Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр icon

Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр





НазваниеМетодические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр
страница1/10
Дата20.01.2013
Размер2.56 Mb.
ТипМетодические рекомендации
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ

Государственное образовательное учреждение ВПО


Северо-Осетинская государственная

медицинская академия


Кафедра ортопедической стоматологии


КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ, ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМ И НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ ПАТОЛОГИЙ


Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов

5 курс 10 семестр


Владикавказ, 2007


Утверждено на заседании ЦКМС ГОУ ВПО СОГМА

протокол № ____ от ________


Методические рекомендации составлены с учетом профессиональной подготовки будущих врачей – стоматологов. Отражены вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, последствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий, с использованием современных методов ортопедического лечения несъемными и съемными конструкциями протезов.


Составители: зав. кафедрой, к.м.н., Дзгоева М.Г

к.м.н., доцент Золоев Р.В.

к.м.н., ассистент Хетагуров С.К.

Азиев Т.В.


Рецензенты:


доцент курса стоматологии кафедры общей хирургии ГОУ ВПО СОГМА ^ Торчинова С.Е.


зав. кафедрой травматологии и ортопедии ГОУ ВПО СОГМА д.м.н., профессор Загалов С.Б.


Занятие 1

Тема занятия: Анатомо-морфологические и физиолого-функциональные особенности ВНЧС.

^ Цель занятия: повторить анатомо-морфологические и физиолого-функциональные особенности ВНЧС

Студент должен знать: строение ВНЧС, функции ВНЧС, методы исследования ВНЧС.

^ Студент должен уметь: обследовать пациента с патологией ВНЧС, заполнить карту исследования пациента с патологией ВНЧС

Студент должен ознакомиться: с современными методами исследования ВНЧС – КТ, МРТ, волюмография.

^ Содержание занятия

Строение ВНЧС. Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - articulatio temporomandibularis - является парным и относится к типу блоковидных. ВНЧС образуют следующие элементы: головка нижней челюсти (caputmandibule), нижнечелюстная ямка височной кости (fossa mandibularis), суставной диск (discus articularis), суставной бугорок (tuberculum articulare), капсула суставов (capsula articularis).

Возрастная эволюция ВНЧС начинается с 14-недельного возраста плода, когда закладываются его элементы. Мениск расположен горизонтально и состоит из задней утолщенной доли, суженной части (истмуса) и передней доли. От задней части мениска отходят фиброзные тяжи, которые входят веерообразно в глазерову щель (fissura petrotympanica) и прикрепляются к кости, а спереди в мениск входят верхние пучки латеральной крыловидной мышцы.

Суставная ямка представляет собой тонкую костную пластинку, отделяющую полость сустава от средней черепной ямки. В дистальном отделе сустава имеется биламинарная зона, в которой очень много сосудов.

Суставная сумка, состоящая из наружной волокнистой ткани и внутренней синовиальной оболочки, прикрепляясь по краям к кости суставных элементов и к хрящеводгу мениску, образует две суставные полости (верхнюю и нижнюю), которые не сообщаются между собой.

^ Функция ВНЧС.

Функция ВНЧС связана с движениями нижней челюсти. Различают вертикальные, сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти.

Открывание рта происходит за счет сокращений группы надподъязычных мышц (m. digastricus, m. genioglossus, m. geniohyoideus). При этом суставная головка с мениском движется по суставной ямке до вершины суставного бугорка, причем заднее брюшко мениска располагается у заднего ската суставного бугорка ближе к вершине, а головка (мыщелок), скользя по центральной поверхности диска с ее суженной частью (т.е. истмусом), доходит до вершины бугорка. С момента начала движения нижней челюсти происходит вращательное движение в нижнем этаже сустава, затем -поступательное движение мыщелка с мениском по суставной ямке. В нижнем этаже сустава при движении происходит комбинированное движение (вращательное и поступательное). У вершины суставного бугорка вновь превалирует вращательное движение.

Закрывание рта происходит за счет сокращения группы мышц (m. mas-seter, т. temporalis, m. pterygoideus medialis). При сокращении вышеуказанных мышц вначале происходит вращательное движение мыщелка относительно нижней поверхности мениска, затем мыщелок с мениском скользит по заднему скату суставного бугорка до середины суставной ямки. В этот момент превалирует поступательное движение в суставе. К моменту смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии превалируют вращательные движения в нижнем этаже сустава.

Сагиттальные движения включают в себя протрузию (т.е. выдвижение нижней челюсти) и ретрузию в дистальном направлении. При протру-зии суставная головка с мениском движется по суставной ямке, заднему скату суставного бугорка до вершины суставной головки. Движение осуществляется за счет двустороннего сокращения латеральных крыловидных мышц и синергиста - передних пучков височной мышцы. При сагиттальных движениях превалируют поступательные движения. Суставные головки осуществляют сагиттальный суставной путь.

Ретрузия осуществляется за счет сокращения m. digastricus, geniohyoideus, т. genioglossus и синергиста - задних пучков m. temporalis. Движение элементов сустава происходит в обратном направлении.

Трансверзальные (боковые) движения происходят за счет одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При одностороннем сокращении нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. На стороне сокращения мышцы (балансирующей) суставная головка с мениском движется по заднеигу скату суставного бугорка вперед, вниз и вовнутрь, осуществляя боковой суставной путь, а на противоположной стороне (рабочей) суставная головка производит вращательное движение с некоторым смещением кверху.

Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО

  1. Осмотр, опрос, пальпаторное обследование пациента с патологией ВНЧС

  2. Заполнение карты пациента с патологией ВНЧС

  3. Таблицы «Строение ВНЧС», «Функции ВНЧС».

  4. Учебный фильм по движениям НЧ.

Практическая работа.

- Название практической работы: Осмотр, опрос, пальпаторное и аускультативное обследование пациента с патологией ВНЧС, заполнение карты обследования.

- Цель работы:научиться обследовать пациентов с патологией ВНЧС

- Методика выполнения работы:

Необходимые материалы: карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска, колпак, рентгенограммы ВНЧС, КТ и МРТ ВНЧС, ортопантомограммы.

^ Порядок работы: пациент усаживается в кресло, опрашивается с одновременным заполнением карты, пальпаторно обследуется область сустава, рассмотрение снимков на гатоскопе.

- Результаты работы и критерии оценки: при заполнении карты тщательно собираются все анамнестические данные, при пальпации отмечается плавность движения сустава, наличие или отсутствие болезненности в области сустава, при аускультации отмечается наличие или отсутствие суставных шумов, подробное рассмотрение снимков (рентгенограммы, КТ, МРТ) на гнатоскопе и правильная постановка диагноза.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1. Биомеханика нижней челюсти.

2. Законы артикуляции Бонвиля, Ганау.

3. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти.

Вопросы для проверки конечного уровня знаний:

  1. Анатомо-топографическое строение ВНЧС.

  2. Функциональные связи элементов зубочелюстно-лицевой системы.

  3. Какую основную функцию выполняют жевательные мышцы, височные мышцы наружные крыловидные мышцы, внутренние крыловидные мышцы?

  4. Вне-и внутриротовая запись движений нижней челюсти.

  5. Графические методы регистрации движений нижней челюсти

^ Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)

Этапы занятия

Время

1 . Организационный момент, перекличка

3 минуты

2. Проверка домашнего задания, опрос

40 минут

3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.

40 минут

4. Практическая работа студентов:

1 1 0 минут

5. Обобщение занятия

5 минут

6. Задание на дом.

2 минуты


Самостоятельная работа студентов.

1. Написать в рабочей тетради основные элементы ВНЧС.

2. Проработать литературу по следующей теме: современные методы исследования ВНЧС.

Перечень учебной литературы к занятию.

Обязательная литература:

1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002

^ 2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.

3. Курс лекций

Дополнительная литература:

1.Журнал «Новое в стоматологии»

2. Журнал «Клиническая стоматология»

3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»


Занятие 2

Тема занятия: ЗАБОЛЕВАНИЕ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС). КЛАССИФИКАЦИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА

^ Цели занятия:

Студент должен знать: Научиться выделять заболевания ВНЧС (артриты, артрозы и мышечно-суставная дисфункция) и знать их классификацию. Научиться распознавать механизмы патогенеза заболевания ВНЧС при нарушениях окклюзионных соотношений зубных рядов при аномалиях, частичном отсутствии зубов, деформации зубных рядов и прикуса, патологической стираемости, некачественном протезировании.

^ Студент должен уметь: пользоваться методами клинического обследования больных с заболеваниями ВНЧС. Уметь проводить анализ рентгенограмм ВНЧС.

Студент должен ознакомиться: с принципами деонтологии и врачебной этики при лечении больных с данной патологией.

^ Содержание занятия

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава нередки и многообразны. По данным различных авторов, заболевания ВНЧС встречаются у 27—67% больных, обращающихся к стоматологам. Причины заболевания ВНЧС могут быть различными: нарушения обменных процессов, эндокринные и психические расстройства, заболевания нервной системы. В первую очередь заболевания ВНЧС связаны с патологией зубочелюстной системы, сопровождающиеся снижением высоты нижнего отдела лица (частичная вторичная адентия, деформация зубных рядов, патологическая стираемость).

Выделяют следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и стадии обострения), анкилозы, новообразования (доброкачественные и злокачественные), вывихи, мышечно-суставная дисфункция. Артриты — острые проявляются резкой болью в ВНЧС, которая усиливается при движениях нижней челюсти. Открывание рта ограничено до 0,5—1 см., при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону больного сустава, появляются припухлость околосуставных тканей и гиперемия кожи кпереди от козелка уха, резкая болезненность при пальпации. При гнойных процессах наблюдается общее недомогание, повышение температуры тела до 38"—39" С, при пальпации определяется плотный и болезненный инфильтрат в области сустава. При диагностике артрита следует обращать особое внимание на конкретную причину его возникновения. Например, для гнойного артрита характерно распространение воспалительного процесса на ВНЧС из соседних областей при остеомиелите нижней челюсти, флегмоне, паротите, воспалении среднего уха. Хронические артриты чаще всего возникают как осложнение острого ревматоидного артрита, характерными признаками которого являются системность заболевания, наличие ревматоидного фактора в крови. Синовиальная мембрана превращается в утолщенную грануляционную ткань, которая позднее рубцуется, что затрудняет движения в суставе. Специфические артриты являются осложнением таких заболеваний, как туберкулез, сифилис и т.д.

Артрозы — распространенное заболевание ВНЧС дистрофического характера. Они могут развиться при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей, в результате макро — и микротравм, воспалительных процессов, эндокринных и обменных нарушений. Наблюдаются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, развиваются медленно, течение чаще всего хроническое. В возникновении артроза на первом месте стоят травмы ВНЧС, возникающие при нарушениях окклюзионных соотношений зубных рядов, первое место среди которых занимает потеря боковых зубов. При глубоком прикусе, в результате частичного отсутствия зубов, патологической стираемости со снижением высоты нижнего отдела лица, а также врачебной ошибки при определении центрального соотношения челюстей при протезировании происходят деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и прикуса, которые приводят к изменению характера движений нижней челюсти и нарушению закономерностей распределения нагрузок на элементы ВНЧС. В результате этого в ВНЧС развиваются компенсаторно-приспособительные процессы. Со временем компенсаторно-приспособительные возможности ВНЧС исчерпываются и развивается патология: происходит изменение структуры элементов сустава в результате его перегрузки, возникают дистрофические процессы (истончение диска, деформация суставных головок). Вследствие этого развиваются асимметрия движений левого и правого ВНЧС, затруднения при открывании рта (особенно по утрам), боли и хруст в ВНЧС, шум в ушах. Обострение часто возникают после простуды, в холодную или сырую погоду, после длительного разговора, пережевывания твердой пищи. Пальпация сустава болезненная только в стадии обострения.

Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной работы жевательных мышц и синхронной функции элементов обоих ВНЧС, что характеризуется болью в области жевательных мышц и щелканьем в ВНЧС, ограничением движений нижней челюсти, смещением нижней челюсти в вынужденную центральную окклюзию, ограничением или, наоборот, чрезмерной подвижностью одной или обеих суставных головок, суставным шумом, головными и атипичными лицевыми болями, невралгией, глоссалгией, а также нарушением слуха («закладыванием ушей»). Возникновение мышечно-суставной дисфункции может быть связано с окклюзионными нарушениями, аномалиями зубных рядов и прикуса, частичным отсутствием зубов, патологической стираемостью со снижением высоты нижнего отдела лица, некачественным протезированием (неправильный выбор конструкции протеза, невыверенные окклюзионные контакты, погрешности при определении центрального соотношения челюстей), которые влияют на характер движений нижней челюсти и согласованную работу жевательных мышц. Несомненно, что важную роль могут играть эндокринные и психоэмоциональные факторы. Патогенез мышечно-суставной дисфункции при окклюзионных нарушениях можно представить следующим образом: за счет измененной мышечной функции движения нижней челюсти осуществляются так, чтобы избежать «окклюзионных препятствий». Возникает асимметрия мышечной деятельности, что ведет к асимметричному смещению головок ВНЧС, травме нервных окончаний, капсулы сустава, задисковой зоны и нарушению гемодинамики тканей ВНЧС. В начальной стадии развития мышечно-суставной дисфункции в центральной окклюзии сохраняется правильное «центральное» положение суставных головок в суставных ямках, однако уже в этих случаях выявляются реакции тканей ВНЧС на измененную мышечную функцию. Гипертонус жевательных мышц ведет к нарушению гемодинамики, что в свою очередь является причиной локальных и отраженных болей. Если окклюзионный фактор дисфункции вовремя не устранен, то в дальнейшем рентгенологически можно обнаружить признаки начальных стадий артроза: асимметрию положения суставных головок при смыкании зубных рядов и при открытом рте, асимметричное сужение и расширение суставных щелей справа и слева в каком-либо участке.

Методы клинического обследования больных с заболеваниями ВНЧС: сбор анамнеза, осмотр; исследование амплитуды свободных движений нижней челюсти при открывании рта; определение высоты нижнего отдела лица; определение прикуса и окклюзионных контактов; определение центрального соотношения челюстей; пальпация ВНЧС и жевательных мышц; исследование суставного шума; анализ функциональной окклюзии в индивидуально настроенном артикуляторе с использованием лицевой дуги. Методика обследования больных с заболеваниями ВНЧС.

Обследование больных с заболеваниями ВНЧС следует производить по определенной схеме, включающей сбор и изучение жалоб, сбор и анализ анамнеза, осмотр лица, пальпацию и аускультацию сустава, определение тонуса мышц, болевых точек в мышцах и на лице, изучение сустава при движениях нижней челюсти, измерение расстояния между режущими краями центральных резцов при максимально открытом рте, применение функционально-диагностических проб, пальпация лимфоузлов и слюнных желез, рентгенологические и лабораторные исследования.

Сбор жалоб необходимо начинать с выяснения, когда возникли первые неприятные ощущения, симптомы в суставе, с чем больной их связывает, необходимо выяснить последовательность симптомов, их характер, интенсивность.

Для выяснения этиологических факторов предпочтительно задавать больному наводящие вопросы, упоминая основные и часто встречающиеся факторы (чрезмерно широкое открывание рта, удаление инородных тел из дыхательных путей, ошибки протезирования, удаление зубов, травма, воспалительные заболевания и т.д.).

Уточняется, что появилось сначала - боль или щелканье в суставе. Выясняется частота и выраженность щелканья. Если присутствует боль, то выясняется ее локализация (локальная разлитая, иррадиирующая). Следует выяснить характер боли (острая, тупая, режущая, колющая, ноющая).

При обследовании следует учесть и возможность возникновения отраженных болей при сдавлении мышечно-фасциальных (курковых) участков.

Важно выяснить, бывает ли у больного блокировка ("заклинивание") в суставе. Если бывает, то какая - частичная (кратковременная) или полная. При обследовании необходимо установить, бывает ли у больного сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость мышц, чувство постоянного разжевывания, перемалывания пищи. Уточняется: не страдает ли больной ревматизмом, полиартритом, подагрой, заболеваниями других органов.

При внешнем осмотре обращается внимание на симметричность лица в положении центральной окклюзии, на состояние кожных покровов, особенно в области ВНЧС, наличие гиперемии, припухлости. Далее производится пальпация ВНЧС. Определяется характер движения мыщелков (синхронное или асинхронное, ограниченное или чрезмерное). Выявляется наличие хруста, щелканья, боли в суставах. При открывании рта обращается внимание на характер движения нижней челюсти: плавное, скачкообразное, зигзагообразное. Определяется смещение нижней челюсти.

Следует произвести пальпацию мест прикрепления жевательных мышц. Боли в мышцах бывают при парафункциях жевательных мышц. Далее пальпируются слюнные железы и лимфоузлы. Определяется степень раскрывания рта.

При осмотре полости рта обращается внимание на состояние слизистой оболочки преддверия полости рта и задней стенки глотки. Осматриваются зубные ряды. Акцентируется внимание на наличии патологической стираемости зубов, деформации и аномалии прикуса, отсутствии дисталь-ной опоры, что является частой причиной возникновения дисфункции в ВНЧС. Важной частью исследования является оценка смыкания зубных рядов в передней, боковых и центральной окклюзиях.

При ограничениях подвижности нижней челюсти и боли в ВНЧС анализу окклюзии предшествует физиотерапия. В сложных случаях, когда имеются значительные окклюзионные нарушения, производится изучение окклюзии в артикуляторе.

При наличии искусственных зубов необходимо дать оценку правильности конструкции и технического изготовления ее. Неправильно изготовленные протезы, ошибки при определении центральной окклюзии приводят к преждевременному контакту на отдельных буграх зубов, скользящему сдвигу нижней челюсти и патологии ВНЧС.

При рентгенологическом исследовании применяются следующие методы: обзорная рентгенография ВНЧС, томография, ортопантомография, рентгенокинематография, двуконтрастная артрография, компьютерная томография, магниторезонансная томография ВНЧС, телерентгенография черепа.

Обзорная R-графия производится дентальным рентгеновским аппаратом. В стоматологической практике применяется укладка по методике Шюллера и Парма. Эти укладки не дают четкого отображения элементов сустава из-за наслоений других костей черепа (скуловой дуги, остистых отростков позвонков, каменистого тела, т.е. pars petrosa).

Этот метод исследования позволяет выявить лишь грубые изменения в суставе (перелом, вывихи).

На томограммах (сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции), отчетливо видно соотношение элементов, экскурсия головок, размеры передней, верхней и задней суставной щели, наличие изъянов, деформация суставных поверхностей и т.д. Этот метод широко применяется в стоматологической практике. Однако томография — это срез в одной плоскости, поэтому невозможно оценить в целом положение и форму наружного и внутреннего полюсов головок ВНЧС.

Ортопантомография проводится на специальной рентгеновской аппаратуре. На ортопантомографе можно получить рентгеновское изображение всех зубов верхней и нижней челюсти, состояние пародонта всех зубов и одновременно оба сустава.

Рентгенокинематография. Этот метод позволяет изучить движение суставных головок при открывании и закрывании рта, функциональные нарушения, траектории движения головок.

Двуконтрастная артрография ВНЧС. Этот вид исследования можно проводить на томографе и аппарате для рентгенокинематографии. Перед рентгенологическим исследованием в полость сустава вводится контрастное вещество "Иодогност" и воздух. Воздух распыляет контрастное вещество по всему суставу; далее проводится томография или рентгенокинематография. Возможно проведение пневмоартрографии - рентгенографии с введением воздуха.

Компьютерная томография — проводится специальным компьютерным томографом. Этот метод позволяет одномоментно получить рентгеновские изображения суставов во многих срезах по глубине.

Магниторезонансная томография. Этот метод исследования проводится на специальном аппарате с помощью создаваемых магнитно-силовых полей, регулировка которых производится по компьютерной программе. Получается отображение не только костных элементов сустава, но и внутрисуставного мениска, и хрящевых поверхностей суставных элементов. Применение магниторезонансной томографии позволяет получить четкое отображение суставных элементов без облучения больного. Эти методы применяются в сложных случаях диагностики и перед хирургическими вмешательствами.

Телерентгенография черепа. Телерентгенография - это рентгенография на расстоянии. Этот метод применяется у больных с заболеваниями ВНЧС в сочетании с сагиттальными аномалиями прикуса.

Рентгенологическая картина артритов включает остеопороз, расширение или чаще сужение суставной щели. На томограмме ВНЧС при тяжелой форме артрита (ревматоидного) могут быть выявлены кисты, эрозии, деструкции костной ткани, остеолизис, сопровождающийся в ряде случаев полным разрушением суставных головок.

Для артроза характерны следующие изменения: уплощение суставной головки и уменьшение её высоты, экзофитные разрастания, изменение ее формы (форма крючка, булавовидная, остроконечная). Наиболее ранние изменения обнаруживаются на томограммах: сужение суставной щели, появление эрозии в кортикальном слое суставной поверхности головки и суставного бугорка, склероз костной ткани. При мышечно-суставной дисфункции на томограммах ВНЧС отмечается асимметричное положение суставных головок и неравномерная суставная щель в переднем, верхнем и заднем отделах справа и слева при максимальном контакте зубов. Для анализа томограмм ВНЧС обычно используется методика И. И. Ужумецкене (1970). Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о важном значении психосоматических факторов в возникновении заболеваний ВНЧС, так как они вызывают гипертонус жевательных мышц и снижают адаптационную устойчивость к окклюзионным нарушениям. Любые врачебные стоматологические вмешательства могут спровоцировать заболевания ВНЧС. К сожалению, больные с такой патологией выявляются после неоднократного и безуспешного применения различных методов стоматологического лечения, когда у врача возникает чувство отчаяния, а у больного недоверие к врачу. В этих случаях особенно важно учитывать принципы врачебной этики и деонтологии, использовать у таких больных индивидуальные подходы для убеждения в целесообразности избранного метода лечения и мотивации больного, так как успех лечения будет зависеть и от того, удастся ли врачу установить взаимопонимание с пациентом и осознает ли последний необходимость проведения данных лечебных мероприятий. Поэтому любые стоматологические вмешательства, кроме неотложной помощи, противопоказаны в стадии депрессивного состояния пациента, так как могут развиваться конфликтные ситуации, препятствующие проведению лечения. Правильное применение методов деонтологии при лечении заболеваний ВНЧС способствует достижению положительных результатов особенно у этой группы пациентов.

^ Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО

  1. Осмотр, опрос, обследование пациента с патологией ВНЧС при помощи спец. методов исследования.

  2. Заполнение карты пациента с патологией ВНЧС

  3. Таблицы «Строение ВНЧС», «Функции ВНЧС».

  4. Учебный фильм по движениям НЧ.

Практическая работа.

- Название практической работы: Осмотр, опрос, пальпаторное и аускультативное обследование пациента с патологией ВНЧС при помощи спец. методов исслед., заполнение карты обследования, постановка диагноза

- Цель работы: научиться обследовать пациентов с патологией ВНЧС и ставить диагноз на основе спец. методов исслед.

- Методика выполнения работы

Необходимые материалы: карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска, колпак, фонендоскоп

^ Порядок работы: пациент усаживается в кресло, опрашивается с одновременным заполнением карты, пальпаторно обследуется область сустава, рассмотрение снимков (рентгенограммы, КТ, МРТ) на гатоскопе.

- Результаты работы и критерии оценки: : при заполнении карты тщательно собираются все анамнестические данные, при пальпации отмечается плавность движения сустава, наличие или отсутствие болезненности в области сустава, при аускультации отмечается наличие или отсутствие суставных шумов, подробное рассмотрение снимков (рентгенограммы, КТ, МРТ) на гатоскопе и правильная постановка диагноза.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1. Анатомо-топографическое строение ВНЧС.

2. Функциональные связи элементов зубочелюстно-лицевой системы.

3. Какую основную функцию выполняют жевательные мышцы, височные мышцы наружные крыловидные мышцы, внутренние крыловидные мышцы?

4. Перечислите основные методы исследования жевательных мышц.

5. Какие окклюзионные контакты в норме встречаются в центральной, боковых, передней и дистальной окклюзиях?

6. Назовите факторы окклюзии (пятерка Ганау).

7. Какие виды патологических состояний зубочелюстной системы могут приводить к нарушению окклюзионных соотношений зубных рядов?

8. Какие Вы знаете методы рентгенологического обследования в стоматологии?

9. Перечислите основные методы обследования ВНЧС.

Вопросы для проверки конечного уровня знаний:

1.Воспалительные заболевания ВНЧС и их этиология.

2. Дистрофические заболевания ВНЧС и их этиология.

3. Причины мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

4. Типичные жалобы больных с острым артритом ВНЧС; с артрозом ВНЧС.

5. Характерные суставные симптомы у больных с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС.

6. Характерная рентгенологическая картина при ревматоидном артрите ВНЧС.

7. Типичная рентгенологическая картина при артрозе ВНЧС.

8. Причины возникновения суставного шума и щелканья в ВНЧС при открывании рта, а также в конце открывания и начале закрывания рта.

9. Методы пальпации ВНЧС и жевательных мышц.

^ Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)

Этапы занятия

Время

1 . Организационный момент, перекличка

3 минуты

2. Проверка домашнего задания, опрос

40 минут

3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.

40 минут

4. Практическая работа студентов:

1 1 0 минут

5. Обобщение занятия

5 минут

6. Задание на дом.

2 минуты

Самостоятельная работа студентов.

1. Написать в рабочей тетради современные методы исследования ВНЧС,

2. Проработать литературу по следующей теме: КТ и МРТ ВНЧС.

Перечень учебной литературы к занятию.

Обязательная литература:

^ 1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002

2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.

3. Курс лекций

Дополнительная литература:

^ 1.Журнал «Новое в стоматологии»

2. Журнал «Клиническая стоматология»

3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»


Занятие 3

Тема занятия: МЕТОДЫ СПЕЦИАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ СООТНОШЕНИЙ И ВНЧС. ИЗУЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФУНКЦИОГРАФА, ЛИЦЕВОЙ ДУГИ И АРТИКУЛЯТОРОВ

^ Цели занятия:

Студент должен знать: как снимаются показания и анализировать результаты методов специального исследования окклюзионных соотношений и топографии элементов ВНЧС:

— компьютерная рентгенотомография;

— рентгенокинематография;

— артрография.

^ Студент должен уметь: пользоваться методами имитации движений нижней челюсти с помощью артикулятора и лицевой дуги, обосновывать методы и этапность ортопедического лечения на основе данных, полученных в результате применяемых методик.

^ Студент должен ознакомиться: с методами записи и анализа движений нижней челюсти с помощью функциографа, аксиографа

Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО

  1. Использование окклюдатора и артикулятора для имитации движ. Н.Ч.

  2. Окклюдатор, артикулятор, лицевая дуга.

  3. Табл. «Виды аппаратов, имитирующих движения Н.Ч.»

Практическая работа.

- Название практической работы: Загипсовка моделей в окклюдатор (артикулятор)

- Цель работы: научиться правильно загипсовывать модели в ()

- Методика выполнения работы:

^ Необходимые материалы: альгинатная слеп. масса, гипс, окклюдатор (артикулятор), базисный воск для прикусных валиков

Порядок работы: Студенты снимают др. другу оттиски верхн. и нижн. челюстей, отливают модели из гипса. После застывания открывают, загипсовывают сначала нижн. челюсть, далее с помощью прикусных валиков верхн. челюсть.

- Результаты работы и критерии оценки: модели должны быть загипсованы в правильном соотношении по отношению к воображаемым ВНЧ суставам.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Дайте характеристику движениям нижней челюсти

2. Какова амплитуда свободных движений нижней челюсти в норме?

3. При каких заболеваниях наблюдается изменение характера движений нижней челюсти?

4. За счет чего осуществляются боковые (трансверзальные движения) нижней челюсти?

5. Что такое окклюзия? Ее виды.

6. Что такое «суперконтакты» и какие их виды Вы знаете?

7. Возможна ли регенерация хряща суставного диска?

Содержание занятия

Методы специального исследования морфологического и функционального состояния ВНЧС

К методам исследования ВНЧС относится:

  1. рентгенотомография;

  2. компьютерная рентгенотомография (КРТ);

  3. артрография;

  4. рентгенокинематография;

  5. реоартрография;

  6. фоноартрография;

  7. МРТ (ЯМР);

Показания к компьютерной рентгенотомографии (КРТ):

  1. переломы суставного отростка;

  2. боковые смещения нижней челюсти;

  3. дегенеративные и воспалительные заболевания ВНЧС;

  4. опухоли ВНЧС;

  5. упорные суставные боли неясного генеза. Преимущества КРТ:

  1. безопасность;

  2. снижение дозы облучения;

  3. неинвазивность;

  4. воспроизведение изображения в любое время;

  5. отсутствие наложений и проекционных искажений.

КРТ также позволяет:

  1. полностью воссоздать костные формы суставных поверхностей во всех плоскостях на основе одних аксиальных проекций (реконструктивное изображение);

  2. идентифицировать ВНЧС справа и слева;

  3. изучить состояние суставного диска жевательных мышц;

  4. измерить толщину тканей и оценить ее с 2-х сторон.

Артрография — современный и широко используемый метод для диагностики смещений, перфорации диска, перерастяжения суставной капсулы. Достоверность его подтверждается во время оперативных вмешательств на ВНЧС.

Недостатки метода:

  1. болезненность при введении контрастных веществ (эпинефрин, воздух);

  2. кратковременный тризм (1—2 дня) после процедуры.

Лучшие результаты по выявлению и диагностике повреждений диска получены при сочетании артрографии и КРТ. Причем целесообразнее сначала делать КРТ, а затем при необходимости, если не виден диск или есть подозрение на его перфорацию, артрографию.

Рентгенокинематография — метод, используемый для изучения движений суставной головки при различных состояниях:

  1. нагруженном суставе;

  2. открывании и закрывании рта;

  3. разговоре, пении;

  4. различных движениях нижней челюсти.

Реоартрография

Нарушение гемодинамики играет важную роль в этиологии и патогенезе ВНЧС при нарушениях окклюзии. В основе метода используется динамика показателей реографи] после функциональных проб (применение статической и динамической нагрузки). На основании реограммы вычисляются индексы эластичности сосудов, тонуса сосудов, реографический индекс (характеризует скорость и величину систолического притока), диастолический индекс (венозный отток).

Фоноартрография

Суставной шум — симптом патологии функциональной окклюзии — наблюдается в результате внутрисуставных нарушений (гипермобильность, подвывих, вывих суставной головки, выпадение диска).

В основе метода лежат прослушивание суставных звуков и графическая запись. При нарушениях динамической окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2—3 раза; при артрозах ВНЧС наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности.

Рентгеновская томография — см. предыдущее занятие.

Графические методы исследования

Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти дает возможность:

1) оценить симметричность движений суставных головок при различных движениях нижней челюсти;

2) установить, есть ли смещение нижней челюсти из задней контактной позиции или центральной окклюзии в привычную окклюзию;

3) определить, есть ли ограничения при движениях нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами;

4) выявить преждевременные окклюзионные контакты, ограничивающие или изменяющие траекторию движений нижней челюсти.

Внутриротовое устройство для регистрации движений нижней челюсти (функциограф) состоит из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора штифтов (жестких и пружинящего) — на горизонтальной пластинке верхней челюсти. Жесткими (опорными) штифтами при разобщении зубных рядов записываются:

1) готический угол между движениями нижней челюсти вправо и влево;

2) движение нижней челюсти вперед;

3) все возможные, необходимые для регистрации, движения нижней челюсти (см. ниже);

4) вершина готического угла соответствует положению нижней челюсти в центральном соотношении челюстей;

5) амплитуда боковых движений характеризует состояние жевательных мышц и ВНЧС справа и слева.

Пружинящим штифтом при контакте зубных рядов записываются:

1) готическая дуга;

2) окклюзионное поле.

Аппарат для записи готического угла монтируется в артикуляторе на диагностических моделях из супергипса, установленных в положении центральной окклюзии (при интактных зубных рядах и небольших дефектах зубных рядов) или на жестких индивидуальных ложках (при беззубых челюстях). На моделях изготавливается базис из самотвердеющей пластмассы: на модели нижней челюсти укрепляется металлическая пластинка, на модели верхней челюсти — фиксирующий узел, который позволяет применять пишущие штифты различной длины, как в жестком, так и в пружинящем положениях.

Перед исследованием пациента тщательно инструктируют о порядке движений нижней челюсти для предотвращения «ненужных» линий. Установив самый длинный инструмент в жестком положении, просят больного произвести следующие движения:

1) закрывание рта в положении центрального соотношения'челюстей до контакта штифта с пластинкой;

2) вправо;

3) открывание рта;

4) закрывание рта в положении центрального соотношения до контакта штифта с пластинкой;

5) влево;

6) открывание.

Далее запись повторяется в указанной последовательности движений со средним и коротким штифтами. Для записи окклюзионных движений нижней челюсти короткий штифт фиксируется в пружинящем положении и производятся следующие движения:

1) закрывание рта в задней контактной позиции;

2) окклюзионное движение из задней контактной позиции вправо;

3) открывание рта;

4) закрывание рта в задней контактной позиции;

5) окклюзионное движение из задней контактной позиции влево;

6) открывание рта;

7) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральную окклюзию;

8) окклюзионное движение из центральной окклюзии вправо;

9) открывание рта;

10) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение из центральной окклюзии влево;

11) открывание рта;

12) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральной окклюзии;

13) окклюзионное движение из центральной окклюзии в переднюю окклюзию;

14) открывание рта.

Движения нижней челюсти на моделях вопроизводятся с помощью артикуляторов различной конструкции. Различают среднеанатомические, полурегулируемые, регулируемые, дуговые, бездуговые артикуляторы. Установка моделей между рамами артикулятора осуществляется с помощью балансира или лицевой дуги. С помощью лицевой дуги модель верхнего зубного ряда ориентируется по отношению к шарнирной оси ВНЧС больного в пространстве между рамами артикулятора. Расстояние от суставных головок до зубных рядов и положение шарнирной оси в артикуляторе должны соответствовать друг другу. Лицевая дуга ориентируется на срединно-сагиттальную и окклюзионную плоскость (Франкфуртская горизонталь — линия, проходящая от нижнего края орбиты до верхнего края наружного слухового прохода). Лицевая дуга позволяет установить модели в пространстве артикулятора более точно даже в тех случаях, когда с помощью балансира это сделать невозможно: удлиненные боковые зубы, выраженные смещения средней линии черепа. Основные части лицевой дуги: боковые рычаги, на концах которых располагаются ушные пелоты; прикусная вилка, которая с помощью термопластической массы прикрепляется к зубам верхней челюсти; носовой упор; орбитальная стрелка; указатель срединной плоскости черепа.

Установка моделей в артикулятор с помощью лицевой дуги осуществляется следующим образом: укрепить прикусную вилку на зубах верхней челюсти с помощью термопластической массы или специального твердого воска; установить боковые рычаги; ввести ушные пелоты в наружные слуховые проходы; установить носовой упор; ориентировать орбитальную стрелку по нижнему краю глазницы; прочно соединить боковые рычаги с прикусной вилкой; освободить и вывести из слуховых проходов ушные пелоты; освободить носовой упор; снять лицевую дугу вместе с прикусной вилкой; установить лицевую дугу вместе с прикусной вилкой в артикулятор; установить модель верхней челюсти в слепок прикусной вилки и пригипсовать к верхней раме артикулятора; установить нижнюю модель к верхней модели с помощью прикусных блоков и пригипсовать к нижней раме артикулятора (при этом артикулятор установить так, чтобы верхняя рама оказалась внизу).

^ Вопросы для проверки конечного уровня знаний:

    1. Какие методы оценки морфологического и функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы Вам известны?

    2. Как проводится анализ диагностических моделей с помощью артикулятора?

    3. Какие артикуляторы Вам известны?

    4. Перечислите основные части лицевой дуги.

    5. Как установить диагностические модели в артикулятор с помощью лицевой дуги?

    6. Что такое функциограф?

    7. Для каких целей необходимо применение функциографа?

    8. Что такое «готический угол»?

    9. Что представляет собой функциограмма при совпадении и несовпадении задней контактной позиции и центральной окклюзии?

    10. Что позволяет выявить РКТ ВНЧС?

    11. Когда целесообразно прибегать к артрографии?

    12. Основные недостатки этого метода исследования.

    13. Что такое реоартрография?

    14. При каких заболеваниях возможно выявление суставного шума?

Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)

Этапы занятия

Время

1 . Организационный момент, перекличка

3 минуты

2. Проверка домашнего задания, опрос

40 минут

3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном.

40 минут

4. Практическая работа студентов:

1 1 0 минут

5. Обобщение занятия

5 минут

6. Задание на дом.

2 минуты

Самостоятельная работа студентов.

1. Написать в рабочей тетради: критерии расшифровки спец. методов исследования ВНЧС.

2. Проработать литературу по следующей теме. Применение функциографа и аксиографа при диагностике заболеваний ВНЧС

3. Методика пользования лицевой дугой.

Перечень учебной литературы к занятию.

Обязательная литература:

^ 1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002

2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.

3. Курс лекций

Дополнительная литература:

^ 1.Журнал «Новое в стоматологии»

2. Журнал «Клиническая стоматология»

3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»


Занятие 4.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр iconМетодические рекомендации для выполнения самостоятельной внеаудиторной работы студентов к практическим

Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр iconМетодические рекомендации для выполнения самостоятельной внеаудиторной работы студентов к практическим
Самостоятельной внеаудиторной работы студентов к практическим занятиям по ортопедической стоматологии
Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр iconМетодические рекомендации к практическим занятиям для студентов 4 курс 8 семестр
Отражены вопросы клиники и этиологии заболеваний пародонта, и современные методы ортопедического...
Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр iconМетодические рекомендации к практическим занятиям для студентв 3 курс 6 семестр
Методические рекомендации составлены с учетом профессиональной подготовки будущих врачей – стоматологов....
Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр iconМетодические рекомендации для преподавателей и самостоятельной подготовки студентов к практическим
Методические рекомендации предназначены для преподавателей и самостоятельной подготовки студентов...
Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр iconМетодические рекомендации для студентов к практическим занятиям на кафедре патологической анатомии

Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр iconМетодические рекомендации для студентов к практическим занятиям на кафедре патологической анатомии

Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр iconМетодические рекомендации к практическим занятиям 1 семестр

Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр iconМетодические рекомендации к практическим занятиям 2 семестр

Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр iconМетодические рекомендации для студентов к практическим занятиям на кафедре патологической анатомии

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы