Учебное пособие написано при участии
|
|
Скачать 2.92 Mb.
|
|
Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области У всех пациентов изучено расстояние от спинки языка до твердого нёба при положении языка в покое, по перпендикуляру к окклюзи-онной плоскости на уровне первых премоляров и первых постоянных моляров верхней челюсти (табл. 2.12). Таблица 2.12 Расстояние от спинки языка до твердого нёба при его положении в покое на уровне первых премоляров и первых постоянных моляров верхней челюсти при различных видах патологической окклюзии
^ науровнепервыхпремоляровнаименьшееприано-малиях окклюзии с нейтральным смыканием моляров, несколько больше при дистоокклюзии и наибольшее при мезиоокклюзии. Расстояние от спинки языка до твердого нёба на уровне первых премоляров при патологической окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров меньше, чем при дистоокклюзии и мезиоокклюзии соответственно на 1,7 ± 1,6 мм (р > 0,05) и на 5,8 ± 1,9 мм (р < 0,01). Этот же параметр при дистоокклюзии меньше, чем при мезиоокклюзии на 4,1 + 2,2 мм, но статически недостоверен. Следовательно, наименьшие отклонения от правильного положения спинки языка в области первых премоляров выявлены при патологической окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров, промежуточные — при дистоокклюзии, максимальные — при мезиоокклюзии. ^ науровнепервыхпостоянныхмоляровминимально при дистоокклюзии, несколько больше при патологической окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров, максимальное при мезиоокклюзии. На основании сравнения данных, полученных при различных аномалиях окклюзии, выявлено, что при нейтральном смыкании первых постоянных моляров этот параметр статистически достоверно не отличался от такового при дистоокклюзии, был меньше, чем при мезиоокклюзии на 6,2 ± 2,3 мм (р < 0,01), а при дистоокклюзии был меньше, чем при мезиоокклюзии на 6,9 ± 2,3 мм (р < 0,01). Следовательно, положение спинки языка по отношению к твердому нёбу нарушено на уровне первых постоянных моляров в наименьшей степени при патологической окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров и при дистоокклюзии, а в наибольшей — при мезиоокклюзии. Сочетанное нарушение положения кончика и спинки языка выявлено при нарушенной окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров у 28,6 % обследованных, при дистоокклюзии — у 33,3 %, при мезиоокклюзии — у 63,7%. Итак, при изучении положения языка по отношению к твердому нёбу на уровне первых премоляров и первых постоянных моляров определены наименьшие нарушения при аномалии окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров, наибольшие — при мезиоокклюзии, что свидетельствует об увеличении выраженности функциональных нарушений при этой разновидности патологии. ^ Изучены поперечные размеры глоточного пространстванауровненосоглотки,ротоглоткии гортаноглотки при различных аномалиях окклюзии. При сравнении расстояний от точки PNS до задней стенки глотки (носоглотка) и ширины глотки на уровне кончика мягкого нёба (ротоглотка) при разновидностях патологической окклюзии не выявлено статистически достоверных различий (рис. 2.71). Ширина гортаноглотки в ее наиболее узком поперечном участке при нарушении окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров больше, чем при дистоокклюзии на 2,4 ±1,1 мм {р < 0,05), а при сопоставлении с данными, полученными при мезиоокклюзии, статистически достоверных различий не выявлено. Этот же параметр при дистоокклюзии был 2.4. Положения языка, мягкого нёба при патологических видах прикуса    ^
 Рис. 2.71 . Поперечные размеры глоточногопространства, определяемые на боковых РТГ головы: / — отточки PNS до задней стенки глотки (носоглотка); 2— на уровне нижней точки мягкого нёба (ротоглотка); 3 — в наиболее узкой части гортаноглотки м  еньше, чем при мезиоокклюзии на 1,8 + 1,7 мм !/? > 0,05).Поперечный размер глоточного пространства до его задней стенки при дистоокклюзии уменьшен в самом узком участке гортаноглотки, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии недоразвития нижней челюсти и неправильного расположения языка при этой патологии на функции зубочелюстной системы (табл. 2.13). Ширина глотки в ее наиболее узком поперечном участке при дистоокклюзии меньше, чем при патологической окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров на 2,4 ± 1,1 мм \р < 0,05), а при мезиоокклюзии на 1,7 + 1,7 мм, что статистически недостоверно. ^ Язык — мышечный орган, некоторые его мышцы связаны с подъязычной костью, поэтому при их сокращении происходит изменение положения не только языка, но и подъязычной кости. Его положение изучено в вертикальном и горизонтальном направлениях на боковых ТРГ головы при сомкнутых зубных рядах у пациентов с постоянным прикусом при различных видах патологической окклюзии (рис. 2.72). Изучено вертикальное расстояние от передней точки тела подъязычной кости (Н) до проекции этой точки (Н') на касательную к нижнему  Рис. 2.72. Положение подъязычной кости в вертикальном и горизонтальном направлениях, изученное на боковых ТРГ головы L 99 Функциональные нарушения в зубочелюст Глава 2.но-лицевой области краю тела нижней челюсти — МТГ Подъязычная кость занимает наиболее высокое положение при нарушенной окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров (16,9 ± 1,3 мм), более низкое — придистоокклюзии (17,5 ± 1,6 мм) и самое низкое — при мезиоокклюзии (19,7 ± ± 1,6 мм). Однако статистически достоверных различий не выявлено. Данные полученных измерений сгруппированы в зависимости от направления роста челюстей без учета вида патологической окклюзии. При горизонтальном направлении роста челюстей вертикальное расстояние от передней точки подъязычной кости до проекции этой точки на касательную к нижнему краю тела нижней челюсти наименьшее (13,8 ± 1,4 мм); при его сравнении с нейтральным направлением роста (19,4 ±1,1 мм) было больше на 5,6 ± 1,8 мм (р < 0,01), с вертикальным направлением (18,9 ± 1,7 мм) — больше на 5,1 ± 2,1 мм (р < 0,05). Установлено, что положение подъязычной кости в вертикальном направлении зависит от направления роста челюстей. При сомкнутых зубных рядах изучены горизонтальные расстояния между проекциями передней точки тела подъязычной кости (Н') и передними точками апикального базиса зубного ряда нижней челюсти (В') и ее тела (Pg') на касательную к нижнему краю тела нижней челюсти при различных видах патологической окклюзии. Горизонтальное расстояние от точек Pg' и В' до точки Н' при патологической окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров было наибольшим (51,3 ± 1,6 и 44,1 ±1,6 мм соответственно), положение подъязычной кости придистоокклюзии было наименьшим (44,3 ± 1,4 и 36,0 ±1,3 мм соответственно), т. е. при этой патологии подъязычная кость находилась в антери-альном положении, при мезиоокклюзии эти расстояния промежуточные (47,5 ± 2,0 и 37,7 ±1,9 мм соответственно). При нарушенной окклюзии с нейтральным смыканием первых постоянных моляров подъязычная кость располагалась статистически достоверно дистальнее точки В', чем при дистоок-клюзии, на 8,1 ± 2,0 мм (р < 0,01), а при мезиоокклюзии — на 6,4 ± 2,5 мм (р < 0,01). От точки Pg' она располагалась статистически достоверно дистальнее, чем при дистоокклюзии, на 6,9 ± 2,1 мм (р < 0,01), а при мезиоокклюзии — на 3,8 ± 2,6 мм (p< 0,05). Изучены горизонтальные расстояния между проекциями передних точек апикального базиса зубного ряда нижней челюсти (В'), ее тела (Pg') и передней точкой тела подъязычной кости (Н') на касательную к нижнему краю нижней челюсти MTj при различных направлениях роста челюстей. Горизонтальное расстояние от точки Pg' до точки Н' при горизонтальном направлении роста челюстей (51,4+1,6 мм) больше, чем при нейтральном (45,25 ±1,2 мм), на 6,2 ±1,9 мм (p< 0,01) и больше, чем при вертикальном (44,9 ± 2,7 мм), на 6,5 ±3,1 мм (p< 0,05). Горизонтальное расстояние от точки В' до точки Н' при горизонтальном направлении роста челюстей (44,0 ± 1,5 мм) больше, чем при нейтральном (36,7 ± 1,0 мм), на 7,3 ± 1,8 мм (p< 0,01) и больше, чем при вертикальном (36,1 ± 2,4 мм), на 7,9 ± 2,8 мм (р < 0,01). Установлено, что имеется взаимосвязь между положением подъязычной кости в горизонтальном направлении и основным направлением роста челюстей. ^ Кариес и его неблагоприятные последствия приводят к заболеваниям пародонта, ранней потере зубов, аномалиям зубных рядов и прикуса, изменениям функций нижнечелюстных суставов и общим нарушениям организма. Распознавание причин возникновения и развития функциональных, морфологических и эстетических отклонений при аномалиях количества зубов, зубочелюстно-лицевых деформациях позволяет индивидуализировать профилактические и лечебные мероприятия в различные возрастные периоды и применить комплексные методы их устранения. Принято выделять этиологические факторы — эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние). Среди эндогенных причин учитывают генетические, на долю которых приходится 25 % всех зубочелюстных аномалий, и эндокринные. По времени действия причины могут быть пре- 100 2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области  натальными (до рождения ребенка), натальными (во время рождения) и постнатальными (после рождения, т. е. в течение жизни). Различают также общие и местные причины.2.5.1. .1. е фактор 2.5.1.1. Химические и физические воздействия на эмбрион и плод в различные периоды внутриутробного развития К  ачество твердых тканей постоянных зубов, наличие гипоплазии эмали, проявляющейся при их прорезывании, зависят от многих причин, в том числе химических и биологических воздействий на эмбрион и плод.Прием будущей матерью лекарственных средств при заболеваниях, особенно в период беременности 1,5—2,5 мес, может привести к врожденным нарушениям развития эмбриона, в частности к несращению губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Может возникнуть изолированное несращение или сквозное, реже — косая или срединная расщелина лица. Заболевания беременной (хронические, инфекционные, эндокринные и другие), повышение температуры тела неблагоприятно сказываются на развитии эмбриона и плода, то же относится к недостаточному питанию и низкому содержанию витаминов, микроэлементов и других жизненно важных веществ. Применение некоторых антибиотиков, в частности тетрациклинового ряда, до и в период беременности нередко приводит к изменению цвета эмали у детей. Пребывание будущих родителей в условиях неблагоприятной экологии (повышенная радиация, насыщение воздуха и воды химическими и бактериологическими элементами и др.) может явиться одной из причин возникновения и развития зубочелюстно-ли-цевых аномалий. Пользование женщиной в период беременности одеждой, сжимающей живот, травмы в этой области (падение, удары), стрессы могут обусловить неправильное развитие плода и зубочелюстные дефекты. Неблагоприятно также воздействие высокой и низкой температур окружающей среды. 2.5.1.2. Генетические факторы А  номалии зубов, в частности твердых тканей, и ранняя их потеря взаимосвязаны с нарушениями зубных рядов и прикуса. Для определения наследственно обусловленных заболеваний необходимы исследование хромосом и установление типичных симптомов данного вида патологии (рис. 2.73). Рис. 2.73. Врожденное сквозное несращение верхней губы, альвеолярного отростка и нёба В  клинической практике чаще встречаются так называемые семейные особенности развития, т. е. нарушения, имеющиеся у одного или двух родителей либо у близких родственников. В связи с отсутствием доступной сети генетических консультаций, где могут уточнить этиологию аномалии, правильнее использовать термин «семейные особенности развития».Ребенок наследует от родителей некоторые особенности строения зубочелюстной системы и лица. Это касается размера, формы, количества зубов, антеропостериального расположения челюстей, иногда их размеров, особенностей мышц и функций мягких тканей. Ребенок может унаследовать все параметры от одного родителя или, например, размеры и форму зубов от матери, а размеры и форму челюстей — от отца, что может вызвать нарушение соотношения размеров зубов и челюстей (так, широкие зубы при узкой челюсти приведут к дефициту места в зубном ряду для отдельных зубов). 101  Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области По данным В. Д. Куроедовой и Л. А. Атрамен-товой (1998), изучавших особенности наследования зубочелюстных аномалий при неправильном положении отдельных зубов (I класс по Энглю), семейная частота их встречаемости почти равна популяционной. Наследуемость патологии прикуса II класса по Энглю составила 66,8 %, III класса — 84 %. При прогнатии (дистооклю-зии) у родителей деформация встречалась у пробандов в 2 раза чаще, чем в популяции. При прогении (мезиоокклюзии) частота аномалии более чем в 4 раза превышала популяционное значение. Патология прикуса I, II, III, классов по Энглю нередко была осложнена нарушениями прикуса в вертикальном и трансверсальном направлениях. Наследуемость сужения челюстей составила 80,9 %, открытого прикуса (дизок-клюзии) — 51,2 %, косого (перекрестного прикуса) - 95,4 %. Тяжелые системные врожденные заболевания могут сопровождаться пороками развития зубов и челюстей. При ГЭД и черепно-ключичном ди-зостозе наблюдают врожденные аномалии зубов верхней и нижней челюстей, нарушения анатомической формы зубов. При остеохондроди-строфии отмечается порок развития челюстных костей в различной форме: увеличение размеров верхней челюсти, двойной альвеолярный отросток и т. д. [Колесов А. А. и соавт., 1985]. Наследственные заболевания и пороки развития приводят к резкому нарушению строения лицевого отдела черепа: врожденное несращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба; сочетание несращения нёба и свищей нижней губы; болезнь Шерешевского; дизостозы, одним из ведущих симптомов которых является врожденное недоразвитие челюстных костей; синдромы Франческетти, Гольденха-ра, Робена, болезнь Крузона. Различные исследования показали, что у 350 детей с врожденным несращением в челюстно-лицевой области была семейная патология. Наследственными могут быть изменения эмали зубов (несовершенный амелогенез), дентина (несовершенный дентиногенез), а также нарушение эмали и дентина, известное как синдром Стейнтона—Капдепона. По наследству могут передаваться аномалии размеров челюстей (макро- и микрогнатия), а также их положение в черепе (про- и ретрогнатия). Семейные дефекты зубов и челюстей влекут за собой нарушения смыкания зубных рядов по сагиттали и вертикали (вертикальная резцовая дизокклюзия, вертикальная глубокая резцовая окклюзия). Диастема, низкое прикрепление уздечки верхней губы, короткая уздечка языка нижней губы, мелкое преддверие полости рта, адентия также могут наследоваться. Существует определенная взаимосвязь между аномалиями органов полости рта. Так, низко прикрепленная уздечка верхней губы может явиться причиной диастемы; из-за короткой уздечки языка может задержаться рост нижней челюсти в ее переднем участке или наблюдаться чрезмерный рост всей челюсти. Укороченная уздечка языка нередко обусловливает нарушения артикуляции. Мелкое преддверие полости рта и короткая уздечка нижней губы приводят к обнажению шеек нижних резцов и возникновению пародонтита. ^ Э  ндокринные факторы, относящиеся к функциям желез внутренней секреции, имеют большое значение для развития растущего ребенка, существенно влияя на формирование его зубо-челюстной системы.Действие эндокринных желез начинается на ранних стадиях внутриутробного развития эмбриона, поэтому нарушение их функций может стать причиной врожденных аномалий зубоче-люстной системы. Дисфункция желез внутренней секреции возможна и после рождения ребенка. Кора надпочечников начинает функционировать с 8-й недели эмбрионального развития, щитовидная железа — с 12—14-й недели. Секреторная деятельность остальных желез внутренней секреции и гипоталамо-гипофизарной системы проявляется с 20—26-й недели внутриутробного развития плода. Врожденная дисфункция коры надпочечников приводит к ускоренному развитию костей черепа, раннему прорезыванию зубов и формированию их корней. Усиленный рост челюстных костей сопровождается появлением трем между зубами. 102   2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области При гипотиреозе запаздывает прорезывание временных и постоянных зубов, могут наблюдаться атипичные формы коронок зубов, уменьшение их размеров, ретенция зубов, гипоплазия эмали, позднее формирование корней. Возможно также уменьшение размера нижней челюсти. В связи с задержкой развития зубочелюстной системы отмечают несоответствие между периодами развития зубов, челюстных костей и возрастом ребенка. Клинически регистрируют задержку прорезывания временных зубов и периода их смены постоянными, иногда на 2—3 года. Наблюдается множественная гипоплазия эмали, корни постоянных зубов формируются значительно позже. Отмечаются адентия, атипичная форма коронок зубов и уменьшение их размеров. Задерживается развитие челюстей, возникает их деформация. При гипертиреозе — повышении функции щитовидной железы — наблюдается западение средней и нижней частей лица, что связано с задержкой сагиттального роста челюстей. Наряду с дефектами морфологического строения зубов, зубных рядов и челюстей изменяются функции жевательных, височных и мышц языка, что в совокупности приводит к нарушению смыкания зубных рядов, возможно также более раннее прорезывание зубов. При гиперфункции паращитовидных желез повышается сократительная реакция мышц, в частности жевательных и височных, нарушается кальциевый обмен, происходит деформация челюстных костей, формируется глубокая резцовая окклюзия. Кроме того, отмечают рассасывание межальвеолярных перегородок, истончение кортикального слоя челюстных и других костей скелета. Гипофункция коры надпочечников приводит к нарушению сроков прорезывания зубов и смены временных зубов постоянными. У пациентов с врожденным адреногениталь-ным синдромом, т. е. преобладанием мужского типа секреции, отмечается ускоренный рост костно-хряшевых зон лицевого отдела черепа. Это проявляется в нарушении развития основания черепа и нижней челюсти в сагиттальном направлении. Церебрально-гипофизарные отклонения сопровождаются непропорциональным развитием скелета, в том числе черепа. Мозговой отдел черепа достаточно развит, а лицевой даже у взрослого напоминает детский. Это связано с уменьшением турецкого седла, укорочением средней части лица, верхнечелюстной макрогнатией, что приводит к нарушению соотношения размеров зубов и челюстей. Характерна задержка прорезывания зубов, а иногда и их ретенция. 2.5.2. Экзогенные факторы Экзогенные факторы могут оказывать влияние на развитие зубочелюстной системы в период как пренатального, так и постнатального развития ребенка, они могут быть общими и местными. К пренатальным общим причинам относят неблагоприятное состояние окружающей среды: дефицит фтора в питьевой воде, недостаточное ультрафиолетовое облучение, чрезмерный радиоактивный фон. Выявлено значительное увеличение зубочелюстных аномалий в зонах повышенной радиоактивности [Севбитов А. В., Панкратова Н. В., 1998]. К врожденным нарушениям развития зубочелюстной системы могут привести неправильное положение плода, давление амниотической жидкости на плод, несоответствие между объемом амниона и плода, амниотические тяжи. К пренатальным факторам относят работу беременной на вредном химическом производстве, в недостаточно изолированном рентгеновском кабинете, тяжелую физическую нагрузку. Установлено, что сквозное несращение губы и нёба может быть следствием неблагоприятных пренатальных причин, а также токсикозов у беременной, курения, стрессовых ситуаций, вирусных заболеваний (корь, краснуха), приема некоторых лекарственных средств. К постнатальным факторам относят изменения в организме, обусловленные перенесенным рахитом и другими заболеваниями. Л. В. Ильина-Маркосян (1953) установила, что у 66 % детей, болевших рахитом, наблюдаются деформации челюстных костей и аномалии окклюзии. Основа болезни — нарушение фосфорно-кальциевого обмена, приводящее к гипоплазии эмали. Причинами могут быть алиментарный фактор, недостаточное ультрафиолетовое 103 Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области    облучение ребенка. Под воздействием мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, а также щечных и других мимических мышц происходит деформация челюстных костей. Зубной ряд нижней челюсти приобретает трапециевидную форму в результате уплощения его переднего участка. Верхний зубной ряд приобретает седловидную форму из-за давления щечных мышц на зубные ряды. По наблюдениям Л. В. Ильиной-Марко-сян, у большинства детей, болевших рахитом, увеличены нёбно-глоточные миндалины, затруднено носовое дыхание, что само по себе может вызвать аномалии прикуса. Нарушение носового дыхания может быть связано с патологическими процессами в полости носа и носоглотке: гипертрофией нёбных и глоточных миндалин, наличием полипов в носу, искривлением носовой перегородки, аденоидными разрастаниями.Затрудненное носовое дыхание приводит к нарушению жизнедеятельности организма и рассматривается как причина расстройств физического развития [ДемнерЛ. М., Маннанова Ф. Ф., 1981; Crause U., Laine-Alava M. Т., WallenD.W., 2000]. Отклонение психического развития в сочетании с общей слабостью, бледностью, пониженной резистентностью к инфекциям являются клиническими признаками аденоидных разрастаний в носоглотке, затрудняющих носовое дыхание. Ротовое дыхание приводит к нарушению деятельности мимических мышц, в том числе круговой мышцы рта, а также языка. У детей, дышащихче-рез рот, губы не сомкнуты, рот полуоткрыт. Язык располагается на дне полости рта, что вызывает сужение верхнего зубного ряда, а иногда и верхней челюсти. У таких детей нередко формируется дистальная окклюзия зубных рядов. Установлена связь между способом дыхания и развитием основания черепа. А. А. Гладков (1995) определил увеличение высоты нёба при нарушенном носовом дыхании, а также развитие аномалий прикуса при искривлении носовой перегородки. Причиной возникновения аномалий прикуса могут быть аллергические реакции в носоглотке. Установлено их влияние на развитие носовых ходов, в результате чего сужаются верхний зубной ряд, челюсть, отмечаются протрузия верхних передних зубов, недоразвитие нижней челюсти. У детей с аденоидными разрастаниями распространенность зубочелюстных аномалий составляет 62,4 %. Превалируют ротовое дыхание, сужение зубных рядов, нарушение окклюзии. А. А. Погодина (1962) считала, что гипертрофия нёбно-глоточных миндалин, аденоидные разрастания на задней стенке глотки приводят к зубо-челюстным аномалиям. При этом формируются дистальная окклюзия зубных рядов и вертикальная резцовая дизокклюзия. У детей с патологией носоглотки зубочелюст-ные аномалии встречаются в 2-3 раза чаще, чем у здоровых [Маннанова Ф. Ф., 1981]. Механизм возникновения аномалий прикуса у детей с нарушенным носовым дыханием изучила М. М. Ванкевич (1953). Она установила, что при ротовом дыхании изменяется миодинамическое равновесие мыщц-антагонистов и синергистов. Изменяется также положение языка, повышается активность жевательных и щечных мышц, что приводит к формированию резцовой дизокклю-зии. Болезни детского возраста вследствие ослабления организма ребенка могут приводить к задержке роста челюстей [Адамчик А. А., Арсени-наО. И., 1998]. Выделяя местные причины возникновения зубочелюстных аномалий, следует рассмотреть нарушение естественного вскармливания младенца. Нижняя челюсть относительно верхней у новорожденных маленькая (младенческая ретро-гения). На первом году жизни в результате акта сосания при естественном вскармливании ребенка происходит активный рост нижней челюсти. Чтобы получить молоко из груди матери, ребенок выдвигает нижнюю челюсть, губами захватывает сосок. В полости рта возникает отрицательное давление. В результате функциональной активности мышц челюстно-лицевой области, определяющих ритмичность движений нижней челюсти, ребенок высасывает молоко из груди матери (рис. 2.74). При искусственном вскармливании младенца правильное положение его головы играет важную роль для развития зубочелюстной системы. Обычно в соске делают большое отверстие для того, чтобы ребенок получил больше молока. Ему 104 2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области   Рис. 2.74. Сосание груди матери (по Ко приходится быстро его проглатывать. Вследствие этого преобладают глотательные, а не сосательные движения. Мышцы челюстно-лицевой области не принимают активного участия в акте сосания. Кроме того, голова ребенка нередко располагается неправильно: она запрокинута, поэтому задерживается рост нижней челюсти, формируется дистальная окклюзия. Форма и размер соски могут провоцировать развитие зубочелюстных аномалий. Длинная круглая соска изменяет положение языка, нарушает мио-динамическое равновесие между жевательными мышцами и мышцами языка. Напряжение кру- говой мышцы рта повышается при пользовании соской (рис. 2.75). Естественное вскармливание способствует правильному развитию не только зубочелюстной системы, но и всего организма, так как ребенок получает с молоком матери полноценное питание. Искусственно вскормленный ребенок легче подвергается инфекционным и аллергическим заболеваниям. Зубочелюстные аномалии могут быть следствием кормления ребенка старше 3 лет мягкой пищей. При этом зубочелюстная система не получает достаточной нагрузки, результатом чего   Р  ис. 2.75. Схематическое изображение влияния длинной соски и ее формы на расположение губ и языка (по Мюллеру)1  05 ^  может явиться отсутствие трем между временными передними зубами перед их сменой и последующее скученное прорезывание и положение постоянных зубов.По наблюдениям В. Я. Дымшица (1983), уде-тей с вредными привычками зубочелюстные аномалии наблюдаются в 2 раза чаще, чем без них. Частота вредных привычек с возрастом уменьшается: от 24 % в 1-3 года до 7,6 % в 6-7 лет, тогда как частота зубочелюстных аномалий увеличивается. Уменьшение вредных привычек с возрастом связано, по мнению многих авторов, с угасанием сосательного рефлекса. Считают, что вредные привычки сосания возникают вследствие длительного пользования соской-пустышкой. Вредные привычки связаны не только с нарушением вскармливания. Они могут появиться при тяжелых семейных ситуациях — разводах, алкоголизме, смерти родителей, на фоне астенического или невротического характера ребенка, при поступлении в детский сад, школу. Вредные привычки часто встречаются у детей с детским церебральным параличом и другими заболеваниями ЦНС, при задержке умственного развития. Известны и другие вредные привычки, приводящие к неправильному росту челюстей. Привычка спать с запрокинутой головой сопровождается длительным смещением нижней челюсти назад, что способствует формированию дисталь-ной окклюзии. Привычка спать с низко опущенной на грудь головой сопровождается смещением нижней челюсти вперед и формированием мези-альной окклюзии. Привычка спать в одной позе — на спине, животе, на боку, а также с подложенной под щеку рукой — способствует несимметричному развитию челюстей, сужению зубных рядов, смещению нижней челюсти. Положение головы ребенка впереди вертикальной оси туловища приводит к аномалиям прикуса, в то время как при правильной осанке голова и туловище находятся на одной вертикали. Неправильное положение туловища в положении стоя, сидя, поддерживание головы ладонями или упор подбородком в твердый предмет приводят к зубочелюстным аномалиям [Окушко В. П., 1975; Хорошилкина Ф. Я., 1970 и др.]. Установлено, что при отсутствии трем между временными передними зубами обнаруживается тесное положение постоянных в 80 % случаев, тогда как у детей с тремами оно наблюдается только в 7,7 %. Одной из причин развития аномалий зубоче-люстной системы являются вредные привычки. В. П. Окушко (1975) дала определение вредных привычек как часто повторяющихся сокращений мышц околоротовой области, языка, жевательных и мимических, связанных с сосанием и при-кусыванием пальцев, губ, щек, различных предметов, привычек, обусловленных нарушением функций дыхания, глотания, речи и жевания, а также привычек, связанных с нарушением позы тела, осанки, положения нижней челюсти и языка в покое и во время функций. Зубочелюстные аномалии могут возникать вследствие кариеса, его осложнений и связанных с ними удалений отдельных временных зубов. Чаще наблюдается ранняя потеря временных моляров, что приводит к смещению соседних зубов, мезиальному прорезыванию первых постоянных моляров. В последующем места для прорезывания премоляров бывает недостаточно (рис. 2.76). Ранняя потеря передних зубов верхней челюсти происходит чаще вследствие травмы, что также приводит к смещению соседних зубов, нарушению формы и размеров зубного ряда, развитию неправильной окклюзии.  Рис. 2.76. ОПТГчелюстей пациента 11 лет. Ме-зиальный наклон коронок (синие линии) 36, 46 вследствие раннего удаления вторых временных моляров. Недостаток места для прорезывания 35, 45; мезиальный наклон ихзачатков; смещение соседних зубов (красные стрелки) 106 2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области Кариес и его осложнения являются основными причинами деформаций зубных рядов, зубо-альвеолярного удлинения в области противостоящих зубов, формирования аномалий окклюзии. Проблеме кариеса в специальной литературе уделено наибольшее количество исследований. В. Р. Окушко (1971; 2002: журн. «Новоевсто-мат.», № 4; 2003), касаясь вопросов его патогенеза, сообщает следующее. Антропологи, обнаружив акселерацию физического развития, заметили, что она относится к более раннему и менее упорядоченному прорезыванию зубов. На популяци-онном уровне сроки прорезывания коррелируют со скелетным возрастом и все условия для ускорения общего физического развития способствуют сокращению сроков прорезывания зубов на 1—1,5 года. В связи с этим большая часть коронки зуба начинает контактировать с агрессивной средой полости рта, находясь на стадии структурно-функциональной незрелости, т. е. пониженной резистентности к кариесу. Вопросам профилактики кариозной болезни и выявлению ее взаимосвязи с аномалиями прикуса посвящены работы Е. В. Боровского, В. К. Леонтьева (2001); Э. Б. Сахаровой (1984), А. В. Алим-ского (2000: журн. «Новое в стомат», № 1; 2001; 2002), Л. М. Лукиных и С. Ю. Косюга (2001), Н. В. Курякиной, Е. В. Свитенковой (2001) и других, которые обращают внимание на необходимость своевременного и качественного лечения временных кариозных зубов для сохранения целостности зубных рядов и предотвращения развития зубочелюстных изменений. Кариозное разрушение зубов негативно сказывается на показателях стоматологического статуса взрослого населения, на санацию которого требуются затраты неизмеримо больше тех, которые могли бы быть при правильной организации оздоровления временных зубов у детей в период их смены. Осложнения кариеса могут привести к воспалительным заболеваниям челюстей, в том числе к остеомиелиту. Он может развиться вследствие травмы, а также гематогенно. При остеомиелите возможна гибель зачатков как временных, так и постоянных зубов, а иногда и отдельных участков костной ткани челюстей. Гибель мышелко-вого отростка нижней челюсти в детском возрасте приводит к замедлению или остановке роста челюсти на стороне повреждения и к развитию резко выраженных паталогий. К асимметричному росту челюстей, несимметричной форме зубных рядов и лица может привести жевание на одной стороне. Эта привычка иногда возникает по причине разрушения зубов на другой стороне или их удаления. Следствием может также явиться односторонняя гипертрофия жевательных мышц. Причиной деформации челюстей являются дефекты какого-либо их участка вследствие патологического процесса или в результате оперативного вмешательства. В период роста челюстных костей дефекты альвеолярного отростка, тела челюсти способствуют развитию вторичных изменений. Потеря зачатков временных и постоянных зубов, удаление временных зубов в раннем возрасте всегда приводят к нарушению роста и формообразования альвеолярного отростка и отклонениям зубного ряда. По свидетельству Л. В. Кипкаевой и Т. Н. Тереховой (2002), дефекты зубных рядов в период смены зубов встречаются у 17,65—50 % детей в возрасте 7—9 лет. Из принятых на ортодонтиче-ское лечение 107 детей у 53,27 % выявлены нарушения формирования, наиболее часто — укорочение, у 29,9 % — аномалии прикуса нередко в сочетании с вертикальными и трансверсальными отклонениями, смещением первого постоянного моляра на место рано удаленного второго временного моляра. В этой группе лишь у 5 % детей не диагностировано изменений в формировании зубных рядов и прикуса. Одним из важных факторов, определяющих развитие зубочелюстной системы, является действие мышц челюстно-лицевой области как во время жевания, глотания, дыхания и речи, таки в состоянии относительного физиологического покоя. Сохранение миодинамического равновесия между мышцами-антагонистами и синергистами создает условия для нормального развития зубочелюстной системы. Нарушение функции жевания в результате изменения миодинамического равновесия является мощным этиологическим фактором возникновения отклонений положения зубов и развития челюстей, приводящих к аномалиям прикуса. Нарушение миодинамического равновесия наблюдается между щечными, жевательными, ви- 107  Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области Рис. 2.77. Миодинамическое равновесие мышц-антагонистов и синергистов (по Виндерсу)  сочными и надподъязычными мышцами, между круговой мышцей рта, подбородочной, мышцами дна полости рта, а также между жевательными и щечными мышцами (рис. 2.77).Функциональная недостаточность круговой мышцы рта может обусловить увеличение длины верхнего зубного ряда и выраженную дистальную окклюзию. Это объясняется тем, что ослабляется давление круговой мышцы рта на верхнюю челюсть, а давление языка начинает превалировать. При этом резцы смещаются в губном направлении, увеличиваются длина зубного ряда и сагиттальная щель между резцами. При дистальной окклюзии изменяется положение нижней губы: соприкасаясь с нёбной поверхностью верхних резцов, она способствует их вестибулярному отклонению. Функциональное состояние круговой мышцы рта связано с длиной верхнего зубного ряда и его апикального базиса, величиной сагиттальной щели. При некоторых аномалиях окклюзии зубных рядов биоэлектрическая активность круговой мышцы рта повышается в несколько раз по сравнению с нормой. При относительном физиологическом покое нижней челюсти тонус круговой мышцы рта больше, чем мышц языка. Язык оказывает влияние на положение резцов: чем выше биоэлектрическая активность его мышц, тем больше протрузия резцов верхней челюсти. Нарушение функции языка может привести к дистальной или мезиальной окклюзии. Функциональное состояние мышц языка взаимосвязано с сагиттальными размерами зубных рядов: длиной переднего отрезка верхнего зубного ряда и его апикального базиса, проекционной длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем уже зубной ряд и апикальный базис верхней и нижней челюстей, тем меньше объем полости рта и выше биопотенциалы мышц языка. Язык является сильным мышечным органом, который существенно влияет на формирование зубочелюстной системы. Макроглоссия — увеличенный размер языка — приводит к нарушениям роста челюстных костей и возникновению резцовой дизокклюзии (рис. 2.78). Язык может изменять положение в полости рта при заболеваниях носоглотки и затрудненном носовом дыхании.  Рис. 2.78. Макроглоссия у девочки 6 лет Большое значение в возникновении и развитии зубочелюстных аномалий имеют нарушения функции мышц, участвующих в глотании. 108  2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области С начала и до окончания полного прорезывания временных зубов происходит изменение типа глотания: формируется соматический тип. Он осуществляется при сомкнутых зубных рядах, язык упирается в оральную поверхность зубов, его кончик — в нёбную поверхность верхних передних зубов. Создается миодинамическое равновесие между мышцами, окружающими зубные ряды. После рождения ребенка и до прорезывания временных зубов наблюдается инфантильный тип глотания. Язык во время глотания упирается в мягкие ткани губ и щек. Если инфантильный тип глотания сохраняется и после полного прорезывания временных зубов, то кончик языка проскальзывает между передними зубами. Превалирует функция подбородочной мышцы. Наблюдается деформация зубных рядов: зубоальвеолярное укорочение в переднем участке нижней челюсти., протрузия передних зубов, верхней челюсти — формируется дизокклюзия. Для таких детей характерны определенные признаки: несмыкание губ, напряжение подбородочной мышцы (симптом «наперстка») и мимических мышц. Изменяется миодинамическое равновесие между мышцами-антагонистами и синергистами, повышаются биопотенциалы надподъязычных мышц в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти и при жевании. В то же время снижается биоэлектрическая активность жевательных и височных мышц. В начале жевания миодинамическое равновесие и координированная деятельность мышц челюстно-лицевой области могут быть не нарушены. Сначала происходит увеличение периода жевания и количества жевательныхдвижений. Поданным Т. Ф. Косыре-вой и соавт. (1997), уменьшение высоты нижнего участка лица сопровождается повышением биопотенциалов жевательных и мимических мышц. Не всегда удается определить в клинических условиях, что первично — изменение морфологии в зубочелюстной области или функций либо то и другое развивается параллельно. Доказано, что при ограничении подвижности ВНЧС, обусловленных их заболеванием, нарушается координация функций жевательных мышц: значение биопотенциалов мышц, поднимающих нижнюю челюсть, снижается, а опускающих — резко возрастает по сравнению с нормой. Изменение положения нижней челюсти при ее физиологическом покое приводит к зубоче-люстным аномалиям. Челюсть может быть опушена в связи с нарушением мышечного равновесия между задними и передними мышцами шеи, а также функций жевательных мышц и круговой мышцы рта. Неправильное положение челюсти может быть обусловлено изменением функции языка и такими вредными привычками, как выдвижение челюсти или ее смещение в сторону. Экзогенные причины зубочелюстно-лицевых аномалий способствуют возникновению и развитию не только функциональных, но и морфологических нарушений, относящихся к аномалиям зубов, зубных рядов, челюстей, костей лицевого отдела черепа. В связи с взаимообусловленностью функциональных и морфологических нарушений для их диагностики следует изучать боковые ТРГ головы. Основные сведения при их изучении включают анализ данных краниометрии, гнатометрии, профилометрии, определения основного направления роста челюстей и анализ морфологических нарушений, свидетельствующих о функциональных и эстетических нарушениях в зубочелюстно-лицевой области. Известно много факторов, способствующих формированию зубочелюстных аномалий. Они могут сочетаться, иногда действуют последовательно, в связи с чем не всегда можно четко разделить их на обшие и местные, эндогенные и экзогенные. Поэтому их распределение нередко бывает условным. Доля эндогенных наследственных причин в развитии зубочелюстно -лицевых аномалий значительно меньше, чем таковая экзогенных. Поэтому основное внимание следует уделять изучению и устранению этиологических факторов внешней среды, способствующих нарушению развития органов зубочелюстно-лицевой области. 2  .5.3. Систематизация этиологических факторов развития зубочелюстно-лицевых аномалий и лгоритм их выявленияЭтиологические факторы развития зубочелюстно-лицевых аномалий можно установить на основании сбора и обобщения данных анамне- 109 ^ за, суммирования сведений из историй болезней, клинического обследования пациентов, диагностических моделей и ОПТГ челюстей, боковых ТРГ головы и других дополнительных методов. Анализ результатов комплексных методов обследования пациентов с зубочелюстно-лицевы-ми аномалиями позволил Ф. Я. Хорошилкиной и соавт. (1982) систематизировать основные этиологические факторы, способствующие возникновению и развитию функциональных, морфологических и эстетических нарушений. Автором составлен алгоритм обследования пациентов, использование которого врачами-ортодонтами облегчит выявление индивидуальных отклонений и составление плана профилактических и лечебных мероприятий. ^ Наличие у близких родственников сходных аномалий:
^ • Болезни (инфекционные, хронические, токсикоз беременности и др.). Нарушения питания (голодание, дефицит витаминов, микроэлементов и др.). Неблагоприятные экологические воздействия. Травматическое повреждение живота. Психическая травма. Неправильное положение плода. Преждевременные (недоношенность плода) или запоздалые роды. Осложнения во время родов. ^ Искусственное неправильное и неполноценное вскармливание. Многократно перенесенные инфекционные и другие болезни (в том числе рахит, диспепсия и др.). Общие нарушения. Наследственные заболевания. Врожденные пороки развития (несращение верхней губы, альвеолярного отростка, нёба, лица и др.). Заболевания ЛОР-органов, органов дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, органов пищеварения. Заболевания опорно-двигательного аппарата и нарушения осанки. Психические и другие заболевания. ^ Затрудненное носовое и ротовое дыхание. Неправильное глотание.
Наличие парафункций в зубочелюстной области, различных вредных привычек: сосания и прикусывания пальцев, губ, щек, языка, различных предметов; неправильной позы во время сна (запрокидывание головы или ее склонение на грудь) и бодрствования; нарушение функций мимических, жевательных, супра-, инфрахиои-дальных мышц, грудных и мышц языка в связи с нарушенной осанкой. Аномалии положения языка (кончика, спинки, боковых участков в покое и во время функций). Привычное смещение нижней челюсти вперед, в сторону, назад в покое или при окклюзии зубных рядов; бруксизм; смещение суставных головок при окклюзии зубных рядов. • Нарушения функции ВНЧС. V. ^
НО  2.5. Этиология нарушений в челюстно-лицевой области • Аномалии количества зубов: гипердентия (сверхкомплектные зубы) и гиподентия (адентия частичная, множественная, пол ная), их локализации. • Ранняя потеря зубов (временных, постоян ных). Повышенная стертость жевательной поверхности зубов (временных, постоянных). Недостаточная стертость бугров временных зубов (чаще клыков). Изменения твердых тканей зубов: множественное кариозное разрушение коронок, его локализация; аномалии формирования верхушек корней и их рассасывания; гипоплазия эмали передних и боковых зубов и степень ее выраженности; гиперплазия эмали, наличие эмалевых капель; отколы коронок зубов (чаще резцов верхней челюсти в результате травмы); нарушения стадий формирования коронок и корней зачатков зубов на верхней и нижней челюстях (8 стадий по Т. А. Точилиной, 1985). VI. Аномалии положения зубов. • Корпусное смещение, наклон зубов (ангу- ляция,торк). Вестибулопозиция отдельных зубов или их групп. • Лингвопозиция отдельных зубов или их групп. Мезиопозиция отдельных зубов или их групп. Дистопозиция отдельных зубов или их групп. Супра- или инфрапозиция отдельных зубов или их групп по отношению к окклюзион-ной плоскости. Тортопозиция — поворот отдельных зубов или их групп вокруг вертикальной оси.
Нарушение последовательности расположения зубов. • Нарушение симметрии положения зубов. Нарушение проксимальных контактов между зубами при их скученном положении или при наличии трем. ^ Наличие препятствия для прорезывания зуба. Задержка временных зубов в зубном ряду после средних сроков их смены. Задержка прорезывания постоянных зубов после средних сроков выпадения временных. Последствия травмы или хронического воспалительного процесса в альвеолярном отростке или теле челюсти (смещение зачатка зуба, его неправильное формирование). Оперативные вмешательства на челюстях по поводу онкологических, воспалительных заболеваний, врожденной патологии, ретенции зубов. ^ • Деформации в трансверсалъном направлении: сужение, расширение. Нарушения в сагиттальном направлении: 1) удлинение (протрузия передних зубов с наличием трем или без них, наличие сверхкомплектных зубов в зубном ряду, поворот боковых зубов вокруг продольной оси, задержка временных моляров); 2) укорочение (ретрузия передних, мезиальное смещение боковых зубов, вытеснение из зубного ряда отдельных передних или боковых зубов, мезиальная миграция зубов после ранней потери отдельных зубов, поворот передних зубов вокруг продольной оси, задержка временных передних зубов, частичная адентия, ранняя потеря отдельных зубов, смещение зубов, ограничивающих дефект), недостаток места в зубном ряду или его отсутствие для отдельных зубов. • ^ в результате зубоальвеолярного укорочения или удлинения в переднем или боковых участках зубных рядов, сочетанной пато логии, в том числе с нормальным размером переднего и боковых участков. ^ 111 Глава 2. Функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области     IX. Аномалии окклюзии зубных рядов.• В боковых участках:
• В переднем участке:
^ в сагиттальном, вертикальном и трансверсаль ном направлениях. XI. Аномалии формы, величины челюстей и их отдельных анатомических участков.
• Отклонения в вертикальном направлении: увеличение зубоальвеолярной высоты в пе реднем, боковом участках одной или обеих челюстей. Уменьшение зубоальвеолярной высоты в переднем, боковом участках челюсти или обеих челюстей.
ния челюстей между собой и со средними размерами. • ^ дельныхучастков челюстей: уменьшенные либо увеличенные углы нижней челюсти; нарушение соотношений длины ветвей нижней челюсти и ее тела; недоразвитие альвеолярного отростка в переднем участ ке одной или обеих челюстей; чрезмерное развитие альвеолярного отростка в перед нем участке одной или обеих челюстей; сочетание нарушений с нормальным раз мером альвеолярного отростка. ^ Позиции челюстей в сагиттальном направлении: анте- и ретропозиция одной из челюстей; сочетание анте- и ретропозиции челюстей между собой и со средней позицией. Инклинация челюстей в вертикальном направлении: анте- и ретроинклинация, средняя инклинация. ^ • Горизонтальное, нейтральное, вертикаль ное. XIV. Нарушения пародонта и мягких тканей по лости рта. Воспаление десневых сосочков. Воспаление слизистой оболочки альвеолярного отростка.
Подвижность зубов (горизонтальная, вертикальная, сочетанная). Функциональная перегрузка отдельных зубов и их групп. Величина языка (относительная макро- и микроглоссия). Наличие отпечатков зубов на языке (на кончике, боковых поверхностях). • Борозды на спинке языка (продольные, по - перечные). Низкое прикрепление уздечки верхней губы, расположение ее основания в обла- 112 сти срединной межальвеолярной перегородки между корнями центральных резцов верхней челюсти. Уздечка языка — укороченная, прикрепленная близко к его кончику, широкая. Высокое прикрепление уздечки нижней губы, отслаивание вершины межзубного сосочка. Мелкое преддверие полости рта. Наличие отпечатков зубов на слизистой оболочке щек; намины, обусловленные прикусыванием внутренней поверхности щек.
Несращение верхней губы, мягкого нёба. ^ • Укороченное, удлиненное основание че репа. Нарушения развития костей лицевого отдела черепа. Изменения высоты лицевого отдела черепа: передней, задней, соотношения этих высот. ^ Загрязнение окружающей среды (факторы химические, физические, бактериологические). XVII. Нарушения эстетики лица, величины и расположения его мягких тканей. • Нарушения лица в фас: Асимметрия лица.
• ^ — резко выпуклое лицо («птичье») или во гнутое лицо (измененное расположение подносовой точки, верхней губы, под бородка в биометрическом профиль ном поле Дрейфуса, нарушенная форма профиля по отношению к эстетической плоскости Ricketts, нарушенные вели чины угла Т по Schwarz и губного угла по Шмерцлеру); — диспропорциональные соотношения верхней, средней и нижней частей лица. Следует подчеркнуть, что аномалии прикуса полиэтиологичны, поэтому важно выявить индивидуальные сочетания причин их развития, чтобы устранить их в процессе лечения. 8.3-161 Глава 3 ^ Р  ентгенологическоеобследование придефектахзубов, зубныхрядов и аномалиях прикусаВ результате кариозного разрушения жевательной поверхности боковых зубов, стертости их бугров, ранней потери временных или постоянных зубов усиливается жевательная нагрузка на передние зубы, что приводит к их отклонению в вестибулярном или оральном направлении и углублению резцового перекрытия. Эти нарушения бывают наиболее выраженными при заболеваниях пародонта. Рентгенологические методы обследования пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями широко используются как дополнительные для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, динамического наблюдения за изменениями, происходящими в процессе роста ребенка и под влиянием лечебных мероприятий. Для разрешения поставленных задач важно правильно выбирать методы рентгенографии с учетом их преимуществ и недостатков. Их принято разделять на внутри- и внеротовые. 3.1.Внутриротовая рентгенография Внутриротовая рентгенография с помощью дентальных рентгеновских аппаратов различных конструкций — повседневный метод определения состояния зубов, их пародонта, альвеолярных отростков и челюстных костей с целью выявления деструктивных изменений, кист, новообразований, врожденных и приобретенных дефектов, а также уточнения аномалий количества зубов (адентия, сверхкомплектные зубы), положения зачатков зубов, ретенции зубов, степени формирования коронок и корней зачатков зубов и изменений их формы, соотношения корней временных и коронок постоянных зубов, состояния периодонтальных тканей и т. д. При изучении внутриротовых рентгенограмм срединного нёбного шва оценивают его строение, степень окостенения, изменения, происходящие при медленном или быстром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти, а также уточняют показания к хирургической пластике уздечки верхней губы, если ее волокна вплетаются в срединный нёбный шов и препятствуют устранению диастемы. Такие снимки получают обычно с помощью дентальных рентгеновских аппаратов различных конструкций. Внеротовая рентгенография челюстей применяется для получения обзорных снимков. 114 3.2. Панорамная рентгенография челюстей, рентгенография и томография ВНЧС  ^ Более совершенным методом рентгенологического исследования является панорамная рентгенография челюстей [PaateroY., 1960; Korkhaus G., 1962 и др.]. На рентгенограмме верхней челюсти получают изображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, сошника, полостей носа, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, на рентгенограмме нижней челюсти — отображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, края челюсти, ее углов, ветвей, ВНЧС. В связи со значительной областью обзора можно получить ценные диагностические сведения. Голова обследуемого во время съемки должна находиться в таком положении, чтобы ее средин-но-сагиттальная плоскость была перпендикулярна к полу. Для получения рентгенограммы верхней челюсти трубку аппарата наклоняют на 20° краниально, для нижней челюсти — на 20° каудально. Условия съемки: напряжение 45-50 кВ, сила тока 20 мА, экспозиция 0,1-0,14 с. При панорамной рентгенографии получают изображение, увеличенное в 1,8-2 раза по сравнению с внутриротовыми рентгенограммами. Исследование ВНЧС дополняют другие методы. Морфологические и функциональные нарушения в области ВНЧС нередко сочетаются с сагиттальными, трансверсальными и вертикальными аномалиями прикуса, которые обычно усугубляются после ранней потере зубов. Для рентгенологического изучения суставов предложено более 30 методов, два из которых получили широкое применение в нашей стране. ^ — близкофокусная рентгенография. Кассету с пленкой устанавливают на исследуемой стороне головы больного, рентгеновскую трубку — с противоположной стороны. На рентгенограмме, полученной при широко открытом рте, суставная головка видна лучше, чем при закрытом, поскольку на изображение не наслаивается тень скуловой кости. ^ Рентгеновский луч направляют под углом 20—30° по отношению к срединной плоскости головы через теменную кость противоположной стороны. При этом, к сожалению, искажается истинное изображение формы и величины суставной головки, накладываются тени других костей, что затрудняет анализ рентгенограмм. Отклонения в соотношении элементов сустава можно определять на рентгенограммах, однако для более дифференцированной топической диагностики желательно исследовать томограммы суставов. На томограмме структура окружающей костной ткани видна хуже, чем на рентгенограмме, поскольку многие элементы, расположенные вне снимаемого слоя, отображаются нерезко, но резкость и четкость изображения анатомических образований выделяемого слоя улучшаются. Томограммы желательно получать при идентичных условиях. Чаще изучают срезы на глубине 2 см от наружной поверхности головы. При физиологических видах прикуса и центральной окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях прикуса наблюдают три их основных положения: в середине суставных ямок, смещение назад и вверх или вперед и вниз. Придистальном прикусе суставные головки чаще находятся в середине суставных ямок. Иногда при резком сужении верхнего зубного ряда или ретрузии верхних резцов они смещаются кзади. Дистальное смещение суставных головок обычно сочетается с глубоким резцовым перекрытием и с зубоальвеолярным укорочением в области боковых зубов. При мезиальном прикусе переднее положение суставных головок при окклюзии наблюдается в случаях принужденного смещения нижней челюсти вперед. На томограммах, полученных при широко открытом рте, можно изучить степень смещения суставных головок. При открывании рта они скользят по заднему скату суставных бугорков, однако принято считать, что при максимально открытом рте они перемещаются только до вершины бугорков. Смещение суставных головок за вершину бугорков к их переднему скату характеризует чрезмерное увеличение их экскурсии. При изучении томограммы ВНЧС следует обращать внимание на форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки нижней челю- 115 ^    Рис.3.1.ИзмерениеВНЧС: 1 — по Рабухиной, 2— по Насибуллину; 3,4 — по Ужумецкене  сти и величину щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем участках.Для изучения суставов И. И. Ужумецкене (1965), Н. А. Рабухиной (1966), Л. П. Григорьевой (1973), Г. Г. Насибуллиным (1969) и другими предложены различные методики (рис. 3.1). Так, Н. А. Рабухина рекомендует на боковых томограммах сустава проводить линии, соединяющие 2 точки: верхнюю точку слухового прохода и нижнюю на нижнеглазничном крае. Параллельно горизонтали проводят 2 линии, касательные к верхнему контуру суставной впадины и нижнему контуру переднего края суставного бугорка. Затем измеряют ширину суставной ямки, ее высоту, величину суставной щели в различных участках и расположение суставной головки нижней челюсти при сомкнутых зубах и открытом рте. Форма и размеры суставных ямок головок варьируют. Это зависит, в частности, от вида прикуса. Вариабельность ширины суставных ямок больше, чем их глубины. Глубина суставных впадин, взаимосвязанная со степенью выраженности суставных бугорков, обычно увеличивается с возрастом. ^ Основы панорамной томографии разработал V. Paatero (Финляндия) в 1958 г. Он усовершенствовал томограф и приспособил его для получения на пленке плоскостного изображения сферических контуров челюстей. Ортопантомограф размещают на полу, прикрепляют к стене; голову обследуемого ориенти- руют по горизонтали и средней линии лица, подбородок устанавливают на подставку (рис. 3.2). Во время съемки рентгеновская трубка и полукруглая кассета движутся вокруг головы обследуемого под углом 10° к продольной оси черепа.  Рис. 3.2. Ортопантомограф (1), расположение пациента во время получения снимка (2) Ортопантомограф — аппарат компактный относительно простой по конструкции и удобный в обращении. Во время съемки рентгеновская пленка помещается в специальную полукру глую кассету; кассета и трубка движутся вокру головы обследуемого. По отношению к аксиаль ной плоскости черепа трубка расположена по,; углом 10°, в связи с чем луч направляется почт] под прямым углом к снимаемым участкам, чи уменьшает искажение объекта. На ОПТГ при нято проводить линии. Основной линией ссылк 116 3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки   Рис. 3.3. Кассета для ортопантомографа т   тяется медианная плоскость. Параллельно ей проводят касательные к дистальной поверхности суставных головок нижней челюсти, а также линии, проходящие через межбугорковую фиссу-ру первых верхних постоянных моляров. Кроме того, проводят касательные к верхнему контуру суставных головок, к режущим краям верхних и нижних центральных резцов и обозначают продольные оси аномально расположенных зубов.Изучение ОПТГ челюстей имеет большое значение при планировании комплексного лечения: ортодонтического, хирургического, протетиче-ского и терапевтического. Получение увеличенного изображения облегчает более детальное изучение образований малой величины. Жесткая кассета для ортопантомографа состоит из корпуса, двух усиливающих экранов и рас- положенной между ними рентгеновской пленки, которую вставляют через отверстие в корпусе кассеты (рис. 3.3). При получении ОПТГ челюстей в зоне сфокусированного изображения должны располагаться зубы, альвеолярные отростки и челюсти (рис. 3.4). Суженные или расширенные зубные ряды, а также удлиненные или укороченные находятся вне зоны сфокусированного изображения, то же относится и к резко смещенным отдельным зубам. Чем дальше отдельные участки челюстей находятся от этой зоны, тем менее четко их изображение. С помощью ОПТГ челюстей можно изучить:
  Рис. 3.4. Зоны сфокусированного изображения  117
На ОПТГ челюстей отображаются анатомические образования, обозначенные нарис. 3.5. Подготовка к ортопантомографии челюстей.
Во время ортопантомографического исследования челюстей спина пациента должна быть прямой, плечи опущены, руки опираться на специальные скобы. Голову устанавливают в це-фалостате лицом к зеркалу, ориентируют ее по франкфуртской горизонтали параллельно плоскости пола. Подбородок центрируют и фиксируют на пластмассовой опоре, имеющей маркировку посередине, рамку опоры устанавливают под нижней губой. Чтобы определить вид прикуса, во время получения ОПТГ челюстей не следует  Рис. 3.5. Анатомическиеобразования, изучаемые наОПТГчелю- стей: 1 — нижние контуры орбит; 2— носовая перегородка; 3 — носовые раковины; 4 — носовые ходы; 5 — твердое нёбо; 6 — верхнечелюстные пазухи; 7— шиловидные отростки; 8— зубы верхней челюсти; 9— зубы нижней челюсти; 10— наружная кортикальная пластинка ветвей; 11 — наружная кортикальная пластинка тела нижней челюсти; ^ — головки мыщелковых отростков; 14 — наружные слуховые проходы; 15 — тени ушных раковин; 16—отверстия нижнечелюстных каналов; 17—подъязычная кость 1  18 3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки применять окклюзионные накладки, входящие в комплект ортопантомографа, располагаемые в переднем участке зубных рядов. Для достижения правильных межокклюзионных контактов пациент должен проглотить слюну, сомкнуть зубы, сохранять неподвижное положение головы в течение экспозиции. ОПТГ челюстей лучше изучать на негатоско-пе, имеющем люминесцентные лампы и шторки, которые позволяют изменять величину экрана и его освещенность. Измерение угла наклона продольных осей зубов проводят с помощью следующих приспособлений: прозрачных линеек, треугольников, транспортира, лупы с трехкратным увеличением. Качество ОПТГ челюстей зависит от установки головы в ортопантомографе в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях, а также от выраженности зубочелюстных аномалий. Для правильного анализа ОПТГ важно знать причины искажений изображения челюстей и нечеткого отображения их отдельных участков. Точность отображения размеров зубов, челюстей на ОПТГ изучали как зарубежные авторы [КаЫегN. В., 1969; Tronje G., 1982; LarheimТ. А., Svanaes D. В., 1986 и др.], так и отечественные [Хорошилкина Ф. Я., Точилина Т. А., 1982 и др.]. Установлено, что истинные вертикальные и горизонтальные линейные размеры зубов и челюстей, особенно ветвей и тела нижней челюсти, значительно искажаются на ОПТГ челюстей, вследствие чего не представляется возможным определить общий коэффициент увеличения изображения, но, как отмечают ряд авторов [Olive R., Basford R., 1981; Точилина Т. А., 1985 и др.], можно использовать соотношения некоторых линейных размеров. Отечественные и зарубежные исследователи изучали изображения челюстей на ОПТГ. Наиболее точными являются оценка качества снимков, сделанных на мацерированных черепах, сравнение линейных и угловых размеров, полученных на ОПТГ челюстей и ТРГ черепа. Отдельные исследователи применяли металлические маркеры, которые закрепляли на челюстях, что позволяло наиболее точно определять искажения размеров [Жигурт Ю. И., ЗубковаЛ. П., Хорошилкина Ф. Я., Точилина ТА., 1991; Рабу- хина Н. А., 1998; Аржанцев А. П., Рабухина Н. А., 1998; LarheimТ. А, 1986; Svanaes D. В., 1991]. Н. А. Рабухина, Э. Г. Чакирдин, М. Е. Смехов (1991) изучали ОПТГ фантомных челюстей, изготовленных из плексигласа с закрепленными металлическими метками и штифтами, имитирующими зубы. Н. А. Рабухина (1990) использовала для этой цели фантом черепа фирмы «Викторин» с имитированными воском мягкими тканями. Н. А. Рабухина и соавт. в 1991 г. провели экспериментальные исследования для определения влияния конструкции ортопантомографов на качество изображения. Установлено, что изображение челюстей, полученное на ортопантомографе фирмы «Феникс», было менее увеличенным в различных участках челюстей. Искажение изображения возникало в связи с недостаточной стандартизацией расположения головы в ортопантомографе, что затрудняло сопоставление информации, полученной в динамике. При исследовании следует стремиться к правильной установке подбородка на подставке и центрации рентгеновского луча до начала движения системы. Отсутствие идентичных снимков, полученных у одного и того же пациента, обусловлено произвольной ориентацией головы и ее недостаточной фиксацией. Улучшает качество снимков наличие в аппарате системы световых визоров и зажимов для головы. Были сравнены угловые размеры челюстей, полученные на четырех ортопантомографах. Различия размеров на снимках, выполненных на аппаратах Funk и Siemens, составило 25 %, а на аппаратах Funk и Voshida — 5 %. Т. A. Larheim, D. В. Svanaes в 1986 г. использовали ортопантомограф-5 (Siemens) и сравнили качество полученных снимков. Особое внимание они уделили влиянию количества зажимов (одного или двух) на позицию головы в ортопантомографе и, как следствие, на достоверность полученного изображения. Точность съемки была выше при использовании двух зажимов. Дополнительная лобная фиксация приводила к большей вариабельности изображения. При соблюдении всех правил исследования возникали нарушения вертикальных и угловых размеров. R. Olive и R. Basford (1981) сравнили 4 вида рентгенограмм — внутриротовую, панорамную, 119 ^  ОПТГ челюстей и боковые ТРГ головы — для анализа размера ретромолярного участка. Авторы изучили соотношение размера ретромолярного участка нижней челюсти к мезиодисталь-ному размеру коронки третьего моляра. В результате сравнения достоверность изображения, полученного на боковой ТРГ головы, оказалась неудовлетворительной. Погрешность возникала в связи с трудностью определения вершин бугров боковых зубов, режущих краев передних зубов и ветвей нижней челюсти в связи с наслоением теней правой и левой половин челюстей. По данным Ф. Я. Хорошилкиной (1976), при оценке размеров тела и ветвей нижней челюсти на боковых ТРГ головы необходимо учитывать проекционные искажения, связанные с шириной лица. Чем больше расстояние между гониальными углами в трансверсальном направлении, тем меньше длина тела нижней челюсти. Следовательно, данные ТРГ-иссле-дования головы следует сопоставить с результатами клинического и антропометрического обследований.Т. Ramstad, О. Hensten-Pettersen, E. Mohn, S. I. Ibrahim (1978) изучили степень искажения размеров челюстей на их ОПТГ. A. G. Christen и V. A. Segreto (1968) выявили наибольшее увеличение линейных размеров на ОПТГ челюстей в области премоляров и моляров нижней челюсти. Математически доказали, что размеры органов, находящихся в центральном участке зубочелюстной системы уменьшаются, а в боковых участках увеличиваются. Увеличение изображения в вертикальном направлении выражено больше на верхней челюсти, чем на нижней, за исключением области суставов. Изображение боковых участков нижней челюсти увеличивается по горизонтали больше, чем боковых участков верхней челюсти. Во всех участках челюстей увеличение вертикальных размеров преобладает над увеличением горизонтальных. Т. A. Lar-heim, D. В. Svanaes (1986) и другие определили коэффициенты увеличения изображения по вертикали и горизонтали в различных участках зубочелюстной системы при получении снимков на ортопантомографах различных конструкций. S. S. В. Samawi, P. H. Burke (1984) отметили, что в связи с искажением изображения горизонталь- н  ые размеры учитывать не следует, так как их изучение приводит к ошибкам интерпретации ОПТГ челюстей.Изображение челюстей с правой и левой сторон отличается в среднем на 6 %. Если эта разница превышает 6 %, то наблюдается асимметрия развития челюстей. Гениальные углы проецируются на пленке практически без искажений. При сравнении размеров правого и левого углов нижней челюсти определено незначительное их различие. Определение углов наклона продольных осей зубов на ОПТГ челюстей возможно не всегда. Искажение изображения зубов увеличивается при вестибулярном и оральном наклонах или смещениях отдельных зубов и их групп и аномальных наклонах окклюзионной плоскости. 3  .3.1. Причины нечеткого изображения отдельных у част челюстей на их ортопантомограммахРис. 3.6. Экспериментальное исследование черепа, установленного в ортопантомографе К недостаткам ортопантомографии относят проекционное искажение изображения, что связано с вариабельностью величины и формы головы, а также недостаточно четкое отображение структуры костной ткани. Однако, несмотря на недостатки, ортопантомография рекомендуется как метод обследования пациентов с целью диагностики зубочелюстных аномалий.     120 3.3. Ортопантомография челюстей. Возможности и недостатки    Рис. 3.7. Череп с приклеенными метками • при наклоне черепа назад степень нарушения возрастала; • при повороте до 2,5° длина зубов не изменя лась, до 10° — изображение зубов исчезало на стороне, противоположной повороту черепа. Экспериментальное исследование черепа, установленного в ортопантомографе, проведено для выявления типичных ошибок установки головы. К черепу были приклеены лейкопластырем свинцовые метки; в нижнечелюстные каналы введены отрезки лигатурной проволоки (рис. 3.7).   Рис. 3.8. Приспособления для определения нарушенной установки черепа в ортопан томографе  Рис. 3.9. Наклон головы влево на 2,5; 5; 7,5 и 10° Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. МалыгиниЕ. Ф. Проскурин (1985) провели экспериментальное исследование челюстей при незначительных смешениях мацерированного черепа, закрепленного в иефалостате (рис. 3.6) и установили следующее: • при наклоне черепа вправо и влево до 5° из менений размеров зубов не выявлено; при наклоне до 10° наблюдалось статистически достоверное удлинение зубов на стороне наклона на 2,0 ± 0,4 мм;
121  |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям