Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр
|
|
Скачать 2.56 Mb.
|
|
Тема занятия: ПРОБЛЕМЫ ФОНЕТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ ^ Студент должен знать: особенности конструирования съемных зубных протезов с максимальным восстановлением речевой функции, с использованием для этого фонетических проб. ^ провести фонетические пробы Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
^ - Название практической работы: постановка искусственных зубов на восковой базис - Цель работы: научится современным методам постановки зубов на съемн. протез - Методика выполнения работы Необходимые материалы: базисн. воск, набор искусственных зубов, окклюдатор (артикулятор) ^ проводится постановка искусственных зубов с учетом фонетических проб - Результаты работы и критерии оценки: зубн. ряды должны быть поставлены ровно, окклюзия должна быть гармоничной, делается поправка на фонетич. пробы Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Классификация беззубых челюстей (по В. Ю.Курляндскому). 2. Факторы, влияющие на фиксацию съемных протезов. 3. Дополнительные методы фиксации полных съемных протезов. 4. Факторы, влияющие на образование звуков. 5. Влияние отсутствия зубов на произношение звуков. Содержание занятия Процесс звукообразования (артикуляция) находится в тесной связи с формой и функциональным состоянием ротовой полости и глотки. Губы могут самым различным образом изменять свое положение, в результате чего в некоторой степени изменяется форма ротовой полости. Полость рта является очень важным отделом резонаторной части системы голосообразования. В ротовой полости как в резонаторной камере формируются определенные составные тоны звуков, от которых зависит специфический речевой тембр, звукам придаются определенные качества, благодаря которым становится возможным отличие одного звука (фонемы) от другого. Опускание нижней челюсти во время звукообразования имеет такое же большое значение, как поднятие или опускание мягкого неба. Форма и объем ротовой полости может изменяться благодаря подвижности языка. При перемещении языка назад уменьшается вместительность среднего и нижнего отделов глотки. При перемещении же языка вперед открывается вход в гортань, и благодаря этому преддверие гортани получает непосредственное сообщение с нижним отделом глотки. Зубы и зубные ряды также принимают непосредственное участие и играют очень важную роль в процессе звукообразования. Классификация звуков и их формирование Звуки, образующиеся во время речи, делятся на гласные и согласные. Гласные — это звуки, возникающие в результате колебания голосовых связок, причем для каждого отдельного звука характерна специфическая форма и объем полости рта. Так, при произнесении звука «а» губы просто размыкаются, а при произнесении звука «у» — вытягиваются трубочкой. При изменении формы и объема ротовой полости наступает изменение произносимой гласной. Если во время произношения гласных голосовые связки не контактируют и не колеблются, возникает шепот. Согласные различаются по пяти физиологическим признакам: состоянию голосовых связок во время произношения; месту, степени и продолжительности сближения артикуляционных органов, а также по характеру резонанса в полости рта и носа. Во время произношения звонких согласных, таких как «б», «м», «в», голосовые связки находятся в тесном контакте и колеблются При произношении же глухих согласных («ц», «т», «п») не контактируют и не колеблются. По месту сближения органов, участвующих в артикуляции, согласные делятся на губно-губные, губно-зубные, язычно-зубные, язычно-альвеолярные, язычно-передненебные, язычно-средненебные и язычно-задненёбные. Контакт артикуляционных органов может быть полным, и когда голосовая волна с силой разъединяет их, происходит своего рода взрыв. Возникшие таким образом согласные звуки принято называть взрывными или смычными. При произношении прочих согласных звуков артикуляционные органы могут быть только сближенными. И голосовая волна, проходя через щель между ними, обусловливает возникновение определенного звука. Таким образом возникают щелевые, или фрикативные (от латинского fricare — тереть), звуки. Взрывные согласные являются кратковременными, так как разъединение контактирующих артикуляционных органов происходит мгновенно. В тоже время щелевые согласные являются длительными, так как требуется сравнительно больше времени для прохождения голосовой волны через узкое отверстие. В зависимости от образующих в носовой полости формантов и характерной носовой окраски звуков принято делить согласные на носовые и ротовые. К отдельной группе относится звук «р» — дрожащие. Он образуется при колебании мышечных волокон языка, причем кончик его находится на уровне десневого края верхних резцов. Сужение верхней челюсти, уплощение или рубцовая деформация небного свода представляют угрозу для правильной речи, поскольку затрудняется получение необходимого контакта языка со стенками полости рта и ограничивается его подвижность. Многие согласные звуки образуются при контакте языка с резцами и альвеолярным отростком верхней челюсти. Дефекты зубной дуги, неправильное положение или разрушение коронки зуба делают образование быстрого (в течение 1/10 с.) контакта языка с зубами затрудненным или невозможным. Косноязычному произнесению звуков могут способствовать следующие аномалийные и патологические состояния периферического речевого аппарата: — Для «б», «м», «п» — глубокий прикус, прогнатия, толстые губы, укороченная верхняя губа, нарушение подвижности губ, щек, углов рта, искривление носовой перегородки. — Для «в», «ф» — сужение челюстей в сочетании с глубоким прикусом и прогнатией, открытый прикус, неправильное положение отдельных зубов, нарушение подвижности губ, подбородочной мышцы. — Для «н», «з», «л», «с», «д», «ц», «т» — открытый прикус, диастема, тремы, прогнатия, прогения, смешанный прикус, аномалии количества и формы зубов, плоский небный свод, ограничение подвижности губ, а также кончика языка вперед и вверх, макроглоссия, короткая уздечка языка, особенно при крутом небном своде. — Для «ж», «ч», «ш» — открытый прикус, прогнатия, прогения, глубокий прикус, аномалии положения зубов, ограничение подвижности языка, губ, подбородочной мышцы, макроглоссия, относительно малый язык. — Для «р» — сужение челюстей, прогнатия, глубокий прикус, высокое узкое нёбо, низкое плоское небо, высокое широкое нёбо при относительно узком языке, высокое узкое небо при массивном языке, короткая уздечка языка, препятствующая приподниманию его кончика к небу. — Для «к», «г«, «х», «и» — прогнатия с глубоким прикусом, открытый прикус, резко приподнятый участок твердого неба на границе с мягким нёбом, нарушение подвижности средней части языка при его экскурсиях вверх к нёбу, нарушение подвижности корня языка и мягкого неба. Однако аномалии или патологические изменения в артикуляционных органах не всегда сопровождаются нарушением звукообразования, что объясняется компенсаторными возможностями организма и благоприятным «языковым» окружением во время формирования речи. Полная потеря зубов влечет за собой значительное нарушение речи, которая становится невнятной, шепелявой, что оказывает серьезное влияние на эмоциональное состояние пациента и его социальные контакты. Восстановление четкости речи, произношения звуков играет важную роль и является непременным условием качественного и эффективного протезирования. Правильное произношение после протезирования беззубого рта зависит от формы оральной и вестибулярной поверхностей базиса протеза; от постановки искусственных зубов; межальвеолярной высоты; уровня расположения окклюзионной поверхности и т. д. Для восстановления артикуляции и фонетической функции при изготовлении протезов используются различные методы исследования: акустические, графические, спектрографические, соматические. Наиболее простой метод — палатография: это запись отпечатков контактов языка с небом при произношении определенных звуков. Для этого штампуют базисную пластинку на все твердое небо и покрывают красящим веществом, вводят в полость рта и предлагают пациенту произносить определенные звуки — фонемы. Язык должен касаться различных участков неба, оставляя на нем следы. Затем пластинка извлекается: очерчиваются контуры палатограмм, которые путем наложения сопоставляют со схемами артикуляции у дикторов с нормальной речью. Нормативность этих палатограмм условна, так как нет точных критериев соответствия палатограммы и акустического эффекта. Палатограммы одного звука у одного и того же человека могут отличаться в зависимости от интенсивности артикуляции, психологического состояния, толщины базиса и качества фиксации протеза. Палатография является относительным, вспомогательным или дополнительным методом оценки и контроля восстановления речи после протезирования беззубых челюстей. Повысить эффективность ортопедического лечения в фонетическом плане можно лишь при условии конструирования протезов с учетом закономерностей речевой артикуляции. Для восстановления правильной фонетики необходимо создать возможность беспрепятственного движения артикуляционных органов (языка, губ, щек), а также восполнить отсутствующие компоненты звукообразующей системы, так как при отсутствии передних зубов нарушается произношение губно— и язычно-зубных согласных «ф», «в», «с», «з», «ц». Высота нижнего отдела лица Уже на этапе определения центрального соотношения челюстей необходимо тщательно определить высоту нижнего отдела лица и направление окклюзионной плоскости. В настоящее время представляют большой интерес специальные фонетические пробы, дающие возможность уточнить постановку искусственных зубных рядов. Обязательное условие проведения фонетических проб — наличие устойчивых базисов с функционально оформленными краями. Предварительно общепринятым методом определяют высоту нижней части лица и фиксируют центральное соотношение челюстей. Затем в соответствии с требованиями эстетики ставят 6 передних зубов и уточняют постановку фронтальных зубов в вертикальной и сагиттальной плоскостях. С этой целью используют функциональные пробы фонем «ф» и «в». Эти согласные фонемы относятся к губным, щелевым, или «взрывным», звукам. При их произнесении из положения полуоткрытого рта нижняя губа передвигается назад и вверх до соприкосновения с верхними передними зубами. Режущие края фронтальных зубов в норме обычно располагаются по краю нижней губы на месте перехода ее наружной, сухой поверхности во влажную оральную часть. Для четкого автоматического (без напряжения) произношения «ф» и «в» установленные верхние зубы должны быть достаточно длинными, чтобы касаться нижней губы на всем ее протяжении в точном соответствии с контурами указанной выше границы. Применение этой пробы позволяет уточнить постановку верхних фронтальных зубов не только в вертикальной плоскости, но и в вестибулооральном направлении. Далее приступают к постановке нижних фронтальных зубов с помощью функциональной речевой пробы — произнесение фонемы «с». На нижний базис устанавливают восковой валик высотой 16 мм и шириной 3 мм. Больной должен произносить слова, в которых часто встречается буква «с», например: фразу «Сколько стоит сено», или считать от 1 до 10. При произнесении фонемы «с» врач должен отметить нахождение нижнего валика по отношению к верхним зубам. Для правильного произношения «с» необходимо создать речевой межокклюзионный промежуток между зубами или валиками. Этот промежуток должен быть минимальным и индивидуальным по величине для каждого человека. В вертикальной плоскости режущие края нижних зубов располагаются слегка язычно и ниже на 1 — 1,5 мм от режущих краев верхних резцов. Для определения сагиттального и вертикального перекрытий между верхними и нижними резцами больному предлагают из переднего положения нижней челюсти, которое соответствует ее положению при произнесении звука «с», закрыть рот. При этом нижняя челюсть перемещается вниз и назад. Степень смещения нижней челюсти вниз указывает на величину вертикального резцового перекрытия, а движение назад — величину сагиттального пространства между верхними и нижними резцами, имевшего место у больного при наличии естественных зубов и зависящего от вида и соотношения зубных рядов. Если нижняя челюсть сместилась кзади от исходного «с» положения не более чем на 2—3 мм, то следует полагать, что у больного было ортогнатическое соотношение зубных рядов с нормальным фронтальным перекрытием зубов. При смещении нижней челюсти кзади до 10—12 мм диагностируют прогнатическое соотношение челюстей (дистальный прикус). Если нижняя челюсть смещается только вверх, а движение кзади отсутствует, то зубы у больного находились в краевом смыкании, т. е. было прямое соотношение челюстей. При движении нижней челюсти вперед у больного диагностируют истинную прогению. Следовательно, передвижение нижней челюсти при произнесении звука «с» не только указывает на величину фронтального перекрытия зубов, но и характеризует тип соотношения зубных рядов у больного до их потери. Дефекты в произнесении звуков «б», «п», «м» указывают на завышение вертикальных размеров передних верхних зубов и их выдвижение вперед, а неразличимые звуки «ф» и «в» свидетельствуют о том, что передние верхние зубы слишком короткие или нижние высокие и излишне выдвинуты вперед. Для избежания подобных ошибок необходимо проводить речевую пробу: попросить пациента быстро посчитать от 1 до 10. При разговоре свободное межокклюзионное расстояние должно быть равно 2—3 мм. Установление ранее бывшего у больного соотношения зубных рядов важно для восстановления речи, поскольку артикуляция органов речи соответствует по своему динамическому стереотипу определенному виду соотношения челюстей. Щелевые переднеязычные твердые фонемы «с» и «з» являются основными фонетическими пробами в соответствии с которыми уточняют постановку передних зубов. Произносят их следующим образом: кончик языка упирается в нижние зубы, а слегка заворачивающиеся вверх края языка прижимаются к язычной поверхности моляров и твердому небу таким образом, что по середине между передней частью языка и твердым небом образуется щель в форме желобка. Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой вырывается между передними зубами, образуя резкий шум, напоминающий свист. От степени узости щели зависят четкость и чистота согласных звуков «с» и «з». Фонемы «с» и «з» произносят при поднятом мягком нёбе, которое закрывает доступ воздуха в носовую полость. Щелевые переднеязычные мягкие «с» и «з» произносят при дополнительном подъеме средней части языка к твердому нёбу, причем щель становится несколько шире, вследствие чего мягкие «с» и «з» в индивидуальном произношении имеют (иногда) характер шепелявости. Умеренно выраженную шепелявость при произнесении как твердых, так и мягких «с» и «з» следует отнести к индивидуальным особенностям произношения у пациента. Основным условием конструирования искусственных зубных рядов является создание оптимального орального и вестибулярного пространства, поскольку необходима достаточная свобода для сокращения мышц губ, щек и языка. С целью обеспечения нормальной фонации необходимо тщательно определить размеры и форму всех зубов, главным образом передних. Форма зубной дуги определяется взаимоотношением и формой альвеолярных отростков, эстетическими нормами и результатами речевой пробы. Передние зубы верхней челюсти должны повторять контуры естественных зубов. Дистальный край небной пластинки должен плотно контактировать с подлежащими тканями и быть достаточно тонким. Зубные дуги не должны быть сужены, а небная пластинка — утолщена, так как при этом уменьшаются резонаторные способности полости рта, что отрицательно сказывается на фонации гласных звуков «а», «о», «у», «э», «и» и согласных «р», «л», «с», «з», «ц», «ч». Объем и рельеф позадирезцового участка функционально важны для произнесения всех согласных звуков. Границы протезов При определении границ будущего протеза различные авторы советуют формировать края протеза с использованием речевого акта. Для формирования задней границы съемного протеза на верхнюю беззубую челюсть рекомендуется применять задержанное произнесение звука «к», а для уточнения края базиса протеза необходимо на 1,5—2 мм укоротить его, затем размягченным восковым валиком удлинить его на 2—3 мм, после чего больной должен произносить в определенной последовательности все гласные и согласные звуки русского языка. Для оформления края протеза в 6 выделенных зонах применяются следующие слова: 1. От клыка до клыка.на протезе для верхней челюсти (биомицин, футбол, военный, пионер, дуб, дом, домой, Фома и др.). 2. Область премоляров на протезе для верхней челюсти (Фому, Фомы, вымою, попом, бум, бом и др.). 3. От моляров до задней границы на протезе для верхней челюсти (чей, чьи, сей, сим, сейчас и др.). 4. Задняя граница протеза на верхнюю челюсть (как, га-га-га, Гаага, ака, ха-ха-ха). 5. От клыка до клыка со стороны языка на протезе для нижней челюсти (чей, чьи, сей, сии, сейчас и др.). 6. От премоляров и моляров до задней границы протеза на нижнюю челюсть с язычной стороны (лисий, слей, диез, российский, клей, рысий). Особенности протезирования с учетом восстановления фонетики в первую очередь касаются съемного пластиночного протеза на верхнюю челюсть, так как до 90% быстрых движений при артикуляции звуков происходит в области переднего участка небного свода. Базис для верхней челюсти должен быть как можно тоньше, особенно в тех местах, где нет значительных атрофических изменений в тканях, главным образом на твердом небе. Небный рельеф На звукообразование большое влияние оказывает конфигурация нёбного свода в сагиттальном направлении и соотношение его высоты и ширины. При этом имеют значение для звукообразования два параметра: 1) угол наклона небных фасеток фронтальных зубов верхней челюсти по отношению к окклюзионной плоскости; 2) угол наклона передней стенки небного свода по отношению к окклюзионной плоскости. При фонетически благоприятных условиях в полости рта первый равен в среднем 45,5°±10°, а второй 40°+10°. Чем меньше разница в величинах этих углов, тем лучше условия для формирования звуков речи в полости рта. Наиболее благоприятные условия для звукообразования в полости рта наблюдаются при пропорционально развитом небном своде, когда конфигурация его в сагиттальном направлении имеет отлогую или слегка куполообразную форму. Отрицательно влияют на формирование звуков речи в полости рта: 1) непропорциональный — узкий и глубокий, «готический» небный свод; 2) небный свод, имеющий крутой характер наклона срединносагиттальной кривой в переднем отделе (когда угол наклона передней стенки нёбного свода к окклюзионной плоскости больше 50°); 3) небный свод с S-образной (ступенчатой) конфигурацией в сагиттальном направлении, наблюдаемый при гипертрофированном альвеолярном отростке верхней челюсти в переднем отделе, при гипертрофированной слизистой оболочке в виде валика позади шеек верхних передних зубов, при резко выраженной ретроинцизивной области. 4) отвесное положение или наклон в небную сторону верхних передних зубов, когда угол наклона их небных фасеток по отношению к окклюзионной плоскости больше 55°; 5) значительная разница (более 15°) в величинах углов наклона нёбных фасеток резцов и передней стенки небного свода к окклюзионной плоскости. Небный свод базиса протеза (оральная поверхность) не должен всегда повторять конфигурацию твердого неба пациента, так как она довольно часто является неблагоприятной для звукообразования. Для обеспечения оптимальных условий для работы голосового аппарата и формирования звуков речи в полости рта необходимо конструировать базис протеза на верхнюю беззубую челюсть с отлогой или слегка куполообразной конфигурацией в сагиттальном направлении, с наклоном передней стенки небного свода 40—50° к окклюзионной плоскости. Небные фасетки передних зубов должны быть под углом 40—55° к окклюзионной плоскости. Рельеф небной пластинки также может играть важную роль в четкости произнесения звуков, поэтому на язычную поверхность базиса съемного протеза рекомендуется переносить поперечные небные складки, сосочек и другие особенности рельефа твердого неба. Поскольку акт речи сложен и правильное произношение зависит не только от того, как поставлены искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхностей базиса протеза, межальвеолярной высоты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т.д., значение каждого из них можно рассматривать лишь в совокупности с другими факторами. Использование фонетических проб при конструировании протезов усовершенствует методы индивидуального протезирования. Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Особенности конструирования съемных зубных протезов с точки зрения проблем фонетики 2. Факторы, влияющие на четкость произношения звуков 3. Методы коррекции речи при протезировании больных с полной адентией 4. Перечислите специальные фонетические пробы, применяемые при конструировании протезов. 5. Перечислите специальные методы исследования, применяемые при конструировании протезов. | Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Самостоятельная работа студентов. 1. Написать в рабочей тетради ошибки и осложнения при изготовлении съемн. протезов 2. Проработать литературу по теме «Формирование звуков.». Перечень учебной литературы к занятию. Обязательная литература: 1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002 ^ 1.Журнал «Новое в стоматологии» 2. Журнал «Клиническая стоматология» 3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников» Занятие 13 Тема занятия: ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ПЕРЕЛОМОВ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ПЕРЕЛОМАХ. ШИНЫ И АППАРАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ. ^ Студент должен знать: цели и задачи челюстно-лицевой ортопедии, принципы комплексного лечения огнестрельных и неогнестрельных переломов челюстей, классификацию сложных челюстно-лицевых переломов методика лечения при тугоподвижных переломах. ^ охарактеризовать шины и аппараты клинического и лабораторного изготовления Студент должен ознакомиться: с методами лечения при тугоподвижных переломах челюстей ^
^ - Название практической работы: изготовление шины в клинике - Цель работы: научится применять шины клинического изготовления - Методика выполнения работы Необходимые материалы: гипсовые модели, проволока, шины заводского изготовления, зажимы, щипцы. ^ совмещаются «отломки» и фиксируются с помощью шины на зубах - Результаты работы и критерии оценки: шина должна быть хорошо зафиксирована на зубах; отломки должны быть правильно совмещены, показателем чего явл. отсутствие неровностей в зубном ряду в трех плоскостях Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Классификация переломов челюстей 2. Классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений. 3. Клетки и волокна, образующие костную ткань. 4. Виды регенерации костной ткани. 5. Общие принципы лечения больных с переломом челюсти. 6. Классификация лечебных аппаратов. 7. На какой период осуществляют иммобилизации при переломах? Содержание занятия Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений и дефектов челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований, лучевых поражений, а также врожденных дефектов челюстно-лицевой области (расщелины мягкого и твердого неба, верхней губы, расщелины в области нижней челюсти). Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами. Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. Первая является преимущественно хирургической дисциплиной, так как оперативные методы закрепления отломков челюстей (остеосинтез, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплавов с "памятью" формы) вытеснили многие ортопедические аппараты. Успехи восстановительной хирургии лица потребовали широкого применения в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Задачи восстановления челюстно-лицевой области, функции жевания, приема пищи, восстановления разговорной речи требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов хирургического и ортопедического профиля с дополнением в виде лечебной гимнастики, диетотерапии, физиотерапии и других видов помощи. Основные задачи челюстно-лицевой ортопедии: 1. Протезирование больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, т.е. изготовление зубочелюстных, лицевых и челюстно-лицевых протезов. 2. Создание ортопедических конструкций для правильного сопоставления отломков челюстей при их переломах, для исправления положения неправильно установленных или неправильно сросшихся отломков, а также для устранения других последствий травмы челюстно-лицевой области (рубцы, контрактуры и др.). 3. Изготовление специальных ортопедических конструкций при подготовке больных к сложным операциям челюстно-лицевой области и для обеспечения наиболее благоприятных условий в послеоперационном периоде. 4. Изготовление специальных протезов при проведении костно-пластических операций и пластики мягких тканей челюстно-лицевой области у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями данной локализации. Комплексное ортопедическое и хирургическое лечение при травматических повреждениях челюстно-лицевой области является необходимым и наиболее эффективным. Переломы челюстей возникают чаще вследствие травмы (транспортной, бытовой, производственной, огнестрельной), патологического процесса или оперативного вмешательства. Они могут локализоваться в области нижней или верхней челюсти, обеих челюстей одновременно или сочетаться с переломами других костей лицевого черепа. Лечение челюстно-лицевой травмы носит комплексный характер и сочетает применение хирургических, ортопедических и физиотерапевтических методов, включая обработку раны, остановку кровотечения, репозицию и закрепление отломков челюсти, борьбу с инфекцией, уход за больным, диетотерапию, лечебную гимнастику и др. При тяжелом общем состоянии пострадавшего по показаниям проводят ряд консервативных мероприятий (внутривенное введение раствора глюкозы с витаминами, инъекции антибиотиков, аналептиков и др.), в случае необходимости обращаются за консультацией к другим специалистам (невропатолог, окулист, отоларинголог, психотерапевт и др.). Повреждения лицевого скелета разделяют на три основные группы: 1) переломы верхней челюсти; 2) переломы нижней челюсти; 3) переломы обеих челюстей. Неогнестрельные переломы возникают при ударе, нанесенном непосредственно по широкой поверхности челюсти, падении, сжатии между двумя твердыми телами или же при отраженном ударе, когда он наносится в нижнюю челюсть и через нее передается верхней челюсти. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно бывают линейными и происходят на типичных участках, соответственно местам так называемой "слабости челюсти". Эти переломы часто бывают закрытыми. Д. А. Энтин делит неогнестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на срединные, ментальные (боковые), ангулярные (угловые), цервикальные (шеечные) переломы и переломы венечного отростка. Смещение отломков на нижней челюсти обусловлено мышечной тягой, поскольку в области нижней челюсти прикрепляются все жевательные и ряд мимических мышц. Неогнестрельные переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Это обусловлено тем, что верхняя челюсть соединена со многими костями лицевого черепа и основанием мозгового черепа. В связи с этим ее травма нередко сочетается с поражениями кровеносных сосудов и нервов, головного мозга и органов зрения. Переломы верхней челюсти происходят в следующих типичных "слабых местах" по Фору (1900). Фор (1) - линия перелома проходит в горизонтальном направлении над альвеолярным отростком. При этом виде перелома происходит обрыв альвеолярного отростка вместе с частью тела челюсти и твердым небом. Фор (II) - линия перелома проходит через переносицу и медиальный край обеих глазниц, нижнеглазничную щель и скуловые отростки, затем через крыловидные отростки основной кости и носовую перегородку, т.е. происходит отлом всей верхней челюсти. Фор (III) - линия перелома проходит через переносицу, медиальные стенки глазницы, нижнеглазничную щель, латеральные стенки глазницы, скуловые дуги и крыловидные отростки основной кости. При этом виде перелома происходит отлом верхней челюсти вместе со скуловыми костями. При огнестрельных ранениях в разных вариантах могут повреждаться 1-2 и более костей лицевого скелета, что в значительной мере определяет тяжесть огнестрельной травмы. Главными отличительными чертами огнестрельных переломов являются: наличие раны, повреждения костей на месте действия ранящего снаряда (вне зависимости от "мест слабости"), оскольчатый характер перелома, быстро изменяющиеся клинические признаки с момента ранения до поступления раненых в специализированные лечебные учреждения. В своем большинстве огнестрельные переломы являются более тяжелыми, чем неогнестрельные. По этой причине в условиях военного времени, особенно на передовых этапах эвакуации, главное внимание должно быть уделено определению степени опасности ранения для жизни, срочности оказания помощи, обеспечению транспортабельности пострадавшего с учетом его общего состояния. Следует всегда помнить, что некоторые виды огнестрельных ранений костей лица при первом осмотре иногда представляются нетяжелыми, но в действительности могут угрожать тяжелыми осложнениями и опасными для жизни последствиями. Это относится в первую очередь к слепым ранениям, вызванным мелкими осколками, а также к части сквозных ранений пулями и осколками. Характер поражения лицевого скелета определяет особенности лечения: учитывают степень смещения отломков челюсти при переломах в пределах зубного ряда, наличие беззубых отломков при переломах за зубным рядом, смещение отломков, обусловленное мышечной тягой в зависимости от топографии перелома. При малой зоне повреждения лечение состоит из репозиции и иммобилизации отломков. С этой целью применяют проволочные шины, различные повязки. При наличии дефекта мягких тканей этапами лечения является репозиция, иммобилизация и при необходимости формирование мягких тканей с помощью специальных формирующих протезов. Желательно лечение повреждений проводить при одночелюстной иммобилизации для сохранения функции. Первая помощь при переломах челюстей выражается во временном скреплении отломков (на 1—3 сут). Временные повязки могут быть наружными (подбородочная праща), внутриротовыми в виде лигатурных повязок, проволочных шин; комбинированными (внутриротовые в виде верхнечелюстной шины с внеротовыми стержнями, укрепленными к головной шапочке при переломе верхней челюсти). Ортопедические методы стационарного лечения переломов верхней челюсти включают применение одночелюстных проволочных шин (при переломах в пределах зубного ряда), при полном отрыве верхней челюсти — комбинацию внутри- и внеорального укрепления отломков челюстей. Внутриоральное укрепление отломков позволяет соединить их между собой, внеоральное — соединить их с остальными костями черепа. Репозиция смещенных отломков достигается установлением внутри — или внеротового вытяжения. Ортопедические методы лечения при переломах нижней челюсти без дефекта кости включают использование стальной или проволочной алюминиевой шины и при значительном смещении отломка (для выведения малого отломка из пово рота вокруг горизонтальной оси) — капп с репонирующими приспособлениями в виде трубок и штифтов. Лечение переломов с дефектом кости складывается из трех операций: репозиция отломков, иммобилизация их, формирование мягких тканей в полости рта. Последнее имеет целью создать ложе будущему протезу. Лечение перелома беззубой челюсти с дефектом кости — формирование мягких тканей, поскольку необходимой иммобилизации отломков аппаратами до-1 стегнуть не удается. Лучшие результаты дает изготовление формирующего аппарата по типу разборного зубного протеза. При переломах нижней челюсти за I зубным рядом (при переломах обеих ветвей челюсти) проводят длительную иммобилизацию челюстей путем наложения алюминиевых шин с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией. Спустя 25—30 дней лечение продолжают с помощью аппарата со скользящими шарнирами типа Шредера. При переломах ветви челюсти также используют межчелюстную резиновую тягу. Иммобилизацию сохраняют 3—4 нед, после чего применяют наддесневую шину с наклонной плоскостью, располагающуюся со стороны перелома ветви челюсти. При выборе метода лечения в случае одновременных переломов верхней и нижней челюстей следует рассматривать каждую челюсть самостоятельно. Основным методом является одночелюстное шинирование. Отломки челюсти могут быть подвижными, тугоподвижными и неподвижными. Возникновение тугоподвижных отломков зависит от срока, истекшего после травмы, от размера образовавшегося дефекта костной ткани и течения раневого процесса. Через 2—3 нед. после травмы наряду с воспалительным процессом, в ране возникают репаративные процессы. Между костными отломками и в мягких тканях образуются фиброзные спайки и рубцы. При несвоевременном оказании лечебной помощи костные отломки срастаются в неправильном положении, при заживлении в мягких тканях образуются грубые, массивные рубцы, которые могут ограничивать движения нижней челюсти, губ, щек, языка. Это приводит к деформации челюстных костей, окклюзии, вследствие чего возникают стойкие нарушения функций жевательного аппарата. Лечение должно быть направлено на устранение деформаций челюсти, деформаций окклюзии, снятие ограничений движений нижней челюсти и восстановление функциональной подвижности мягких тканей челюстно-лицевой области. Методы лечения могут быть хирургическими, ортопедическими и комбинированными. Стараются проводить бескровную репозицию, но это зависит от сроков после травмы, степени подвижности отломков, наличия на фрагментах челюсти зубов с непораженным пародонтом. Методы кровавой и бескровной репозиции не исключают друг друга и должны применяться в строгом соответствии с показаниями. В случае отсутствия результатов при применении бескровной репозиции в течение 3—4 дней следует перейти на хирургический метод репозиции. При изготовлении репонирующих аппаратов необходимо предусмотреть в конструкции возможность в последующем применить иммобилизацию отломков, а также в случае последующей пластики мягких тканей — формирующей части аппарата. Одним из тяжелых осложнений процесса заживления перелома нижней челюсти является образование ложных суставов, требующее неоднократного лечения больных в клинике. Изучая причины возникновения этого осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей, общие травматологи указывают на ряд обстоятельств, способствующих замедленной консолидации и образованию ложного сустава: 1)диагностические ошибки; 2) инфицирование; 3) отсутствие репозиции отломков; 4) неправильный выбор способа иммобилизации; 5) нарушение общей системы лечения. Многие из этих положений имеют значение и при лечении переломов нижней челюсти. Анализируя причины возникновения ложного сустава, можно сделать вывод о том, что в основе этого осложнения лежат несколько факторов: 1) во всех случаях переломы проходили в пределах зубного ряда; 2) были открытыми и инфицированными; 3) при остеосинтезе допущены ошибки: 1) не был проведен достаточный гемостаз в момент операции, 2) повреждена нижняя альвеолярная артерия, 3) в послеоперационном периоде нагноилась гематома, 4) при нанесении отверстий для проволочного шва был поврежден сосудисто-нервный пучок. Нарушение режима больными, ранняя функциональная нагрузка усугубляют тяжесть воспалительного процесса и способствуют образованию ложного сустава. Большое значение в диагностике ложного сустава имеет пальпаторное обследование, определение степени подвижности и направления перемещения фрагментов челюсти. Следует отметить, что наиболее целесообразным методом лечения при ложном суставе является костнопластическая операция с последующим протезированием. Признак неправильно сросшихся переломов: непрерывность челюсти восстановлена, но имеет место нарушение смыкания зубных рядов, нарушена форма зубного ряда. Различают три клинические формы неправильно сросшихся переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда при наличии на отломках зубов.
Определение состояния опорного аппарата оставшихся зубов играет важную роль не только в выборе конструкции протеза, но и способствует предупреждению дальнейшего разрушения ослабленного травмой зубного ряда. Задача протезирования при ложном суставе не только в восстановлении дефекта, но и в предусмотрении таких элементов в конструкции протезов, которые бы позволили сохранить подвижность фрагментов, снять нагрузки, расшатывающие зубы. Протезирование в этих случаях предусматривает восполнение дефекта зубного ряда, увеличение площади окклюзионных контактов, что способствует восстановлению функции жевания. Имеет значение определение пути введения протеза при различной степени наклона зубов и фрагментов челюстей. Возможно применение бюгельных протезов с дублированным зубным рядом, применение телескопической системы крепления. Репозиция и иммобилизация отломков при дефектах кости челюсти и при наличии малого числа зубов на отломках при расположении их вблизи линии перелома могут быть достигнуты только применением жестких репонирующих аппаратов, например шина с рычагами. Шина с рычагами изготавливается на каппах с окклюзионными окнами или на кольцах. Формирование мягких тканей полости рта следует начинать с первых же дней после повреждения. Формирующими частями шины предупреждается смещение тканей при рубцевании и создается ложе для будущего протеза. При наличии переломов с дефектом кости формирующую часть шины нужно располагать в ране так, чтобы она явилась распоркой между фрагментами, погрузившись в дефект, — это направляет рубцевание тканей, препятствует смещению отломков и создает хорошее ложе для протеза. Формирующая часть шины при дефекте тела нижней челюсти может быть изготовлена по типу зубного протеза. Она может оставаться до пластической операции, чем обычно заканчивают лечение при костных дефектах тела челюсти. Классификация сложных челюстно-лицевых аппаратов. Закрепление отломков челюстей производится при помощи различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяются на группы в зависимости от функции, области фиксации, лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала. По функции:
Протезы при дефектах челюстей и лица по месту фиксации:
По лечебному назначению:
По конструкции:
По способу изготовления:
По материалам:
Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей, недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся:
Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются также при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:
Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отломков челюсти в определенном положении. Они подразделяются на внеротовые, внутриротовые и комбинированные. Внеротовые: стандартная подбородочная праща с головной шапкой, праща по Померанцевой-Урбанской, стандартная шина по Збаржу, Орлову, Петрову и др. Внутриротовые: Назубные шины
Зубонадесневые шины: Шины Вебера и др. Надесневые шины: Шины Гунинга, Порта, Лимберга, Ванкевича, Степанова. Направляющими (корригирующими) называются аппараты, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление при помощи наклонной плоскости, пелота, скользящего шарнира и др. Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель. К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной металлической пластинки и припаивают их. Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной. На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с шиной как единое целое. При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяются шины по Понрою и Псому, Ванкевичу, Степанову. Формирующими называются аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют формирующая часть и фиксирующие приспособления. К формирующим аппаратам относят: формирующий аппарат по Бетельману на нижнюю и верхнюю челюсти, формирующие аппараты на нижнюю челюсть по Курляндскому, Оксману, для верхней челюсти - формирующий аппарат по Шуру с пальцевыми отростками в задней его части и др. Резекционными (замещающими) называются аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов - восстановить функцию органа, а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения. Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, делятся на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называются пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба: защитные пластинки, обтураторы и др. Комбинированными называются аппараты, имеющие несколько на значений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута. Типичным представителем этой группы является каппово-штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного количества устойчивых зубов на отломках. Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции. В случае, если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные части. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной часовой пружины, имплантатов и других приспособлений. Методика лечения при тугоподвижных переломах. Шины и аппараты лабораторного изготовления. Ортопедическое лечение переломов челюстей с тугоподвижными смещенными отломками требует большего времени, чем при лечении свежих переломов. При тугоподвижных смещенных отломках нижней челюсти для сокращения периода лечения широко применяется кровавая репозиция. Отломки челюсти при этом вновь становятся подвижными, как при свежих повреж дениях челюсти. Закрепление их осуществляется наложением проволочных алюминиевых шин: одночелюстных или двучелюстных (Тигирштедта, Баронова, Айви, Вильга, Гейкина, Васильева, Степанова, Попудренко, Урбанской, Понроя и Псома и др.). Для репозиции тугоподвижных отломков применяют аппараты, укрепленные на зубах посредством коронок или капп с внеротовыми и внутри ротовыми рычагами. К таким аппаратам относятся репетирующие аппараты Бруна, Катца, Понроя и Псома, Курляндского и др. Первый состоит из наложенных на моляры бандажных колец и привязанных к ним с вестибулярной стороны репонирующих рычагов, выходящих из полости рта; рычаги могут быть припаяны к коронкам или каппа. Концы рычагов перекрещиваются. На крючки надевают резиновое кольцо. Сокращение резинового кольца является действующей силой аппарата. Аппарат Катца состоит из колец, укрепленных цементом на зубах от! ломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта. Посредством выступающих частей рычага можно вполне успешно регулировать отломки челюсти в любой плоскости и устанавливать их в правильное положение. Принцип действия этого аппарата может быть использован для вправления отломков верхней и нижней челюстей. При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками на нижней челюсти можно применить шину с внутриротовыми рычагами по Понрою и Псому или пружинящую дугу по Курляндскому. Пружинящую дугу устанавливают в круглые трубки, которые припаивают к коронкам или каппам. Дуга обладает постоянной действующей силой. При удалении дуги отломки удерживают в правильном положении штифтами вводимыми в трубки. В некоторых случаях при переломах нижней челюсти с дефектом кости при наличии зубов на обоих отломках для репозиции их показано применение каппового аппарата с плечевыми отростками (площадками) и отталкивающим винтом. Такими аппаратами в достаточно короткий срок (4-5 дней) удается провести полную некровавую репозицию тугоподвижных отломков. К ним относятся репонирующие аппараты по Грозовскому, Курляндскому. При наличии одного беззубого отломка на нижней челюсти можно применять съемные винтовые приспособления: с одной стороны на шине- каппе, с другой - на пелоте для беззубого отломка. После достаточного разведения отломков съемное винтовое приспособление удаляют, а отломки фиксируют заранее подготовленной дугой. При застарелых отломках и тугоподвижных отломках З.Я. Шур предложил пользоваться аппаратом последовательного действия. При этом методе производится постепенное вытяжение отломка. Показаниями к применению этого аппарата являются преимущественно переломы со стойким смещением отломка при наличии дефекта кости в области угла и ветви нижней челюсти, а также переломы при полных односторонних дефектах ее и тугоподвижности отломков. При наличии тугоподвижного смещенного отломка верхней челюсти целесообразно применять репонирующий аппарат со встречными внеротовыми рычагами и внутриротовым креплением по Шуру. Внутриротовая часть его состоит из паяной шины в виде коронок или колец с плоскими втулками, припаянными к их щечной поверхности. Во втулки вводят металлические стержни, которые выходят у углов рта по наружной поверхности щеки и далее направляются вверх к височной области навстречу другим стержням, идущим сверху вниз от головной гипсовой повязки. Перемещением встречных рычагов регулируют положение отломка верхней челюсти. Следует помнить, что при тугоподвижных отломках верхней и нижней челюстей с резким наклоном отломков орально и к средней линии слепок для изготовления аппаратов нужно снимать частями, с каждого отломка отдельно. Модели отломков челюстей устанавливаются в положение центральной окклюзии с моделью антагонирующей челюсти, затем их скрепляют и загипсовывают в артикулятор в правильном положении отломков, поскольку такое же положение отломков должен создать аппарат после его изготовления и наложения на челюсть. ^ 1. Метод выбора конструкции аппаратов при различных видах переломов топографии оставшихся зубов. 2. Клинико-лабораторная последовательность изготовления шинирующих аппаратов. 3. Патогенез возникновения тугоподвижных отломков. Клиника, дифференциальная диагностика переломов челюстей с тугоподвижными отломками. 4. Методы лечения челюстей с тугоподвижными отломками. Показания к применению бескровной репозиции. 5. Конструктивные особенности репонирующих аппаратов, применяющихся при лечении челюстей с тугоподвижными отломками. 6. Клинико-лабораторные этапы изготовления репонирующих аппаратов. 7. Причины образования ложного сустава, неправильно сросшихся отломков, костных дефектов нижней челюсти. 8. Каким образом проводится диагностика ложного сустава? 9. Принципы лечения ложного сустава. 10. Симптомы при неправильно сросшихся отломках. 11. Принципы протезирования при неправильно сросшихся отломках. Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
Самостоятельная работа студентов. 1. Написать в рабочей тетради классификацию огнестрельных и неогнестрельных переломов челюстей, классификацию сложных челюстно-лицевых аппаратов 2. Проработать литературу по теме «Сложные челюстно-лицевые аппараты». Перечень учебной литературы к занятию. Обязательная литература: ^ 2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993. 3. Курс лекций Дополнительная литература: ^ Занятие 14 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям