![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc.png){kind=small}
И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с
|
|
Скачать 5.45 Mb.
|
|
^ Шея у новорожденных и детей грудного возраста относи-тельно широкая и короткая, что обусловлено главным образом высоким расположением грудины и плечевого пояса, а также 34 хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой . Ввиду неполного развития костей лицевого черепа, высокого стояния ключиц и первых ребер, границы шеи по отношению к позво-ночнику как бы смещены кверху. Фасции шеи у новорожденных очень тонкие, а межфасци-альные пространства содержат незначительное количество рых-лой клетчатки. Последняя заметно увеличивается лишь к 6-7 го-дам и особенно к периоду половой зрелости. Слабая выражен-ность фасциальных листков способствует разлитому течению нагноительных процессов. Мышцы шеи не развиты. Вены шеи у новорожденных детей относительно малого диаметра. Особенно слабо развиты подкожные вены, которые обозначаются отчет-ливо только к 6-7 - летнему возрасту. Диаметры общих сонных артерий и внутренних яремных вен почти равны, с возрастом диаметр яремных вен начинает преобладать над артериями. Бифуркация общей сонной артерии соответствует верхне-му краю щитовидного хряща, вследствие чего стволы наружных и внутренних сонных артерий короткие. По мере роста шеи происходит постепенное "опускание" уровня деления общих сонных артерий. Однако соотношение уровней бифуркаций об-щих сонных артерий и щитовидного хряща с возрастом не ме-няется, так как гортань также несколько смещается книзу. Под-ключичная артерия у детей расположена низко и трудно дос-тупна со стороны надключичной ямки. Подъязычная кость располагается сравнительно высоко – на уровне тела 2 шейного позвонка, непосредственно соприка-саясь со щитовидным хрящом. Длина гортани при рождении около 1,5 см, а к периоду полового созревания удваивается. Гортань у детей грудного возраста располагается высоко и об-ладает значительной подвижностью. Верхняя граница ее про-ецируется на уровне тела 2 шейного позвонка, нижняя – на уровне III или IV позвонков. Форма гортани у новорожденных и детей грудного возраста воронкообразная, основанием обраще-на кверху, фронтальный размер ее преобладает над переднезад-ним. Хрящи гортани очень тонкие, эластичные, легко сдавлива-ются и легко расправляются. Узость голосовой щели и обилие кровеносных сосудов в подслизистом слое объясняют сравни-тельно быстро наступающий отек голосовых связок и асфиксию при развитии воспалительных процессов. 35 Форма трахеи индивидуально изменчива. У новорожден-ных встречается относительно широкая и короткая или узкая и длинная трахея. У детей первого полугодия жизни преобладает воронкообразная, а в последующих возрастах – цилиндрическая или коническая форма трахеи. Хрящи трахеи мягкие, тонкие и обладают малой упругостью. У новорожденных хрящевые кольца слабо развиты по сравнению с соединительнотканной задней мембраной. Шейный отдел трахеи у новорожденных проецируется на уровне III-IV шейных позвонков: к I году – на уровне V шейного позвонка, в 6-летнем возрасте – на уровне верхнего края тела VI шейного позвонка, у 13-летних – на уров-не нижнего края VI шейного позвонка. К передней поверхности трахеи прилежит относительно большая вилочковая железа, ко-торая у маленьких детей может подниматься до нижнего края щитовидной железы. Благодаря хорошо выраженному слою подкожной клетчатки, эластичности и мягкости хрящей и отно-сительно глубокому залеганию трахеи, вилочковая железа плохо прощупывается. Щитовидная железа у новорожденных расположена отно-сительно высоко . Боковые доли ее верхними краями достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижними – 8 -10-гo трахеального кольца и почти соприкасаются с вилочковой желе-зой. У новорожденных перешеек прилежит к трахее на сравни-тельно большом протяжении и занимает более высокое положе-ние. Верхний край его лежит на уровне перстневидного хряща, нижний – достигает 5- 6-х трахеальных колец . Ввиду высокого положения перешейка щитовидной железы и относительно большой длины трахеи у детей до 3–4-летнего возраста лучше выполнять нижнюю трахеостомию. Паращитовидные железы у новорожденных продолговатой формы, длина их равна 3 мм, а ширина – 2 мм. Чаще местом расположения верхних паращитовидных желез является задний край боковых долей щитовидной железы. Нижние паращито-видные железы лежат у нижнего полюса боковых долей щито-видной железы, нередко располагаясь по ходу нижнего гортан-ного нерва. Пищевод у детей на шее обладает значительной подвижно-стью. 36 ^ Кисты и свищи шеи Различают срединные, боковые кисты и свищи шеи. Эм-бриологически срединные кисты и свищи развиваются из остат-ков язычно -щитовидного канала, боковые же – из глоточно-зобного; не исключается также возможность происхождения их из жаберных щелей. ^ располагаются по ее средней линии, между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Имеют они различную величину, достигая иногда разме-ров куриного яйца. Стенки их эластичны, поэтому киста при глотательных движениях следует за движениями подъязычной кости, с которой связана соединительнотканным тяжем. Кисты могут быть однокамерными и многокамерными. ^ локализуются между гортанью и пе-редним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как пра-вило, вблизи от яремной вырезки. Размеры их могут достигать различной величины. Полость кисты выстлана цилиндрическим или мерцательным эпителием. ^ редко существуют как самостоя-тельный врожденный порок развития, чаще они являются ре-зультатом перфорации нагноившейся срединной кисты. Свищи могут быть неполными (с одним наружным отверстием, слепо оканчивающимся у подъязычной кости или в ее толще, или с одним внутренним, открывающимся в слепом отверстии языка) и полными, имеющими наружное и внутреннее отверстия. ^ , в отличие от срединных, обычно су-ществуют с момента рождения. Они также бывают полные и не-полные. Полные свищи проходят с поверхности в глубину, ме-жду наружной и внутренней сонными артериями , подъязычным нервом и задним брюшком двубрюшной мышцы и открываются на боковой стенке глотки. Внутреннее, маленькое отверстие от-крывается ниже миндалин, чаще в толще или позади задней небной дужки, но может быть и на самой миндалине, или у ос-нования надгортанника и корня языка. Боковые свищи могут быть одиночными или двойными, иметь прямой или извилистый ход. Врожденная мышечная кривошея развивается вследствие недоразвития грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной 37 стороны. Мышца при этом частично или полностью замещается фиброзной тканью, превращается в короткий неэластичный тяж, вызывая деформацию шеи. Голова ребенка наклонена в сторону укороченной мышцы, а лицо повернуто в противоположную сторону. В результате длительного, порочного положения голо-вы появляются изменения со стороны костного скелета, изменя-ется топография органов шеи, а также мягких покровов, разви-вается сколиоз шейного отдела позвоночника, атрофия лестнич-ных и трапециевидных мышц на стороне поражения, смещение органов шеи в сторону пораженной мышцы, асимметрия лица. ^ Хирургические доступы в области шеи Оперативные доступы к органам шеи должны одновремен-но удовлетворять косметическим требованиям и обеспечивать достаточный доступ для выполнения необходимого вмешатель-ства. Различают четыре группы хирургических доступов на шее. Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всего проводят по срединной линии шеи. Эти доступы широко применяются при трахеостомии, но оставляют вместе с тем заметный рубец. ^ проводят по переднему или по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; их приме-няют для обнажения сосудисто-нервного пучка медиально-го треугольника шеи и шейного отдела пищевода. Пре-имущество косых разрезов состоит в их безопасности и обеспечении достаточного доступа в глубину шеи. ^ используют для подхода к щитовид-ной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, подклю-чичной и нижней щитовидной артериям, а также для уда-ления метастазов рака. Преимущество большинства попе-речных доступов состоит в том, что они удовлетворяют требованиям косметического эффекта, так как их ведут со-ответственно расположению естественных складок кожи. К недостаткам поперечных доступов можно, во-первых, от-нести то, что подкожную мышцу шеи рассекают поперечно (что иногда приводит к образованию келоидных рубцов), 38 во-вторых, возникают определённые трудности при работе в глубокорасположенных отделах шеи. Кроме того, попе-речные доступы не совпадают с направлением большинст-ва шейных мышц, сосудов и нервов. ^ . Применяются с целью широ- кого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухо-лей и метастатических узлов. Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы. Комбинированные разрезы травматичны и после них остаются заметные рубцы. ^ Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его прида-точных полостей. Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие вос-палительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вы-звать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их рас-плавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу. Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (жело-боватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации. ^ Трахеотомия – вскрытие дыхательного горла (горлосече-ние) – относится к числу неотложных хирургических вмеша-тельств. Цель её заключается в немедленном обеспечении дос-тупа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел. Виды трахеотомии по способу вскрытия трахеи: 39 продольная; поперечная – вскрывается не больше ½ диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы; выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основа- ние находится в каудальном направлении, а свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли; фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи. Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Различают три вида трахеостомии , в зависимости от уров-ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:
Показания:
инородные тела дыхательных путей (при невозмож-ности удалить их при прямой ларингоскопии и трахе-обронхоскопии); нарушение проходимости дыхательных путей при ра-нениях и закрытых травмах гортани и трахеи; стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла-рингит, гортанная ангина, ложный круп), при злока-чественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке.
40 Положение больного: на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости . В экстренных слу-чаях вне операционной можно оперировать в положении сидя. ^ Техника: вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и по-верхностной фасции строго по срединной линии от сере-дины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща); рассечение белой линии шеи в продольном направлении; рассечение внутришейной фасции; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и ото- двигание его тупым путём книзу; фиксация гортани однозубым остроконечным крючком; вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассе-кают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается мар-лей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности; введение трубки в трахею, проверка проходимости; плотное ушивание фасции вокруг трубки; редкие швы на кожу; фиксация трубки вокруг шеи. Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её по-верхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосу-дов. Недостатки . Близость разреза трахеи и канюли к перстне-видному хрящу и голосовому аппарату. Средняя трахеостомия При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек под-водят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе полови-ны перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше. 41 ^ Техника: рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вы-резки грудины; тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапонев-ротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги; рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фас-ций; перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделе-ние перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвига-ние его тупым путём кверху; рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или попе-речно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешей-ку, чтобы не повредить плечеголовной ствол; дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии. Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата. Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола. Осложнения трахеостомии:
– развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте-ния;
42 Коникотомия Коникотомия– вскрытие гортани путём рассечения щито-перстневидной связки. Операцию производят в экстренных слу-чаях, а именно, при острой дыхательной недостаточности , раз-вивающейся при травме гортани, обтурации её просвета ино-родным телом, т.е. в тех случаях, когда нет времени для прове-дения трахеостомии. Техника. Одномоментным вертикальным разрезом по сре-динной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу и щитоперстневидную связку. В разрез вводят зажим и раздвига-ют бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в ды-хательные пути. После исчезновения асфиксии коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение каню-ли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондро-перихондритом с последующим стенозом гортани и травмой го-лосового аппарата. ^ В настоящее время наиболее широко применяются сле-дующие операции на щитовидной железе:
диффузный токсический зоб . В настоящее время получил широ-кое распространение метод субтотальной субфасциальной ре-зекции , разработанный О.В.Николаевым. Благодаря его приме-нению снизились послеоперационная летальность и осложнения при хирургическом лечении базедовой болезни. ^ Положение больного: на спине с валиком под лопатками. Техника: воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц; продольное рассечение второй и третьей фасций шеи по-средине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами; 43 захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединных вен шеи, передних яремных вен, расположенных в толще или под второй фасцией; рассечение париетального листка внутришейной фасции; выделение железы из ее капсулы; освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами; вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюсов правой доли; последовательный субфасциальный и субкапсулярный за- хват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой бо-ковой доли; тщательный гемостаз; ушивание непрерывными швами краев фасциальной кап- сулы; промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани же-лезы); удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами; ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны. Благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в про-странстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позво-ляет избежать осложнений, связанных с повреждением гортан-ных нервов и околощитовидных желёз, обеспечивая минималь-ную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции и предупредить развитие гипотиреоза в результате сохранения части ткани же-лезы. Осложнения:
44
^ значительное кровотечение из вен шеи (при натуживании и кашле в них возникает довольно высокое кровяное давле-ние) – операция ведется только при полной анестезии; хрупкость вен – не следует оставлять на сосудах кровоос-танавливающие зажимы в ране и пользоваться колющими инструментами; опасность развития воздушной эмболии (вследствие тес-ной связи стенки вен с шейными фасциями, близости серд-ца и отрицательного давления в грудной полости) – анато-мичное оперирование под контролем глаза, а при необхо-димости пересечения вены, ее необходимо вначале перевя-зать и затем пересечь. ^ Оперативный доступ. Длина разреза кожи при обнажении сонных артерий зависит от объема предстоящей операции. Обычно разрез начинают от грудино-ключичного сочленения или на 2-3 см выше его и продолжают до верхушки (основания ) сос-цевидного отростка. Рассекают кожу, подкожную жировую клет-чатку, подкожную мышцу шеи, вторую фасцию шеи. Передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы тупым крючком отодвигают латерально. В нижней части раны видна лопаточно-подъязычная мышца, которая, при необходимости, может быть пересечена между двумя лигатурами. В глубине раны на перед-ней поверхности фасциального влагалища сосудисто-нервного 45 пучка лежит r. inferior ansae cervicalis. Эта нервная ветвь смеща-ется кнаружи. Вскрывают фасциальное влагалище и отодвигают кнаружи внутреннюю яремную вену. Отодвигают кнутри нисхо-дящую ветвь подъязычного нерва, проходящую по передней по-верхности артерии. Смещают в сторону блуждающий нерв. ^ Перевязка сонных артерий при их повреждении может производиться в крайних случаях, когда не удается наложить сосудистый шов. Это связано с высокой вероятностью развития необратимых расстройств, прежде всего, мозгового кровообра-щения. Правила: Перевязку общей, наружной и внутренней сонных артерий проводят не ближе 1 см к бифуркации:
Перевязку наружной сонной артерии лучше выполнять между верхней щитовидной и язычной артериями. Для перевязки сосудов иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены – профи-лактика повреждения вены. ^ Удаление атеросклеротической бляшки вместе с изменен-ной интимой выполняется при локальном атеросклеротическом поражении сонной артерии. Выполняют продольный разрез всех слоев общей сонной артерии в области ее бифуркации. Лопаткой для эндартерэктомии отслаивают измененную интиму вместе с атероматозными массами и медию от адвентиции . Измененная интима сонной артерии или постепенно переходит в неизменен-ную и легко тупо отделяется от подлежащих слоев, или пересека-ется циркулярно на этом уровне с последующим ее подшиванием 46 к стенке артерии несколькими узловыми швами. Операцию за-канчивают ушиванием разреза стенки сонной артерии или вши-ванием в него «заплаты». ^ Выполняется при протяженном атеросклеротическом пора-жении внутренней сонной артерии со стенозом, аневризме. Внут-реннюю сонную артерию пересекают косо в дистальном сегменте – на границе измененной и неизмененной стенки, а в прокси-мальном – у бифуркации общей сонной артерии. Накладывают дистальный анастомоз между внутренней сонной артерией и син-тетическим протезом. Проксимальный анастомоз протеза форми-руют со «старым» устьем внутренней сонной артерии. ^ Операцию обычно производят в возрасте 1- 2 лет. Оперативный доступ: поперечный разрез длиной 3-4 см, выше ключицы, в области прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Техника: продольное рассечение фасциального влагалища гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы, выделение но-жек, подведение под них зонда; освобождение сухожильной части мышцы на протя-жении 3-4 см и поперечное пересечение по зонду; сшивание концов пересеченных ножек; послойное ушивание раны; фиксация головы в гиперкорригированном положении так, чтобы ухо касалось плеча здоровой стороны, а лицо поворачивают в противоположную сторону на 2-3 недели. ^ введение в свищ 1-2 мл 1% водного раствора метиленовой сини; овальный окаймляющий разрез кожи в поперечном на-правлении длиной не менее 2-3 см, включающий рубцово-измененные ткани вокруг свищевого отверстия; 47 отделение стенки свищевого хода, окрашенного метилено-вым синим, от окружающих тканей (если свищ непосред-ственно подходит к подъязычной кости, то его иссечение производится с резекцией кости). ^ Иссечение кисты проводится в первые годы жизни ребен-ка, пока киста не инфицировалась, и не образовался свищ. разрез кожи и техника иссечения кисты не отличается от вышеизложенной операции; необходимость полного удаления стенки кисты из-за воз-можности многокамерного ее строения; соединительнотканный тяж, идущий к подъязычной кости, подлежит тщательному выделению и удалению, так как нередко содержит выстланный эпителием ход, оставление которого может вести к рецидиву. ^ Операцию произво- дят, как правило, в возрасте 5 лет. введение в свищ 1-2 мл 1% водного раствора метиленовой сини; разрез кожи длиной не меньше 3-5 см, окаймляющий сви-щевой ход и рубцово-измененные ткани; выделение острым путем свищевого хода до подъязычной кости, с которой он, как правило, сращен; резекция подъязычной кости на протяжении 0,7-1 см; препаровка свища от плотных сращений с влагалищем крупных сосудов шеи и подъязычного нерва; продольное вскрытие просвета свища и введение в него пуговчатого зонда, который продвигают по направлению глотки; препаровка свищевого хода по зонду через вторую рану, перевязка кетгутовой нитью и отсечение. 48 Лекция № 4 ^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Границы : Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по ус-ловным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от основания мече-видного отростка, по краям реберных дуг до Х ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к ости-стому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией , проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиаль-ному краю дельтовидной мышцы. ^ Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, яв-ляющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происхо-дящие из межреберных и надключичных нервов шейного спле-тения. ^ у женщин образует капсулу молоч-ной железы. Молочная железа Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух ли- стков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фас-ция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапе-циевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пла- 49 стинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя в этой области нет). ^ Поверхностное субпекторальное клетчаточное про-странсто. Малая грудная мышца. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флег-моны. ^ – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя сосед-ними ребрами. Наиболее поверхностно располагаются наружные межре-берные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей . В области ребер-ных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наруж-ной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед. Глубже наружных располагаются внутренние межребер-ные мышцы, направление волокон которых обратно ходу на-ружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные про-межутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позво-ночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная пе-репонка. Пространство между наружными и внутренними меж-реберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчат-ки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы. Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней груд-ной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхних, которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной ар-терии, начинаются от грудной аорты. Межреберная вена расположена выше, а межреберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, а нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмы-шечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межре-берного промежутка, проколы грудной клетки целесообразнее 50 проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра. ^ более выражена в передних и боко-вых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба. Предплевральная клетчатка. Плевра. |
отлично
1
Похожие:
![И. Г. Жук [и др.]. 2-е изд. Гродно : Гргму, 2012. 284 с icon](/images/doc32.png)
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям