Полученные результаты исследования при соблюдении основных принципов работы с детьми и подростками, имеющими в катамнезе ОГЗ, нашли свое отражение в программах реабилитации на санаторно-курортном этапе, разработанных для данной когорты детей, которая позволила оценить степень нуждаемости в конкретных реабилитационных мероприятиях с учетом оценки состояния здоровья, полученной в процессе исследования.
На основании данных исследования были сформированы следующие реабилитационные группы:
основная реабилитационная группа: дети и подростки, излеченные после ОЛЛ, НХЛ, гистиоцитоза, сарком мягких тканей, ретинобластом и опухолей почек, у которых основными последствиями противоопухолевой терапии являются функциональные психические расстройства и расстройства поведения (в основном астено-невротический синдром), болезни ЖКТ (в основном ДЖВП, хронический гастрит и гастродуоденит, хронический гепатит и панкреатит) и болезни системы кровообращения (в виде кардиомиопатий).
вторая реабилитационная группа: пациенты после рецидивов ОЛЛ, излеченные от ОМЛ и БХ, у которых на первое место выходят болезни системы кровообращения (в виде кардиомиопатий), отодвигая на второй план психические расстройства и расстройства поведения и болезни ЖКТ. Программа реабилитационных мероприятий соответствовала программе основной группы, но больше мероприятий было посвящено кардиологическим проблемам.
Отдельно были выделены:
а) дети и подростки со злокачественными опухолями костей в анамнезе, у которых на первом месте стояли проблемы опорно-двигательного аппарата и для которых необходимо было предусмотреть консультацию врача-ортопеда и врача ЛФК с целью определения комплекса лечебной физкультуры и, возможно, других целевых реабилитационных мероприятий. В остальном программа соответствовала программе основной группы.
б) дети и подростки с герминоклеточными опухолями в анамнезе, у которых большое значение имеют эндокринные проблемы, связанные, в основном, с гипофизарно-гипоталамическими нарушениями, репродуктивной функцией. Здесь нами было предусмотрены консультации гинеколога и андролога, эндокринолога для определения целевых реабилитационных мероприятий. В остальном программа соответствовала программе основной группы.
в) дети и подростки, имевшие в катамнезе ОГМ и нейробластомы, для которых проведены консультации врачей эндокринолога и психоневролога для определения конкретных реабилитационных мероприятий. В остальном программа соответствовала программе основной группы.
Основными принципами в работе с детьми и подростками, излеченными от онкогематологических заболеваний, на санаторно-курортном этапе при правильном формировании реабилитационных групп детей и подростков с учетом комплексной оценки состояния здоровья ребенка были следующие:
1. строгая последовательность и преемственность восстановительных мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации, включая и санаторно-курортный этап;
2. комплексный характер реабилитационных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
3. адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям ребенка. При этом были учтены возрастание дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия физиотерапии;
4. постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитывалась скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами);
5. непосредственная реализация такой программы для каждого конкретного ребенка осуществлялась путем выполнения специально составленных индивидуальных планов реабилитации и диспансеризации; в этих планах для каждого ребенка было быть указано время перехода от одного режима реабилитации к другому, подробно излагались методы лечебно-восстановительных воздействий, а также методики оценки восстановления нарушенных функций (в том числе профессионально-значимых).
Вышеуказанные общие принципы преломлялись через призму нозологического подхода, определяющего особенности реабилитации и диспансеризации при ОГЗ.
Комплексная реабилитация осуществлялась по трем основным направлениям, по которым можно целесообразно осуществлять управление функциональным состоянием и корригировать работоспособность детей и подростков, излеченных от ОГЗ. Первое направление - медицинская реабилитация. Второе — медико-психологическая реабилитация детей, излеченных от ОГЗ. Третий важный компонент реабилитации онкогематологических детей и подростков – медико-социальная работа, предусматривающая работу с детьми и их семьями.
Поступившие дети с учетом основного диагноза, поздних эффектов антинеопластического лечения получили по всем основным направлениям вышеуказанные методы комплексной реабилитации (табл.23). Сочетание применяемых методов комплексной реабилитации зависел от состояния ребенка на момент исследования.
Показатели качества жизни у детей, излеченных от ОГЗ, по окончанию комплексного реабилитационного лечения статистически выше (р<0,0001), чем отмечалось до момента получения реабилитационной терапии (рис.2).
Оценка чувствительности родительской формы русской версии опросника PedsQL позволила выявить положительную динамику средних значений качества жизни у детей, излеченных от ОЛЛ, по физическому функционированию - улучшение с 54,6 до 75,2 баллов, в группе, излеченных от опухолей ЦНС, - с 49,9 до 64,3;эмоциональному функционированию - улучшение в группе, излеченных от ОЛЛ с 50,2 до 74,7; в группе, излеченных от опухолей ЦНС, - с 46,5 до 67,9, и социальному функционированию - улучшение в группе, излеченных от ОЛЛ, с 62,3 до 77,8; в группе, излеченных от опухолей ЦНС, - с 58,2 до 73,4, на момент повторного заполнения анкеты. Аналогичная динамика выявлена и по суммарным шкалам: по шкале ПСФ отмечено улучшение среднего балла качества жизни в группе, излеченных от ОЛЛ, - с 51,2 до 74,2; в группе, излеченных от опухолей ЦНС, - с 33,4 до 59,2; по шкале СШ в группе, излеченных от ОЛЛ, – с 53,7 до 75,7; в группе, излеченных от опухолей ЦНС, с 51,1 до 69,7 (рис 21).
Рис.21. Эффективность качества жизни детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, на санаторно-курортном этапе.
Таблица 23. Основные методы комплексной реабилитации детей, излеченных от ОГЗ, на санаторно-курортном этапе
п/п
|
Методы лечения
|
Количество детей, получивших реабилитационные мероприятия в проведенном исследовании
|
|
|
абс
|
%
|
I блок
|
Медикаментозное лечение
|
|
Симптоматическая терапия
|
379
|
13,9
|
II блок
|
Физиотерапевтические мероприятия
|
|
аэротерапия
|
2722
|
100
|
|
ингаляции
|
857
|
31,5
|
|
кислородотерапия
|
2721
|
99,9
|
|
душ циркулярный
|
1645
|
60,5
|
|
душ веерный
|
1312
|
48,8
|
|
душ Шарко
|
1319
|
48,5
|
|
ванны хвойно – жемчужные
|
1184
|
49,49
|
|
ванны углекислые
|
0
|
0
|
|
ванны скипидарные
|
111
|
4,1
|
|
ванны йодо.-бромистые.
|
1228
|
45,1
|
|
ванны квар.солей
|
784
|
27,5
|
|
спелеопалата
|
101
|
9,8
|
|
массаж класический
|
2584
|
95,0
|
|
индивидуальная. ЛФК
|
438
|
16,1
|
|
групповая ЛФК
|
2314
|
85,0
|
|
ходьба на лыжах
|
988
|
66,3
|
|
дозированная ходьба
|
967
|
35,8
|
|
велопрогулки
|
1891
|
69,4
|
|
плавание
|
1552
|
58,0
|
|
терренкур
|
282
|
11,0
|
|
занятия на тренажерах
|
1198
|
44,0
|
|
детензор-терапия
|
111
|
4,1
|
|
спортивные игры
|
2051
|
75,9
|
III блок
|
^
|
|
рациональная психотерапия
|
2722
|
100
|
|
арттерапия
|
2719
|
99,9
|
Т  аким образом, параметры качества жизни у детей, излеченных от ОГЗ, по окончанию комплексного реабилитационного лечения статистически выше (р<0,001), чем отмечалось до момента получения реабилитационной терапии. Улучшенные показатели качества жизни у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, свидетельствует о чувствительности адаптированной русской версии опросника PedsQL к выраженности клинических проявлений последствий противоопухолевого лечения в состоянии ремиссии. при заполнении опросника родителями.
Детская форма русской версии опросника PedsQL при исследовании качества жизни детей со злокачественными новообразованиями выявила аналогичную положительную динамику средних значений показателей качества жизни по физическому, эмоциональному, социальному и ролевому функционированию.
Необходимо отметить, что излечение ребенка от ОГЗ не является эквивалентом его выздоровления, т.е. полного восстановления параметров его физического, психологического и социального функционирования. Результаты данного исследования могут явиться основой для разработки рекомендаций по реабилитации детей с целью полной адаптации в общество после выздоровления за счет единого методологического и методического подхода к реабилитации и диспансеризации данной когорты детей.
Необходимо отметить, что реабилитация детей и подростков, излеченных от ОГЗ, не должна начинаться и заканчиваться в санатории «Русское поле». По окончании срока пребывания в санатории ребенок должен получать выписку с рекомендациями по дальнейшей реабилитации на диспансерном этапе.
ВЫВОДЫ
Заболеваемость у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, составляет 965,3 на 1000 детей, что достоверно выше, чем в детской популяции г. Москвы на 1000 детей, p<,0,001, В структуре заболеваемости три первых ранговых места занимают функциональные психические расстройства и расстройства поведения, болезни системы кровообращения и болезни желудочно-кишечного тракта, в отличие от популяционных, где на первом месте находятся болезни органов дыхания, на втором месте - болезни костно-мышечной системы, третье ранговое место занимают болезни органов чувств.
Поздние эффекты комбинированного противоопухолевого лечения наблюдались у детей как с гемобластозами, так и солидными новообразованиями. Анализируя вышеуказанные показатели отдаленных последствий у детей, излеченных от ОГЗ, с показателями популяционного контроля, выявлен высокий уровень патологических изменений со стороны центральной нервной системы – до 74,9%, p < 0,001; желудочно-кишечного тракта, включая нарушения гепатобилиарной системы – 62,5%, p < 0,005; сердечно-сосудистых нарушений - 36,7%, p < 0,01; психических нарушений – 34,6%, p < 0,005. Поздние анатомические дефекты выявлены у 51,7% детей и подростков с солидными новообразованиями.
При проведении сравнительного анализа заболеваемости детей и подростков, получивших терапию по протоколам ALL-BFM и ALL-MB доказано, что с увеличением химиотерапевтической и лучевой нагрузки растет коэффициент сочетанной соматической патологии. У больных, получивших лечение по протоколам BFM, отмечена большая частота хронических вирусных гепатитов, связанная с трансфузионной нагрузкой; достоверно большее число поражений органов чувств (поражение сетчатки и зрительного нерва, развитие катаракты и тугоухости, связаное с лучевой нагрузкой. Для пациентов ALL-BFM было характерно большее число кардиомиопатий за счет более высокой антрациклиновой нагрузки, а также более высокая степень гематологической токсичности, развития астено-невротического синдрома и тревожных фобий детского возраста, что связано с большей токсичностью терапии, длительным пребыванием в стационаре и большим числом осложнений при терапии ALL-BFM по сравнению с терапией ALL- MB.
Специфические влияния комплексной терапии ОГЗ на личностные особенности детей проявляются в формировании личностных качеств по инфантильному типу (особенно у детей, получивших краниооблучение), высокой самооценке и ожидаемой оценке; предпочтении в общении сиблингов и учителя. Излеченные дети с ОГЗ имеют достоверно низкие показатели по ряду высших психических функций, таких как: зрительный и слуховой гнозис, слухо-речевое запоминание, пространственные представления и зрительно-конструктивная деятельность. произвольное внимание, произвольные движения.
Специфические влияния ОГЗ на стиль детско-родительских отношений проявляются в характерном стиле воспитания - потворствующей или доминирующей гиперпротекции. Родительское отношение к детям с онкогематологическими заболеваниями характеризуется страхом потери ребёнка, воспитательской неуверенностью, неразвитостью и расширением сферы родительских чувств, предпочтением женских качеств.
На основании удовлетворительных показателей надежности и конструктивной валидности родительской и детской форм русской версии опросника PedsQL, примененных в группах детей с различными нозологическими формами ОГЗ можно утверждать, что изучаемые формы опросника PedsQL обладают психометрическими свойствами, соответствующими международным требованиям к инструментам для исследования качества жизни.
Родительская форма русской версии опросника PedsQL по основным компонентам качества жизни (физическое, эмоциональное, ролевое, социальное функционирование) обладает чувствительностью к выраженности клинической симптоматики отдаленных последствий послеопухолевого лечения у детей с ОГЗ, что было доказано при помощи выявления статистически достоверной разницы (p<0,001) значений средних показателей качества жизни на момент поступления детей в реабилитационное отделение санатория..
Детская форма русской версии опросника PedsQL по основным компонентам качества жизни (физическое, эмоциональное, ролевое, социальное функционирование) обладает чувствительностью к выраженности клинической симптоматики поздних эффектов антинеопластического лечения, что было доказано при помощи выявления статистически достоверной разницы (p<0,05) значений средних показателей качества жизни в период клинико-гематологической ремиссии до получения реабилитационного лечения в санатории.
Показатели качества жизни (физическое функционирование, эмоциональное функционирование, социальное функционирование, ролевое функционирование) у детей, излеченных от ОГЗ, после проведенного комплекса реабилитационных мероприятий на санаторно-курортном этапе статистически выше, чем до получения в санатории реабилитационных мероприятий (p<0,001).
Качество лечебно-профилактической помощи детям и подросткам, излеченным от ОГЗ, неудовлетворительное, так как не учитывается влияние сопутствующих заболеваний, и поздних эффектов комплексной терапии, что, естественно, снижает качество жизни этих детей. Улучшение здоровья и физической работоспособности, помощь в решении психологических, педагогических проблем на санаторно-курортном и диспансерном этапе повышает качество жизни детей, перенесших онкогематологические заболевания, улучшает их социальную адаптацию, способствует эффективной интеграции излеченных пациентов в общество.
^
Полученные данные о состоянии и динамике заболеваемости детей и подростков, излеченных от ОГЗ, могут быть использованы в качестве информационной базы для создания системы медицинской реабилитации детей с онкологическими заболеваниями, включая диспансерный и санаторно-курортный этап лечения.
На основании полученных данных исследования распространенности и структуры соматических заболеваний у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, целесообразно формирование групп детей на диспансерном и санаторно-курортном этапе, имеющих идентичные изменения в физическом, психосоциальном состоянии, с соответствующей реабилитационной программой.
При формировании объема реабилитационных мероприятий необходимо учесть, что у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, среди болезней органов дыхания основное место занимают заболевания верхних дыхательных путей - хронические заболевания носоглотки (фарингит, гиперплазия лимфоглоточного кольца). У подростков, излеченных от ОГЗ, приобретают значение болезни костно-мышечной системы, за счет, в основном, остеопороза, сколиоза и поражений суставов, что диктует необходимость своевременного проведения остеоденситометрии и участия врача-ортопеда в реабилитационных мероприятиях.
Диагностика психологического состояния детей с ОГЗ должна проводиться на всех этапах заболевания, психологическая помощь в первую очередь должна оказываться матерям больных детей с целью гармонизации стиля родительского воспитания.
Для реализации принципа комплексного лечения детей с онкологическими заболеваниями необходимо разработать алгоритм взаимодействия врачей - педиатров и онкологов по ведению больных детей на всех этапах терапии, включая санаторно-курортный этап.
Оптимизацию диагностического и лечебного процессов на этапе комплексной реабилитации детей, излеченных от ОГЗ, рекомендуется провести за счет внедрения современных технологий и включения в штатное расписание профильных учреждений санаторного типа квалифицированных детских гастроэнтерологов, кардиологов, неврологов, психологов, дефектологов и социального работника.
Полученные данные об особенностях контингента, признанных инвалидами вследствие онкологических заболеваний, могут быть использованы специалистами при решении вопросов профилактики заболеваемости, реабилитации и социальной защите инвалидов.
Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности проведения мониторинга качества жизни детей, излеченных от ОГЗ, для более полного представления о спектре проблем, связанных с нарушением физического, психологического и социального функционирования, и разработки рекомендаций по улучшению качества жизни детей в отдаленном периоде лечения онкологических заболеваний.
Опыт работы реабилитационного отделения санатория “Русское Поле” в 2001-2008 г.г. выявил необходимость проведения неоднократных курсов реабилитации с учетом сопутствующей патологии детей и подростков по окончанию программной противоопухолевой терапии.
^
Ткаченко И.В., Бородина И.Д. Изучение взаимосвязи между самообладанием и уровнем тревожности у детей с онкологическими заболеваниями в длительной ремиссии.//Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008, №4. – С. 154-155.
Ткаченко И.В., Бородина И.Д. Оценка влияния заболевания на качество жизни детей с онкогематологическими заболеваниями.//Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008, №4. – С.155-156.
Ткаченко И.В., Бородина И.Д., Коняхина Ю.А., Румянцев А.Г. Медико-социальные особенности адаптации семьи с ребенком, страдающим онкологическим заболеванием.// Материалы IV Съезда детских онкологов и онкогематологов России с международным участием «Настоящее и будущее детской онкологии». Москва, 2008. - С. 154-155.
Ткаченко И.В. Современные аспекты реабилитация детей с онкогематологическими заболеваниями в ремиссии.// Научно-практический журнал «Здравоохранение Дальнего Востока». - 2008, №2 (34).- С.46-50.
Ткаченко И.В. Сравнительный анализ соматической патологии у детей с онкологическими заболеваниями в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии.// «Педиатрия» Журнал имени Г.Н.Сперанского. – 2009/Том 87/№ 4. – С.157-158.
Ткаченко И.В., Цейтлин Г.Я., Румянцев А.Г. Состояние соматического здоровья детей с онкологическими заболеваниями, находящихся в длительной ремиссии.// «Верхневолжский медицинский журнал»// Межрегиональный научно-практический журнал – 2009, №2. – С.24-26.
Ткаченко И.В., Ишкова Т.А., Румянцев А.Г. Оценка эффективности комплексной реабилитации детей со злокачественными новообразованиями на санаторно-курортном этапе. // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009 г. – С.515.
^ ., Филиппова Н.Е., Румянцев А.Г. Арттерапия как метод психосоциальной адаптации и реабилитации детей с онкогематологическими заболеванииями на санаторно-курортном этапе.// Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2009 г. – С.515 – 516.
Ткаченко И.В., Румянцев А.Г. Состояние гепатобилиарной системы у детей с гемобластозами в период ремиссии. //Научно-практический журнал «Здравоохранение Дальнего Востока». - 2009, №1 (39). - С. 23-27.
Ткаченко И.В. Основные принципы диспансеризации детей со злокачественными новообразованиями. // Издание Ученого совета «ИПКСЗ» «Alma mater».-г.Хабаровск. - 2009, №1 (70). - С.8-9.
Ткаченко И.В., Цейтлин Г.Я., Румянцев А.Г. Социально-психологическая характеристика семей, имеющих детей с онкологическими заболеваниями. // «Верхневолжский медицинский журнал»// Межрегиональный научно-практический журнал – 2009, №3, Т.7, вып.3.- С.16-19.
Ткаченко И.В., Бородина И.Д., Цейтлин Г.Я., Румянцев А.Г. Качество жизни как основа реабилитационных программ в детской онкологии. //Мат. сборника научных трудов «Союз опыта и молодости в науке и практике здравоохранения» - Тверь: РИЦ ТГМА, 2009. - С.241-252.
Ткаченко И.В., Румянцев А.Г. Нейропсихологическая характеристика детей с онкологическими заболеваниями в периоде клинико-гематологической ремиссии.// Научно-практический журнал «Здравоохранение Дальнего Востока». - 2009, №2 (40), С.16-18.
Ткаченко И.В. Антинеопластическое лечение: отдаленные последствия у детей с онкологическими заболеваниями.// Научно-практический журнал «Здравоохранение Дальнего Востока» - 2009, №2 (40), С.19-26.
Ткаченко И.В. Гормональная регуляция процессов адаптации у детей, перенесших острый лимфобластный лейкоз и находящихся в длительной ремиссии. // Журнал «Педиатрия, акушерство и гинекология». – 2009, №3. – С. 139.
Ткаченко И.В. Высшие психические функции у детей с онкогематологическими заболеваниями в периоде клинико-гематологической ремиссии.//Журнал «Педиатрия, акушерство и гинекология». – 2009, №3. – С. 138-139.
Ткаченко И.В. Влияние эмоциональных нарушений на внутреннюю картину болезни детей и подростков с онкогематологическими заболеваниями.// Издание Ученого совета «ИПКСЗ» «Alma mater».-.Хабаровск. - 2009.- «Alma Mater», № 7 (76). - С. 8–9.
Ткаченко И.В., Б.В. Тесленко, Румянцев А.Г. Комплексная реабилитация детей с острым лимфобластным лейкозом в период длительной клинико-гематологической ремиссии.// Журнал «Онкогематология». – 2009, № 2. – С.42-51.
Ткаченко И.В., Румянцев А.Г. Иммунная дисфункция у детей и подростков, излеченных от онкологических заболеваний. // Журнал «Вопросы практической педиатрии». – 2009, №.4 – С. 38-340.
Ткаченко И.В., Тесленко Б.В., Рогачева Е.Р, .Лаврухин Д.Б, Румянцев А.Г. Состояние здоровья детей со злокачественными новообразованиями и тяжелыми заболеваниями крови после комплексного лечения и реабилитации.// Журнал «Вопросы практической педиатрии». – 2009, №5. – С. 24 – 31.
Ткаченко И.В., Румянцев А.Г.. Состояние здоровья и отдаленные последствия у детей и подростков, получивших химиотерапию по протоколам ALL-BFM и ALL-MB.//Журнал « Вопросы гематологии /онкологии и иммунопатологии в педиатрии». – 2009, №3. – С. 37 - 46.
СОКРАЩЕНИЯ
БХ - болезнь Ходжкина
ВСД – вегето-сосудистая дистония
ДЖВП – дискинезия желчевыводящих путей
ЖКБ – желче-каменная болезнь -
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КСО - краниоспинальное облучение
МКБ – мочекаменная болезнь
НХЛ - неходжкинские лимфомы
ППР – преждевременнон половое развитие
ПХТ – полихимиотерапия
ОГЗ – онкогематологическое заболевание
ОГМ – опухоль головного мозга
ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ – острый миелобластный лейкоз
ОСНС – опухоли симпатической нервной системы
РЭП – резидуальная энцефалопатия
ХВГ – хронический вирусный гепатит
ХЛТ – химиолучевая терапия
ХПН – хроническая почечная недостаточность
|
