко (1965), которая систематизировала разновидности вредных привычек и вызываемые ими зубо-челюстные аномалии, а также обобщила опыт лечения таких пациентов. Автор сгруппировала вредные привычки детей по физиологическому принципу. I. Привычки сосания (зафиксированные дви-
II. Аномалии функции (зафиксированные не правильно протекающие функции):
III. Зафиксированные позотонические реф лексы, определяющие неправильное положение частей тела в покое:
Л. В. Ильина-Маркосян (1961), А. И. Бетель-ман, А. И. Позднякова, А. Д. Мухина, Ю. И. Александрова (1965), Ф. Я. Хорошилкина (1970), В. П. Окушко (1975), Л. С. Персии (1999) и другие подчеркивают, что обычно вредные привычки сочетаются друг с другом (например, сосание большого пальца руки, ротовое дыхание и неправильное глотание). Иногда после устранения одной вредной привычки появляется другая. Так, после длительного сосания соски дети начинают сосать язык, внутреннюю часть щек, губу. Чаще вредная привычка сосания наблюдается в младшем дошкольном возрасте, у отдельных детей после тяжелых инфекционных заболеваний, что можно объяснить повышением нагрузки на нервную систему в результате ослабления организма. У школьников вредные привычки возникают в подражание сверстникам и старшим. По данным В. П. Окушко (1975), среди детей с вредными привычками дистальный прикус наблюдается у 47 ± 4,6 %, мезиальный — у 31,7 ± 4,5 %, правильное смыкание первых постоянных моляров в сочетании с аномалиямилтоложения/шдогьт ных передних зубов и их групп — у 21,4 ± 3,5 %. Следует подчеркнуть, что с вредными привычками наиболее часто сочетается сужение зубных рядов у 78,6 ± 3,5 % детей, дизокклюзия — у 59,8 ± 4,5 %. Ребенок рождается с безусловным рефлексом сосания. На 2—4-е сутки он закрепляется как условный, и его активность постепенно возрастает. К 1,5-2 годам жизни функция сосания постепенно угасает, и лишь у отдельных ослабленных детей, чаще у лишенных материнского тепла, она задерживается до 3—5 лет. По данным Е. С. Само-хиной (1980), 60 % детей имеют эту привычку до 3 лет, а 10 % сохраняют ее до 8—10 лет. Саморегуляция аномалий прикуса, вызванных вредными привычками, возможна, если они устранены до 3 лет. Действие вредной привычки после 5 лет способствует закреплению и прогрес-сированию зубочелюстных аномалий. ^ Привычка сосания пальцев, в основном большого пальца правой руки, реже — левой, встречается чаще других (рис. 2.10). Нервное напряжение, эмоциональное беспокойство имеют при этом большое значение. Такая привычка проявляется чаще у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Она нередко возникает после отнятия соски или груди. Наиболее типичные зубоальвеолярные нарушения, развивающиеся в результате сосания пальца, заключаются в протрузии передних зубов верхней челюсти и зубоальвеолярном уко- 46 2.2. Вредные привычки сосания и парафункции в челюстно-лицевой обл    Рис, 2.10. Вредные привычки сосания пальцев  рочении в этом участке, что нередко приводит к возникновению дизокклюзии. При длительном и интенсивном сосании нарушается рост челюстей. Протрузия резцов чаще сочетается с образованием трем между ними, реже — с тесным их расположением.Выступание верхних резцов затрудняет смыкание губ и способствует ротовому дыханию. Обычно передний участок нижней зубной дуги уплощен в результате ретрузии нижних резцов, или наблюдается их тесное расположение. Десневые сосочки отечны и кровоточат. Зубные ряды деформируются по форме пальца, расположенного между ними. Если попросить ребенка показать, как он сосет палец, то в этом можно убедиться. Длительное сосание пальца и его давление на коронки зубов и альвеолярные отростки приводят к дистальному смещению нижней челюсти, задерживанию ее роста. Этому способствует ме-зиальное перемещение верхних боковых зубов в область более узкой части зубной дуги. Первые постоянные моляры нередко поворачиваются по оси вокруг их нёбного корня, что способствует стойкому удлинению верхнего зубного ряда. Сужение верхнего зубного ряда, возникающее в результате повышения отрицательного давления в полоти рта при сосании большого пальца, усиливается. При этом превалирует давление щечных мышц на верхний зубной ряд, так как зубные ряды разобщены, а язык опущен и прилегает к нижнему зубному ряду. Сужение верхнего зубного ряда нередко приводит к развитию перекрестного прикуса. Формируется высокий купол нёба («готическое нёбо»), деформируется дно носовой полости, искривляется носовая перегородка, что затрудняет носовое дыхание. Вредная многолетняя привычка сосания пальца приводит кдеформации осанки: наклону головы вперед, изменению в шейном участке позвоночника в результате нарушения функций мышц, окружающих зубные ряды, а также мышц супра-и инфрахиоидальной групп и межреберных. Последствиями таких отклонений являются уменьшение жизненной емкости легких, нарушения 47  ^  функций дыхания и кровообращения. В связи с этим ранняя профилактика зубочелюстных аномалий, обусловленных вредной привычкой сосания пальца, приобретает социальное значение.Кроме большого, дети нередко сосут один или несколько других пальцев. Следует подчеркнуть, что положение пальцев в полости рта всегда одно и то же у каждого ребенка. В зависимости от расположения пальцев (при сосании согнутого указательного пальца или при расположении 1—2 пальцев в области угла рта) может возникнуть привычное смещение нижней челюсти вперед, в сторону (мезиальный или перекрестный прикус). Изменяется также расположение языка. Нередко его кончик и корень смещаются кзади, или язык занимает низкое (каудальное) положение. В таких случаях при осмотре лица в профиль можно обнаружить складку на поверхности кожи под подбородком (двойной подбородок), свидетельствующую о низком расположении языка. Для устранения вредных привычек необходимо проводить комплекс общих оздоровительных мероприятий: санацию носоглотки, пластику укороченной или неправильно прикрепляющейся уздечки языка и т. д. У родителей ребенка с вредной привычкой сосания пальца нужно собрать подробный анамнез о способе его вскармливания, длительности пользования соской, продолжительности вредной привычки, ее периодичности в течение суток, а также о характере ребенка, реактивности его нервной системы, об окружающей среде. Детей с повышенной возбудимостью нервной системы следует направить на консультацию к невропатологу или психотерапевту. Родителям рекомендуют надевать детям специальные рукавички или фиксирующую локтевую шину из полиэтиленовых лент или бутылочек. При помощи ножниц вырезают шину нужной формы и делают прорези для шнура. Внутреннюю поверхность шины, прилегающую к руке ребенка, выстилают мягкой прокладкой из поролона, фланели или марли с тонким слоем ваты. При пользовании такой шиной в течение 1-2 мес. удается отучить ребенка от вредной привычки сосать палец. В случае привычки сосать палец не только ночью, но и в дневное время рекомендуется при- менять аппарат, действие которого основано на болевых ощущениях при сосании пальцев. Детям, у которых привычка сосать палец привела к зубоальвеолярной протрузии резцов верхней челюсти или зубоальвеолярной ретрузии резцов нижней челюсти и сужению верхнего зубного ряда с тенденцией к развитию щисто- или. гщзпк-клюзии, назначают стандартную вестибулярную пластинку или трейнер, которые помогают отучить их от этой манипуляции. Применение аппаратов у дошкольников и младших школьников в течение 4—6 мес. может привести к устранению патологии. После отучения от привычки сосать палец у некоторых детей возникает другая — сосать язык. Эта привычка менее демонстративна, но отучить от нее еще труднее, так как она проявляется чаще во время сна и не замечается родителями. Во время сосания языка губы, а иногда и щеки частично втягиваются в полость рта. Нередко заметно давление языком на губы и их выбухание. Может быть слышен характерный чмокающий звук. Лечение состоит в применении съемных вестибулоораль-ных пластинок с упором для языка и в объяснении детям вредных последствий этой привычки. Сосание и прикусывание губ. Эта привычка столь же упорна, как и сосание пальцев. Выражается она в сосании или прикусывании нижней либо верхней губы, языка и щек, в кусании ногтей, ручки, карандаша и других предметов (рис. 2.11). Чаще наблюдается прикусывание или сосание нижней губы. Эта привычка возникает при протрузии резцов верхней челюсти, способствующей неправильному расположению нижней губы. О важности взаимоположения губ и резцов пишут многие авторы. Они считают, что если исходной причиной является протрузия верхних резцов, то с ее устранением нередко исчезает и привычка прикусывать губу. Смещения нижней челюсти возможны при неправильном положении головы во время сна, при боли в ВНЧС. Это, в свою очередь, способствует возникновению привычки прикусывать нижнюю губу. При патологии носоглотки, затрудняющей носовое дыхание, дети вынуждены прикусывать губу, удерживая тем самым нижнюю челюсть в более удобном положении. Резкое нервное пере- 48 2.2. Вредные привычки сосания и парафункции в челюстно-лицевой области    Рис |с. 2.1 1 . Вредная привычка сосания и прикусывания губ и типичная зубочелюстно-лицевая аномалия    4.3-161^  напряжение также может послужить толчком для сильного прикусывания нижней губы, вплоть до появления на ней ран. Сосание, прикусывание нижней губы и различных предметов ведет к развитию дистоокклюзии с протрузией резцов верхней челюсти, дистальному смещению нижней челюсти, задержке развития переднего участка нижнего зубного ряда, его уплощению, сопровождающемуся скученным положением нижних резцов.Дети чаще сосут и прикусывают нижнюю губу, располагая ее между зубными рядами. Под воздействием этой привычки наблюдаются вестибулярное отклонение верхних резцов, образование между ними трем, зубоальвеолярное укорочение в переднем участке верхней челюсти. Реже отмечается тесное положение верхних и нижних передних зубов. Нижние резцы наклоняются орально. Нередко развивается дисто- илидизок-клюзия с нарушением смыкания передних зубов и межрезцовой щелью по форме нижней губы. Постепенно нарушается соотношение боковых зубов. Отклонение верхних и нижних резцов способствует стойкому изменению расположения губ и их несмыканию, что усугубляет нарушение прикуса. Возникновение боли в ВНЧС вызывает привычку прикусывать нижнюю губу, удерживать нижнюю челюсть в более удобном положении. Длительное прикусывание нижней губы приводит к скученному положению нижних передних зубов, недостатку места для отдельных зубов, недоразвитию зубного ряда и нижней челюсти. У всех детей с ротовым дыханием, неправильным глотанием и другими изменениями функций обнаружены патологии носоглотки в виде гипертрофии миндалин, аденоидов (или ранняя тонзиллэктомия, аденотомия), хронического катара верхних дыхательных путей. Прикусывание губы — вынужденное действие, с помощью которого легче удерживать нижнюю челюсть в удобном для дыхания положении. При свободном носовом дыхании только у одного ребенка отмечены увеличенные нёбно-глоточные миндалины. В случае прикусывания половины нижней губы нарушения менее выражены. Такая привычка способствует одностороннему отклонению верхних передних зубов и образованию более выраженной диастемы. Сосание или прикусывание верхней губы приводит к ретрузии верхних резцов, тесному их расположению, недоразвитию верхнего зубного ряда, протрузии нижних резцов с наличием между ними трем, привычному выдвижению нижней челюсти. Нередко сосание губы сочетается с неправильным глотанием и нечетким произношением звуков речи. Эта привычка особенно неблагоприятна при наличии условий, предрасполагающих к развитию мезиоокклюзии (ранняя потеря отдельных верхних временных зубов, адентия верхних боковых резцов, вторых премоляров, семейная мезиоокклюзия). У таких пациентов устранению вредной привычки следует уделять особое внимание. ^ Сосание щек или их втягивание внутрь полости рта и прикусывание чаще вызывает развитие симметрично выраженной аномалии прикуса. Лишь в редких случаях наблюдается одностороннее нарушение. Привычка всасывания щек нередко является следствием ранней потери временных моляров. Втягивание щек и одновременное прокладывание боковых участков языка в дефекты зубных рядов постепенно закрепляются. При прорезывании премоляров в их области нередко сохраняются зубоальвеолярное укорочение и — как следствие — боковая дизокклюзия. Попытки устранить такую аномалию у взрослых путем протезирования не всегда бывают успешными. Под воздействием вредной привычки втягивания щек и расположения языка между зубными рядами нередко происходит расшатывание зубов, даже включенных в мостовидный протез. Эти наблюдения свидетельствуют о необходимости предупреждения этой привычки и ее устранения в раннем возрасте. При осмотре пациентов, всасывающих и прикусывающих внутреннюю часть щек, на слизистой оболочке бывают заметны кровоизлияния и валики с отпечатками коронок боковых зубов. Те же явления можно обнаружить и на боковых поверхностях языка. ^ Из различных предметов дети чаще держат карандаш или ручку между резцами; при этом может возникнуть диастема. Нередко отмечается 50 2.2. Вредные привычки сосания и парафункции в челюстно-лицевой области привычка грызть семечки, что вызывает появление узур на режущих краях резцов и отклонение продольных осей центральных резцов. Постоянное употребление детьми жевательной резинки может обусловить вредную привычку давления языком на зубы, что влечет изменение их расположения. Сосание угла подушки, наволочки, одеяла, пододеяльника, воротника обычно сопровождается поворотом головы в сторону. При этом зубные ряды формируются, как правило, асимметрично, при длительной привычке развивается асимметрия лица. ^ Привычка кусать ногти наблюдается у детей нервных, боязливых, неуравновешенных. Нередко она является подражанием окружающим. Вызывает дизокклюзию в области отдельных резцов. ^ Следует обратить внимание на привычку сосать язык, прокладывать его между зубными рядами и прикусывать, что способствует нарушению окклюзии. Эта привычка может быть незаметной для окружающих. Обусловить ее могут увеличенные нёбно-глоточные миндалины, разрастания аденоидной ткани на задней стенке глотки, приводящие к нарушению дыхания и вынужденному переднему положению языка. При этом язык располагается между зубными рядами, а его корень выдвигается вперед, что облегчает дыхание. Раннее удаление миндалин и аденоидов с целью предупреждения стойких вредных привычек бывает благотворным. Что является первопричиной: сосание языка или разрастание лимфоидной ткани? В некоторых случаях мать ребенка может сообщить, с какого возраста заметила это отклонение (главным образом, во время сна, иногда с причмокиванием). По-видимому, при определенных конституциональных и других факторах сосание языка благоприятствовало активному росту нёб-но-глоточных миндалин. К началу ортодонтиче-ского лечения причинный фактор может уже не действовать, но к нему присоединяются другие функциональные нарушения, поддерживающие отклонения в развитии зубочелюстной системы и усугубляющие их (рис. 2.12).  Рис. 2.12. Привычное межрезцовое расположение кончика языка, обусловливающее резцовую дизокклюзию С   осание боковых участков языка с образованием боковой дизокклюзии — более редкое явление. Причинами чаще всего бывают ранняя потеря отдельных боковых зубов, адентия вторых премоляров или их стойкая ретенция. Еще реже наблюдают случаи, когда дети загибают кончик языка назад и прикусывают его боковые участки. У таких детей значительно выражена гипертрофия языка, а это, в свою очередь, стимулирует рост нижней челюсти, поскольку именно на нее оказывает давление язык. Постепенно развивается мезиоокклюзия, между нижними передними зубами возникают промежутки. Этому спо-51 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям