Основы патолого-анатомической техники
|
|
Скачать 3.3 Mb.
|
|
98 При подозрении на воздушную эмболию сердце вскрывают под водой, налитой в сердечную сорочку, до вскрытия черепа и без повреждения сосудов шеи. Г лава 9 ^ И ОБЪЕМА (ЕМКОСТИ) ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА В некоторых случаях (гипертония, плетора) бывает необходимо определить о б ъ ё м всей крови трупа. Однако технически это очень трудно осуществить. Поэтому 3. И. Моргенштерн и В. А. Михайловский (1947) предложили измерять объем крови только полостей сердца и ближайших к нему крупных сосудов: аорты, легочйой артерии, полых и легочных , вен. Хотя этот метод дает лишь весьма приближенное представление об объеме всей крови, все же он позволяет сравнивать получаемый объем крови при различных заболеваниях. Для этой операции авторы рекомендуют, вскрыв на месте сердечную сорочку, не повреждая при этом сосудов шеи, вскрыть полости сердца, не вынимая его из сорочки, собрать кровь и сгустки в цилиндр, затем отсечь сердце и собрать кровь и сгустки, выделившиеся в сорочку из крупных сосудов. Объем крови, получаемой таким способом, колеблется в значительных пределах — от 160 мл при вторично сморщенных почках и злокачественном нефросклерозе до 1800 при эмфиземе» легких с декомпенсацией сердца и при ги--пертонической болезни. Для определения емкости полостей се р д ц а можно применить следующий несколько хлопотливый способ: после разрешения трупного окоченения нужно промыть водой полости извлеченного сердца и наполнить их водой под давлением, равным венозному давлению, которое наблюдалось при жизни. Наполненное водой сердце с перевязанными аортой и легочной артерией подвешивают в деревянной или 99 в картонной разборной коробке и заливают его гипсом, который и фиксирует сердце в таком состоянии. Затем, освободив его полости от воды, заливают их горячим 8% агаром через воронку. После охлаждения и затвердения агара коробку разбирают, а гипс разбивают, вскрывают освобожденное сердце и извлекают агаровые слепки его полостей. Погружая агаровые слепки в цилиндр с водой, судят об их объеме, т. е. о емкости полостей сердца, по вытесняемой ими воде. Наибольшей емкостью обладает правое предсердие как конечная часть центрального венозного резервуара, расширяющегося вследствие терминального расстройства кровообращения. Хотя с точки зрения непрерывности кровообращения и нет оснований для различной емкости полостей сердца у живого человека, в трупе, однако, емкость полостей даже у нормального сердца различна. По нашим наблюдениям, наибольшей емкостью обладают не желудочки (о чем сообщал Г. Ф. Иванов, 1949), а предсердия (это же отметил и Hochrein, 1930). На трех нормальных сердцах нами приближенно получены следующие средние объемы полостей сердца в миллилитрах: правое предсердие—159, правый желудочек—134, левое предсердие—135, левый желудочек — 116. Хотя абсолютные числа получились разные, но геометрические отношения их оказались почти одинаковыми: разность их равна 0,01 и 0,02, т. е. столь невелика, что ею можно пренебречь и записать геометрическую пропорцию: ' 159 134 . 135 = 116 Следовательно:
159 135 134 116 3) если пропорция составлена-правильно, то произве- 100 дение крайних членов ее должно быть равно произведе нию средних. , В данном случае разность этих произведений невелика' и зависит от чистоты опыта. Г л а в а 10 ^ Для извлечения органов торса человеческого тела разработано несколько методик, из которых наиболее важны следующие. ' Virchow предлагал извлекать каждый орган в отдель-ности; Orth рекомендовал извлекать в некоторых случаях органы вместе, отделяя их друг от друга впоследствии, после определения топографических отношений. Hiari, Kerner разработали метод вскрытия всех органов на месте, в трупе, без извлечения их.Наконец, Letul предложил, а Г. В. Шор разработал метод извлечения всех органов шеи, груди и живота вместе — метод полной эвисцерации. В настоящем руководстве будут изложены два метода: 1) современный метод, разработанный рядом исследователей, являющийся типичным и характерным в своей стройности и ясности, а потому и называемый основным, или классическим, методом; 2) метод полной и неполной эвисцерации. Владея этими двумя методами, прозектор может чувствовать себя в отношении техники вскрытия вполне уверенным во всех случаях. .Основной метод является наиболее распространенным и общепринятым. Он состоит в извлечении внутренних .органов в виде комплексов. Порядок извлечения органокомплексов следующий. Сначала извлекают органы шеи и грудной полости — все вместе. Затем извлекают в отдельности кишечник и селезенку, которая может быть извлечена совместно со следующим органокомплексом — печенью, желудком и др. 101 Далее — печень и желудок с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и брыжейкой все вместе. Наконец, извлекают почки с надпочечниками, мочеточниками, всеми органами малого таза, с брюшной аортой и нижней полой веной. Таким образом, получается три комплекса органов и два органа отдельно — кишечник и селезенка. ^ Взяв правой рукой малый секционный нож, как писчее перо, а левой рукой фиксируя и отклоняя голову, прокалывают лезвием ножа диафрагму рта в подбородочной части справа и короткими пилящими движениями, держась вплотную к внутренней поверхности горизонтальной части нижней челюсти, отсекают диафрагму рта с правой, а затем и с левой стороны. Затем пересекают оставшийся мышечный мостик у подбородка — подбородочно-подъ-язычную мышцу и уздечку языка. Через образовавшееся отверстие в дне рта вытягивают кончик языка и, захватив его пальцами левой руки, оттягивают к себе. Теперь можно видеть мягкое небо и его дужки. Введя лезвие ножа в рот над языком через образовавшееся отверстие, поперечным разрезом отделяют мягкое небо от твердого с одной и с другой стороны. . Продолжая эти разрезы в сторону до углов нижней челюсти (angulus mandibulae), их соединяют с разрезами, проведенными для отречения мышц от горизонталь-'ной части челюсти. Все эти разрезы, таким образом, охватывают снаружи и миндалины, и дужки мягкого неба, и язычок. Затем как можно выше, примерно на уровне атланта, делают поперечный разрез задней стенки глотки. Резать нужно до позвоночника. -Продолжая оттягивать язык, ножом отделяют заднюю стенку глотки от тел шейных позвонков. У самого основания черепа рассекают внутреннюю и наружную сонные артерии, яремные вены и блуждающие нервы. Продолжая оттягивать язык к себе, отсепаровывают все органы шеи от позвоночника. Дойдя до грудной клетки, захватывают теперь все органы шеи в левую руку и, отклоняя их сначала в левую 102 сторону трура, перерезают ножом под правой ключицей правые подключичные артерию, вену и нервы; затем органы шеи отклоняют в правую сторону трупа и перере,- зают левый сосудисто-нервный пучок под левой клю чицей. . Теперь весь органокомплекс сохраняет связь с трупом лишь с помощью рыхлой клетчатки заднего средостения, спускающейся до hiatus oesophagus диафрагмы и сообщающейся иногда через щель с клетчаткой, находящейся между листками малого сальника. Последнее обстоятельство следует иметь в виду при переходе гнойного воспаления из заднего средостения в брюшную полость. Взяв органы шеи в правую руку и потянув по направлению к ногам трупа, можно без большого усилия разорвать клетчатку заднего средостения и тем самым выделить все органы из полости грудной клетки. Если при этом рука испытывает значительное сопротивление, то прилагать большое усилие не, следует, так как можно разорвать органы. В особенности это опасно при ранениях, изъязвлениях и опухолях пищевода и трахеи, а также при травматиче ских (раневых) аневризматических расширениях аорты и пр.; препараты будут испорчены, исследование будет неполное, а неопытный прозектор артефакта, им сделан ные, может принять за патологические явления. В этих случаях нужно не разрывать клетчатку средостения, а рассекать ее ножом, извлекая органы левой рукой в том же направлении. - При прочных сращениях лучше поступить следующим образом. Правое легкое нужно вывести из плевральной полости на левую сторону грудной клетки и ножом сделать разрез плевры и межреберных сосудов вдоль позвоночника, между ним и непарной веной (v. azygos). Теперь правое легкое нужно уложить на место, вывести левое легкое на правую половину грудной клетки и сделать разрез плевры и сосудов между позвоночником и полунепарной веной (v. hemiazygos). После этого органы уже легко отделяются. Отделив органы груди от заднего средостения, их выводят из трупа и перекидывают через правый край грудной клетки. При этом становятся видны аорта, нижняя полая вена и пищевод, проходящие через диафрагму. Все юз они рассекаются поперечным разрезом вне трупа, у самого края ребер. Если легкие прочно сращены с диафрагмой, то ее следует извлечь вместе с легкими. Для этого до отсечения пищевода, аорты и пр. нужно отсечь диафрагму от ребер, а справа еще рассечь и связку, поддерживающую печень. Извлеченный органокомплекс укладывают на препаровочный столик. Теперь приступают к извлечению органов живота, причем начинают с кишечника. ^ Отбросив большой сальник с поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой на грудную клетку, отодвигают все петли тонких кишок к себе, т. е. в правую половину трупа. Слева на уровне II поясничного позвонка находят начало тощей кишки и, оттянув ее левой рукой к себе, прорезают ножом окно в начале брыжейки около самой кишки. Перевязав кишку в этом месте двумя лигатурами, поперечным разрезом рассекают кишку между лигатурами. Теперь, прочно захватив пальцами левой руки начало тощей кишки, отделяют ее ножом от бры-жейки, все время оттягивая кишку к себе. Отделять кишку от брыжейки нужно длинным ампу тационным ножом, держа его за рукоятку, как скрипич ный смычок, плоскостью его перпендикулярно к кишке, Делая при этом, как смычком, широкие свободные движе ния ножом вправо и влево, чтобы резать всем лезвием, а не его частью, и не оказывая при этом никакого дав ления. , - - . • Когда тощая кишка, будет отделена на расстояние поднятой левой руки, то ее лучше аккуратно положить на шею трупа, чтобы потом не потерять ее начала и не тратить времени на поиски. Левой рукой захватывают новую петлю у самой брыжейки, где остановился разрез, и продолжают его тем же способом, отделяя и подвздошную кишку '. Длина тощей кишки приблизительно 2,5 м, а подвздошной — 3,5м. 104 Теперь отделяемые петли кишок укладывают прямо на секционный стол справа от трупа, т. е. около себя. Для этого нужно иметь место, чтобы кишечник и его содержимое случайно не загрязнили пол и ноги прозектора. Поэтому мы рекомендуем труп укладывать не на середине стола, а несколько дальше, от себя, оставляя справа от трупа на столе больше места, чем слева. Дойдя до места впадения подвздошной кишки в слепую, приступают к отделению толстых кишок. Для этого, отклонив слепую кишку влево, рассекают ножом брюшину с правой стороны ее и восходящей ободочной, а откло--нив вправо, отделяют частью ножом, частью тупым путем от задней стенки брюшной полости. Дойдя так до правого изгиба толстой кишки, оттягивают "ее в каудальном направлении и рассекают связку поперечноободочной кишки с желудком (lig. gastro-colicum) и брыжейку ее (mesocolon transversum). Продолжая оттягивать левой рукой в том же направлении последующие части толстой кишки, подходят к левому изгибу ее, нисходящей ободочной кишке и сигмовидной. Отделяют последнюю от ее брыжейки и доходят до прямой кишки. Здесь, в глубине таза, перевязывают кишку двумя лигатурами и между ними рассекают ее. Все кишки лежат теперь на середине стола справа от трупа, а начало их — на шее трупа. Так обычно извлекают кишечник. Если же есть указания на патологические процессы, протекающие одновременно в кишке и в брыжейке, то в таком случае лучше извлечь кишечник вместе с брыжейкой. Для этого сначала выделяют толстые кишки, начиная со слепой, как уже описано, не отделяя ее от подвздошной. После отде- • ления сигмовидной кишки от прямой откладывают толстые кишки в правую сторону трупа, а тонкие кишки выделяют вместе с брыжейкой, отрезав ее .у места 'прикрепления к позвоночнику. Если имеются свищевые сообщения, прочные спайки или энтероанастомозы, то их не следует разъединять, а нужно извлекать отдельно, предварительно перевязав петли кишок лигатурами. Точно так же поступают и при сращении кишок с орг ганами — печенью, желудком, желчным пузырем, с подшитой к желудку петлей тонкой кишки при операции гастроэнтеростомии, каловых свищах и т. д. . 105 В случаях обнаружения т р о м б о з а сосудов брыжейки отделение кишок лучше приостановить и извлечь кишечник вместе с брыжейкой и аортой при тромбозе артерий или вместе с воротной веной, печенью, желудком, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и селезенкой при тромбозе вен. ^ Извлечение селезенки производят обычно отдельно от других органов. Для этого правой рукой отклоняют в правую сторону трупа дно желудка, а левой рукой за хватывают селезенку и оттягивают ее к себе; при этом можно осмотреть ворота селезенки, сосуды и ее связки — lig.. gastro-lienale и lig. phreni, связки рассекают ножом, а отделенную селезенку укладывают на столе слева от трупа. , В случаях, когда имеются прочные сращения селезенки с желудком или поджелудочной железой, при ранениях, тромбозе сосудов ее или при прорастании опухолью, селезенку нужно извлекать не отдельно, а вместе с желудком, печенью и другими органами1. ^ С ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКОЙ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ И БРЫЖЕЙКОЙ Эти органы извлекают все вместе в виде одного органокомплекса. Прежде всего рассекают диафрагму. Для этого левой рукой отклоняют печень в левую сторону трупа, отчего правая половина.диафрагмы натягивается. При этом ее достаточно удобно отсечь от ребер обычным движением 1 В печати нам сделан упрек по поводу отдельного извлечения селезенки, так как при этом нарушается целость портальной системы кровообращения. Этот упрек вполне законно можно отнести и к кишечнику. Однако едва ли есть необходимость извлекать всякий раз весь органокомплекс, что значительно усложняет вскрытие. Если же для совместного извлечения печени, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, брыжейки, селезенки и кишечника есть показания, то оно нами рекомендуется как в первом, так и во втором издании книги и для селезенки, и для кишечника. Об этом также говорится и во введении (стр. 8) и .на стр. 114 данного издания. 106 ампутационного ножа слева направо. Дойдя до правой почки и продолжая отклонять печень дальше, осторожно отсепаровывают правый надпочечник от печени под контролем глаз. - Затем пересекают в поперечном направлении нижнюю полую вену, оставляя ее часть, -связанную с печенью; с печенью же отделяют и вертикальную часть двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы. После этого печень возвращают в прежнее положение. Теперь, захватив левой рукой левую часть диафрагмы и оттягивая ее к себе, отсекают ее от ребер. Далее, отодвигая левой рукой в правую сторону трупа желудок и захватив пальцами хвост поджелудочной железы, отсепаровывают органокомплекс от левого надпочечника и задней брюшной стенки под контролем глаз. Работать ножом нужно осторожно, чтобы случайно не поранить надпочечники и другие органы. Далее, приближаясь к позвоночнику, отсепаровывают органокомплекс от аорты и нижней полой вены, оставляя их на позвоночнике и перерезая чревную и брыжеечные артерии; отсепаровывают поджелудочную железу и нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Потом, захватив левой рукой нижнюю часть брыжейки, осторожно отсепаровывают ее кверху. Теперь весь органокомплекс выводят из трупа, перекидывают на правую его сторону и рассекают натянувшиеся соединения пищевода с аортой вне трупа. Извлеченный таким образом органокомплекс укладывают на секционный стол слева-от трупа. Если умершему при жизни была произведена операция гастростомии, желудок нужно извлечь вместе с частью брюшной стенки, где наложено операционное отверстие; при гастроэнтеростомии желудок извлекают вместе с подшитой к нему петлей,, тонкой кишки, а иногда и с частью брыжейки поперечноободочной кишки. ^ С н а ч а л а необходимо внимательно осмотреть положение всех органов, лежащих в задней части брюшной полости,— почек и надпочечников, отметить их 107 взаимоотношение,осмотреть мочеточники, п о л у-лунные уз лы чревного или с о л н ечного Сим~ патического сплетения-plexus coeliacus (solaris), лежащего на передней поверхности брющной аорты на уровне отхождения от нее чревной артерии (a. coeliaca). Далее на уровне II или III поясничного позвонка под правым боком аорты, приподняв его, нужно найти цистерну хилуса (cisterna chyli), которая продолжается в грудной лимфатический проток. Цистерну вскрывают маленькими ножницами. Также под правым боком аорты, но несколько ниже, на уровне III поясничного позвонка, можно обнаружить параганглии. Наконец, осматривают забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу аорты и нижней полой вены. Теперь можно на месте ножницами в с к рыть брюшную аорту и нижнюю полую вену по передней поверхности, общие подвздошные артерии и вены, бедренные артерии и вены, не повреждая мочеточники. Из аорты же и нижней полой вены вскрывают почечные и надпочечные артерии и вены. Этот метод особенно можно рекомендовать в случаях тромбоза артерий и вен, их ранений, аневризм и пр. Наконец, приступают к извлечению почек, надпочечников, мочеточников и органов м а л о г о т а з а. Для этого левой рукой отклоняют правую почку к позвоночнику и параллельно наружному краю ее, отступя на 1—2 см кнаружи, проводят разрез забрюшинной клетчатки большим ампутационным ножом, взятым в кулак так, чтобы лезвие располагалось у большого пальца. Продолжая отклонять правую почку к позвоночнику, отсепаровывают ее до самого позвоночника. Положив правую почку на свое место, левой рукой захватывают левую почку и, отклоняя ее к позвоночнику, ампутационным ножом отсепаровывают ее так же, как и правую, вплоть до позвоночника. Захватив теперь левой рукой обе почки с надпочечниками и приподнимая их, окончательно отделяют от позвоночника вместе с аортой и нижней полой веной. 108 Далее, захватив аорту и нижнюю полую вену ниже почек вместе с- мочеточниками и клетчаткой в кулак левой руки и оттягивая их к себе, отсепаровывают от позвоночника, постепенно подходя к бифуркации аорты. Не выпуская органокомплекса из левой руки, рукоятку ампутационного ножа берут в кулак правой руки так, что лезвие ножа располагается у мизинца, и, держа нож вертикально острием книзу, отсепаровывают подвздошные артерии и вены вместе с клетчаткой. Продолжая оттягивать к себе и отклонять весь орга-нокомплекс в ту и в другую сторону, держа его в левой руке, как сказано, отсепаровывают органы малого таза от крестца и боковых стенок малого таза, придерживая лезвие ножа как можно ближе к костям. Отделив органы малого таза сзади и с боков, весь органокомплекс укладывают в труп на свое место и в дальнейшем -поступают различно, в зави-симости от пола трупа. У мужчин Сначала извлекают из мошонки яички. Для этого с внутренней стороны правого пахового канала рассекают брюшину и подбрюшинную клетчатку, доходят до семенного канатика и отпрепаровывают его. Затем левой рукой подводят правое яичко к наружному отверстию пахового канала и прочно его там фиксируют. При этом у внутреннего отверстия пахового канала показывается выпуклость, соответствующая яичку. Разрезают ножом ткани, покрывающие яичко и влагалищную оболочку его, а пальцами левой руки выталкивают яичко, берут его в левую руку и, оттягивая, отсепаровывают с частью влагалищной оболочки и семенным канатиком. Так же поступают и с левым яичком. Тянуть за семенной канатик при извлечении яичка не следует, в особенности при тромбах вен канатика. При ранениях яичек, свищах и пр. яички извлекают не через паховый канал, а через боковой разрез мошонки, причем удаляют и влагалищную оболочку, и часть кожи вокруг свища. Выделив яички, извлекают органы малого таза. Для этого делают разрез брюшины вплотную под лобковыми костями. Затем тупым путем или ножом от- 109 деляют .ш е и к у м о ч е в о г о пузыря и уретру с предстательной железой от окружающих ткаг ней, отклоняя их в ту и в другую сторону и тем создавая доступ ножу. Обойдя, таким образом, кругом все органы малого таза, захватывают их левой рукой и с силой тянут к,себе. Ампутационным ножом, взятым в кулак, производят поперечный разрез мочеиспускательного канала ниже предстательной железы и, наконец, отсекают прямую кишку. Если прямая кишка была хорошо отделена от малого таза и сильно втянута внутрь, то, отсекая ее достаточно глубоко, можно легко извлечь и весь задний проход (anus). Для извлечения всего мочеиспускательного канала у мужчин, что особенно важно при его заболеваниях и ранениях, поступают следующим об-разо,м. Отклонив половой член на лобок, острым скальпелем делают разрез кожи его вдоль по шву от уздечки край ней плоти до корня полового члена и ниже по шву (raphe) мошонки. Затем с помощью скальпеля отсепаровывают всю кожу от члена, отбрасывают ее на лобок и скальпе лем выделяют член под лобком снаружи и изнутри, а по том отделяют от мышц промежности и извлекают вместе с прочими органами, предварительно протолкнув его под лобок в полость таза. _ - Здесь также следует работать осторожно, избегать обезображивания. При уборке трупа кожу мошонки охватывают швами, а кожу члена просто укладывают на мошонку. Если не присматриваться к половым органам трупа, то можно даже и не заметить, что они извлечены, так как создается впечатление их нетронутости. У женщин После отсецаровки органов малого таза сзади и с бот ков отделяют преимущественно тупым путем пальцами шейку мочевого пузыря с уретрой и влагалищем. Сильно вытягивая все половые органы левой рукой и подводя нож под лобковые кости, перерезают уретру, влагалище и прямую кишку. 110 - Если, органы были хорошо отделены от малого таза и сильно вытянуты, а разрез проведен достаточно глубоко, то можно извлечь влагалище вместе с малыми губами, а прямую кишку вместе с задним проходом. Таким образом, все мочеполовые органы оказываются извлеченными; их также укладывают на столе, слева от трупа. После извлечения всех внутренних органов производят осмотр. На шее осматривают глубокие мышцы ее, места повреждений, если они были, симпатические стволы и ганглии (верхние лежат на поперечных отростках II и III шейных позвонков, сзади внутренних сонных артерий » блуждающих нервов, а нижние — на головках I ребер или на поперечных отростках VII шейного позвонка). В грудной клетке осматривают . пристеночную Плевру, ребра, межреберные мышцы. В брюшной полости — забрюшинную клетчатку, мышцы задней стенки живота, большого и малого таза. Одновременно осматривают позвоночник от шейных позвонков до копчика; обращают "внимание на его искривление, на тела иг отростки позвонков, на межпозвоночные хрящи и связки. ^ • Под методом полной эвисцерации понимают извлечение всех органов рта, шеи, груди, живота и таза вместе, не отделяя их друг от друга, в виде одного орга-нокомплекса. Метод этот, разработанный проф. Г. В. Шором (1925) имеет большое преимущество, состоящее в том, что каждая система может быть исследована в полной своей целостности. Этот метод незаменим для исследования кровеносной и лимфатической системы, а также при комбинированных ранениях, при распространенных метастазах опухолей и пр.. Эвисцерация имеет и то преимущество, что при ней все органы до конца исследования остаются в своем натуральном взаимоотношении. Это дает возможность в лю- .Исследование эвисцерированных органов см. стр. 168. 111 бой момент возвратиться назад, вновь исследовать и продемонстрировать картины, обнаруженные на вскры-тик. Недостатком его является громоздкость органоком-плекса и трудность ориентировки учащихся в изменениях органов. Техника метода в начале вскрытия ничем не отличается от техники описанного основного метода. Вскрытие черепа и позвоночника, как и извлечение головного и спинного мозга, производят так же. Разрезы для извлечения внутренних органов производят те же. Наконец, и выделение органов рта, шеи и груди производят так же, но органы эти не отсекают, а по выделении укладывают на свое место. Затем отсекают диафрагму от реберных краев сначала справа, а затем слева. Не доходя до почки, с той и с другой стороны проводят разрез пристеночной брюшины по боковой стенке живота от диафрагмы до малого таза. Отсюда отчасти ножом, отчасти тупым путем (просто руками) отделяют от мышц задней стенки живота и позвоночника абсолютно все органы. Наконец, выделяют органы малого таза, как это уже описано, также сохраняя их взаимную связь. После этого весь органокомплекс извлекают и укладывают на препаровочном столике больших размеров (чем указано на стр. 14), чтобы органы с него не свешивались. Г. А. Берлов (1950) предлагает изменить порядок извлечения о'рганокомплекса с «нисходящего» на «восходящий». Мотивом к этому, как указывает автор, являются трудности эвисцерации при заращении плевральных полостей и брюшной полости, а также неудобство извлечения органов малого таза вследствие накопления в нем крови и отечной жидкости.. Автор считает более удобным начинать эвисцерацию с органов малого таза, выделяя сначала мочевой пузырь, потом отделяя органы от боковых и задних стенок-живота, доходя до диафрагмы. Далее отсекают диафрагму от ребер. Здесь, между плеврой и диафрагмой, слой клетчатки развит значительно, что позволяет проникнуть тупым путем в околодиа- 112 фрагмальную и околоплевральную клетчатку и отделить париетальную плевру вместе с легкими от стенок грудной клетки. Потом пересекают ножки диафрагмы сначала слева, а затем, отклоняя органокомплекс на себя, пересекают ее ножки справа. Теперь выделяют язык, органы шеи и извлекают весь органокомплекс. При сращении органов живота с передней брюшной стенкой секционный разрез продолжают до лобка и в глубину до апоневроза наружной косой мышцы живота. В надлобковой области, дойдя до предбрюшной и предпузырной клетчатки, нужно проникнуть в пространство Ретциуса (cavum s. spatium Retzii). Тупым путем отслаивают брюшинный мешок в стороны от задних поверхностей прямых мышц и вверх до полукружных линий Дугласа (linea semicirculares Douglasi). Далее изнутри над лобком поперечно рассекают пря мые мышцы живота, вскрывают переднюю стенку влага лища прямых мышц с обеих сторон. Затем, сильно оття гивая в сторону левую прямую мышцу, надрезают ножом заднюю стенку ее влагалища латерально от полулунной линии Спигеля (linea semilunaris Spigeli) и мышечные пучки подлежащих мышц, доходя до париетальной брю шины. . То же проделывают и справа. Теперь, проникнув до брюшинного мешка, тупым путем отделяют брюшину от передне-боковых стенок живота на остальном протяжении. У реберных дуг изнутри разрезают мягкие ткани и от-сепаровывают от грудной клетки. Отсеченные мышцы остаются связанными с передней стенкой своих влагалищ, так как сухожильные перемычки этих мышц сращены с апоневрозом внутренней косой мышцы. Теперь доступ к брюшинному мешку стал достаточно широк, и, обходя сращения, вскрывают полость брюшины для осмотра органов in situ. Если это и теперь не удается из-за сплошных сращений, то вскрывают грудную клетку и «восходящим» путем извлекают весь органокомплекс в невскрытых серозных оболочках. Как уже было отмечено выше, нельзя постоянно, во всех случаях, пользоваться одним каким-либо методом. ^ Каждый метод имеет свои преимущества и свои недостат ки и представляет собой не самоцель, а только средство для исследования. - Правильно и целеустремленно произведенное вскры тие, технически безукоризненно выполненное, являет ся залогом правильного исследования, а стало быть, и правильного заключения о патологических про- цессах. 1 Каждый случай требует к себе внимательного отношения и выбора или одного какого-либо метода, или вариаций, или комбинаций методов. На вскрытие нужно идти с принятым решением: какой метод в данном случае будет применен. Вскрытие трупа есть искусство, и успешность его вы полнения зависит от находчивости, и сообразительности прозектора. . Г л а в а И ^ Для извлечения и последующего исследования ганглиев нужно производить вскрытие трупов вскоре после смерти, не позже чем через 12 часов, так как они сравнительно быстро подвергаются трупным изменениям. Извлекать их нужно крайне осторожно, вместе с окружающими тканями и жировой клетчаткой, за которые и нужно брать пинцетом. Непосредственное взятие ганглиев пинцетом портит их и делает непригодными для микроскопического исследования. Удачное взятие любого ганглия требует большого опы та и сноровки. После извлечения, не обмывая водой, нужно немедленно поместить га'нглии в фиксатор. Если исследование предполагается произвести при окраске по Нисслю, то 114 ганглии опускают в 96° этиловый спирт высшего качества, без примеси других спиртов и ни в коем случае не в денатурированный или сырец; если исследование производят по Бильшовскому — Грос, то ганглии помещают в 42% нейтральный раствор формалина или (по Б. И. Лаврентьеву) на 1 час в смесь равных частей имеющегося в продаже формалина, 96° спирта и 1 % раствора мышьяковистой кислоты, а потом переносят в 20% нейтральный раствор формалина. ^ Располагаются: 1) в области головы; 2) вдоль всего позвоночника по его передне-боковым отделам; 3) в стенках полостных органов и во внутренних органах. В области головы находятся узлы: ресничный, небно-основной, ушной, подчелюстной и непостоянный подъязычный. . Их извлечение очень сложно и трудно. Для успешного выполнения этой операции необходимо приобрести опыт. Ганглии могут быть извлечены как со стороны полости черепа, после извлечения головного мозга, так и со стороны лица, что значительно легче и проще, если лицо было вскрыто по методу Медведева или Витушинского. Ресничный узел — ganglion ciliare — в виде продолговатого комочка длиной около 1,5 мм лежит на латеральной стороне зрительного нерва в задней части глазницы. Для его извлечения со стороны полости черепа после извлечения головного мозга нужно широко вскрыть долотом верхнюю стенку глазницы, перерезать зрительный нерв, отступя от глазного яблока на 0,5 см, и выделить его вместе с ресничным узлом вплоть до заднего полюса глазницы. Отсепаровывать ресничный узел не нужно, так как это удается с трудом и узел может быть испорчен. Лучше исследовать его вместе со зрительным нервом в одном микроскопическом препарате. Если же было произведено вскрытие лица по методу Медведева (в данном случае не по методу Витушинского), то глазные яблоки выделяют вместе с веками, а зри- 8* . 115 тельный нерв перерезают, отступя на 0,5 см от глазного яблока. Оставшуюся часть зрительного нерва в глазнице от-сепаровывают вплоть до заднего полюса глазницы и извлекают вместе с ресничным узлом. Небно-основной (крыло-небный) узел — ganglion pterigo (spheno) palatinum — в виде плоского маленького комочка лежит в верхней части крыло-небной ямки основной кости черепа, медиально и книзу от п. maxillaris (второй ветви тройничного нерва). Взятие его представляет наибольшие трудности, которые, однако, быстро преодолеваются с накоплением опыта. Со стороны полости черепа его извлекают после удаления головного мозга и после извлечения ресничного узла. Ориентироваться при этом нужно второй ветвью тройничного нерва (п. maxillaris), большим каменистым нервом (п. petrosus superficialis major) и его продолжением — видиевым нервом (n. vidiamis). Сначала нужно отсепаровать вторую ветвь тройничного нерва (n. maxillaris), идя сзади вперед, начиная от гассерова узла до круглого отверстия основной кости (foramen rotundum). Затем нужно обнажить видиев нерв, вскрыв canalis pterygoideus, в котором он находится. Далее расширяют тонким долотом круглое отверстие (fora,-men rotundum). Затем нужно вскрыть крыло-небную ямку с находящимся в ней небно-основным (крыло-небным) ганглием. Для этого нужно найти место входа второй ветви тройничного нерва (n. maxillaris) в глазницу — нижнюю глазничную щель — и кзади от нее долотом вскрыть крыло-небную ямку. Теперь можно видеть ганглий, а позади него — комок жировой клетчатки, который ошибочно может быть принят за ганглий. Извлекать его нужно весьма осторожно, вместе со второй ветвью тройничного нерва, с которой он соединен тонкими веточками. Эти веточки нужно сохранять (!), а перерезать ножницами другие, идущие от ганглия в окружающие ткани. Гораздо легче небно-основной ганглий доступен со стороны лица, если оно было вскрыто по методу Медведева или Витушинского. При этом нужно удалить соб- 116 ственно жевательную мышцу (m. masseter) и идти под скуловой дугой, удаляя мягкие части, по нижне-височной поверхности верхней челюсти к крыло-небной ямке (fossa pterygo-palatina), в верхней части которой и находится небно-основной ганглий медиально и. книзу от второй ветви тройничного нерва. Для облегчения доступа можно отпилить в косом направлении скуловой отросток височной кости, а от скуловой кости его отломить. Вследствие нервной поверхности излома скуловой отросток легко может быть водворен на место при уборке ' трупа для устранения деформации лица. Ушной узел — ganglion oticum — представляет собой небольшой кругловатый узелок, лежащий под foramen ovale основной кости, на медиальной стороне n. mandibularis (третья ветвь тройничного нерва), между ним и евстахиевой трубой. Для его взятия со стороны полости черепа после извлечения головного мозга сначала нужно ножницами вскрыть cavum Meckeli — полулунную складку твердой мозговой оболочки, прикрывающую гассеров узел. Затем отсепаровать гассеров узел от пирамиды височной кости. Далее нужно выделить третью ветвь тройничного нерва (n. mandibularis) с частью гассерова узла. Затем тонким долотом расширить овальное отверстие основной кости черепа и ножницами отделить третью ветвь тройничного нерва от окружающих тканей и извлечь ее вместе с ушным ганглием. При извлечении ушного ганглия со стороны лица, если оно было вскрыто по методу Медведева или Виту-шинского, нужно ориентироваться третьей ветвью тройничного нерва (п. mandibularis), на медиальной стороне которого рядом с евстахиевой трубой он и лежит. Для облегчения доступа можно удалить скуловой отросток, как описано выше, и отсепаровать мягкие ткани. Подчелюстной ганглий — ganglion subma-xillare — лежит у переднего края m. pterygoideus interims, над подчелюстной слюнной железой и под n.Lin-gualis. Для извлечения он доступен при вскрытии лица по методу Медведева или Витушинского. При этом нужно ориентироваться на подчелюстную слюнную железу, язычный нерв и внутреннюю крыловидную мышцу. 117 Подъязычный узел — ganglion sublinguale — весьма мал, обнаруживается только под микроскопом, а иногда вместо него имеется сплетение. Искать его нужно при вскрытии лица около подъязычной железы на подъязычном нерве. Брать его приходится вслепую, наугад, вместе с окружающими тканями. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям