Учебное пособие написано при участии
|
|
Скачать 2.92 Mb.
|
|
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области Р и с. 2.3 5. Аномальное рас-положение средней линии зыка по отношению к таковой лица Асимметрия языка может способствовать его асимметричному воздействию на зубные ряды, развитию асимметрии их формы и смыкания. После устранения патологической окклюзии может наблюдаться рецидив аномалии. ^ Определение продольных, поперечных и вертикальных размеров языка. Продольные и по- перечные размеры языка изучены при его максимальном выдвижении после неоднократной тренировки, а вертикальные — после максимального его поднятия. Для характеристики языка определяют его размеры:
а) на уровне премолярной и молярной линий по Pont при спокойном положении языка в полости рта после опускания нижней че люсти на 2 см; б) при максимальном выдвижении языка в направлении к нижнему краю подбородка на уровне этих же линий; в) на уровне углов рта; г) на расстоянии 2 см от кончика языка; д) у основания его спинки. 3. Высоту — при широко открытом рте и мак симально поднятом языке по середине его нижней поверхности от кончика языка до внутренней поверхности нижней челюсти. 4. Размеры уздечки языка: а) расстояние от кончика поднятого языка до верхней точки его уздечки; б) длину уздечки от ее верхней точки до вы водных протоков слюнных желез;  Рис.2.36.Определение размеров языка: 1 —длины; 2,3— ширины науровне премолярной(2) и молярной (3) линий 7  42.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях в) от выводных протоков слюнных желез до внутренней поверхности нижней челюсти; г) поперечное расстояние между тремя тяжа ми слизистой оболочки на месте их при крепления к альвеолярному отростку ниж ней челюсти. Перед измерением языка отмечали метилено-вым синим на его верхней поверхности в покое уровни расположения премолярной и молярной линий. Продольный размер языка определяли от его кончика до валикообразных сосочков. Использовали измеритель с шаровидными концами. Поперечные размеры языка измеряли с помощью того же инструмента (рис. 2.36). Характеристика относительной макроглос-сии. Разработан алгоритм диагностики относительной макроглоссии который включает:
В процессе анализа функциональных изменений, обусловленных относительной макроглос-сией, в связи с взаимообусловленностью формы и функции следует учитывать морфологические критерии, отражающие недостаток места для языка в полости рта ^ Анализ функциональныхнарушений. Алгоритм диагностики относительной макроглоссии включает анализ функциональных и морфологических нарушений. I. Форма и размер языка:
II. Аномальные уздечки, ограничи вающие подвижность языка:
III. Борозды на верхней поверхно сти языка:
УЛ. Движения языка:
VIII. Парафункции в зубочелюстно-лицевой области:
75 Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-ли цевой области  13. Неправильная поза в покое, во время бодрствования и сна. Анализморфологическихнарушений I. Форма и размер лица: 1.Формалица: — в фас: 6 форм по А. М. Schwarz; 3 фор мы по Izard; узкое (IFM > 104); сред ней ширины (IFM 96—104); широкое (IFM<96); — в профиль: выпуклое, прямое, выгнутое. 2.Размерылица:
II. Аномалии зубов:
III. Аномалии формы и размеров зуб ных рядов:
IV Аномалии окклюзии зубных рядов:
3. ^ нормальная; перекрест- ная одно- или двусторонняя вестибулоо- клюзия; лингвоокклюзия. V. Размеры челюстей: 1 .Длинабазисовчелюстей:нормогнатия, ма- крогнатия, микрогнатия. 2.Высотаветвейнижнейчелюсти:нормаль- ная, увеличенная, уменьшенная. 3. Величинаугловнижней челюсти:нормаль- ная, больше нормы, меньше. VI. Позиция челюстей:
VII. Инклинация челюстей:
VIII. Основное направление роста челюстей:
Нарушения при аномальных уздечках языка. Аномальные уздечки языка различались по плотности, форме, месту прикрепления, протяженности, ограничению подвижности языка (рис. 2.37). Ограничение подвижности языка в результате укороченной уздечки или прикрепленной близко к его кончику нередко является причиной аномалий прикуса. Такое нарушение затрудняет сосательные движения у детей грудного возраста. Недостаточная подвижность языка может нарушить процесс глотания и произношение звуков речи. По форме, плотности, месту прикрепления верхней точки уздечки языка, ее протяженности  Рис. 2.37. Вертикальные размеры максимально поднятого языка наего нижней поверхности: 1 — высота языка; 2 — длина уздечки от верхней точки до выводных протоков слюнныхжелез; 3 — расстояние от кончика языка до верхней точки уздечки; 4 — расстояние от выводных протоков слюнныхжелез до места прикрепления тяжей слизистой оболочки к внутренней поверхности нижней челюсти 76 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях   различают 5 видов уздечек, ограничивающих подвижность языка (по Ф. Я. Хорошилкиной, 1965).К первому виду относят тонкие полупрозрачные уздечки незначительной протяженности, ограничивающие подвижность языка (рис. 2.38). ^ — более плотные полупрозрачные уздечки, прикрепленные ближе к кончику языка и имеющие незначительную протяженность. При поднятии кончика языка в его центре образуется углубление (рис. 2.39). К третьему виду относят уздечки, представляющие собой плотный, короткий тяж, при- I крепленный близко к кончику языка. При выдвижении языка в результате натяжения уздечки кончик его подворачивается, а спинка выбухает. Облизывание верхней губы затруднено, а иногда невозможно. При пальпаторном обследовании такой уздечки выявляют, что ограничение под-вижностиязыка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем. Под тяжем, имеющим форму шнура, располагается тонкая дупликатура слизистой оболочки (рис. 2.40). Уздечки четвертого вида широкие укороченные, их тяж сращен с мышцами языка. Такие уздечки нередко наблюдаются у детей при врож-  Z с. 2.38. Укороченная уздечка языка (I вид): — у мальчика 8 лет; 2—у пожилой пациентки  Рис, 2.39. Более плотная уздечка языка (II вид) 7  7^   Рис. 2.40. Уздечка в виде плотного короткого тяжа, прикрепленная близко к кончику языка, выдвижение которого резко ограничено (III вид) у мальчика 7 лет д  енном несращении губы, альвеолярного отростка и нёба (рис. 2.41).Уздечки пятого вида отличаются в следующем: тяж малозаметен, его волокна переплетаются с  Рис. 2.41. Широкие (/) и укороченные (2) уздечки языка, ограничивающие его подвижность (IV вид) мышцами языка и ограничивают его подвижность. Укороченная уздечка языка наблюдается иногда у родителей или близких родственников детей, что можно считать семейной особенностью. Произношение «р», «л», «д», «т», а также шипящих звуков при укороченной уздечке бывает нарушено. Возникают различные варианты приспособления ребенка к укороченной уздечке, характеризующиеся определенными видами движений языка, прокладыванием его между зубными рядами в их переднем или боковых участках во время функции и в состоянии покоя. Эти варианты приспособления обусловливают возникновение типичных аномалий прикуса. При нормальной уздечке кончик языка в состоянии физиологического покоя прилегает к нёбной поверхности верхних передних зубов. При укороченной уздечке язык поднимается недостаточно, вследствие чего он не оказывает должного давления на верхний зубной ряд, не противостоит давлению мышц губ и щек. Под воздействием верхней губы верхние резцы могут наклониться в нёбном направлении. При этом нередко развивается мезиоокклюзия, сочетающаяся с уплощением переднего участка верхнего зубного ряда. Давление малоподвижного языка передается на нижнюю челюсть и способствует ее росту. При ограниченной подвижности кончика языка гипертрофируются мышцы его корня, что может нарушить проходимость воздушной струи через носоглоточное пространство и способствовать ротовому дыханию. Дизокклюзия зубов при укороченной уздечке языка может быть как в переднем участке зубных рядов, так и в боковых участках. В переднем участке она возникает как следствие расположения кончика языка между зубными рядами в связи с невозможностью поднять его к нёбной поверхности верхних резцов. В боковых участках она развивается в результате постоянного распластывания языка между боковыми зубами, что препятствует их смыканию. Аномалии прикуса, развившиеся вследствие нарушения функций языка, отличаются значительной устойчивостью. После устранения дефекта даже длительное пользование ретен-ционными аппаратами не всегда обеспечивав! 78  2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстны аномалиях ;тонкие результаты ортодонтического лечения. После снятия аппарата под влиянием привычной неправильной функции языка может наступить рецидив аномалии. Укороченная уздечка языка затрудняет устойчивость съемных протезов на нижней челюсти. Ограничение подвижности языка может при-эести к функциональным нарушениям, возникновение которых предупреждают своевременным и несложным оперативным вмешательством — мастикой уздечки языка. Многие авторы [Кур-ляндский В. Ю., 1957; Бетельман А. И., 1965; Золотухин Г. И., 1999 и др.] рекомендовали рассекать укороченную уздечку или отсекать ее от нижней поверхности языка. У детей младшего возраста после рассечения укороченной уздечки легче происходит нормализация функций мышц языка; в более старшем возрасте труднее преодолеть укоренившиеся привычки. Рассекать укороченную уздечку языка лучше в 1-й день жизни ребенка под местной анестезией ножницами или скальпелем в поперечном направлении. Иногда для обеспечения большей подвижности языка уздечку отсекают вторым поперечным разрезом от поверхности альвеолярного отростка. Широкие уздечки оперируют в более старшем возрасте путем перемещения встречных треугольных лоскутов по Лимбергу. После рассечения уздечек I, II и III видов у новорожденных наложения швов не требуется. Многие пациенты в более старшем возрасте после пластики укороченной уздечки языка не могут самостоятельно поднять его кончик, несмотря на то что механическое препятствие устранено (рис. 2.42). Это можно объяснить недостаточной тренировкой мышц языка. Через неделю после операции нужно рекомендовать гимнастические упражнения для мышц, поднимающих кончик языка. Одно из таких упражнений — присасывание кончика языка к нёбу, а затем быстрое открывание рта и щелканье языком. Пациенту предлагают прогладить кончиком языка зубы на верхней челюсти с нёбной поверхно-    Рис. 2.42. Удевочки до лечения — дистоокклюзия, глубокое резцовое перекрытие, недоразвитие нижней челюсти, несмыкание губ, укороченная уздечка языка (1-3); после пластики уздечки языка и ортодонтического лечения активатором нормализованы форма лица и прикус (4-8) 7  9^  Рис. 2.43. Укороченная уздечка языка: поднятие языка и его выдвижение ограничены (1, 2); дви-] жения после пластической операции и занятий лечебной гимнастикой нормализованы (3, 4) с ти, а затем — с вестибулярной, достать языком верхнюю, а затем нижнюю губу (рис. 2.43).V. Km (1989) рекомендует при плотной уздечке языка без достаточно выраженного ее паруса отсекать уздечку от нижней поверхности языка, обнажать подбородочно-язычную мышцу, иссекать плотное основание уздечки, вплетающееся в перегородку языка и тупым путем раздвигать эту парную мышцу. Затем частично отсепарировать слизистую оболочку по краям разреза и наложить на нее швы. Автор рекомендует лечебную гимнастику для мышц языка на 3—4-й день после операции и заниматься ею в течение полугода 2 раза в день. Укороченная уздечка языка или прикрепленная близко к его кончику ограничивает движения языка, нарушает его положение в покое и во время функций, что влияет на объем его движений. Ранняя хирургическая пластика укороченной уздечки языка — эффективное средство профилактики и лечения зубочелюстно-лицевых аномалий. Она предупреждает нарушение функций сосания, глотания, жевания, произношения звуков речи, а также возникновение зубочелюстных аномалий. Ортодонтическое лечение таких детей обязательно сочетают с лечебной гимнастикой. Нормализация функций мышц языка способствует достижению устойчивых результатов терапии. Пластика аномальной уздечки языка в старшем возрасте и у взрослых улучшает его функцию, способствует нормализации положения языка; после множественной потери зубов облегчает замещение дефектов зубных рядов с помощью съемных пластиночных или бюгельных протезов. ^ Борозды языка могут быть врожденной аномалией, которая нередко сочетается со значительным сужением, укорочением зубных рядов, недоразвитием одной из челюстей, обусловливающими недостаток места для языка. Клинические наблюдения свидетельствуют, что после комплексного лечения, применения ортодонтических аппаратов, позволяющих увеличить объем полости рта, глубина складок значительно уменьшается, сглаживаются отпечатки язычной поверхности зубов на языке. Врожденный складчатый язык встречается у детей и взрослых, является одним из синдромов Мелькерссона—Розенталя. Наблюдаются многочисленные борозды на спинке языка, наиболее глубокая проходит по средней его линии. Нитевидные и грибовидные сосочки обычно не изменены, иногда отмечается сглаженность поверхности спинки или его кончика за счет атрофии нитевидных сосочков. Нередко складчатый язык сочетается с географическим. Иногда в случаях развития вторичного иммунодефицит -ного состояния в результате грибковой флоры в глубине складок возникает кандидозный глоссит, больные жалуются на чувство жжения в языке. Диагноз устанавливают на основании клинического обследования. Изменения слизистой оболочки необратимы, поэтому в лечении нет необходимости. При развитии кандидозной ин- 80  2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях    фекции рекомендуются: туалет языка 3—4 раза в день с обработкой 10% раствором натрия бората в глицерине, туширование языка анилиновыми красителями, местное применение 1 % кремакло-тримазола 2—3 раза в день. При зубочелюстных аномалиях показано ортодонтическое лечение. Борозды на верхней поверхности языка исследуют при его максимальном выдвижении. При ортогнатическом прикусе они малозаметны, немногочисленны, при патологических разновидностях прикуса встречаются в 3 раза чаще и бывают глубже. Различают продольные борозды и поперечные. Продольные борозды не зависят от формы языка. Они встречаются при различных видах патологических прикусов (рис. 2.44-2.47).  Рис. 2.44. Продольные борозды на языке: 1,2 — при дистоокклюзии; 3,4 — при мезиоокклюзии Рис. 2.45. Лицо выпуклое, дистоокклюзия( 1,2), глубокая продольная борозда на языке при его положении в покое (3) и максимальном выдвижении (4) Р  ис. 2.46. Три продольные борозды: по средней линии языка (7) и две боковые (2) 6. 3-16181 ^    Рис. 2.47. Поперечные борозды на языке лой формы Расположение, количество и глубина борозд на языке зависят от недостатка места для языка в полости рта (табл. 2.5). ^ Ч  астота встречаемости борозд на верхнейповерхности языка при различных видах прикусов
Следует изучать разновидность сужения и укорочения зубных рядов, величину аденоидных разрастаний на задней стенке глотки, выраженность нёбно-глоточных миндалин, недоразвитие одной или обеих челюстей. При нарушениях прикуса различные виды борозд на спинке языка были у 79,2 % обследованных. Увеличенные нёбно-глоточные миндалины вызывают антериальное смещение языка, изгиб его спинки, появление борозд на спинке. ^ Отпечатки зубов на языке наблюдают при уменьшенном объеме полости рта в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. Рис. 2.48. Увеличенные нёбно-глоточные мин далины — одна из причин аномального положе ния языка Рис. 2.49. Отпечатки коронок зубов на языке Уменьшение объема полости рта бывает при недоразвитии челюсти, зубоальвеолярном укорочении в области боковых зубов, особенно при горизонтальном типе роста челюстей, при резком сужении зубных рядов, увеличенных нёбно-гло-точных миндалинах, вызывающих антериальное смещение корня языка (рис. 2.48-2.50).  822.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях   Рис. 2.50. Мезиоокклюзия, наличие отпечатков зубов на языке Изучают отпечатки коронок боковых зубов на языке, характерные при нарушениях функций языка, в том числе обусловленных аномальной уздечкой, недоразвитием одной или обеих челюстей, сужением зубных рядов, а также их укорочением. При мезиоокклюзии и наличии сагиттальной щели между резцами обычно наблюдают межрезцовое расположение кончика языка, его распластывание на боковых зубах, отпечатки коронок передних и боковых зубов на языке. Отпечатки зубов на языке имели 73,8 % обследованных, причем на боковых поверхностях до 3 раз чаще, чем на кончике (табл. 2.6). Анализ положения кончика и спинки языка, нарушений его движений и размеров. Аномалии положения языка обычно сочетаются с нарушениями функций зубочелюстной системы (рис.2.51-2.54). Таблица 2.6 
 Рис. 2.5 1 . Несмыкание губ, ротовое дыхание (7), межрезцовое положение кончика языка (2), нарушение речи, откусывания пищи, глотания (3) 8  3  ^   Рис. 2.52. Утолщенные боковые участки языка (1), вредная привычка их прокладывания в область дефектов зубных рядов (2)  Рис. 2.53. Максимальное выдвижение языка со стремлением дотянуться до носа (1) и до подбородка (2); относительная макроглоссия П  осле ранней потери временных моляров возникает привычка прокладывать боковые участки языка в область дефектов. При этом боковые участки языка утолщаются.^ Выявлены следующие вредные привычки, сочетавшиеся с нарушениями положения и функций языка: сосание гивается до п макроглоссия , носа — относительная /'узкий кончик языка находится ниже нижнего контура подбородка — относительная макроглоссия (3, 4) и  прикусывание губ, несмыкание губ, сосание щек, межрезцовое положение кончика языка и вредная привычка его давления на передние зубы (рис. 2.55-2.57).Форма лица, аномалии зубов, зубных рядов, челюстей, учитываемые при относительной макро-глоссии. При определении относительной макро-глоссии следует учитывать следующие морфологические особенности: форму лица (рис. 2.58); аномалии зубов — количества, формы, размеров, положения (рис. 2.59); сроков прорезывания; изменения формы и размеров зубных рядов (рис. 2.60); окклюзии зубных рядов в трансвер-сальном и сагиттальном направлениях (рис. 2.61, 84 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях  Рис. 2.55. Привычка сосания (1, 2) и при кусы вания губ (3)   и с. 2.56. Несмыкание губ (1) и сосание щек(2)  2.62); основное направление роста челюстей (рис. 2.63).В результате недостатка места для языка в полости рта на его спинке образуются борозды. При аномальном положении зубов, сужении зубных рядов, недоразвитии челюстей, недостаточном объеме полости рта для языка на его верхней поверхности наблюдаются продольные борозды: срединная и чаще 2 боковые. Кроме них отмечают поперечные борозды. На кончике языка и его боковых поверхностях выявляют отпечатки язычной поверхности коронок зубов. Рис. 2.57. Дизокклюзия в области резцов — результатм ежрезцовогоположениякончикаязыкаи , вредной привычки егодавления на передние зубы (1, 2); напряженное смыкание губ (3) З   начительное сужение верхнего зубного ряда и готическая форма нёба обусловливают низкое положение спинки языка, что диагностируют при изучении моделей челюстей и боковых ТРГ головы.При дизокклюзии резцов, резцов и клыков, а также более протяженной дизокклюзии зубных рядов язык располагается между несомкнуты- 85 ^     Рис. 2.58. Различная форма лица: 1 — узкое; 2 — средней шириныРис. 2.59. Продольные и поперечные борозды i на языке: 1 — адентия боковых резцов верхней челюсти; 2— относительная макроглоссия     Рис. 2.60. Дистоокклюзия, сужение зубных рядов, глубокое резцовое перекрытие, тесное положение передних зубов при относительной макроглоссии 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях   Рис. 2.61. Нарушенаформалицапри мезиоокклюзии, вертикальный тип роста челюстей (1, 2); сужение зубных рядов и уплощение их передних участков, недостаток места в зубном ряду для клыков верхней челюсти (3), обратное резцовое перекрытие (4)   Рис. 2.62. Форма лица, характерная для мезиоокклюзи и(1,2); сужение и укорочение зубных рядов при относительной макроглоссии; ранняя потеря временных клыков (3)  ми зубными рядами как в покое, так и во время функций, что затрудняет ортодонтическое лечение. После терапии сохранившаяся неправильная функция языка способствует рецидиву аномалии прикуса.На основании измерения диагностических моделей челюстей, полученных при аномалиях прикуса, установлено, что наибольшее количество продольных и поперечных борозд на языке было при суженных и укороченных зубных ря- дах, зубоальвеолярном удлинении в области резцов и укорочении в области боковых зубов, что обусловливало недостаток места для языка, его аномальное положение и нарушение функций зубочелюстной системы. В связи с недостатком места для языка при недоразвитии челюстей, наличии глубокого готического нёба, смешении языка вперед в результате резкого увеличения нёбно-глоточных миндалин и аденоидных разрастаний на задней стен- 87  Рис. 2.63. Мезиоокклюзия, относительная макроглоссия Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой облас  ке глотки наблюдают борозды на спинке языка. Продольные борозды чаще локализуются по его средней линии, реже помимо срединной борозды выявляют по 2 продольные борозды. Кроме них в зависимости от выраженности недостатка места в полости рта для языка отмечают поперечные борозды.При первой и второй формах языка количество поперечных борозд меньше, чем при третьей (округлой) форме. Исключение составляют пациенты с врожденным односторонним сквозным несращением губы, альвеолярного отростка и нёба, у которых был недостаточно глубокий свод последнего в результате оперативного вмешательства (уранопластики) и рубцовой деформации верхней челюсти. Следует отметить, что при анализе формы языка целесообразно ориентироваться на выделенные нами 6 их разновидностей. ^ Кроме лиц без врожденной патологии обследовано 68 пациентов (мужского и женского пола) в возрасте 12—23 лет с врожденным несрашением в челюст-но-лицевой области. Эти пациенты были распределены на 3 подгруппы: 1-я — с зубочелюстными аномалиями, обусловленными изолированным несращением губы (одно- или двусторонним); губы и альвеолярного отростка; мягкого или мягкого и твердого нёба различной протяженности — всего 14 пациентов; 2-я — с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, обусловленными односторонним сквозным несращением верхней губы, альвеолярного отростка и нёба — всего 40 пациентов; 3-я — с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, обусловленными двусторонним сквозным несращением губы, альвеолярного отростка и нёба — всего 14 пациентов. Различные формы лица (средней ширины, узкое, широкое) у обследованных 1-й подгруппы встречались с той же частотой, что и при ортогнатическом прикусе (контрольная группа); у пациентов 2-й подгруппы сравнительно чаще наблюдали узкое лицо (фациальный морфологический индекс по Izard 105 и более); в 3-й подгруппе преобладало широкое лицо (фациальный морфологический индекс по Izard 95—104). Форма лица в профиль у пациентов с врожденным несращением в челюстно-лицевой области в значительной степени зависела от разновидности несращения и вида патологического прикуса. При мезиоокклюзии у пациентов 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях Р 2-й подгруппы преобладали прямые и вогнутые лица; при недоразвитии нижней челюсти, нейтральном и дистальном смыкании первых постоянных моляров у пациентов 3-й подгруппы преобладали выпуклые лица, что зависело также от наличия и расположения межчелюстной кости, наклона продольных осей центральных резцов или их потери. У обследованных 2-й и 3-й подгрупп с врожденной патологией чаще, чем у пациентов с аномальным прикусом без врожденной патологии, была отмечена асимметрия кончика языка (касательная, проведенная к кончику, не была параллельна ротовой щели) (рис. 2.64).  *ис. 2.64. Асимметрия кончика языка у пациента с зубочелюстной аномалией, обусловленной врожденным сквозным несращением губы, альвеолярного отростка и нёба У  обследованных 2-й и 3-й подгрупп чаще наблюдали резко выраженные глубокие многочисленные продольные и поперечные борозды на спинке языка и отпечатки язычной поверхности зубов на его кончике и боковых поверхностях. Такие нарушения до начала ортодонти-ческого лечения были выражены тем резче, чем больше был сужен и укорочен верхний зубной ряд (рис. 2.65).У обследованных 2-й подгруппы преобладали сужение верхнего зубного ряда на стороне несра-  Рис. 2.65. Множественные борозды на языке при врожденном одностороннем сквозном несращении губы, альвеолярного отростка и нёба (хейло- и уранопластика выполнены до 7 лет) щ  ения, недоразвитие альвеолярного отростка в вертикальном направлении и односторонняя ди-зокклюзия зубных рядов. Такие морфологические нарушения способствовали неправильному расположению кончика языка и его боковой поверхности в покое и во время функций, что отражалось на степени выраженности аномалий формы и размеров зубных рядов и нарушений их смыкания в прикусе. Кроме того, отмечено привычное неправильное положение языка в покое — его смещение в сторону дефекта и стремление закрыть дефект кончиком языка. Это являлось причиной отклонения кончика языка при его выдвижении и перемещении вверх и вниз (рис. 2.66).После завершения ортодоптического лечения, исправления положения зубов, формы зубныхрядов, достижения множественных окклюзионных контактов между зубными рядами и замещения дефекта зубного ряда в области отсутствующего бокового резца на стороне несращения нормализация положения языка происходила медленно. В связи с этим рекомендовали комплексы лечебной гимнастики для мышц языка, губ, щек, мягкого нёба и, по показаниям, заниматься с логопедом для нормализации речи. У пациентов 2-й и 3-й подгрупп чаще, чем у пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями без врожденного несращения, наблюдали относительную макроглоссию. 89 ^   ленной в Р и с. 2.6 6. Отклонение кончи каязыка в сторону при зубочелюстной аномал ии, обуслов-'енной"і врожденным сквозным несращением губы, альвеолярного отростка и нёба: ^ — при двустороннем несращении  Недостаток места в полости рта для языка был обусловлен уплощением свода нёба после уранопластики и корригирующих операций, направленных на устранение остаточных дефектов нёба. В процессе расширения верхнего зубного ряда происходило вестибулярное отклонение боковых зубов верхней челюсти вместо их корпусного перемещения. Следует подчеркнуть, что апикальный базис верхней челюсти недоразвит при врожденном сквозном одно- и двустороннем несрашении альвеолярного отростка и нёба. Стремление его расширять в старшем возрасте может привести к увеличению остаточных дефектов на нёбе или появлению новых, что обусловит выраженные функциональные нарушения и необходимость новых оперативных вмешательств. В связи с этим врач-ортодонт при планировании лечебных мероприятий должен оповещать пациентов о возможных осложнениях и согласовывать с ними план действий.Укороченная уздечка языка встречается у пациентов 1, 2 и 3-й подгрупп в 2 раза чаще, чем у пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями без врожденного несращения в челюстно-ли-цевой области. В связи с этим необходимо при рождении детей обращать внимание на величину уздечки языка. Ее рассечение в день рождения создает условия для нормализации движений языка и его функций. В процессе обследования пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями важно обращать внимание на форму и размеры языка и его уздечки, положение языка в покое и во время функций, а также на другие особенности, свидетельствующие о функциональных нарушениях. Хирургическая пластика аномальной уздечки языка в любом возрасте позволяет нормализовать функции языка и зубочелюстной системы. Анализ особенностей языка важен, однако он недостаточен для характеристики относительной макроглоссии. Необходимо также проанализировать морфологические критерии, отражающие наличие места в полости рта для языка. Следует подчеркнуть, что комплексное исследование языка (клиническое, антропометрическое, определение его расположения в покое), а также его кончика и спинки на боковых ТРГ головы при сомкнутых зубных рядах облегчает диагностику функциональных нарушений, установление диагноза относительной макроглоссии и выбор комплексных лечебных мероприятий для устранения аномалий прикуса. Наличие отпечатков язычной поверхности передних и боковых зубов на кончике языка и его боковых поверхностях свидетельствует о недостатке места для языка в полости рта и нарушении его функций. 90  2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалияхТакую патологию выявляют как при правильном смыкании первых постоянных моляров (I класс по Энглю), так и при сагиттальных и вертикальных аномалиях прикуса. При правильном смыкании первых постоянных моляров, ретрузии резцов верхней и нижней челюстей, глубоком резцовом перекрытии, зубоальвеолярном укорочении в области боковых зубов пространство для языка в полости рта уменьшено. В связи с этим широкий, увеличенный в размерах язык распластывается в покое на жевательной поверхности боковых зубов, занимает межокклюзионное пространство и способствует усугублению глубокого резцового перекрытия. Нарушения бывают более выраженными при гнатических разновидностях аномалий прикуса по сравнению с зубоальвео-лярными. Характерные изменения наблюдают при мезиоокклюзии и наличии сагиттальной щели между резцами верхней и нижней челюстей. Особое внимание следует обращать на нарушения движений языка, обусловленных его укороченной уздечкой или прикрепленной близко к его кончику. Установлены различные движения языка при открывании рта. Если кончик смещается назад, то обычно развивается дистоокклю-зия, сочетающаяся с ретрузией резцов нижней челюсти. При переднем положении кончика языка постепенно возникает мезиоокклюзия. При описанных отклонениях нередки дефекты речи — нечеткое произношение шипящих и свистящих звуков, а также «д», «т», «р», «л». Таких пациентов направляют на операцию (пластику уздечки языка) и на обучение к логопеду. Перечисленные нарушения в сочетании с увеличенной длиной и шириной языка, укороченной уздечкой, уменьшенным объемом полости рта в результате зубочелюстных аномалий позволяют констатировать относительную ма-кроглоссию. Суммирование и анализ представленных изменений дает возможность обосновать понятие «относительной макроглоссии». Оно включает уменьшенный объем полости рта, увеличенный размер языка, нарушения его положения в покое, а также движений во время функций. Врачи-ортодонты обычно встречаются с размером языка, не соответствующим полости рта. Для установления диагноза относительной макроглоссии необходимо проанализировать форму лица в фас и в профиль, индивидуальные особенности зубов, зубных рядов и челюстей, форму, размер и подвижность языка, особенности его расположения в полости рта в покое и во время функций зубочелюстной системы. Для облегчения последовательности такого изучения разработан морфофункциональный алгоритм обследования пациентов. Его применение позволяет выявить причины недостатка места в полости рта для языка, диагностировать относительную макро-глоссию, наметить план комплексных лечебных мероприятий и определить прогноз устойчивости результатов. Для обеспечения последних необходим последующий динамический контроль за положением языка и функциями зубочелюстной системы. ^ Язык участвует в осуществлении функций зубочелюстной системы и парафунк-ций. Он оказывает влияние на положение зубов, форму и размеры зубных рядов, рост челюстей. В связи с этим важно определить размеры языка при ортогнатическом прикусе и различных аномалиях окклюзии. В процессе изучения размеров языка были поставлены следующие задачи:
91  Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области   Выделены 4 периода формирования прикуса с учетом возраста.
3) 12—15 лет— ранний период формирования постоянного прикуса; 4) старше 15 лет — период сформированного по стоянного прикуса. Проведено сравнение продольных, поперечных и вертикальных размеров языка у обследованных мужского и женского пола с учетом выделенных возрастных групп и видов прикуса. Анализ показал, что размеры языка у обследованных мужского и женского пола при ортогнатическом прикусе и аномалиях не имеют статистически достоверных различий по полу. Это позволило объединять обследованных лишь в зависимости от периода формирования прикуса и его разновидностей и установить средние размеры языка (М ± т) для каждой возрастной группы. ^ при ортогнатическом прикусе. При ортогнатическом прикусе продольный размер языка от кончика до валикообразных сосочков, измеренный при максимальном выдвижении, статистически достоверно увеличивается от 7 до 15 лет и старше на 13,2 ± 1,4 мм (р < 0,001), однако с различным темпом. Наибольший прирост выявлен при сравнении возрастных групп 7—9 и 9—12 лет на 43,2 %, меньший — при сравнении возрастных групп 9—12 и 12—15 лет, еще меньший — при сравнении возрастных групп 12—15 и старше 15 лет (табл. 2.7). Поперечный размер языка в области молярной линии по Pont при максимальном выдвижении увеличивается в возрасте 7—12 лет, однако незначительно. Имеются статистически достоверные различия лишь между группами 9—12 и 12-15 лет (р < 0,05) в 1,6 мм. Поперечный размер языка в области молярной линии по Pont при положении в покое увеличивается в среднем на 7 мм. Однако статистически достоверных различий не выявлено. Поперечный размер языка у корня при максимальном выдвижении увеличивается статистически достоверно в возрасте 7—15 лет и старше в среднем на 6 мм. Для клинической практики важнее и удобнее с технической точки зрения измерять поперечный размер языка на уровне углов рта при максимальном выдвижении. Установлено статистически достоверное увеличение его размера в возрасте 7-15 лет на 6,8 мм. Вертикальный размер языка при его максимальном перемещении кверху от кончика до места прикрепления тяжей слизистой оболочки к внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти увеличивается в среднем на 6,2 мм. Однако статистически достоверные различия вертикальных размеров выявлены лишь при сравнении обследованных в возрасте 12— 15 лет и старше 15 лет (р < 0,01). Для уточнения увеличения размеров языка в различные возрастные периоды проведено сравнение продольного, поперечного и вертикального размеров языка при аномалиях окклюзии. Наибольшее удлинение языка выявлено при сравнении 1-й и 2-й возрастных групп, максимальное увеличение поперечного размера — при сравнении 2-й и 3-й групп, максимальное увеличение вертикального размера языка было при Таблица 2. 7  ^
92 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях I Таблица 2.8 Увеличение средних продольных, поперечных и вертикальных размеров языка при ортогнатическом прикусе с учетом возрастных групп
^ с учетом возрастных групп
сравнении 3-й и 4-й возрастных групп (табл. 2.8. и 2.9). Сравнены среднестатистические продольные, поперечные и вертикальные размеры языка у обследованных тех же возрастных групп с ортог-натическим прикусом и аномалиями окклюзии при нейтральном смыкании первых постоянных моляров, дистоокклюзии и мезиоокклюзии (табл. 2.10). При аномалиях окклюзии, сочетавшихся с нейтральным смыканием первых постоянных моляров, выявлены наибольшие статистически достоверные отклонения от нормы в длине языка. Язык при этой патологии длиннее, чем в норме, в возрасте 12—15 лет (р < 0,05) и старше 15 лет (p< 0,05). Длина языка при дистальной окклюзии увеличивалась в возрасте 7—15 лет и старше, общий прирост составил 9,4 ± 2,2 мм (р < 0,001), что на 3,8 мм меньше, чем при ортогнатическом прикусе (рис. 2.67). При мезиоокклюзии длина языка изучена в возрасте от 9 лет, так как пациенты младшего возраста не обращались к ортодонту. Она была 93 ^ Таблица 2.10 Сравнение продольного, поперечного и вертикального размеров языка при ортогнатическом прикусе и аномальных видах окклюзии с учетом возрастных групп
больше, чем при ортогнатическом прикусе, в возрасте 9—12 лет на 2,2 + 1,4 мм, в 12-15 лет— на 7,7 ± 1,7 мм (р < 0,001) и в возрасте от 15 лет и старше — на 3,8 ± 3,2 мм. Как представлено на рис. 2.68, с возрастом у обследованных с аномалиями прикуса, как и в норме, происходит увеличение вертикального размера языка. Лишь при аномалиях окклюзии с нейтральным смыканием моляров в возрасте 7—9 лет размер языка был меньше нормы на 7,3 мм. Однако в следующей возрастной группе он соответствовал норме, а в возрасте 12 лет и старше превышал ее. При сравнении ширины языка, изученной на уровне углов рта при ортогнатическом прикусе, сочетавшемся с аномальной окклюзией передних зубов, и нейтральном смыкании моляров с учетом возрастных групп, установлено, что в возрасте 7—15 лет и старше она увеличивается в общем на 3,9 мм, что на 2,9 мм меньше, чем в норме. Прирост размера происходил равномерно во всех возрастных группах. Ширина языка при дистоокклюзии, измеренная при максимальном выдвижении, увеличивалась в возрасте 7—15 лет и старше на 4,4 мм, что на 2,4 мм меньше, чем при ортогнатическом прикусе. Ширина языка во всех возрастных группах была меньше, чем в норме, но статистически достоверно только в возрасте 12—15 лет — на 2,7 мм. Максимальный прирост ширины языка при дистоокклюзии наблюдался при сравнении возрастных групп 9—12 и 12—15 лет. При мезиоокклюзии ширина языка увеличивалась от 9 до 15 лет. Этот размер во всех изученных возрастных группах был больше, чем при ортогнатическом прикусе (рис. 2.69). Однако статистически достоверное различие было только в возрасте 9-12 лет (р < 0,05). 94 2.3. Формы, размеры и расположение языка в норме и при зубочелюстных аномалиях    Рис. 2.67. Сравнение продольного размера =зыка от его кончика до валикообразных сосоч- :в при ортогнатическом прикусе и аномальных оазновидностях окклюзии с учетом возрастных периодов Рис. 2.68. Сравнение высоты языка от его кончика до места прикрепления тяжей слизистой оболочки к внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти при ортогнатическом прикусе и аномалиях окклюзии с учетом возрастных периодов     Рис. 2.69. Сравнение ширины языка при максимальном его выдви- жении на уровне углов рта при ортогнатическом прикусе и аномалиях окклюзии с учетом возрастных периодов 95 ^    2.4. Положения языка,мягкого нёба, задней стенки глотки и подъязычной кости, свидетельствующие о функциональных нарушениях при патологических видах прикуса Язык принимает участие во всех функциях зубо-челюстной системы. В связи с этим его форма, величина, подвижность, нарушения положения в полости рта в покое и во время функций влияют на форму зубных рядов, нёба, размеры челюстей, смещения нижней челюсти. Одновременно зу-бочелюстные аномалии оказывают влияние на форму, размеры и расположение языка. Нарушения миодинамического равновесия между мягкими тканями, окружающими зубоаль-веолярные дуги с их наружной и внутренней поверхностей, обусловливают развитие зубочелюст-ных аномалий. Отклонения от нормы формы, размеров, расположения губ, а также нарушенное соотношение кончика языка, его спинки и боковых участков с зубоальвеолярными дугами и со сводом нёба свидетельствуют о функциональных изменениях, которые могут вызвать развитие аномалий прикуса. В связи с сочетанием аномалий формы и величины языка с нарушениями морфологии и функций в зубочелюстной области изучению этой патологии следует уделять больше внимания. ^ Прикли-ническом обследовании пациентов учитывают форму их лица, так как в норме ширина зубных рядов бывает больше при широком лице, чем при узком. Изучают форму зубных рядов: при значительном их сужении и готической форме нёба пространство для языка уменьшается, спинка языка не достигает свода нёба. Укорочение одного и особенно обоих зубных рядов приводит к тем же последствиям. Выраженная протрузия резцов одной челюсти и ретрузия другой обусловливают изменения положения кончика и спинки языка, затрудненное смыкание губ или их несмыкание в покое, а также ротовое дыхание. Эти нарушения отражаются на миодинамическом балансе мышц, окружающих зубные ряды, как в покое, так и во время функций зубочелюстной системы. Положениекончикаязыка. Неправильное по -ложение кончика языка видно при несмыкании губ, обусловленном ротовым дыханием. Межрезцовое его расположение нередко бывает при недостатке для него места в полости рта, аномальном положении групп зубов, нарушенной форме зубных рядов, сагиттальных и вертикальных аномалиях прикуса. Постоянное неправильное положение кончика языка способствует развитию дизок-клюзии, нередко сочетающейся с наличием вертикальной и сагиттальной щели между резцами. К неправильному положению кончика языка приводят так называемые языковые привычки, которые наблюдаются у детей, подростков и взрослых. В результате привычного давления кончиком языка на зубы происходит вестибулярное отклонение последних, нередко с образованием трем между ними. Исправить положение резцов не представляет трудностей, а отучить от вредной привычки крайне сложно. В связи с этим после лечения возникает рецидив аномалии. Неправильное (инфантильное) глотание приводит к закреплению переднего положения кончика языка и нарушениям прикуса. Увеличенные нёбно-глоточные миндалины и аденоидные разрастания на задней стенке глотки способствуют смещению корня языка вперёд, а его спинки вниз, что освобождает пространство для прохождения воздушной струи при ротовом дыхании. В результате низкого расположения языка, его давления на нижнюю челюсть может усиливаться ее рост, нередко развивается мезио-окклюзия. Нарушения функций языка и его положения в полости рта способствуют гипертрофии мышц языка и увеличению его сагиттальных и транс-версальных размеров. Кроме того, аномалии величины, положения языка в покое и во время функций вызывают изменения функций зубочелюстной системы и мимических мышц, особенно мышц подбородка. В результате их напряжения возникают точечные углубления на подбородке и в области углов рта. Перечисленные отклонения бывают при укороченной уздечке языка или прикрепленной 96   2.4. Положения языка, мягкого нёба при патологических видах прикуса  близко к его кончику. В результате такой аномалии, а также ряда других причин нередко отмечаются неправильное произношение звуков речи, чаще шипящих, свистящих, а также «д», «т», «р», «л». После пластики укороченной уздечки языка в процессе ортодонтического лечения рекомендуют занятия лечебной гимнастикой и обучение у логопеда.Нарушения положения языка во время речи выявлены при клиническом обследовании у 44,4 % пациентов с аномальной уздечкой языка; неправильное произношение единичных фонем или их сочетание — у 30 %, из них нарушенное произношение шипящих звуков — у 51 %, звуков «д», «т» — у 10,2 %, «р», «л» — у 79,6 %. ^ Проверялась возможность дотянуться кончиком языка до нижней поверхности носа и нижнего края подбородка при различных видах патологической окклюзии (табл. 2.11). ^ его выдвижении до нижней поверхности носа и до нижнего края подбородка при различных видах патологической окклюзии
^ головы изучено расположение кончика языка впо-коепо отношению к коронкам центральныхрезцов при различных видах патологической окклюзии постоянных зубов. При нарушенной окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров у 28,6 % пациентов кончик языка располагается неправильно, смещен дистально и вниз, не прилегает к резцам, находится на уровне окклюзионной плоскости; у остальных 71,4 % он прилегает к язычной поверхности резцов (правильное положение кончика языка). При дистоокклюзии кончик языка располагается неправильно у 33,3 % пациентов: у 11,1 % смещен дистально и находится на уровне режущих краев коронок резцов нижней челюсти, у 22,2 % прилегает к альвеолярному отростку верхней челюсти (чаще при наличии сагиттальной щели между центральными резцами). При мезиоокклюзии кончик языка располагается неправильно у 63,7 % пациентов: у 9,1 % смещен дистально, имеется расстояние по горизонтали до коронок резцов нижней челюсти, у 40,9 % прилегает к коронкам нижних резцов, у 13,7 % — к альвеолярному отростку нижней челюсти.  Рис. 2.70. Расстояние от спинки языка до твердого нёба на боковой ТРГ головы на уровне: 7 — первых премоляров; 2 — первых постоянных моляров Изучено расположение спинки языка. В норме она прилегает к альвеолярному отростку верхней челюсти и к твердому нёбу (рис. 2.70). При зубо-челюстных аномалиях она не прилегает к куполу твердому нёба: при патологической окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров — у 42,8 % пациентов, при дистоокклюзии — у 78,2 %, при мезиоокклюзии — у 72,7 %.  7.3-161 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям