Основы патолого-анатомической техники
|
|
Скачать 3.3 Mb.
|
|
^ Органокомплекс укладывают на препаровочном стошке на нижнюю поверхность печени выпуклой поверхностью кверху и правой долей к прозектору. Отмечают форму и величину печени, измеряют ее длину, ширину и толщину; осматривают края печени, которые бывают востренными, кожистыми (как при атрофии) или закругленными (как при паренхиматозном перерождении пли жировой инфильтрации). Определяют консистенцию: плотная (как при циррозе), пастозная (как при жировой инфильтрации), дряблая (как при паренхиматозном перерождении) или расплывающаяся (как при острой, жел-чной атрофии). Осматривают капсулу печени и отмечают ее состояние: гладкость, блеск, зернистость, морщинистость, борозды, наложения, ранения и пр. Фиксируя печень ладонью левой руки за ее диафраг-мальную часть, большим ампутационным ножом делают 159 отвесный разрез ее. Резать нужно одним движением к себе, не оказывая при этом большого давления, чтобы не раздавливать орган. Разрез должен пройти по середине органа через левую и правую долю и должен быть не доведенным до стола сантиметра на два, чтобы не разделять орган на части полностью. При необходимости делают дополнительные разрезы, но обязательно параллельные первому, также не разделяя органа на куски. Так разделенная параллельными сечениями печень не утрачивает своей формы, будучи аккуратно уложенной, хорошо фиксируется, может быть сохранена для музея и в любое время просмотрена на разрезах, как просматриваются листы книги. Осматривают поверхности разрезов и отмечают кро венаполнение крупных сосудов, цвет органа, блеск, туск лость, сальность, полупросвечиваемость и пр., гладкость, ровность поверхности разреза или западения и выбуха- , ния, рисунок долек печени и пр. Нормально рисунок долек печени неразличим.. Если же рисунок виден хорошо, то выясняют причину этого явления; это может зависеть от цирроза печени, от неравномерного застоя, ожирения печени и пр. На разрезе осматривают внутрипеченочные желчные протоки, хорошо заметные при застое желчи. Сдавливая печень, наблюдают выделяющуюся желчь, экссудат, паразитов (описторхоз) и пр. Желчный пузырь при зарастании соединительной тканью, опухолью и пр. может быть обнаружен с большим трудом. В таких случаях соответственно его расположению делают поперечные топографические разрезы ткани печени. Если между пузырем и желудком или кишками обнаруживаются сообщения, фистулы и пр., то, как обычно, при вскрытии этих органов их обходят, подробно исследуют и записывают. ^ Органокомплекс вновь кладут выпуклой поверхностью печени на столик, а желудок отбрасывают на печень. При таком положении поджелудочная железа 160 становится доступной для исследования. Ее освобождают пальцами от окружающей клетчатки, отмечают ее форму ,и величину, измеряют и определяют консистенцию головки, тела, хвоста. Проводят поперечный разрез на границе между головкой и телом. При этом на поверхности разреза можно хорошо видеть вирсунгианов проток, который вскрывают ножницами в том и в другом направлении. Теперь производят продольное рассечение железы через хвост, тело и головку, для чего пинцетом, держа его в левой руке, прочно фиксируют орган за хвост, располагая его на печени. Отмечают кровенаполнение, рисунок поверхности разреза, жировые некрозы, имеющие вид желтовато-белых пятен, и пр. Осмотром брыжейки и диафрагмы заканчивают исследование этого комплекса органов. Брыжейка. Отмечают длину корня, содержание в ней жира, состояние брюшины, покрывающей ее, лимфатических сосудов и пр. Диафрагма. Отмечают толщину и состояние мышечного слоя ее и фасций как со стороны полости груди, так и со стороны полости живота, а также, с одной стороны — состояние плевры, а с другой — брюшины. Теперь отделяют органы для взвешивания и убирают с препаровочного столика. ^ Извлеченную отдельно селезенку кладут на столик воротами вниз. Осматривают капсулу ее, которая может быть гладкой, тонкой или морщинистой, утолщенной, покрытой наложениями, разорванной и пр. Отмечают форму и измеряют величину органа. Нормально селезенка приблизительно соответствует величине ладони правой руки ее обладателя. Определяют консистенцию органа, которая может быть мягкой, дряблой, как при сепсисе, или твердой, деревянистой, как при амилоидозе. Перевернув селезенку, осматривают ворота ее и перерезанные сосуды. Теперь, вновь положив ее на столик воротами книзу и фиксируя ее левой рукой, производят разрез по длиннику органа одним движением ножа 11 Патологоанатомическая техника 161 к себе, не дорезая орган до конца, т. е. не разделяя его на отдельныегчасти. Раздвинув края разреза, осматривают пульпу селезенки и отмечают цвет ее — красный, ржавый, аспидно-серый, мутно-серый и пр., влажность пульпы или сухость ее и пр. Отмечают состояние фолликулов и трабекул, а также очаги некрозов, инфильтратов и пр. Лезвием ножа, поставленного перпендикулярно к поверхности разреза, делают соскоб пульпы и отмечают количество соскоба и его качество — жидкая кровь или кашица. Если одного разреза оказалось недостаточно, то производят ряд дополнительных разрезов, параллельных первому. Эти разрезы не портят органа, способствуют полной фиксации и дают возможность рассмотреть орган, как листы книги. В заключение селезенку взвешивают и убирают с препаровочного столика. Затем приступают к исследованию органов мочеполовой системы. ^ Так как вместе с почками выделяются и надпочечники, то исследование начинают с них. Органокомплекс располагают на препаровочном столике почками от себя, а мочевым пузырем к себе, передней же поверхностью кверху. Надпочечники. Извлеченные вместе с почками надпочечники отделяют от почек и освобождают от жировой клетчатки. Отмечают форму и величину их (измеряют), определяют их консистенцию и рассекают в кра-ниокаудальном направлении параллельно сагиттальной плоскости. Осматривают поверхности разреза и отмечают состояние коркового и мозгового вещества их: цвет, влажность или сухость, размягчение, кровоизлияние, бугорки, опухоли и пр. Наконец, взвешивают их. Для микроскопического исследования рекомендуется фиксировать их не в чистом растворе формалина, а с примесью хромовых солей, например, 3—4% раствора двухромовокислого калия — 90 мл и имеющегося в продаже формалина — 10 мл. 162 Почки. Исследуют сначала правую, потом левую почку, как и все парные органы. Осматривая жировую капсулу почки, отделяют ее тупым путем или с помощью ножа. Отмечают форму и величину почки и ее консистенцию. Затем прочно захватывают левой рукой почки за лоханку так, чтобы лоханка оказалась зажатой между большим пальцем с одной стороны и указательным и средним — с другой, а выпуклая поверхность почки была обращена кверху. Так, прочно фиксируя почку в левой руке, движением большого ампутационного ножа к себе рассекают орган по выпуклой поверхности на две симметричные половины. Дойдя до лоханки, осторожно и уверенно продолжают этот разрез дальше, пропуская лезвие ножа между пальцами. При этом пальцы левой руки должны ощущать лезвие ножа и контролировать его движение. При таком методе всегда безошибочно и симметрично вскрывается лоханка, а пальцы никогда не повреждаются, если работать уверенно и осторожно. Чтобы пальцы левой руки лучше ощущали лезвие ножа, нужно произвести им несколько качательных движений вправо и влево. - Раскрыв почку, осматривают поверхности разреза и отмечают степень кровенаполнения, степень ясности рисунка почки, границу между корковым и мозговым слоем, толщину коркового слоя, его выбухание, зернистость, зависящую от состояния клубочков, осматривают бертиниевы столбики; отмечают состояние мозгового слоя, мальпигиевых пирамид и пр. Осматривают лоханку, ее объем, состояние слизистой оболочки, содержимое — мочу, ее прозрачность, мутность, песок, камни и пр. Затем, ущипнув пальцами или пинцетом самый край разреза почки, снимают с нее фиброзную капсулу и отмечают, легко или с трудом она снимается, с потерей вещества почки или нет. Отмечают ее толщину, внутреннюю поверхность, осматривают поверхность почки и отмечают цвет ее и гладкость, неровность, западения, зернистость, кисты, абсцессы, инфаркты и пр. В случае необходимости производят реакцию на амилоид, как и селезенки, надпочечников, печени и пр. П* 163 Закончив вскрытие почек, весь органокомплекс располагают на препаровочном столике так, как он лежал в трупе, т. е. передней поверхностью кверху, а мочевым пузырем к себе, и производят вскрытие мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и мочеточников. Техника вскрытия этих органов у мужчин и женщин имеет некоторые различия. У мужчин, найдя перерезанное отверстие мочеиспускательного канала, зондом определяют проходимость его, производят вскрытие ножницами по передней стенке и, продолжая далее этот разрез, вскрывают переднюю стенку мочевого пузыря по срединной линии до дна его. Если мочевой пузырь извлечен вместе с половым членом, то зондом определяют проходимость всего мочеиспускательного канала и по желобоватому зонду ножницами рассекают верхнюю стенку его и далее этот разрез продолжают на переднюю стенку мочевого пузыря. Для того чтобы разрез полового члена был произведен правильно, необходимо половой член достаточно сильно натянуть пинцетом за головку, тогда разрез легко пройдет строго по средней линии и препарат, если он представляет интерес, будет пригоден для музея. У женщин разрез мочеиспускательного канала производят слева от средней линии (от себя справа), чтобы не повредить клитор. Разведя края разреза уретры и мочевого пузыря, осматривают их слизистую оболочку, содержимое, объем пузыря, толщину его стенок, кровенаполнение сосудов, повреждения, дивертикулы, опухоли и пр. Мочеточники. Мочеточники вскрывают со стороны мочевого пузыря, причем сначала их зондируют. Нужно при этом помнить, что мочеточники впадают в пузырь косо, поэтому и зонд нужно ставить наклонно к слизистой оболочке. Введя зонд сначала в правый мочеточник, вскрывают его малыми пуговчатыми ножницами на всем его протяжении, до лоханки, рассекая его стенку по передней поверхности. Так же вскрывают и левый мочеточник. Отмечают величину его просвета, содержимое, состояние слизистой оболочки и пр. Для сохранения мочевого пузыря и семявыносящих протоков в целости, когда они представляют интерес для 164 музея, можно вскрыть мочеточники и со стороны лоханок до мочевого пузыря. Исследование мочеточников при гидронефрозе лучше производить в трупе, на месте (in situ) до извлечения органов, так как далеко не всегда бывает ясна и просто определима причина, вызвавшая препятствие движению мочи. Вскрывать мочеточники при этом нужно со стороны лоханок или непосредственно из них, либо рассекать мочеточники вблизи лоханок, отсюда же вскрывают их вниз, к мочевому пузырю. Далее вскрывают половые органы и поступают различно в зависимости от пола. У мужчин исследование ведут следующим образом. Предстательная железа. Органокомплекс остается лежать в том же положении — передней поверхг ностью кверху, мочевым пузырем к прозектору. Осматривают железу, отмечают ее форму, величину, консистенцию, устанавливают ее отношение к шейке пузыря и мочеиспускательному каналу. При осмотре мочеиспускательного канала обращают внимание на семенной бугорок, в верхушке которого находится utriculus masculinus, а по бокам — отверстия семявыносящих протоков. Если извлечен весь мочеиспускательный канал, то в перепончатой части уретры осматривают отверстия куперо-вых желез. Предстательную железу вскрывают поперечным сечением мочеиспускательного канала через семенной бугорок. Если же рассекать уретру нельзя, то вскрывать железу нужно сзади. Осматривают поверхность разреза и отмечают цвет, влажность, бурые точки — «амилоидные» тельца, зерни стость, узловатость, сжимают железу и осматривают от деляемое И Т. Д. ; Семенные пузырьки. Для их исследования поворачивают весь органокомплекс задней поверхностью кверху. Отпрепаровывают семенные пузырьки и семявы-носящие протоки над предстательной железой. Отмечают их размеры, форму, разрезают в продольном направлении, рассматривают их содержимое, которое может иметь гноевидный характер вследствие значительной примеси сперматозоидов, что можно установить под микроскопом. 165 Следует иметь в виду, что внутренняя поверхность семенных пузырьков у взрослых всегда желтоватого или даже буроватого цвета. Семявы носящие протоки. Семявыносящие протоки исследуют тут же, одновременно. Их также от-препаровывают и отмечают толщину их; рассекают в поперечном направлении и осматривают. Яички. .Яички можно исследовать при извлечении их. Если же яички извлечены вместе с семявыносящими протоками, то исследуют и протоки на всем протяжении вплоть до яичек. Осматривают влагалищную оболочку их, вены канатика, отмечают величину, форму яичек, их консистенцию и пр. Теперь рассекают придаток яичка на всем протяжении от головки до хвоста, а вместе с ним и яичко. Осматривают поверхность разреза и отмечают цвет, консистенцию, влажность, некрозы, как при туберкулезе, и пр. Далее осматривают клетчатку малого таза,— нет ли абсцессов, отека ее и пр., осматривают лимфатические узлы— забрюшинные и тазовые—и вены; вскрывают брюшную аорту и подвздошные артерии, если они не были вскрыты раньше. Прямая кишка. Прямую кишку вскрывают кишечными ножницами по задней поверхности и осматривают ее слизистую оболочку. Препарат при этом сохраняет приданное ему положение — задней поверхностью кверху, прямой кишкой к прозектору. У женщин после осмотра мочевого пузыря тут же исследуют прямую кишку. Для этого весь препарат опрокидывают передней поверхностью на стол, задней — кверху. Вскрывают, как обычно, прямую кишку по средней линии задней стенки. Смывают ее, осматривают и отмечают состояние слизистой оболочки. Затем вводят тупоконечную браншу ножниц во в л а-г а л и ще и рассекают его заднюю стенку вместе с передней стенкой прямой кишки на всем ее протяжении. Осматривают шейку матки, зондируют ее канал и отмечают состояние отверстия, эрозии, рубцы и пр. У нерожавших наружное отверстие шейки матки округлое, у рожавших— 'щелевидное. Матка. При осмотре матки отмечают ее форму, величину и консистенцию, состояние серозного покрова, переднее и заднее дугласовы пространства и пр. 166 После осмотра вскрывают матку, для чего вводят тупую браншу ножниц через канал шейки в полость матки 11 рассекают ее посередине задней поверхности. Если плотность матки весьма велика, то рассечение можно произвести ампутационным ножом или начать разрез им, а закончить ножницами (рис. 41).  Рис. 41. Матка. Линии показывают направление разрезов. Осматривают слизистую оболочку канала шейки и полости матки. Отмечают содержимое и состояние слизистой оболочки: разрывы, прободения, воспаления эндометрия и пр. Если умершая была беременна, то устанавливают приблизительный срок беременности по длине и л од а. Легко запомнить, что до V месяца включительно длина плода в сантиметрах приблизительно соответствует квадрату числа месяцев: 1 месяц — 1 см, 2 месяца — 4 см, 3 месяца — 9 см, 4 месяца — 16 см, 5 месяцев — 25 см. Начиная с VI месяца длина плода приблизительно соответствует произведению числа месяцев на 5: 6 месяцев — 30 см, 7 месяцев — 35 см, 8 месяцев — 40 см, 9 месяцев — 45 см. Далее осматривают фаллопиевы трубы. Отмечают их длину, толщину, конфигурацию, состояние серозного покрова, фимбрии, осматривают на поперечных разрезах и из них вскрывают трубы тонкими ножницами по длине. Осматривают слизистую оболочку и отмечают ее состояние и содержимое труб. Яичники. Отмечают форму, величину, консистенцию, поверхность и пр. 167 Удерживая яичник в левой руке между большим пальцем с одной стороны и указательным и средним пальцами — с другой, вскрывают продольным разрезом по выпуклой поверхности до ворот. Осматривают поверхность разреза и отмечают цвет, консистенцию, влажность кровоизлияния, желтые и белые тела, кисты и пр. Затем осматривают круглые связки матки и парамет-рий, проводя через него ряд разрезов, параллельных телу матки. На поверхностях разрезов исследуют лимфатические узлы, вены и пр. и отмечают их состояние. ^ СПОСОБУ ПОЛНОЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ Проф. Г. В. Шор, разработавший этот способ, предлагает четыре метода исследования. ^ Сохраняют все анатомические связи и ничего не отрезают. Исследование начинают с поверхностно лежащих органов и постепенно переходят к глубоколежащим органам. В зависимости от особенностей случая допускаются отклонения. Органокомплекс кладут на стол задней поверхностью кверху и производят исследование по следующей схеме (по Шору).
8. Обнажение обоих надпочечников и надрезы их. 9. Обнажение обеих почек, вскрытие их через всю толщу и вскрытие лоханок. Осмотр и исследование моче-точников (органокомплекс поворачивают на правый бок). 168
В целях сокращения изложения все детали исследования опущены. ^ Метод рекомендуется как незаменимый в сложных случаях опухолей для определения первичного фокуса опухоли и в других специальных случаях. После подробного осмотра постепенно отрезают все органы, не имеющие отношения к основному заболеванию, •л оставшиеся детально исследуют по методу В. 169 ^ Изыскивают наилучший подход к исследованию данной территории с помощью предварительного проведения нескольких длинных зондов и катетеров и надрезов в точно, определенных топографо-анатомических местах. Метод рекомендуется при сложных язвенных процессах, свищах, аномальных соустьях и т. п. После точной ориентировки указанным способом смело проводят намеченные разрезы в глубину тканей и обнажают таким образом скрытые в глубине анатомические детали. ^ Метод рекомендуется при очень плотных спайках больших групп органов, может комбинироваться с методом В или Б. Не поддающийся обычному исследованию органокомп-лекс рассекают глубокими надрезами на параллельные пластинки, связанные между собой общим корешком (наподобие переплетенной книги). Д. И. Головин дал полное и хорошее описание метода полной эвисцерации по Г. В. Шору в модификации В. Г. Гаршина. Г л а в а 13 ^ ВСКРЫТИЕ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ И МЕРТВОРОЖДЕННЫХ Вскрытие трупов новорожденных с регистрацией в протокольных книгах нужно производить во всех случаях независимо от продолжительности жизни, веса тела и его длины. 170 Вскрытие трупов м е р т в о р о ж д е н'н ы х также с регистрацией в протокольных книгах производят только по достижении веса тела 1 кг и более и длины тела 35 см и более. Трупы новорожденных весом 2500 г и длиной тела менее 45 см относятся к недоношенным. Их также вскрывают и регистрируют. Мертворожденные с весом менее 1000 г и длиной тела менее 35 см относятся к в ы к и д ы ш а м. Их не регистрируют и разрешают не вскрывать. История родов, история развития новорожденного и его болезни должны представляться в прозектуру вместе с трупом для ознакомления с ними перед вскрытием, после чего они немедленно должны быть возвращены. При изучении истории родов, развития и болезни новорожденного необходимо обращать внимание на состояние здоровья матери до, во время и после родов: на положение плода (предлежание головки, ягодичное предле-жание и пр.), на течение родов, их продолжительность, патологию; на размеры плода и таза матери; применялись ли акушерские операции, наркоз, обезболивание во время родов; когда произошла смерть ребенка — до, во время или после (через сколько времени) родов; была ли асфиксия, какая (белая или синяя) и как долго она продолжалась; какие меры применялись для оживления ре-бенка и в течение'какого времени. Если ребенок родился мертвым или смерть ребенка наступила непосредственно после родов, необходимо ис-следовать плаценту и описать ее, отметив вес, форму, размеры, состояние ее тканей, состояние оболочек и размеры, место прикрепления пуповины, состояние пуповины и ее остатка (сочность, толщина). При наружном осмотре ребенка отмечают в протоколе степень зрелости его, вес и длину тела, окружность головки, кефалогематому, если она есть, состояние покровов черепа, его целость, размеры родничков; состояние кожи — пушок, сыровидная смазка, повреждения; степень развития хрящей носа и ушей, ногтей; недоразвитие и аномалии половых органов (крипторхизм, гипо-спадия и пр.) и анального отверстия. После этого вскрывают нижний эпифиз бедра и определяют размеры ядра окостенения Бе-клара. 171 Теперь вскрывают череп по Фишеру. Для этого рекомендуют делать не круговой распил черепа, а разрезы ножницами лишь по бокам черепа, и заканчивают их, не доходя до срединной линии на 1 см спереди и сзади, с одной и с другой стороны. После этого ножницами же делают разрез крыши черепа с обеих сторон параллельно сагиттальному синусу  так, чтобы над ним осталась полоска крыши черепа шириной 2 см. Вырезанные боковые части крыши удаляют вместе с твердой мозговой оболочкой и обнажают головной мозг. Рис. 42. Вскрытие черепа новорожденных по методу Фишера. Извлекают теперь каждое полушарие в отдельности, перерезая мозолистое тело, ствол и ножки мозга (рис. 42). При этом методе остаются в целости мозжечковый намет, серповидный отросток твердой мозговой оболочки и синусы. Их осматривают и записывают надрывы, кровоизлияния и пр. Разрывы намета мозжечка дают нередко смертельные кровоизлияния в полость черепа. Ввиду того что полностью отделенные костные пластинки черепа при зашивании кожи головы легко смещаются и головка деформируется, что вызывает справедливое недовольство родителей, М. К. Даль (1956) предложил следующую модификацию вскрытия черепа по Фишеру. После обычного фронтального разреза мягких тканей головы и обычного отделения их от черепа производят горизонтальный распил или разрез ножницами костей черепа вместе с твердой мозговой оболочкой с обеих сторон. Спереди этот разрез не доходит до середины лобной кости на 1—1,5 см, а сзади доходит до затылочного шва. От переднего конца горизонтального разреза черепа раз- 172 резают ножницами лобную кость до лобного родничка. От заднего конца горизонтального разреза делают разрез вверх до стреловидного шва (рис. 43, А, Б). Те-  6 А   Рис. 43. Схема модификации вскрытия черепа по методу Фишера (объяснение в тексте). перь костную пластинку можно приподнять и отвернуть как створку, что дает возможность осмотреть поверхность полушария головного мозга. Если при поднимании и отворачивании костная пластинка оказывает сопротивление, ее нужно рассечь 173 фронтальным разрезом по середине (рис, 43, В, Г). Пальцами, введенными в продольную борозду, несколько сдвигают полушарие мозга, а при наклонении головки книзу смещается книзу и полушарие и становится видимым мозолистое тело, которое рассекают продольно, Также продольно перерезают стволовую часть мозга, затем зрительный нерв и ножку мозга с каждой стороны. Если теперь быстро наклонить головку в сторону вскрытого полушария, то оно выпадает на подставленную ладонь. С другим полушарием поступают так же. По удалении полушарий можно хорошо осмотреть весь серповидный отросток и вскрыть сагиттальный синус, а на основании черепа — намет мозжечка, который рассекают посередине или в двух местах. Это дает возможность извлечь мозжечок и продолговатый мозг, а также вскрыть сигмовидный и поперечный синусы и полость среднего уха. По окончании исследования полость черепа закрывают костными пластинками, удерживающимися на своих местах. Кожу возвращают на место и зашивают. Форма головки при этом методе почти не изменяется. Если же костные пластинки западают, нужно их подпереть изнутри ветошью, ватой или скомканной бумагой. Вскрытие полостей уха производят обычным способом. Если при этом обнаруживается гной, делают мазки и исследуют бактериоскопически. Вскрытие спинного мозга рекомендуется производить во всех случаях, так как кровоизлияния эпи-дуральные, субдуральные и в веществе мозга наблюдаются нередко и могут служить причиной смерти. / Позвоночный канал у детей удобнее вскрывать спереди, после вскрытия полостей тела и извлечения всех органов шеи, груди и живота, как это описано на стр. 63, с той лишь разницей, что для рассечения дужек и позвонков пользуются не долотом, а ножницами, которым они легко поддаются. Извлекают спинной мозг так же, как и при вскрытии позвоночного канала сзади. Полости тела вскрывают срединным разрезом от подбородка до лобка, обходя пупок слева, как обычно. Пос- ' 174 ле этого отворачивают правую половину брюшной стенки и осматривают пупочные сосуды. Отмечают толщину их, извилистость, содержимое (жидкая кровь, свертки, тромбы). Для выяснения состояния пупочных сосудов новорожденных основной разрез заканчивают, не доходя на 2 см до пупка, а отсюда ведут два косых разреза к каждой паховой области. В направлении этих разрезов кожи рассекают и брюшную стенку, причем в нижней части живота образуется треугольный кожно-мышечно-брюшинный лоскут. Захватив его пинцетом за пупочный канатик или за область пупка, приподнимают кверху. При этом пупочная вена, идущая по направлению к печени, натягивается и хорошо видна. Ее отсепаровывают от покрывающей брюшины, надрезают, но не перерезают у пупочного кольца и вскрывают маленькими тупоконечными ножницами на всем протяжении до печени. Исследовав вену, перерезают ее у пупка, а треугольный лоскут отбрасывают книзу и осматривают его внутреннюю поверхность, где видны пупочные артерии, идущие от пупочного кольца к надчревным артериям таза, а между ними по средней линии lig. vesico-umbilicale medium — остаток urachus. Их отпрепаровывают и осматривают на разрезах. Рекомендуется делать мазки из содержимого пупочных сосудов и исследовать их даже и тогда, когда нет видимых изменений. При подозрении же на пупочный сепсис обязательно нужно произвести микроскопическое исследование кусочков, вырезанных из сосудов пуповины и пупка с кожей. Для этого нужно вырезать кожный лоскут вместе с пупком и зафиксировать в расправленном виде, затем сделать несколько поперечных сечений пупочных сосудов и взять из них кусочки на различных расстояниях от пупка и один кусочек из пупка с кожей. Теперь рассматривают расположение органов брюшной полости и записывают их состояние. Далее вскрывают грудную клетку, но не по реберным хрящам, а по ребрам для более широкого открытия плевральных полостей. Осматривают и отмечают положение и состояние органов грудной полости, содержимое плевральных поло- 175 стей, вскрывают сердечную сорочку, выделяют зобную железу, измеряют ее и взвешивают. Чтобы определить, дышал ли родившийся ребенок или нет, рекомендуется до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, а затем извлечь органы, как это обычно делается, и вскрыть легкие под водой. Появление пузырьков воздуха в воде будет говорить о том, что ребенок дышал, отсутствие их — о том, что ребенок не дышал. Однако следует помнить, что при позднем вскрытии и наступивших процессах трупного разложения в легком могут появиться газы. При исследовании легких надо обязательно определять плавучесть их вместе с сердцем, затем каждого легкого и его долей в отдельности, а также вырезанных крупных и мелких кусочков. Плавучесть легких или их кусочков указывает на то, что ребенок дышал, стало быть, жил. Однако нужно при этом иметь в виду меры оживления ребенка (искусственное дыхание) и гнилостное разложение, при которых образуются газы. При вскрытии сердца и сосудов отмечают состояние овального отверстия между предсердиями, боталлова протока, недоразвития, пороки развития и измеряют окружность крупных сосудов (легочной артерии и аорты) над клапанами. Для бактериологического исследования и реакции Вассермана берут кровь из сердца до его вскрытия по правилам бактериологической техники. При исследовании органов дыхания обращают внимание на содержимое гортани, трахеи и бронхов (аспирация околоплодных вод, молока), а также носа и рта. Пневмонии у новорожденных встречаются часто, а диагностируются с трудом. Поэтому нужно делать мазки с поверхности разреза легких для бактериоскопического исследования и производить микроскопическое исследование кусочков, взятых из различных мест легких, а в особенности из задне-нижних отделов их. При исследовании печени обращают внимание на возможные разрывы, подкапсулярные гематомы, что иногда наблюдается при ягодичном предле-жании. Селезенка очень слабо реагирует у детей, поэтому ее плотность и отсутствие соскоба не и с к л ю - 176 чают сепсиса. Дряблость селезенки у новорожденных чаще возникает посмертно вследствие трупного разложения. При смерти от асфиксии иногда в мозговом и отчасти в корковом слое надпочечников наблюдаются кровоизлияния, которые нужно отличать от резкого кровенаполнения сосудов (капилляров и вен). Рекомендуется в каждом случае производить фронтальное рассечение малым секционным ножом нижнего эпифиза бедра для измерения ядра окостенения и определения по нему возраста плода. В норме линия окостенения ровная и прямая. Если же она широкая — до 2 мм, неровная, зазубренная, розовато-белая или желтовато-серая при неплотном соединении хряща с костью, то можно думать о сифилитическом остеохондрите. В этом случае нужно микроскопически исследовать печень, селезенку, легкие и другие органы, а также произвести реакцию Вассермана. При.постановке диагноза рекомендуется избегать выражений: «недоношенный», «нежизнеспособный, «недоразвитие органов», «врожденная слабость», хотя истинную причину смерти при современном уровне наших знаний не всегда можно установить. Если ставится диагноз «асфиксия», то следует указать ее причины, среди которых могут быть аспирация околоплодных вод, отслойка плаценты, обвитие пуповины, длительные роды, что нужно отметить в з п и к р и з е, который следует составлять совместно с клиницистом. Если до или во время вскрытия возникает подозрение на насильственную смерть, то необходимо вскрытие приостановить, известить следственные органы и поступить в зависимости от их указаний: либо передать труп в судебно-медицинскую экспертизу, либо закончить вскрытие в судебно-медицинском порядке'. 1 См. Методическое письмо по патологоанатомическому вскрытию умерших новорожденных и мертворожденных главного патологоанатома Министерства здравоохранения СССР проф. Б. И. М и г у н о в а. Утверждено 28 мая 1953 г., а также: Э. Хрущевски.Г. Шпрель->ейфридова. Секция трупов плодов и новорожденных. Патоло-i оанатомическая и судебно-медицинская диагностика и техника. Перевод с польского. Медгиз. М., 1962. 12 Патологоанатомическая техника 177 ^ При извлечений органокомплекса нужно щадить заднее средостение и рассекать задние медиастинальные листки плевры и ножки диафрагм у самого позвоночника. Нельзя отрывать органы грудной полости, так как проток может порваться и часть его останется в трупе. Чтобы сохранить шейную часть протока, нужно органы шеи извлекать вместе с сосудисто-нервными пучками, рассекая ткани как можно латеральнее. Извлеченный органокомплекс укладывают задней поверхностью кверху на препаровочный столик. Прежде всего исследуют грудной проток. Найдя его между аортой и непарной веной справа в виде тонкого белого шнура 2—3 мм в поперечнике, от-препаровывают его в стороны брюшного и шейного его отделов. Брюшной проток в виде цистерны или некоторого утолщения лежит между ножками диафрагмы на задней стенке аорты больше справа. Далее можно от-препаровать оба корешка протока1 (trunci lumbalis) и поясничные сплетения с лимфатическими узлами. Отпрепаровывая проток к шее, можно проследить его верхнюю шейную часть позади пищевода и между пищеводом и левой подключичной артерией. Далее он лежит слева от пищевода, потом, образуя дугу, поворачивает влево, проходя позади (поверх) сосудисто-нервного пучка. Если потрудиться и тщательно отпрепаровать венозный угол и образующие его вены, левую подключичную и внутреннюю яремную, то можно увидеть место впадения протока в этот угол. Вскрывать проток нужно маленькими тупоконечными (неколющими) ножницами. Нормально в протоке содержится прозрачная, бесцветная жидкость — лимфа. Значительное его наполнение наблюдается при общих отеках. Иногда лимфа бывает окрашена кровью в той или иной степени, вплоть до образования красных свертков. Это чаще наблюдается в шейной части протока, реже — на всем протяжении; в этом случае он может быть принят за вену. 178 Наиболее частой причиной поступления крови в грудной проток является, как полагают, венозный застой в агональном периоде, что влечет расширение сосудов и возникающую вследствие этого недостаточность клапанов в месте впадения протока. Возможно также поступление крови в грудной проток через лимфо-венозные анастомозы с непарной веной, межреберными венами, полой, почечными, подвздошными. В протоке могут наблюдаться тромбы. Гнойный лимфангит протока встречается очень редко, при раке желудка и пищевода (В. И. Витушинский). Травма чаще наблюдается в шейной и грудной части протока. Смерть при этом наступает отдаленная вследствие истощения, обусловленного лимфоррагией. Повреждение шейного отдела протока может произойти при экстирпации глубоколежащих пакетов лимфатических узлов, при удалении нижнего шейного симпатического узла и при других операциях. Для определения места повреждения можно в проток налить тушь по току лимфы. Против тока этому будут препятствовать клапаны. При этом его лучше не препа-ровать, так как можно незаметно перерезать мелкие боко-иые веточки и из них будет выходить тушь, что введет исследователя в заблуждение. Иногда в протоке обнаруживают метастазы рака, лимфогранулематоз, туберкулез и пр. Еще до вскрытия необходимо внимательно осмотреть труп и описать его сложение и развитие — правильное, пропорциональное или нет, есть ли отставание в росте всего тела, как при открытом боталловом протоке, нет ли пороков развития, как гипоспадия, эписпадия и др. При многих врожденных пороках сердца наблюдаются расстройства кровообращения, возникает цианоз общий, как при значительных дефектах в межжелудочко-вой перегородке, или местный, как при тетраде Фалло, цианоз языка и пальцев, имеющих вид барабанных палочек. При коарктации (сужении) аорты могут также на-блюдаться расстройства кровообращения. i2* г?а Коарктация аорты может встретиться в двух типах: коарктация детского (инфантильного) типа, при которой сужение аорты располагается выше открытого и расширенного боталлова протока протяженностью в несколько (4—5) сантиметров, и коаркта-   Рис. 44. Коарктация аорты. ^ инфантильный тип. I — боталлов проток. 2 — межреберные артерии. ция аорты взрослого типа, при которой сужение аорты располагается ниже закрытого боталлова протока протяженностью в несколько миллиметров (рис. 44, А, Б). А. Д*. Джагарян и Л. Д. Крымский (1957) разработали и предложили свой метод вскрытия сердца при врожденных пороках его, состоящий в следующем. Грудную клетку вскрывают широко, грудину отделяют не по реберным хрящам, а пересечением ребер реберными ножницами по переднимподмышечным линиям. Этим создается более свободный доступ к сердцу, которое рекомендуется вскрывать на месте, не отделяя его от сосудов. 180 Сняв грудину, нужно осмотреть заднюю поверхность ее, где внутренняя грудная артерия м.ожет быть расширена и извита. Это наблюдается при сужении аорты и закрытом боталловом протоке. Если же боталлов проток открыт, то внутренняя грудная артерия не изменяется. Теперь вскрывают сердечную сорочку и осматривают сердце. Нужно иметь в виду, что спереди будет лежать тот отдел сердца, который несет основную нагрузку при данном пороке. Указательный палец левой руки подводят в поперечный синус перикарда и прижимают к нему большой палец, при этом между пальцами окажутся зажатыми вну-триперикардиальные части аорты и легочной артерии. Прием этот весьма удобен для исследования. Правой рукой отделяют пинцетом перикард и без труда выясняют, есть ли между аортой и легочной артерией сообщение — боталлов проток. Нужно внимательно рассмотреть взаимное расположение аор(ты и легочной артерии: установить, нет ли дек-стропозиции сердца — первичной, зависящей от аномалии его развития, или вторичной, зависящей от аномалии или болезней соседних органов. Может встретиться транспозиция сосудов — аорта отходит из правого желудочка, а легочная артерия из левого, атрезия легочной артерии, аорты и др. Артериальный трункус (ствол) иногда не разделяется на аорту и легочную артерию. Этот порок всегда сочетается с отсутствием межжелудочковой перегородки. Trun-cus arteriosus persisten's отходит от левого желудочка с ответвлениями легочной артерии и аорты. Правый желудочек недоразвит, легочная артерия от него не отходит. Овальное окно в межпредсердной перегородке открыто. Этот порок, как и отсутствие перегородки между предсердиями и желудочками, является причиной нежизнеспособности ребенка. Сердце вскрывают по току крови. Осмотрев аорту и легочную артерию, переходят к исследованию верхней и нижней полых вен. Для этого отрезают ножницами верхушку ушка правого предсердия и через образовавшееся отверстие вводят пуговчатую бран-шу ножниц в верхнюю полую вену и вскрывают ее. Здесь иногда наблюдается сохраняющаяся зародышевая вена v. cava superior sinistra в виде крупного ве- 181 нозного ствола (протока Кювье), впадающего в правое предсердие. Продолжая этот разрез книзу, вскрывают правое предсердие и нижнюю полую вену (см. рис. 45, А). Расширив крючками этот разрез, осматривают устья полых вен, овальное окно и правое атриовентрикулярное отверстие.   Рис. 45. Вскрытие сердца при врожденных пороках его по методу Джагаряна (А) и Крымского (£). ^ — устье нижней полой вены; 3 — правое атриовентрикулярное отверстие; 4 — овальное окно; 5 — устье легочной артерии; 6, 7, 8, 9 — устье легочных вен; 10 — левое атриовентрикулярное отверстие; // — устье аорты. Введя пуговчатую браншу ножниц через правое атриовентрикулярное отверстие в правый желудочек, рассекают его и переднюю стенку желудочка, начиная от середины предыдущего разреза. Этот второй разрез ведут справа налево и сверху вниз до верхушки сердца. От конца второго разреза под острым к нему углом проводят третий разрез снизу вверх, идущий по передней же стенке правого желудочка, через пульмональный конус и легочную артерию. И здесь можно вскрыть легочную артерию, не повреждая ее клапанов. 182 Теперь можно осмотреть межжелудочковую перегородку, трехстворчатый клапан, пульмональный конус и клапаны легочной артерии. Далее отрезают верхушку ушка левого предсердия, вводят в отверстие тупую браншу ножниц и вскрывают по передней поверхности предсердие и левый желудочек, ведя разрез сверху вниз по левому краю сердца (см. рис. 45. Б). Раздвинув края разреза крючками, осматривают шесть отверстий: устья четырех легочных вен, левое ат.риовентрикулярное отверстие и овальное окно. От конца предыдущего разреза под острым углом к нему слева направо и вверх, также по передней поверхности сердца, вскрывают левый желудочек, левое атрио^ вентрикулярное отверстие, устье аорты и аорту. Осматривают полость левого желудочка, двухстворчатый'клапан, устье аорты, отхождения коронарных артерий, клапаны аорты и положение луковицы аорты по отношению к межжелудочковой перегородке. М. А. Скворцов (1950) 1 рекомендует обращать внимание на врожденное сужение легочной артерии, которое может быть минимальным и незаметным на глаз, но являющимся причиной расстройства гемодинамики. Оно определяется измерением линейкой окружности вскрытой легочной артерии и аорты над клапанами. Окружность легочной артерии в норме больше окружности аорты на 3—6 мм. О сужении легочной артерии уже можно говорить, когда ее окружность равна окружности аорты, так как это может создать затруднения для правильного кровообращения. Если же окружность легочной артерии н а 3—5 мм меньше окружности аорты, то клинические явления застоя в венозной системе большого круга всегда выражены явно. Если же этим измерением пренебречь, то сужение легочной артерии будет просмотрено и клинические явления застоя останутся не объясненными. Этот врожденный порок при минимальном выраже- 1 См. также: Е. К. Ж у к о в а. К вопросу о врожденных пороках крупных сосудов сердца. Педиатрия, 1954, № 5. нии обычно не сопровождается дефектом в перегородке желудочков и незаращением боталлова протока, как это наблюдается при большой его выраженности. Полиомиелит — нозологически самостоятельное вирусное заболевание. Болеют им преимущественно дети раннего возраста, но и старшие, а иногда даже и взрослые. Смерть детей может наступить в первые дни болезни. В таких случаях клинический диагноз либо не устанавливается, либо бывает ошибочным: «менингит», «дифтерия», «бронхопневмония», «токсикоинфекция» и пр., и вопрос о правильной диагностике решает патологоанатом. Если он устанавливает диагноз «полиомиелит», то обязан немедленно сообщить об этом органам здравоохранения. Уже макроскопическое исследование при вскрытии трупа может дать основание предположить полиомиелит. При вскрытии позвоночного канала обнаруживается гиперемия оболочек спинного мозга. На поперечных разрезах осторожно извлеченного спинного мозга видны набухание его и гиперемия, рисунок «бабочки» стерт; серое вещество заметно западает, а белое слегка выпячивается. Иногда бывают видны точечные кровоизлияния в передних рогах. Продолговатый мозг и варолйев мозг также набухшие, рисунок поперечного разреза стерт; полнокровие и точечные кровоизлияния располагаются главным образом около IV желудочка. Головной мозг при бульбарных формах полиомиелита часто набухает, извилины мозга сглаживаются, полости мозговых желудочков уменьшаются. Все эти изменения неравномерны: наряду с ничтожными изменениями могут быть и тяжелые. Иногда макроскопические изменения бывают выражены весьма слабо при несомненном полиомиелите, установленном микроскопически, а некоторые острые инфекции и интоксикации сопровождаются явной гиперемией и даже мелкими кровоизлияниями в спинном и продолговатом мозгу (дифтерия, менингит, уремия, опухоли, энцефалиты и 184 др.). Поэтому прозектор должен быть очень вниматель ным и осторожным в своих суждениях, чтобы не оши биться. , При полиомиелите наблюдаются: катаральные ангины, фарингиты, энтериты, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гиперемия и гиперплазия лимфатических узлов брыжейки, мелкие кровоизлияния в слизистой оболочке желудка и кишечника, эрозии слизистой оболочки желудка. В органах дыхания: катаральные трахеобронхиты с обильной густой слизью; кровоизлияния под плеврой и в легких, отек и гиперемия легких, ателектазы, катаральная пневмония, иногда с геморрагическим экссудатом. В сердце иногда могут быть: точечные кровоизлияния в эпикарде, дистрофия миокарда. Паренхиматозный и интерстициальный миокардиты распознаются микроскопически. Причиной смерти может быть паралич дыхательного центра или дыхательных мышц. Все описанные макроскопические изменения могут дать лишь основание предполагать полиомиелит. Диагноз же 'ставится только на основании микроскопического исследования главным образом спинного и продолговатого мозга, где наблюдаются характерные деструктивно-воспалительные процессы. Для микроскопического исследования нужно взять кусочки из: 1) шейного утолщения, 2) грудного отдела, 3) поясничного утолщения спинного мозга и из 4) продолговатого мозга, 5) варолиевого моста и 6) мозговых ножек. Фиксировать в 20% растворе формалина^резать на замораживающем микротоме (после промывки водой) для быстрого исследования и одновременно залить в целлоидин или парафин для получения хороших микроскопических препаратов. Для диагностики достаточно обычной окраски гематоксилином и эозином, Микроскопически в спинном мозгу наибольшие изменения обнаруживаются в передних рогах, в тяжелых случаях: на всех уровнях: гиперемия, отек, клеточная инфильтрация вокруг сосудов, имеющая узелковый характер и состоящая из лимфоцитов, лейкоцитов,..плазматических клеток, и пролиферация тлии. Мультиполярные нервные клетки передних рогов утрачивают вещество 185 Ниссля («тигролиз»)', подвергаются глубокой дистрофии вплоть до некроза и окружаются нейронофагами. Иногда в передних рогах спинного мозга наблюдаются мелкие кисты от размягчения. При бульбарной и церебральной формах такие же изменения наблюдаются в продолговатом и головном мозгу. ^ Вскрытие нужно производить вскоре после установления смерти — через 2, 4, 6 часов, составив акт о смерти за подписью трех врачей. Уже через 12 часов, в особенности в теплое время года, могут наступить трупные изменения, затушевывающие изменения, вызванные переливанием крови. Однако отказываться вскрывать и в более поздние сроки не рекомендуется. При гемотрансфузионном шоке постоянные специфические макроскопические признаки не обнаруживаются. Но сочетание отдельных морфологических изменений с клиническими данными может дать основание поставить на вскрытии предварительный диагноз гемотрансфузион-ного шока. Микроскопическое исследование внутренних органов может обнаружить данные для окончательного диагноза. При наружном осмотре трупа нужно обратить внимание на цвет кожи и видимых слизистых оболочек — могут быть желтуха и кровоизлияния. При вскрытии трупа нужно взять кровь из сердца или крупных сосудов в количестве 5—б мл и как мож--но б ы с т р е е отправить на станцию переливания крови для определения групповой и резус-принадлежности, а также для бактериологического исследования. 1 Нервную клетку с веществом Ниссля (зернистостью) ..сравнива ют'со шкурой тигра («тигроид»), что возможно только при большом фантазировании: она скорее похожа на шкуру пантеры, леопарда и барса, а не тигра (сравни рисунки тигра, леопарда и барса в БСЭ). Поэтому ее правильнее называть «вещество Ниссля», или «нисслев- ская зернистость». 2 Вскрытие умерших после переливания крови в основном прово дится в судебно-медицинском порядке или при участии судебно-ме дицинского работника. 186 Промедление в доставке крови недопустимо; так как возникающий гемолиз может затруднить исследование,, При вскрытии серозных полостей отмечают цвет и количество их содержимого. Вскрывать нужно осторожно, чтобы кровь из перерезанных сосудов не затекла в серозные полости. Надо осмотреть серозные листки, в них могут быть кровоизлияния. Обратить внимание на степень кровенаполнения отдельных органов и областей, иногда наблюдается полнокровие легких и органов брюшной полости и малокровие головного мозга. При вскрытии сердца и сосудов нужно обратить внимание на цвет и состояние крови, ее консистенцию— жидкая или свернувшаяся, цвет свертков, нет ли тромбо-образования и пр. При вскрытии легких отмечают степень кровенаполнения, кровоизлияния, отек, острую эмфизему, тромбы сосудов и др. При вскрытии печени отмечают состояние рисунка на разрезе, который в норме не различим, а при застое* ожирении печени может быть ясен. Могут наблюдаться белковая дистрофия и очаги некробиоза. В почках можно обнаружить утолщение коркового слоя, окраску, в особенности мозгового слоя, в фиолетовый цвет; селезеночная пульпа может быть весьма полнокровна, давать соскоб; в надпочечниках,-в их мозговом слое, могут быть кровоизлияния с расслоением органа. Микроскопически необходимо исследовать: головной мозг, миокард, легкие, почки, надпочечники, печень, селезенку и желудок. Для этого вырезают кусочки разме.-ром 1X2X0,5 см. Фиксировать можно 10% раствором формалина, количество которого должно быть в 10 раз больше объема взятого материала. При ранней смерти от гемотрансфузионного шока, в первые 10 часов после трансфузии, наибольшие изменения возникают в печевд, легких, головном мозгу, селезенке и почках и выражаются в виде резких расстройств кровообращения и лимфообращения — гиперемия, пери-васкулярный отек, кровоизлияния, лейкоцитоз, агглюти-национные тромбы и гиалиновые. 187 При смерти до 24 часов после трансфузии, кроме расстройств крово- и лимфообращения, наблюдаются дистрофические и некробиотические явления. Они особенно хорошо заметны в .печени и почках. Если смерть наступит поздно, через несколько суток, то возникают резко выраженные дистрофические процессы в почках и некробиоз эпителия всех канальцев. В прямых канальцах обнаруживаются гиалиновые цилиндры, эритроцитарные, гемоглобиновые, слущенный эпителий, в строме— лейкоцитарные и макрофагальные инфильтраты. Иногда наблюдается гломерулонефрит. Если была перелита кровь несовместимой группы, то в сосудах внутренних органов наблюдаются гемолизированные эритроциты — строма эритроцита сохраняется, а гемоглобин исчезает. - Необходимо помнить, что водопроводная вода, в особенности теплая, которой промывают на вскрытии органы, производит гемолиз, этот артефакт может быть расценен как гемолиз прижизненный. Чтобы избежать ошиб' ки, нужно ограны не обмывать водой. При переливании резусположительной крови резусотрицатеяьному реципиенту, сенсибилизированному к резус-фактору, при смерти в первые сутки в сосудах внутренних органов наблюдается резкий гемолиз, плазма окрашена гемоглобином, а гемолизиррванные эритроциты образуют скопления. В поздние сроки смерти, до 15 суток,: наибольшие изменения можно видеть в почках; почки- велики; дряблы, капсула снимается легко, на разрезе почки корковый слой толст, мозговой слой фиолетово-красного цвета. гПри микроскопическом исследовании почек видны некробиоз эпителия и значительное расширение канальцев, заполненных гемоглобином, десквамированным эпителием и лейкоцитами. Может наблюдаться .картина уремии. При переливании недоброкачественной крови, перегретой и инфицированной, уже в первые часы возникают дистрофические и некробиотические из менения паренхиматозных органов с распадом эритроци тов- и, лейкоцитов. Часто наблюдается тромбоз мелких сосудов. Кроме того, при переливании инфицированной крови в сосудах внутренних органов обнаруживаются 188 колонии микробов и резкая пролиферация эндотелия в сосудах печени и селезенки. Если смерть наступает в связи с наличием противопоказаний к переливанию крови, а на вскрытии не подтверждаются данные для посттрансфузионного шока, то в суждении о причине смерти можно исходить из данных вскрытия и истории болезни об основном заболевании, являющемся противопоказанием к переливанию крови. Н. М. Неменова' предложила следующую патологоана-томическую классификацию посттрансфузионных осложнений, утвержденную Министерством здравоохранения СССР от 4 сентября 1950 г. ^ I. Гемотрансфузионный шок а) Случаи ранней смерти (преобладают явления рез кого расстройства кровообращения). б) Случаи поздней смерти (преобладают альтератив- ные изменения в паренхиматозных органах — почках, печени). ^ 1. Переливание индивиду- Гемотрансфузионный шок ально несовместимой крови 2. Переливание крови не- Гемотрансфузионный шок совместимой группы с массивным интрава- скулярным гемолизом 3. Переливание перегре- Гемотрансфузионный шок той крови с распространенным тромбозом сосудов легкого. Резкие деге неративные измене- .• ния 1 Н. М. Н е м е н о в а. К вопросу о патологоанатомической классификации посттрансфузионных осложнений. Архив патологии, "1946, № 4, стр. 48. См. также: Н. М. Неменова и Ф. М. Шапиро. Опыт патологоанатомического анализа посттрансфузионных осложне^ ний. Архив патологии, 1949, № 1, стр. 59; В. П. Лавров. Материалы к патологической анатомии посттрансфузионных осложнений. Архив патологии, 1952, № 6, стр. 54; Сборник инструкций по организации и переливанию крови. Под ред. Ф. Г. Захарова и проф. А. А. Багдасарова, Медгиз. М., 1957. 189 ^ (типовая картина гемотрансфузионного шока может отсутствовать) . III. Технические погрешности в методе переливания крови (воздушная эмболия, эмболия сгустками и т. п.). ^ Вскрытие костей при обычных условиях производится очень редко. В условиях же военного времени при вскрытии трупов из эвакогоспиталей, а также при вскрытиях судебно-медицинских вскрытие костей часто представляет значительный интерес. Исследование плоских костей — черепа, грудины, ребер, тазовых костей — производят попутно при вскрытии трупа, делают необходимые распилы, рассечения долотом и пр. При вскрытии конечностей исследуют длинные кости, суставы и мягкие ткани. Кости исследуют при ранении их, при остеомиелите, туберкулезе, опухолях и пр. При ранениях и других местных патологических процессах кости освобождают от мягких тканей и распиливают в поперечном или продольном направлении. При распространенных патологических процессах исследуют многие кости на месте, не выделяя их. При этом обращают внимание на величину и форму костей, плотность их, мягкость, ломкость и пр., отмечают состояние надкостницы, прочность ее соединения с костью. По снятии надкостницы отмечают состояние поверхности ко-сти. На распилах костей отмечают плотность компактной части и утолщение или истончение перекладин губчатого вещества костей. Отмечают разрастание грануляций, 190 •^ Для исследования тел позвонков удобнее всего произ-вести скалывание широким долотом части тел позвонков ни длине позвоночника в направлении от поясничного от-тела к шейному или произвести два параллельных и схо-дящихся в глубине распила позвоночника по длине его так, чтобы можно было вынуть клиновидную ленту (трех-гранную призму), состоящую из части тел позвонков. Наконец, можно извлечь весь позвоночник, перерезав межпозвоночные хрящи в поясничной и шейной части его и, отделив от мягких тканей, исследовать его на сагит-тальном распиле. Костный мозг исследуют при вскрытии грудины, тел позвонков, ребер и пр. Грудину вскрывают поперечным распилом, а из него — плоскостным, дающим большую площадь для осмотра. Костный мозг трубчатых кос-тей исследуют на продольных распилах или при скалывании долотом части трубчатой кости между двумя поперечными надпилами ее (например, бедра). Отмечают цвет костного мозга, сочность, набухлость, сухость, бледность, кровоизлияния, некрозы, гнойники, опухоли и пр. Эпифизы костей также исследуют на продоль-ных распилах. Обращают внимание на линию энхондраль-пого окостенения—границу между эпифизом и диафи-зом, кровоизлияния, пигментацию, отделение эпифизов (как при болезни Барлова) и пр. Суставы исследуют при помощи разрезов, близких к применяемым в хирургии при экзартикуляции и резекции суставных концов костей. При этом отмечают состояние капсулы сустава, ее толщину, повреждения, кровоизлияния, нагноения, прорастания, утолщения и пр., объем полости сустава, содержимое; осматривают синовиальный слой капсулы, внутрисуставные связки, мениски или диски (где они имеются), суставные поверхности и отмечают цвет, гладкость или шероховатость, сращения, кровоизлияния и пр. Наконец, производят распилы эпифизов. Для исследования отдельных областей конечностей ниже даются ориентировочные указания. 191 ^ При вскрытии конечностей исследуют кожу, подкожную клетчатку, мышцы, сухожилия, фасции, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, надкостницу, кости и костный мозг. Исследование ведется путем препаровки по правилам анатомии. ^ Подключичная область хорошо обнажается при разрезах Медведева (см. рис. 22 и рис. 31). В области ключицы подкожная клетчатка тонка. Надкостница ключицы развита хорошо и легко отделяется. А. и v. subclavia окружены сосудистым влагалищем, кроме того, они прикрыты еще подключичной мышцей, прикрепляющейся к нижней поверхности акромиального конца ключицы и являющейся для них как бы подушкой. Благодаря этому поднадкостничные переломы ключицы редко сопровождаются повреждением подключичных сосудов и нервов. Здесь могут наблюдаться, кроме поднадкостничных переломов ключицы, ранения кожных сосудов (а. и v. per-forantes) и nn. supraclavicularis, большой грудной мышцы, подкожной вены (v. cephalica), вливающейся в v. axillaris дельтовидной артерии (a. deltoidea из a. tho-racoacromialis, ветвь a. axillaris), и подключичного сосудисто-нервного сплетения, для исследования которого можно применить следующий прием. Ключицу вычленяют в грудино-ключичном сочленении, перепиливают несколько латеральнее ее середины и оттягивают латерально вместе с грудными мышцами, перерезанными у места их прикрепления к ребрам. Этим достигается широкое обнажение подключичных сосудов и нервного сплетения. Если разрезы Медведева для вскрытия лица применены не были, то нужно использовать линейный разрез кожи с распилом ключицы по середине. Голову нужно откинуть назад и повернуть в противоположную сторону. Разрез кожи проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы через середину ключицы к середине нижнего края большой 192 грудной мышцы. Обнаженную разрезом ключицу перепиливают посередине и концы ее разводят крючками в стороны. Далее рассекают подключичную мышцу, обе грудные мышцы. Позади fasciae coracoclavicostalis в клетчатке обнажается сосудисто-нервный пучок на всем протяжении от латерального края m. scaleni anterioris до подмышечной ямки. Дельтовидную область обнажают продолженным разрезом Медведева или от акромиона по направлению к середине локтевой ямки. Наибольшее значение здесь имеют ранения задней, окружающей плечо на уровне его хирургической шейки, в 5—7 см от акромиона, артерии (a. circumflexa humeri posterior), отходящей от подмышечной артерии и сопровождающих ее вен (vv. comitantes) и нервов (из п. axil-laris). Лопаточную область обнажают дополнительным разрезом, идущим горизонтально по спине от акромиона. Здесь осматривают трапециевидную мышцу, надост-ную мышцу, а между ними — слой рыхлой соединительной ткани, переходящей в такую же рыхлую ткань надключичной и подмышечной ямок, поперечную лопаточную артерию (a. transversa scapulae) из truncus thyreocervica-lis подключичной артерии; далее осматривают подостную мышцу m. infraspinatus. Нагноения в подостной ямке при остеомиелитах лопатки и кровоизлияния могут проникнуть в район плечевого сустава по фасциальным щелям. Поди ы щечная впадина. Дополнительных разрезов, кроме сделанных, для исследования подмышечной впадины не требуется. Дном подмышечной впадины является подмышечная фасция. Передняя стенка образована ключицей и m. pectoralis major et minor. Задняя стенка образована m. subscapalaris, te-res major et latissimus dorsi. Внутренняя — m. seratus anterior. Наружная — плечевым сочленением и верхней третью плечевой кости с клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis) и короткой головкой двуглавой мышцы (m. biceps brachii). 13 Патологоанатомическая техника 193 Кожа впадины богата железами: потовыми и сальными. Нередко здесь наблюдаются изолированные гнойные воспаления их. Гематомы и абсцессы над- и подключичной области по лимфатическим путям и межфасциальным щелям иногда спускаются в подмышечную впадину. Сосудисто-нервный пучок находится у внутреннего края m. coracobrachialis ближе к наружной стенке. В верхнем отделе поверхностнее всего лежит объемистая подмышечная вена, отчасти покрывающая артерию и нервы. Она иногда бывает двойной. Плечевой сустав также вполне доступен для исследования при сделанных уже разрезах. Огнестрельные ранения его встречаются часто. Из переломов наблюдаются чаще переломы хирургической шейки, реже — большого бугра. Лимфатические узлы лежат ближе к внутренней стенке. При вывихах головка плеча входит внутрь подмышечной ямки и вперед, оказывая давление на артерию, которая при этом иногда разрывается. Разрыв артерии может произойти и при вправлении вывиха плеча, и при переломе шейки его. Воспаление суставной сумки плечевого сустава может возникать первично и вторично с окружающих тканей при остеомиелите или метастатически, как, например, при пневмонии. Здесь можно встретиться с туберкулезом, гонореей, сифилисом, обусловливающими воспаление сустава. Нередко встречается деформирующий артрит и пр. Плечо вскрывают, как указано, разрезом, идущим от акромиона к середине локтевой ямки (см. «Дельтовидная область»). Здесь обнажаются плечевая артерия и две вены, ее сопровождающие. Срединный нерв в верхней трети плеча лежит снаружи от артерии. В середине плеча о« перекрещивается с артерией и далее лежит с внутренней стороны ее. Лучевой нерв на задней стороне плеча лежит в верхней его части, а на передней стороне — в нижней. Для его обнажения проводят разрез от углубления между задним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой трицепса до передней поверхности медиального мыщелка. Нерв лежит рядом с a. profunda brachii. 194 - Локтевойнерв проходит вдоль срединного края плеча от вершины подкрыльцовой ямки к задней поверхности срединного мыщелка сзади от плечевой артерии и срединного нерва.  Весь сосудисто-нервный пучок плеча располагается в открытой кпереди и медиально срединной борозде двуглавой мышцы во влагалище, ясно выраженном только в середине плеча и между головками трехглавой мышцы и плечевой костью.  Здесь наблюдаются разрывы сосудов и нервов и переломы плеча. Наибольшее значение имеет остеомиелит плеча. Л о ктевой сустав вскрывают поперечным разрезом с разгибательной стороны. Рис. 46. Разрезы для вскрытия кистей по методу Медведева (объяснение в тексте). Предплечье вскрывают продольным разрезом по сгибательной поверхности. Исследуют мышцы, сосуды, нервы, кости и пр. Лучезапяетный сустав вскрывают с тыльной стороны дугообразным разрезом, вогнутостью обращенным к пальцам. При уборке трупа этот разрез можно забинтовать. Кисть. Вскрытие межфаланговых суставов производят с тыльной стороны, исследование сосудов, нервов, сухожилий — с ладонной стороны. Для случаев, когда необходимо произвести вскрытие кистей рук так, чтобы разрезы не были видны, нами предложен следующий способ. Проводят поперечный разрез кожи предплечья на границе средней и нижней трети его. Далее проводят разрезы кожи по локтевому и лучевому краям его, придерживаясь вблизи сгибательной поверхности предплечья; разрезы продолжают на кисть до основной фаланги мизинца и большого пальца. Эти разрезы позволяют отсепаро-вать кожу как с тыльной, так и с ладонной поверхности и произвести необходимые исследования (рис. 46, А, Б), |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям