Учебное пособие написано при участии
|
|
Скачать 2.92 Mb.
|
|
Глава . Функциональные н в бочелюстно-лицевой области собствует давление языком на зубы. На кончике языка появляются отпечатки передних зубов. Нарушения прогрессируют, к ним присоединяются другие функциональные расстройства: нечеткое произношение звуков речи, неправильное глотание, ротовое дыхание. Постепенно расшатываются передние зубы, пациент рано теряет их в связи со значительными изменениями тканей пародонта. Более выраженные нарушения возникают на неблагоприятном наследственном фоне. Врожденные аномалии, такие как адентия, сверхкомплектные зубы, неправильное расположение зачатков зубов, тоже могут способствовать закреплению вредной привычки сосания языка. Патологии беременности и родов, перенесенные заболевания отражаются на нервной системе ребенка, а длительное использование соски закрепляет эту вредную привычку. ^ и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях Стертость зубов, кариозное разрушение их коронок, отлом окклюзионных частей зубов при резко выраженной гипоплазии эмали, ранняя потеря отдельных зубов приводят к уменьшению объема полости рта для размещения языка. Перечисленные нарушения твердых тканей зубов и дефекты зубных рядов способствуют снижению нижней части лица, углублению резцового перекрытия, уменьшению пространства для языка в полости рта, изменениям его положения и функций, возникновению вредных привычек. В связи с этим необходимо диагностировать не только морфологические нарушения в зубочелюстно-лицевой области, но и функциональные, обусловленные аномалиями языка и его уздечки. Аномалии языка бывают врожденными и приобретенными в результате патологических процессов. ^ уздечки. Е. Emmanouil-Nikoloussi, С. Kerameos-Foroglou (1992) выделены следующие врожденные аномалии языка: аглоссия, микроглоссия, гемиатрофия языка, гемиги-пертрофия языка, макроглоссия, длинный язык, анкилоглоссия, языкс расщепленным кончиком, синдромы, которые оказывают влияние на развитие языка, но не могут быть классифицированы в отдельную группу. Врожденные пороки развития языка встречаются редко. К ним относят случаи полного {аглоссия) или частичного отсутствия языка, сочетания с другими аномалиями челюстей, костей черепа, дефектами нёба и т. д. Полное врожденное отсутствие языка — явление крайне редкое. В связи с этим подробно представлены данные обследования пациентки с такой патологией и ее комплексного лечения. Клинический пример Девочка родилась от первой беременности. В роддоме был поставлен диагноз: врожденное отсутствие языка. Вскармливалась грудным молоком матери до 2 мес. Начала ходить в 1 год, говорить отдельные слова. Первые зубы появились в 7 мес, к 1 году было 6 зубов. Перенесла корь в 2 года, воспаление среднего уха в 4 года, болезнь Боткина в 5 лет. Сосала соску и большой палец руки до 5 лет. ^ губы не сомкнуты, обильное слюнотечение, мацерация кожи в области углов рта и на подбородке. Резцы верхней челюсти упираются в нижнюю губу. Подбородок скошен назад (рис. 2.13). Супраментальная борозда резко выражена, ротовая щель маленькая, что особенно заметно при открывании рта. Дыхание смешанное (носовое и ротовое). При глотании нижняя губа всасывается между зубными рядами. Речь нечеткая. ^ врожденное отсутствие резцов нижней челюсти, нижние клыки повернуты по оси и расположены на месте центральных резцов; про-трузия резцов верхней челюсти и их тесное положение; мышцы дна полости рта при их напряжении выбухают; переходная складка со стороны внутренней поверхности альвеолярного отростка расположена высоко. При изучении диагностических моделей челюстей, полученных в возрасте 6,5 лет установлено: раннее прорезывание постоянных центральных и боковых резцов верхней челюсти и клыков нижней; адентия нижних центральных и боковых резцов; поворот по оси нижних клыков и их расположение на месте центральных резцов; сагиттальная щель между верхними центральными резцами и нижними клыками 12,5 мм; переходная складка слизистой оболочки в области нижних первых постоянных моляров располагается с оральной стороны на уровне нижней поверхности десен (рис. 2.14). 52 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях   Рис. 2.13. Девочка с врожденной аглоссией: 1,2— до лечения в 6 лет губы не сомкнуты, резцы верхней челюсти перекрывают нижнюю губу (?), мышцы дна полости рта выбухают, адентия резцов нижней челюсти (2), 3, 4— в процессе лечения перед его завершением (13 лет 6 мес.) устранена сагиттальная щель между передними зубами в результате активного роста нижней челюсти под воздействием модифицированного регулятора функций Френкеля Iтипа; 4— аппарат в полости рта
Данные изучения боковых ТРГ головы этой пациентки до (7 лет) и после (13 лет) лечения представлены в табл. 2.1-2.3. На основании данных анализа боковых ТРГ головы по методу А. М. Schwarz (1961) установлена ретро-позиция челюстей и их ретроинклинация. Величина 53 Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области фациального угла была на 9° меньше средней, что указывает на ретропозицию передней точки базиса верхней челюсти. Таблица 2.1 С  равнение данных краниометрии до (7 лет) и после (13 лет) лечения
Угол SeNB, характеризующий расположение апикального базиса нижнего зубного рада по отношению к передней точке основания черепа, меньше нормы, что отражает ретропозицию альвеолярного отростка. Угол ANB в пределах нормы. Это обусловлено уменьшением фациального угла. Анализ данных гнатометрии показал, что базаль-ный угол до лечения был меньше нормы. Наибольшие нарушения выявлены в величине тел челюстей и ветвей нижней челюсти, которые были значительно меньше средней и индивидуальной нормы. Нарушено соотношение длины тела нижней челюсти и длины ее ветвей, а именно 5:4,6 вместо 5:7. Величина углов ММ и АВ SpP, характеризующих положение передних точек базисов челюстей и апикальных базисов зубных рядов, уменьшена в результате недоразвития челюстей. Дно носовой полости вогнутое, что сочетается с протрузией верхних резцов и укорочением тела верхней челюсти. Можно полагать, что такая форма дна носовой полости являлась следствием отсутствия давления языка. Соотношение зубоальвеолярных высот в переднем и боковых участках нарушено. Отмечены отклонения в положении передних зубов, а именно протрузия верхних резцов и ретрузия нижних клыков. Форма симфиза неправильная, деформирован его внутренний контур, что обусловлено компенсаторной функцией мышц дна полости рта при отсутствии языка. До лечения кончик носа несколько поднят (курносый нос); подносовая точка располагалась на носовой плоскости (Рп); верхняя губа касалась этой плоскости; губной угол увеличен; лицо выпуклое. На основании обобщения данных клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей, боковых ТРГ головы и соматического обследования с учетом возраста пациентки сделано следующее заключение: аномалии положения зубов, формы зубных радов, их смыкания и размеров челюстей могут быть нивелированы сочетанным методом лечения — миотерапевтичеким, ортодонтическим, ортопедическим и хирургическим. Лечение: рекомендован комплекс гимнастических упражнений для развития мышц, расширяющих ротовую щель и выдвигающих нижнюю челюсть с целью активирования ее роста. Для ортодонтического лечения применены функционально действующие ортодонтические аппараты, стимулировавшие рост нижней челюсти и задерживавшие рост верхней: открытый активатор с винтом, расширяющим зубные рады, которым пациентка пользовалась в течение года; продолжено лечение регулятором функций Френкеля I типа в течение 3 лет. Протрузия резцов верхней челюсти устранена. Был потерян в результате травмы верхний левый центральный резец и удален по ортодонтическим показаниям верхний правый первый премоляр, расширен верхний зубной рад. Разрушенные нижние первые постоянные моляры восстановлены искусственными коронками. Левый боковой резец верхней челюсти был перемещен медиально и установлен на месте центрального резца, после чего на нем была укреплена коронка по форме подобная центральному резцу (рис. 2.15). ^ После комплексного лечения величина угла Т уменьшилась с 19 до 10°, т. е. достигнута его норма (рис. 2.16). В связи со значительным ростом нижней челюсти угол SeNB увеличился на 2,5° и уменьшились углы ANB и АВ SpP. Тело нижней челюсти удлинилось на 8 мм, ветви — на 12 мм. Тело верхней челюсти удлинилось на 3 мм, но темп роста был замедлен по сравнению с темпом роста нижней. Изменилось положение передних зубов: произошли ретрузия верхних резцов на 9° и протрузия нижних клыков на 13°. Изменение наклона клыков нижней челюсти отразилось на положении точки В и величине угла АВ SpP (рис. 2.17). Увеличение высоты лица и изменение расположения передней точки апикального базиса нижнего зубного рада способствовали разглаживанию супраментальной борозды, что улучшило форму лица. Нивелировано положение губ, о чем свидетельствовало уменьшение губного угла на 16°. Ортодонтические лечение проведено в период актив- 54 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях  Таблица 2.2
^
^    Рис. 2.15. Диагностические модели челюстей той же пациентки {см. рис. 2.13, 2.14): 1 —до лечения (6,5лет); 2— после лечения (13лет): значительно расширен верхний зубной ряд, исправлено пол ожениепереднихзубов верхней челюсти н  ого роста челюстей, что обеспечило нормализацию роста нижней челюсти, множественные контакты между зубными рядами и улучшило функции зубоче-люстной системы.^ чика. Иногда расщепленные участки заключены в общую слизистую оболочку. Описаны двойной язык с 2 уздечками и случаи расщепления языка на 3 и 5 долей. В зависимости от степени срастания языка с окружающими тканями может быть нарушена его подвижность — анкилоглоссия. Укороченная уздечка языка с широким основанием приводит к анкилоглоссии языка с дном полости рта. Сравнительно редко сочетаются аномалии формы языка с недоразвитием и отсутствием отдельных фаланг на пальцах рук (рис. 2.18). Ортодонтическое лечение при такой патологии включает нормализацию наклона передних зубов, увеличение объема полости рта, применение лечебно-гимнастических упражнений для языка. После этого переходят к протезированию. Смещение основания языка в ротоглоточное пространство и кзади обусловливает глоссоптоз, который могут спровоцировать аномалии развития ребенка, в том числе неправильное питание. Микроглосшя — редкая аномалия развития языка — выражается в уменьшении его размеров.   Рис. 2.16. Профиль лица той же пациентки (см. рис. 2.13-2.15): 7 —до лечения (6,5 лет); 2— в процессе лечения (9 лет); 3— перед завершением лечения (13 лет) 5  6 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях    Рис. 2.17. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых ТРГ головы той же пациентки (см. рис 2.13-2.16):1 —до лечения (7 лет); 2— после лечения (13 лет) М акроглоссия — увеличенный размер языка — также относится к числу редких заболеваний. Термин «макроглоссия» является собирательным и включает увеличение языка различной этиологии как врожденного, так и приобретенного характера.На основании изучения гистологических из-менений языка J. Е. Vogel, J. В. Mulliken, L. В. Ка-ban (1986) предложили классификацию макро-глоссии. Авторы выделили понятия истинной и относительной макроглоссии, которые характеризуют врожденную и приобретенную формы увеличенного языка. При истинной макроглоссии гистологические изменения совпадают с клиническими данными. Самые распространенные формы истинной макроглоссии — неправильное образование сосудов, опухоли сосудов и мышц. Относительная макроглоссия — это видимое укрупнение языка, когда гистологическое исследование не выявляет патологических изменений, например при синдроме Дауна. Увеличенный и складчатый язык — частый признак болезни Дауна, ряда наследственных синдромов, характеризующихся дисморфиями (синдромы Окермана, Симпсона). Возникновение макроглоссии может быть обусловлено рядом причин: нарушением формы черепа, лица (монголизм), челюстей и зубов, эндокринными заболеваниями (акромегалия, ги- 57 ^  Рис. 2.19. Макроглоссияумальчика2лет8мес.     Рис. 2.20. Тот же мальчик (см. рис, 2.19) после хирургического уменьшения размера языка: 1 —дизокклюзия, недоразвитие верхней челюсти; 2— напряженное смыкание губ; 3— вестибулярная пластинка для нормализации положения кончика языка  гантизм), болезнями пищеварительной системы, ангиолимфоидной гиперплазией (при аллергиях, эозинофилических синдромах), аномалией развития языка, состояниями, приводящими к его отеку (отек Квинке, ангионевротический отек, микседема и пр.), доброкачественными и злокачественными опухолями и т. д. (рис. 2.19, 2.20).Макроглоссия — признак наследственных мукополисахаридозов (синдромы Пфаундлера— Гурлер, Санфилиппо), других обменных заболеваний (остеопатически-ацидотические нарушения обмена при синдроме Фанкони—Альберти-ни—Цельвегера, синдром Пьера Мари). В. С. Дмитриева и соавт. (1971) отметили, что абсолютное большинство авторов связывает ма-кроглоссию с различными доброкачественными опухолями языка, значительно реже — со злокачественными. Сравнительно мало работ посвя- 58  2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях щено так называемой идиопатической макро-глоссии, характеризующейся увеличением всех тканей языка. В. С. Дмитриева и Н. И. Никифорова (1971) наблюдали 87 больных в возрасте 12—30 лет с увеличенными размерами языка, у которых были выполнены хирургические операции по поводу аномалий развития челюстей. У всех больных, находившихся в стационаре, макроглоссия сочеталась с истиной прогенией, открытым прикусом, реже — с сужением верхнего зубного ряда и перекрестным прикусом. Среди пациентов было 57 женщин и 30 мужчин. У большинства больных вначале отмечались нарушения прикуса и деформации челюстей, вызывающие косметические недостатки. Ни один из 87 больных не жаловался на увеличение языка, которое было обнаружено только при клиническом исследовании. Помимо деформаций челюстей выявлены нарушения анатомических соотношений других костей лицевого отдела черепа. В возрасте 12— 14 лет диспропорция развития отдельных частей черепа была выражена меньше, чем в период полового созревания. К 20—25 годам усугублялось непропорциональное развитие челюстей. В этом возрасте наблюдалось более выраженное увеличение языка. У 27 больных в возрасте 12—15 лет увеличенный размер языка не бросался в глаза, но был выявлен при тщательном клиническом обследовании; после 14—15 лет, особенно при раннем половом созревании, язык достигал значительных размеров. В. С. Дмитриева и Н. И. Никифорова высказали мнение, что установленная закономерность в развитии макроглоссии дает им право отрицательно отнестись к взглядам Л. В. Ильиной-Маркосян (1961), В. П. Окушко (1975) и других, которые считали макроглоссию этиологическим фактором аномального развития челюстей. Авторы определили особенности увеличения языка при истинной прогении, прогнатии и аномалиях развития челюстей, обусловливающих открытый прикус (сужение верхней челюсти, удлинение ее дистальных отделов, сочетанные аномалии развития). При истиной прогении они наблюдали увеличение всех размеров языка в продольном, поперечном и вертикальном направлениях за счет гипертрофии язычных и подбородочно- I язычных мышц. Такая макроглоссия отмечена у 37 больных с истинной прогенией II и III степени. При открытом прикусе, обусловленном прогенией, увеличение языка было таким же, как при истинной прогении, однако у 24 пациентов выявлено увеличение мышц нижней поверхности языка за счет гипертрофии подъязычно-язычных мышц. При открытом прикусе, обусловленном прогнатией, у 9 больных отмечено увеличение языка в поперечном и вертикальном направлениях, особенно в области корня за счет гипертрофии язычных и шилоязычных мышц. Макроглоссию с выраженным увеличением нёб-но-язычных мышц наблюдали у одной больной при сочетании аномалии развития нижней челюсти и врожденной расщелины нёба. Авторы подчеркнули, что увеличение различных отделов языка при деформациях челюстей дает им право рассматривать макроглоссию как адаптацию к аномалиям развития челюстей. В результате оперативного уменьшения размеров нижней челюсти при мезиоокклюзии гнатиче-ской разновидности, как показывают наши клинические наблюдения, обеспечивается смыкание зубных рядов, изменяется форма лица, уменьшаются высота его нижней части и объем полости рта (рис. 2.21). В каких случаях можно ожидать устойчивой окклюзии, а когда возможны рецидив мезиоокклюзии и развитие резцовой дизокклю-зии? Эти вопросы нуждаются в дополнительном изучении, так как последствия реконструктивных хирургических операций взаимосвязаны с размерами и функциями языка, мышц дна полости рта, супра- и инфрахиоидальных мышц. М. Bronshtein и соавт. нашли линейное отношение между периодом беременности и шириной языка у здоровых эмбрионов. При отклонениях в развитии лицевого отдела черепа маленький язык наблюдали у зародышей с микрогнатией. Связь между шириной языка и периодом беременности была обнаружена только на раннем этапе развития. Измерения проводили с помощью ультразвуковой эхографии у 80 здоровых плодов и 22 плодов, имевших аномальный кариотип или отклонения развития в челюстно-лицевой области на 13-й и 18-й неделях беременности. J. R. Siebert (1960) исследовал массу, длину и ширину языка у 83 трупов детей без отклонений 59 ^ 
в развитии и с нарушениями в период от 25 нед. внутриутробного развития до 10,5 лет жизни. Размер языка был статистически сравнен с некоторыми параметрами головы и тела. Половые различия не были обнаружены. Размеры языка удваивались в длину, ширину и толщину от рождения до 10,5 лет, они в большей степени соотносились с размерами головы, чем тела. Отклонения размеров нижней челюсти и языка не всегда были взаимосвязаны: маленький язык не обязательно сочетался с маленькой нижней челюстью, а боль- шой язык не всегда встречался при большом ее размере. Авторы сделали вывод, что языковые и черепно-лицевые аномалии развиваются в зависимости от множества факторов. Укороченная и неправильно прикрепленная уздечка языка является врожденной аномалией развития. Для описания аномалий уздечки в специальной зарубежной литературе принят термин «анкилоглоссия» [Ballard J. L. et al., 2002; Bis-sasu M., 1999 и др.]. Анкилоглоссия — аномалия, характеризующаяся короткой, толстой уздечкой языка, прикрепленной близко к его кончику. В отечественной литературе распространены термины «укороченная уздечка языка» и «неправильно прикрепленная уздечка языка». Ф. Я. Хорошилкина в 1965 г. предложила классификацию уздечек языка по их форме, плотности, месту прикрепления верхней точки уздечки языка, ее протяженности. Автором выделено 5 видов уздечек, ограничивающих подвижность языка. Корейские ученые S. К. Lee, Y. S. Kim, С. Y. Lim (1989) разработали классификацию анкилоглос-сии в зависимости от длины уздечки языка. Они предложили выделять 3 разновидности укороченной уздечки: меньше 10 мм, 10—15 мм, более 15 мм. Г. А. Золотухина (1999) обследовала 100 детей с нарушениями окклюзии зубных рядов в возрасте 5—12 лет и выявила распространенность аномалий уздечки языка у 50 % пациентов, из них у 10 % - 5-6 лет, у 22 % - 7-9 лет, у 12 % - 10-12 лет. По данным М. Bissasu (1999), анкилоглоссия встречается у 16 % новорожденных. Г. А. Золотухина (1999) описала методику измерения уздечки языка при максимальном поднятии языка:
60 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях  верхности альвеолярного отростка нижней челюсти. Впервые были изучены возрастная норма размеров уздечки языка у 30 детей в возрасте 5-12 лет с физиологической окклюзией зубных рядов и размеры аномальных уздечек языка. Установлено, что уздечку языка можно считать нормальной при следующих размерах: длина — 23—27 мм, ширина прикрепления ее нижней части к внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти — 4 мм, расстояние от деснево-го края нижних центральных резцов с их язычной стороны до места прикрепления уздечки языка к внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти — 7 мм. Короткая уздечка языка, по данным Г. А. Золотухиной, имеет длину меньше 19 мм при ширине, превышающей 4 мм. Прикрепление нижней точки уздечки языка от десневого края нижних центральных резцов с их внутренней стороны на расстоянии 3,5 мм свидетельствует о высоком уровне прикрепления уздечки. Причинами неправильного произношения шипящих звуков, а также «р», «с», «з» могут быть укороченная или неправильно прикрепленная уздечка языка, массивный малоподвижный язык. Укороченная уздечка языка приводит к нарушению положения и ограничению подвижности языка. В таких случаях он располагается низко, что ухудшает его функцию и может привести к прокладыванию его боковых поверхностей и кончика между зубными рядами. S. К. Lee, Y. S. Kim, С. Y. Lim (1989) выявили аномалии окклюзии у 81,5 % среди 130 обследованных детей с анкилоглоссией и определили показания к хирургической пластике уздечки языка; у 28,5 % пациентов имелись нарушения речи, у 19,8 % — орофациальные пороки развития. Ограничение подвижности языка в результате укорочения уздечки или ее прикрепления близко к его кончику нередко обусловливает аномалии прикуса. Нарушения функций мышц, в том числе при укороченной или неправильно прикрепленной уздечке языка, вызывают неправильное формирование зубных рядов. Укороченная уздечка языка оказывает влияние на формирование зу- т бочелюстно-лицевых аномалий и может быть причиной развития бипротрузии передних зубов, протрузии нижней челюсти, открытого прикуса в переднем участке зубных рядов, отвесного положения резцов нижней челюсти. Укороченная уздечка затрудняет движения языка, что приводит к неправильному положению его кончика, чаще межрезцовому. Нередко при таком нарушении дети прикусывают боковые участки языка, что вызывает развитие двустороннего бокового открытого прикуса. Г. А. Золотухина (1999) изучила клинические виды зубочелюстных аномалий, связанных с укороченной уздечкой языка.
Сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его укороченной уздечке. 61 ^ Р. М. J. Garsya, G. М. Gonsales et al. (2002) описали хирургические и нехирургические ме-тодылечения анкилоглоссии. S. К. Lee, Y. S. Kim, С. Y. Lim (1989) рекомендовали френулотомию и установление равновесия между мышцами языка, главным образом между m. genioglossus и т. hioglossus. Пациентам назначали гимнастику по методу С. Y. Lim. Через 3 мес. не было выявлено повторной анкилоглоссии, нормализовалось положение языка. После френулопластики улучшались речь, подвижность языка, заднее положение языка изменялось на переднее. Аномалии формы и размера языка могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным относят крайне редко встречающуюся аглоссию (отсутствие языка, которое сочетается с недоразвитием нижней челюсти и аномалиями количества зубов), анкилоглоссию (неподвижный язык, нередко в сочетании с аномалиями пальцев, лицевого отдела черепа и его мягких тканей — синдром Папийон-Леажа—Псома). При анкилоглоссии наблюдаются гипоплазия преддверия рта, множественные уздечки языка, аномалии формы и положения зубов. Врожденная расщелина языка может быть самостоятельной аномалией, одним из симптомов нарушения развития первой жаберной дуги, из которой он формируется. Раздвоенный кончик языка иногда бывает при прикреплении его уздечки у самого кончика. К врожденным и приобретенным аномалиям относят макроглоссию при болезни Дауна, резко выраженных нарушениях психики центрального происхождения, при опухолях языка. Пациенты с нарушениями формы и размера языка обращаются в основном к стоматологам-хирургам, которые при наличии зубочелюстно-лицевых аномалий направляют их к врачу-ортодонту. Из 243 обследованных с деформациями языка и его уздечки [Хорошилкина Ф. Я., Набатчикова Л. П., Баринова Р. В., 2002] у 1 пациентки обнаружили аглоссию, адентию 4 резцов на нижней челюсти, сочетавшиеся с резким недоразвитием последней и дистоокклюзией; у 1 пациента бьша анкилоглоссия вследствие срашения языка с тканями дна полости рта после электрического ожога (ребенок взял в рот конец электрошнура, находившегося под током); у 52 — относительную макроглоссию без нарушения психики, сопровождавшаяся недостатком места для языка в полости рта и аномальной окклюзией зубных рядов. Раздвоенный кончик языка был у двух пациентов, у которых широкая плотная уздечка была прикреплена к его кончику. Неблагоприятное влияние нарушений формы, размеров, расположения и подвижности языка на формирование зубочелюстной системы отмечали Л. В. Ильина-Маркосян (1953), В. Ю. Кур-ляндский (1957), Д. А. Калвелис (1964), А. И. Бе-тельман и соавт. (1965), В. П. Окушко (1975), Ю. М. Малыгин (1976), Г. А. Золотухина (1999), Л. С. Персии (1975), Т. Н. Rakosi (1966), F. Falck HR.Frankel(1979)Hflp. ^ Язык принимает активное участие в осуществлении функций зубочелюстной системы со времени рождения младенца и оказывает влияние на формирование окружающих его органов и систем. Ограничение подвижности языка при укороченной уздечке затрудняет сосательные движения у детей грудного возраста. J. L. Ballard, J. С. Khoury (2002) считают, что анкилоглоссия приводит к неэффективному сосанию, глотанию и развитию болевых ощущений у матери во время грудного вскармливания. Авторы обследовали 2763 младенца, находившихся на естественном вскармливании в стационаре, и 273 младенца в амбулаторных условиях с целью выявления анкилоглоссии и проблем, связанных с данной патологией у ребенка и его матери. Анкилоглоссия была диагностирована у 3,2 % детей из стационара и у 12,8 % амбулаторных пациентов. Всем была показана френуло-пластика. После операции функция сосания у детей улучшилась, болевые ощущения у матерей при грудном вскармливании значительно уменьшились. А. Н. Messner, M. L. Lalakea (2002) изучили взаимосвязь анкилоглоссии с проблемами артикуляции и влияние френулопластики на подвижность языка и чистоту речи. Авторы обследовали 30 детей в возрасте 1—12 лет с анки-логлосеней, направленных на пластику уздечки языка. Была проведена оценка речи, под- 62 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях  вижности языка и анкетных опросов родителей до хирургической операции у детей и после нее. Среднее выдвижение языка увеличилось от 14,2 до 25,8 мм О < 0,01), среднее поднятие языка — от 5,2 до 22 мм (р < 0,01). Произношение звуков речи нормализовалось у 9 из 15 детей. Авторы сделали вывод, что у детей с анкилоглоссией после френулопластики значительно улучшаются подвижность языка и речь.Функции языка влияют на формирование зу-бочелюстной системы. Его форма, размер, положение взаимосвязаны с нормальным и аномальным положением зубов, формированием зубных рядов и прикуса. С. F. Cheng, С. L. Peng, Н. Y. СЫоп, С. Y. Tsai (2002) изучили продолжительность глотания, скорость движения языка и дентофациальную морфологию у 112 здоровых взрослых людей. Были применены методы ультрасонографии и цефалометрии. Результаты свидетельствовали, что движения языка связаны с дентофациальной морфологией, особенно в начальной и заключительной стадиях глотания. Менее важна продолжительность глотания. Межчелюстные вертикальные размеры значительно и положительно коррелировали с движениями языка. Кроме того, длина зубной дуги была увеличена при увеличении продолжительности глотания. Неправильное глотание после прорезывания временных зубов отрицательно влияет на формирование зубочелюстной системы и может быть причиной удлинения сроков ортодонтического лечения. Неправильное глотание, сочетающееся с прокладыванием языка между зубными рядами, характеризуется толчком кончика языка о внутреннюю поверхность губы, несмыканием зубных рядов и отсутствием контактов в области моляров, сокращением околоротовых мышц во время акта глотания. С помощью рентгенокинематогра-фии изучено положение кончика и спинки языка во время нормального глотания. В первой фазе глотания (собирательной) пища локализуется в переднем участке ротовой полости впереди напряженного кончика языка. Задняя часть спинки языка изогнута в виде дуги, находясь в контакте с мягким нёбом. Зубы не сомкнуты. Т. Graber (1994) выделил 4 фазы глотания. В первой фазе — транспортирующей — кончик языка перемещается вверх, передний участок спинки языка прижимается к нёбу. Во второй фазе передний участок языка перемещается вперед, а центральный участок его спинки прижимается к нёбу. В третьей фазе мягкое нёбо смещается кверху и к задней стенке глотки. Одновременно сокращаются мышцы губ, нижняя челюсть приподнимается, зубы смыкаются. Во время 3-й фазы глотания спинка языка прижимается к нёбу, пищевой комок перемещается через узкий просвет ротоглотки. Одновременно передний участок языка прижимается к твердому нёбу. Во время 4-й фазы спинка языка перемещается вверх и назад к мягкому нёбу и сдавливает оставшийся комок пищи в области ротоглотки. Во время окончательной стадии глотания нижняя челюсть возвращается к исходному положению. Немаловажное значение имеет положение языка во время дыхания. Способ дыхания и че-люстно-лицевая морфология взаимосвязаны. Затрудненное носовое или ротовое дыхание характеризуется изменением положения языка, что влияет на формирование зубных рядов и прикуса. У пациентов с затрудненным носовым дыханием чаще наблюдаются пролиферация аденоидов на задней стенке глотки и гипертрофия нёбно-глоточных миндалин. D. S. Precions, К. Е. Lung, В. R. Pynn, R. Н. Goodday (1998) классифицировали выраженность аденоидной ткани на задней стенке глотки на основании изучения боковых ТРГ головы:
При смешанном ротовом и носовом дыхании возможны два типичных положения языка: 1) язык плоский, его кончик располагается позади нижних резцов; обычно сочетается с обратным резцовым перекрытием; 2) язык плоский, 63  лава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области смещен назад и вниз; как правило, сочетается с дыханием через рот и с ретрогнатией нижней челюсти. После хирургического удаления аденоидной ткани на задней стенке глотки и нормализации носового дыхания первоначальное низкое положение языка изменяется — он поднимается в сторону нёбного свода. Прокладывание языка между зубными рядами способствует формированию аномалий прикуса. Различают прокладывание языка в переднем, боковых участках и сочетанные формы. В первом случае дизокклюзия развивается в области резцов, во втором — в боковых участках или возникает глубокое резцовое перекрытие. При привычном аномальном прокладывании языка между зубными рядами во время его функций наблюдается нарушение вертикального зубо-альвеолярного роста в области верхней и нижней челюстей. Согласно данным Т. Rakosi, I. Jonas, T. Graber (2001), с этиологической точки зрения прокладывание языка может быть первичным и вторичным. Дисфункции языка подразделяют на первичные (причинные) и вторичные (адаптационные). Первичные дисфункции языка являются причинами аномалий окклюзии; лечение должно быть направлено на устранение орофа-циальной дисфункции. Вторичные дисфункции языка можно рассматривать как адаптационный феномен по отношению к зубоальвеолярным или скелетным отклонениям развития в вертикальном направлении. Вторичные аномалии обычно исправляются в младшем возрасте путем саморегуляции после устранения морфологических нарушений. Дисфункция языка нередко возникает в результате гиперпластичности нёбно-глоточных миндалин. Язык, смещенный назад, может касаться инфицированных и увеличенных в размере нёбно-глоточных миндалин. Чтобы избежать болевых ощущений и сохранить пространство для прохождения воздушной струи при ротовом дыхании, нижняя челюсть опускается, язык смещается вперед. Недостаточная подвижность языка при укороченной уздечке может вызывать нарушения произношения звуков речи. Причинами неправильного произношения шипящих звуков, а также «р», «с», «з» могут быть укороченная или неправильно прикрепленная уздечка языка и массивный малоподвижный язык. ^ Морфология гнатической части лицевого отдела черепа взаимосвязана с величиной языка, его положением в покое и во время функций, а также вредной привычкой прокладывать язык между зубными рядами. При склонности к горизонтальному типу роста челюстей такая привычка приводит к протрузии резцов, чаще верхней челюсти, при вертикальном типе — к лингвальному наклону резцов нижней челюсти. После потери отдельных зубов язык обычно заполняет образовавшиеся промежутки. В случаях раннего удаления временных передних зубов такое положение языка может сохраниться, а после прорезывания постоянных зубов сформируется дизокклюзия. На боковых ТРГ головы I. Kollias, О. Krogs-tad (1999), X. Wang и соавт. (1999), С. F. Cheng и соавт. (2002), S. Mukai (2002) изучили размер, форму и положение языка. R. Arens, A. M. Corbin, J. М. McDonough, E. Yoo (2002) применяли с этой целью метод магнитного резонанса. По их данным, мягкие ткани в возрасте 1—11 лет, включая миндалины и аденоиды, растут пропорционально костным структурам в течение того же периода. I. Kollias, О. Krogstad (1999) изучили на боковых цефалограммах пациентов в возрасте 22—42 лет изменения размеров языка, глотки и мягкого нёба с интервалом в 10 лет с учетом пола. Исследователи определили, что с возрастом у обследованных обоих полов изменялись длина и толщина мягкого нёба, наблюдалось его более выраженное вертикальное положение; уменьшился сагиттальный размер между корнем языка и задней стенкой глотки. С возрастом у обследованных мужского пола отмечено более значительное уменьшение сагиттального размера глоточного пространства, чем у лиц женского пола. По данным S. Raskin, Y. Gilon, M. Limme (2000), у пациентов с приступами апноэ во время сна наряду с нижнечелюстной ретрогнатией и вентральным развитием черепа, связанным с недостаточным ростом его основания, наблюда- 64 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях  ется чрезмерное развитие языка и мягкого нёба, что ограничивает проходимость глоточного пространства. Размер языка не изменен у пациентов, храпящих во сне.S. Li, Н. Shi, S. Qu, Z. Hua, X. Dong, W. Dong (2002) изучили размер языка у 59 пациентов с приступами апноэ во время сна и у 57 здоровых. Авторы, использовав спиральный сканер, выявили, что ширина языка была больше у пациентов с приступами апноэ, чем у здоровых. Различий в длине языка не обнаружили. Размер языка оказывает влияние на его функции. Н. Friede, A. Figueroa (1985) при цефалометри-ческом обследовании детей в возрасте от 2 мес. до 7,5 лет с синдромом Беквита—Видеманна установили, что размер языка при этом заболевании был больше нормы, но увеличение с возрастом происходило аналогично таковому в контрольной группе. Корень языка становился длиннее, подъязычная кость перемещалась кзади, что позволяло языку приспосабливаться к размеру ротовой полости. Авторы подчеркивают, что с возрастом изменяются форма языка и челюстно-лицевая морфология. Ранняя частичная глоссэк-томия должна быть отложена, или от нее вообще следует отказаться. По данным литературы, у пациентов с синдромом апноэ во время сна смешена вниз подъязычная кость (PNS-H, МР—Н). Однако сведений о ее положении мало. Согласно J. Battagel, A. Johal, P. L'Estrange, С. Croft, В. Kotecha (2001), положение и направление перемещения подъязычной кости изменчивы. При вертикальном направлении роста челюстей увеличивается расстояние между ней и плоскостью нижней челюсти. Подъязычная кость после хирургического лечения аномалий прикуса III класса по Энглю путем нижнечелюстной остеотомии опускается по отношению к нижнечелюстной плоскости через 6 мес. и возвращается в первоначальное положение через 3 года. G. Gasparini, A. Saltarel, A. Carboni, F. Maggiulli, R. ВесеШ (2002) выявили, что после нижнечелюстной остеотомии при лечении аномалий прикуса II класса по Энглю положение подъязычной кости по отношению к нижнечелюстной плоскости через 6 мес. после операции стало более высоким, а через 3 года приняло первоначальное положение. Иорданские ученые Е. АбуАлхайдта, А. Ал-Ва-гадги, М. Ал-Омади изучили глоточное пространство путем цефалометрии у 15 пациентов (8 мальчиков и 7 девочек) в возрасте 14,13 ± 1,06 лет, больных большой бета-талассемией. На боковых ТРГ головы авторы определили высоту и длину языка, длину и толщину мягкого нёба, верхнее, среднее и нижнее глоточные пространства, расположение подъязычной кости. Полученные размеры были сравнены с данными обследования здоровых детей, соответствовавших по возрасту и полу. Результаты показали, что у больных длина (р < 0,05) и высота (р < 0,001) языка были уменьшены, мягкое нёбо укорочено (p< 0,001), уменьшено глоточное пространство — верхнее (р < 0,001) и среднее (р < 0,05). Подъязычная кость располагалась ближе к нижнечелюстной плоскости. На боковых ТРГ головы были изучены размеры глоточного пространства у обследованных с вертикальным и нейтральным направлениями роста челюстей. При вертикальном типе переднезадний размер глотки были меньше, чем при нейтральном, носоглотка сужена на уровне твердого нёба, а ротоглотка — на уровне кончика мягкого нёба. Увеличено расстояние между кончиком мягкого нёба и надгортанником. У пациентов с вертикальным типом роста челюстей сужение глотки могло быть обусловлено соответствующими анатомическими особенностями. Размер глоточного пространства изучали многие отечественные и зарубежные ученые. Аномалии мягких и твердых тканей, окружающих верхнюю, среднюю и нижнюю части глоточного пространства, могут привести к изменению его объема [De Ponte F. S., Brunelli A., Marchetti E., 1999 и др.]. Изучен размер глотки у пациентов с синдромом апноэ и храпом во сне. При апноэ отклонения в размерах верхних и нижних отделов глотки выявлены у 58 % пациентов. У них обнаружили удлинение глотки, сужение ее среднего отдела, увеличение размера среднего отдела лица по сравнению с показателями у здоровых лиц. У пациентов, страдавших храпом, отмечена тенденция к ретрогнатии, о чем свидетельствует уменьшение углов SNA и SNB. Не изменены угол SNBa, дли- 5.3-161 65 Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области    на верхней (ANS-PNS) и нижней (Co-Gn) челюстей, высота нёба на уровне первого постоянного моляра верхней челюсти (OcP-Pal), длина мягкого нёба и размер глотки.После нижнечелюстной остеотомии и удлинения тела нижней челюсти хирургическим путем при лечении аномалий прикуса II класса по Эн-глю размер глоточного пространства на уровне ротоглотки через 6 мес, а затем через 3 года был увеличен по сравнению с таковым до операции [Gasparini G., SaltarelA., 2002 и др.]. N. Samman, S. Tang, J. Xia изучили цефало-граммы, полученные до операции и спустя 6 мес. после хирургического исправления аномалии прикуса III класса по Энглю у 70 взрослых пациентов. Данные сравнили с результатами обследования 74 человек без отклонений в челюстно-лицевой области. Исследование показало, что после операции мягкое нёбо было укорочено, его толщина уменьшена, корень языка сместился кзади. После хирургического лечения на обеих челюстях было отмечено заднее расположение корня языка. Сравнение ло лолу показало, что после операции мягкое нёбо и подъязычная кость у мужчин изменили положение, нижняя челюсть и корень языка сместились кзади. После реконструктивных хирургических операций на обеих челюстях у мужчин и женщин мягкое нёбо смещалось кзади, язык занимал большую часть дыхательных путей. У женщин выявлено смещение подъязычной кости назад. J. М. Battagel, A. Johal, P. R. VEstrange (1999) изучили боковые ТРГ головы 58 пациентов, стра- На первом снимке зубы располагались в максимальных бугровофиссурных контактах, а на повторных снимках определялось наиболее удобное выдвижение нижней челюсти. Изучены изменения размера глоточного пространства и положения подъязычной кости. У мужчин среднее выдвижение нижней челюсти составило 5,3 мм. Минимальное расстояние позади мягкого нёба и корня языка до задней стенки глотки увеличилось соответственно на 1,0 и 0,8 мм. Подъязычная кость в результате выдвижения нижней челюсти располагалась в горизонтальном направлении ближе к углам нижней челюсти на 6,9 мм, а в вертикальном — ближе к нижнечелюстной плоско- сти на 4,3 мм. У женщин, несмотря на меньший размер лица, наблюдалось более выраженное выдвижение нижней челюсти. Изменений размера глоточного пространства не отмечено. Менялось положение подъязычной кости, но корреляция была слабой. По данным S. Raskin, Y. Gilon, M. Limme (2000), у пациентов с приступами апноэ во сне наблюдалось чрезмерное развитие языка и мягкого нёба, что ограничивало носоглоточное и глоточное пространства. Проведен анализ боковых ТРГ головы, полученных у 31 взрослого мужчины с нижнечелюстной прогнатией, у которых оперативным методом был уменьшен размер нижней челюсти. С целью изучения размера глоточного пространства и определения позиции подъязычной кости получены рентгенограммы за 1—3 дня до оперативных вмешательств, а также через 6 мес. и через 3 года после него. Установлено, что длина мягкого нёба увеличилась и не изменилась при долгосрочном наблюдении, но положение его стало более отвесным; увеличилась протяженность контакт спинки языка с мягким небом, уменьшилось пространство в ротоглоточ-ной области; через ^ шился и сохранился через 3 гбда переднезадний размер ротоглотки на уровне кончика мягкого нёба. Н. Friede, A. Figueroa (1985) при цефалометри-ческом обследовании детей в возрасте от 2 мес. до 7,5 лет с синдромом Беквита—Виде манна выявили, что макроглоссия чаще вызывала протрузию зубоальвеолярных структур, в основном в области нижней челюсти. Это приводило к обратному резцовому перекрытию при временном прикусе. Кроме того, авторы наблюдали увеличенные размеры гениальных углов. X. Wang, P. Wang, G. Li (1999) пришли к выводу, что истинная макроглоссия приводит к рецидиву прогнатического соотношения челюстей и дизокклюзии. Хирургическое уменьшение размера языка, если оно выполнено в раннем возрасте, в сочетании с ортодонтическим лечением способствует прекращению активного роста нижней челюсти. Однако функции языка оказывают влияние на возникновение рецидива аномалии после оперативного устранения нижнечелюстной прогнатии. 66 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях    Для устранения неблагоприятного воздействия увеличенного языка рекомендуют уменьшать его размер хирургическим путем, показания к нему при аномалиях Ш класса по Энглю описаны рядом авторов.J. Е. Vogel, J. В. Mulliken, L. В. Kaban (1986) считают, что особое внимание нужно уделять выбору типа остеотомии и использовать различные методики. S. Schulz и G. Sterzik (1976) полагают, что уменьшение размера языка может быть оправдано только с целью предотвращения рецидива аномалии после хирургического лечения про-гении. Многочисленные послеоперационные осложнения, относящиеся к форме и функции языка, являются основанием для тщательного анализа показаний к подобному вмешательству. X. Wang, P. Wang, G. Li (1999) отметили, что после оперативного лечения пациентов с врожденной расщелиной нёба происходит улучшение положения языка и его движений. В заключение следует подчеркнуть, что, несмотря на большое внимание, которое уделено как в отечественной, так и в иностранной специальной литературе влиянию размеров и функции языка на формирование зубочелюстных аномалий, недостаточно отражены диагностические критерии несоответствия формы и размера языка величине зубных рядов. Не представлены сведения о форме и размере языка при ортогнатическом прикусе и различных нарушениях окклюзии. Мало освещены взаимосвязи формы, величины, расположения языка, величины и места прикрепления его уздечки с развитием зубочелюстных аномалий. Не обосновано понятие относительной макро-глоссии, недостаточно сведений о лечебно-профилактических мероприятиях при относительной макроглоссии. Исследования формы, размера, положения языка, его движений и других особенностей при ортогнатическом прикусе и изменениях окклюзии не нашли должного отражения в литературе, несмотря на их значительную актуальность и важность для клинической практики специалистов различных профилей стоматологии. Врачам-ортодонтам известно, что одной из причин зубочелюстно-лицевых аномалий является нарушение миодинамического равновесия между мягкими тканями, окружающими зубные ряды и альвеолярные отростки, а именно мышцами губ и щек с их наружной стороны, мышцами языка — с внутренней. Особую актуальность приобретают знания, крайне мало отраженные в литературе, о способах изучения формы и расположения языка, его продольных, поперечных и высотных размерах при ортогнатическом прикусе и аномальных ок-клюзиях. В методических рекомендациях впервые описаны пять способов их изучения. Выделено шесть основных форм языка, характерных для ортогнатического прикуса и аномальных видов окклюзии, а также частота встречаемости каждой формы. Классифицированы формы и разновидности асимметрий языка, несовпадений его продольной оси и срединной линии лица, что важно учитывать при планировании ортодонтическо-го лечения и прогнозировании устойчивости его результатов. Впервые определены продольные, поперечные и вертикальные размеры языка, а также его уздечки при ортогнатическом прикусе и разновидностях аномалий окклюзии. Обосновано понятие относительной макроглоссии, описан алгоритм ее диагностики на основании анализа функциональных и морфологических нарушений в зубочелюстно-лицевой области. Недостаточное знакомство с достижениями в этой области приводит к ошибкам в ортодонтической практике и неэффективному лечению. Перед началом ортодонтического и комплексного лечения следует проводить психологическую подготовку пациентов и их родственников. Это имеет особое значение при оказании помощи пациентам с зубочелюстными аномалиями, обусловленные врожденным несращением в челюстно-лицевой области. ^ Способы изучения формы языка, расположения его кончика и спинки включают:
• изучение формы языка после смазывания его кончика и спинки метиленовым синим и по лучения отпечатка на промокательной бумаге; 67 ^  определение формы и объема языка; • уточнение расположения кончика языка и его спинки на боковых ТРГ головы и размера языка по Rakosi.Клиническое исследование. Определение формы языка в покое и при открывании рта до 2 см, при его максимальном выдвижении после неоднократной тренировки; подсчет количества продольных и поперечных борозд на его верхней поверхности; выявление отпечатков язычной поверхности коронок передних, боковых зубов или тех и других на кончике и боковых поверхностях языка; оценка подвижности языка при его поднятии в полости рта, выдвижении и перемещении кончика к перегородке носа и опускании к подбородку (рис. 2.22); определение межрезцового положения кончика языка в покое, во время речи и глотания, а также нарушенного произношения отдельных звуков речи; определение места прикрепления и размера уздечки языка (5 типов ее аномалий по Хорошилкиной). Полученные данные сопоставлены с формой лица в фас — лицо средней ширины, узкое, широкое (фациальный морфологический индекс по Izard) и в профиль — прямое, выпуклое, вогнутое (угол n snpg). Метод Френкеля — определение расположения спинки языка по отношению к своду нёба. Использование специальных проволочных приспособлений, предложенных R. Frankel (1967) для уточнения прилегания спинки языка к своду нёба во время глотания, позволяет проводить динамические наблюдения в процессе лечения. Приспособления из ортодонтической проволоки диаметром 08—0,9 мм изгибают в виде кольца; первое (диаметр 8 мм) кольцо располагают по средней линии верхней челюсти в области свода нёба на уровне премоляров, второе (диаметр 10 мм) — на уровне первых постоянных моляров. Затем два конца проволоки каждого кольца скручивают, изгибают в соответствии с формой ската альвеолярного отростка, перегибают первое приспособление через окклюзионную поверхностью между премолярами, а второе — между вторым премоляром и первым постоянным моляром, затем выводят проволоку из полости рта и делают из нее ручку. Ручку располагают параллельно линии смыкания губ и направляют вперед на 3 см, назад на 5—7 см. Приспособление вводят в рот пациента. Если спинка языка не прикасается к своду нёба в покое и во время глотания, то ручка располагается под углом 45° к линии смыкания губ. Если в покое и во время глотания ручка принимает горизонтальное направление, то спинка языка прилегает к своду нёба, т. е. глотание нормальное (рис. 2.23). Такие клинические пробы повторяют в процессе ортодонтического лечения и логопедического обучения, чтобы убедиться в нормализации положения спинки языка. Изучение формы языка после смазывания его кончика и спинки метиленовым синим и получения отпечатка на промокательной бумаге. Спинку языка смазывают метиленовым синим от грибовидных сосочков у корня языка до его   Рис. 2.22. Оценка формы языка Рис. 2.23. Проволочное приспособление для определения расположения спинки языка   682.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалш х  Рис. 2.24. Получение отпечаткас верхней поверхности языка: 1 — смазывание метиленовым синим; 2— получение отпечатка языка на промокательной бумаге при его максимальном выдвижении; 3 — измерение отпечатка к  ончика. Затем предлагают максимально выдвинуть язык из полости рта и опустить его в сторону подбородка.Получают отпечаток его верхней поверхности на промокательной бумаге. Обводят конту- ры отпечатка шариковой ручкой и маркируют срединную линию языка (рис. 2.24). Этот способ применяют у подростков и взрослых. Он не является лучшим, так как неприятные ощущения от смазывания языка метиленовым синим вынуждают пациентов ограничивать подвижность языка. Определениеформыиобъемаязыка. Н. Е. Bandy и W. S. Hunter (1969) проводили маркером горизонтальную линию на верхней поверхности языка в 40 мм от его кончика. При максимальном выдвижении языка снимали с него слепок с использованием восковой ложки и альгинатной оттискной массы. Отливали гипсовую модель языка, на которой оставалась метка. Объем языка определяли, помещая гипсовую модель в воду до отметки и измеряя объем вытесненной воды. Для объективности исследования каждое измерение повторяли трижды. Модель предварительно замачивали, чтобы исключить поглощение воды гипсом. Используя индивидуальную восковую ложку и альгинатный оттискный материал, Р. В. Барино-ва (2004) тоже получала оттиск языка (рис. 2.25). Изучала объем жидкости, залитой в оттиск и перелитой в мерный стаканчик, отливала гипсовую модель языка (рис. 2.26). Такое определение объема языка не отражает его истинного размера, так как получить оттиск дистальных участков спинки языка сложно в связи с возникновением рвотного рефлекса. Отлитая из гипса модель языка может служить учебным пособием.  Рис. 2.25. Определение формы и объема языка с помощью оттиска: 1,2— оттискная ложка (вид сверху и снизу); 3 — получение оттиска; 4 — оттиск, выведенный из полости рта 6  9^  Рис. 2.26. Определение объема жидкости, залитой в оттиск (1), и отливка модели языка (2, 3)    Уточнение расположения кончика языка и его спинки на боковых ТРГ головы и размера языка по Rakosi. С целью определения расположения спинки языка по отношению к своду нёба Rakosi (1982) рекомендовал проводить на боковой ТРГ головы линию через середину резцового перекрытия и нижнюю точку конца мягкого нёба и пользоваться измерительным приспособлением. Горизонтальную его часть устанавливать по этой линии с ориентацией на измерительные точки Pont на первых постоянных молярах. От центра измерительного приспособления на равном расстоянии отходят лучи с измерительными миллиметровыми насечками, что позволяет определить расстояние от спинки языка до купола нёба (рис. 2.27). Данные о нормализации положения языка служат показателем возможного прекращения ортодонтического лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.Установлено, что нарушения формы, размеров и расположения кончика языка, его спинки  Рис. 2.27. Низкое расположение кончика и спинки языка; измеритель для определения степени выраженности нарушений по Rakosi и боковых участков обусловливают аномалии положения групп зубов, формы и размеров зубных рядов, их неправильному смыканию в прикусе, а также изменениям функции мышц зубочелюст-ной системы, что подтверждают наблюдения В. Ю. Курляндского (1957), В. П. Окушко (1975), Л. В. Ильиной-Маркосян (1977), F. Falck (1970), R. Frankel (1979) и др. Расположение кончика языка изучают по его отношению к центральным резцам обеих челюстей, а его спинки — по отношению к своду нёба. Анализ боковых ТРГ головы при сагиттальных и вертикальных аномалиях прикуса позволяет получить обширную информацию о нарушениях строения лицевого отдела черепа, что важно для планирования ортодонтического и комплексного лечения зубочелюстных аномалий и анализа достигнутых результатов. Однако на этих снимках не всегда хорошо видны мягкие ткани лица, а также кончик и спинка языка, мягкое нёбо, задняя стенка глотки. Применение бариевой взвеси при смазывании языка вызывает его дистальное смещение и стремление освободиться от неприятных ощущений путем слизывания бария. Это приводит к неточности исследования. С целью лучшего отображения мягких тканей используют алюминиевые пластины, которые устанавливают вплотную к кассете. Эти пластины имеют различную форму и толщину. Они ослабляют жесткость лучей, что позволяет усиливать контрастность мягких тканей. Расположение кончика языка по отношению к центральным резцам, его спинки к твердому и 70 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях  мягкому нёбу копируют на специальную прозрачную пленку. Описывают особенности расположения кончика языка и изгибов его спинки, измеряют расстояние между сводом нёба и спинкой языка на уровне премолярных и молярных точек Pont. Проводят линию через середину резцового перекрытия и нижнюю точку конца мягкого нёба. Используют измерительное приспособление с лучами и миллиметровыми делениями. Устанавливают приспособление с ориентацией на точку Pont на первых постоянных молярах. Определяют вертикальные размеры языка и отстояние его спинки от купола нёба (рис. 2.28, 2.29). Рис. 2.28. Методика изучения расположения языка по Rakosi  Рис. 2.29. Неправильное расположение кончика и спинки языка при носовом (1) и ротовом (2) дыхании Форма спинки языка свидетельствует о функциональных нарушениях и степени их выраженности. Изучены типичные формы языка при ортогнатическом и аномальных прикусах и частота их встречаемости. Обследовано 243 человека в возрасте 7-15 лет (мужского пола — 119, женского — 124). Из них контрольную группу составили 70 человек с нормальной окклюзией и нормальными формой и размерами языка. По разновидностям аномалий прикуса обследованные были распределены на 4 группы: 1-я группа — 69 пациентов с нормальным ме-зиодистальным смыканием первых постоянных моляров и аномальным положением отдельных зубов и их групп в переднем участке зубных рядов (I класс по Энглю); 2-я группа — 63 пациента с дистоокклюзией (II класс по Энглю); 3-я группа — 21 пациент с мезиоокклюзией (III класс по Энглю); 4-я группа — 20 пациентов с изолированным и сквозным врожденным несращением верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. Установлены 6 основных разновидностей форм языка при его максимальном выдвижении из полости рта (рис. 2.30—2.32) и частота их встречаемости при ортогнатическом прикусе и аномалиях окклюзии (табл. 2.4). При ортогнатическом и патологических видах прикуса чаще наблюдалась форма, суживающаяся к закругленному кончику языка, округлая и трапециевидная. ^ Кроме формы языка, изучены при максимальном его выдвижении симметричность правой и левой половин; при выдвижении кончика языка к подбородку и поднятии в сторону носа определены отклонения кончика в правую или левую сторону по отношению к срединной плоскости лица, а также аномальное расположение средней линии языка по отношению к таковой лица. Выявлены следующие разновидности асимметрии языка:
71  Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области Рис. 2.30. Язык, суживающийся к кончику: ? — заостренному; 2 — уплощенному; 3-с углублением  Р  ис. 2.31 . Округлая форма языка при его различных размерах2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях    Рис. 2.33. Вариант асимметрии кончика языка  Рис. 2.32. Форма языка: / — трапециевидная; 2— лопатообразная а  номальное расположение средней линииязыка по отношению к средней линии лица (рис. 2.35). При асимметрии языка следует пропальпиро-зать его, определить нарушения формы зубных рядов и окклюзии в переднем и боковых участках, изучить функции ВНЧС. Необходимо уточнить, эыло ли травматическое повреждение головы, шца, челюстей; выяснить наличие общих заболеваний организма, состояние неврологического :татуса; пропальпировать ВНЧС. Рис. 2.34. Смещение кончика языка: 1 — вправо при его опускании к подбородку; 2— при поднятии к носу 1 Т аблица 2.4Частота встречаемости типичных форм языка при ортогнатическом и аномальных прикусах
73  |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям