Основы патолого-анатомической техники
|
|
Скачать 3.3 Mb.
|
|
^ Извлечение их нужно производить после того, как извлечены органы шеи, груди, живота и таза. Однако для облегчения ориентировки и во избежание случайных повреждений шейных ганглиев лучше, убирая органы шеи, оставить общую и внутреннюю сонную артерию на месте, а потом вместе с ними извлечь и ганглии, которые удобнее отсепаровать после фиксации. Само собой разумеется, что брать ганглии симпатических пограничных стволов нужно до вскрытия спинного мозга спереди. Пограничный симпатический ствол разделяют на че тыре отдела: шейный, грудной, брюшной, или пояснич ный, и тазовый, или крестцовый. ^ Располагается от основания черепа до шейки I ребра. Он состоит из трех узлов: верхнего, среднего и нижнего. Их,можно отсенаровать и на Месте, но удобнее — после извлечения их вместе с сонной артерией, вагусом и предпозвоночной фасцией. При этом полезно взять для исследований и ганглий вагуса. Верхний шейный узел— самый крупный, длиной до 20 мм и шириной до 4—6 мм. Он лежит на уровне II и отчасти III шейного позвонка, позади начала внутренней сонной артерии, медиально от блуждающего нерва, под предпозвоночной фасцией, впереди поперечных отростков шейных позвонков. Средний шейный узел мал, нередко отсутствует, иногда распадается на два узелка. Лежит он обычно на a. thyreoidea inferior, где она перекрещивается с сонной артерией. Нижний шейный узел значительной величины, но меньше верхнего. Он лежит позади начальной части позвоночной артерии между поперечным отростком 118 VII шейного позвонка и шейкой I ребра, выше под ключичной артерии. Иногда он сливается с первым грудным узлом, образуя звездчатый узел — ganglion stellatum. Грудной отдел Лежит впереди реберных шеек и прикрыт внутригруд-ной фасцией и реберной плеврой, через которую он просвечивает. Состоит он из 10—12 узлов, имеющих форму, приближающуюся к треугольнику. Ему присущи преган-глионарные волокна — rami communicantes albi. Брюшной (поясничный) отдел Состоит из 3 или 4 узлов, располагающихся, медиаль-нее, чем узлы грудного отдела, поэтому их нужно искать на передне-боковрй поверхности поясничных позвонков вдоль медиального края m. psoas. Преганглионарные волокна идут только к двум верхним поясничным симпатическим узлам от I и II поясничных спинномозговых нервов. Тазовый (крестцовый) отдел Состоит обычно из 4 узлов. Он располагается на пе редней поверхности крестца вдоль медиального края крестцовых отверстий и заканчивается непарным копчи ковым узлом, лежащим на передней поверхности коп чика. . Преганглионарные волокна отсутствуют, как в шей-ном отделе и в нижней части брюшного отдела. Солнечное (чревное) сплетение — plexus Solaris — находится на передней поверхности брюшной, аорты между надпочечниками, в области a. coeliaca подково- или кольцевидно ее охватывая. Брыжеечные узлы — ganglion mesentericum superius и inferius — находятся на аорте у соответствующих артерий. Извлечение ганглиев пограничного симпатического ствола, солнечного сплетения и брыжеечных узлов не представляет больших трудностей, необходимо только их тщательно и осторожно отсепаровывать, что достигается в результате приобретенного опыта. 119 Если же в плевральных полостях имеются спайки или полости заращены, то извлечение ганглиев пограничного симпатического ствола становится весьма затруднительным. В этом случае их нужно извлекать вместе с утолщенной плеврой и после фиксации отпрепа-ровать. ^ Нужно искать в местах их наибольшего скопления. Сердечное сплетение — plexus cardiacus— образовано ветвями блуждающего и симпатического нервов. В нем различают два сплетения: поверхностное и глубокое. Поверхностное прилежит к дуге аорты и к месту деления легочной артерии и простирается в левую сторону. Глубокое — сзади дуги аорты, у бифуркации трахеи. Ветви обоих сплетений спускаются на сердце и образуют: 1) plexus coronarius cordis anterior dextri. Оно лежит у корня аорты и доходит до a. coron. cordis dextri. Снабжает правое предсердие и правый желудочек; 2.) plexus coronarius cordis posterior идет к a. coron. cordis sin. и снабжает левое предсердие и левый желудочек. Сплетения сопровождаются большим количеством ганглиев (узловые поля Воробьева). В. П. Воробьев выделил в сердце шесть сплетений. Первое и второе передние сплетения—-левое и правое — залегают с обеих сторон атриовентрикулярного конуса. Третье и четвертое задние сплетения — правое и левое — располагаются более сложно: третье сплетение залегает по верхней границе между предсердиями и переходит на заднюю стенку правого желудочка; четвертое сплетение спирально огибает наружную етенку левого предсердия, пересекает венечный синус сердца и переходит на заднюю поверхность левого желудочка. Пятое сплетение лежит на передней- стенке обоих предсердий. 120 Шестое сплетение — в верхнем отделе задней стенки левого предсердия.- В трахее наибольшие скопления ганглиев обнаруживаются в задней стенке. В пищеводе — в передней стенке. В легких,—на передней поверхности правой и левой ветви легочной артерии. В стенке желудка — в области привратника. В стенках кишечника — циркулярно. Вмочевом пузыре — латерально от места впадения мочеточников, в дне его и в треугольнике. Во влагалище — в латеральных его частях и прилежащей клетчатке; в толще шейки матки. В п.редст а т с л ь н о и железе — в латеральных отделах ее и в прилежащей клетчатке. ^ Располагаются вблизи симпатических ганглиев и их стволов, откуда произошло и их название: «параганглии». При обработке растворами солей хрома они приобретают светло-желтую или темно-коричневую окраску, что впервые было обнаружено русским анатомом В. А. Бецем в 1864 г. Зто и послужило основанием для их названия: «хро-маффинные тела». Они хорошо выражены у детей. У взрослых людей они исчезают. К параганглиям или хромаффинным телам относятся следующие образования. Paraganglion abdominate. У новорожденных их два, они лежат по бокам аорты, выше места ее деления. Правый больше левого — длиной до 10 мм и более. У взрослых людей они исчезают. Glomus caroticum no форме и величине равен рисовому зерну, длина его до 5 мм. Он лежит в углу, об' разованном делением общей сонной артерии, несколько кзади. Извлекать его нужно вместе с артерией. Glomus cardiacum лежит на стволе левой венечной артерии сердца, в том ее месте, где она проходит под левым ушком. Его длина около 15 мм, в ширине около 3 мм. Glomus coccygeum— округлой формы, около 2,5 мм в диаметре. Лежит на внутренней поверхности копчика, у конечных разветвлений a. sacralis media. 121 Последние два гломуса, по данным некоторых авторов, не обладают хромаффинными свойствами. Надсердечный параганглий — paraganglion supracardiale — находится между легочной артерией и аортой. - . Г л а в а 12 ^ При исследовании органов рта, шеи, груди, живота и таза нужно придерживаться определенного порядка, чтобы не забыть и не упустить чего-либо. Порядок может быть любой, важно, чтобы он был строго выдержан, чтобы вскрытие было систематическим. Проще всего пользоваться для исследования тем планом, по которому производится и извлечение органов. Недостатком его является то, что естественные системы организма оказываются разъединенными и прозектору приходится ассоциировать все изменения по системам организма в конце вскрытия. Если протокол вскрытия, пишется под диктовку во время вскрытия, что особенно рекомендуется, то и в протоколе системы организма будут разъединены. Однако при выдержанном плане описание отдельных органов-будет всегда на определенном месте, что облегчит последующее изучение протоколов вскрытий, так что этот недостаток большого значения не имеет. При исследовании органокомплексов нужно избегать излишних переворачиваний,, чтобы не вызвать смещений и перемещений инородных тел, тромбов и пр. Итак, начинаем исследование с органов рта и последовательно заканчиваем органами малого таза. Весь комплекс органов шеи и груди укладывают на препаровочном столике передней поверхностью книзу, задней — кверху, а языком к себе. 122 Язык. Осматривают поверхность, отмечают состояние слизистой оболочки. Для этого, удерживая препарат левой рукой за гортань, лезвием косо поставленного ножа снимают с языка покрывающую его жидкость. Отмечают форму языка, наложения, рубцы, язвы, состояние языч- ной миндалины, располагающейся у корня языка и пр. На поперечных параллельных разрезах исследуют мышцы его. Разрезы должны быть глубокими, но отрезать куски не следует. Так, вскрытый язык можно вновь сложить, он не утратит своей формы и будет пригоден для музея и для последующих демонстраций. Зев. Осматривают верхнюю поверхность мягкого не б а. После этого его рассекают ножницами справа от язычка, а от прозектора слева и движением ножниц вправо отворачивают язычок с частью мягкого неба. Теперь осматривают нижнюю поверхность и дужки мягкого неба: отмечают величину миндалин, степень их выбухания и зев, слизистую оболочку их, крипты, слегка сдавливают их и осматривают выделяющиеся пробки, разрезают их и отмечают цвет ткани, консистенцию, аб- -сцессы, ранения, рубцы и пр. Глотка и пищевод. Весь органокомплекс остается в том же положении. Кишечными ножницами рассекают по задней поверхности и посередине заднюю стенку глотки и пищевода на всем €Го протяжении. Отворачивают в стороны края разреза глотки и пищевода и осматривают слизистую оболочку их, грушевидные синусы и глоточную миндалину, если глотка отделена достаточно высоко вместе с fornix pharyngis. Далее отмечают содержимое пищевода, измеряют его длину и ширину в верхней, средней и нижней трети. Обращают внимание на язвы, рубцы, дивертикулы, прободение аневризмы аорты в пищевод и пр., если они есть. Дивертикулы пищевода располагаются на задней и на передйей стенке его. Если приходится встре чаться с п у л ь с и о н н ы м и дивертикулами, распола гающимися назад лей стенке, то разрез пищевода нужно вести не посередине, а отклонить в сторону, чтобы не испортить дивертикулы. Тракционные диверти кулы, располагающиеся на передней стенке, от- препаровывают и устанавливают связь их с подлежащими органами. 123 При сужении пищевода, прежде чем его разрезать, исследуют степень проходимости зондом, катетером или пальцем. Следует иметь в виду и трупные изменения пищевода, которые могут быть двух родов мацерация и переваривание. При посмертной мацерации слизистая оболочка складок становится белесоватой и может даже отпадать, обнажая подслизистую. При посмертном переваривании желудочным соком, что наблюдается в нижней части пищевода, стенка приобретает грязно-бурый цвет, разрушается и даже перфорируется в полость плевры или в средостение. Для осмотра лимфатических узлов, расположенных у бифуркации трахеи, отсепаровывают ножом нижнюю часть пищевода, держа ее пинцетом, и отмечают величину узлов, цвет, поверхность разреза и пр. Гортань, трахея и бронхи. Их вскрывают пуговочны-ми ножницами также по задней поверхности, рассекая при этом и переднюю стенку пищевода, если последний не представляет интереса как препарат. Если же пищевод нужно сохранить, то вскрытие гортани и трахеи производят по передней стенке. Для этого разрезают язык по средней линии и далее вскрывают гортань и трахею по передней стенке. Еще до вскрытия гортани осматривают вход в нее, надгортанник, черпаловидные хрящи, осматривают про,-свет гортани сверху, причем выясняют состояние голосо-вой щели. Оставляя весь препарат в прежнем положении, языком к себе и задней поверхностью кверху, вскрывают, как было сказано, гортань и трахею посередине и далее правый бронх, а потом и левый, не повреждая при этом аорту, перегибающуюся через левый бронх. Положив большие пальцы обеих рук на выдающиеся кзади пластинки щитовидного хряща и подведя под гортань остальные пальцы, раздвигают пластинки в стороны и осматривают открывшийся просвет гортани. Если произошло окостенение хрящей, как это, наблюдается в пожилом возрасте, то при разведении в стороны пластинок щитовидного хряща испытывается большое сопротивление; для его преодоления приходится применить усилие, причем щитовидный хрящ с хрустом ломается. 124 Если сопротивление велико и сломать окостеневшие хрящи не удается, то их рассекают костными ножницами. Теперь осматривают и отмечают содержимое гортани, трахеи и бронхов, наложения на их слизистой оболочке, ее состояние и пр. Если имеется подозрение на аспирацию содержимого желудка, то производят определение реакции лакмусовой бумажкой. Отмечают деформации гортани, сужения или расширения, рубцы, язвы, бугорки, опухоли и пр. Обращают внимание на цвет слизистой оболочки, кровенаполнение сосудов — полнокровие или малокровие, влажность или сухость, припухлость ее и пр. При лрипухлости нужно разрезать слизистую оболочку и определить, чем обусловлена эта припухлость — отеком, кровью, гноем и пр. У входа в гортань слизистая оболочка иногда бывает морщинистой. Это зависит от сильного отека, уменьшившегося после смерти. Если есть подозрение на инородные тела, то лучше вскрытие произвести на месте, до извлечения органов. Для этого разрезают ножом переднюю стенку трахеи посередине и далее продолжают разрез вверх и вниз ножницами. Раздвинув края разреза, можно осмотреть содержимое трахеи и гортани. ^ Весь органокомплекс, не приподнимая его над столиком, поворачивают языком от себя, диафрагмальными поверхностями легких к себе. Осматривают легкие и отмечают их форму, величину, нападения или выбухания, цвет, измеряют длину, ширину и толщину каждого легкого. Осматривают плевру сначала правого, а потом левого легкого, отмечают ее цвет, толщину, прозрачность, утолщения, рубцы, ранения, кровоизлияния и пр. Для определения блеска или тусклости плевры нужно осторожно провести по поверхности легкого сухим ножом, поставленным косо; не скоблить, а только удалить жидкость, его покрывающую, и посмотреть сбоку на от- 125 свет. Очень нежные свежие наложения при этом хорошо видны, будучи же смоченными, они блестят и нередко могут быть просмотрены. Убедившись в том, что наложения имеются, нужно обязательно их слегка поскоблить ножом и определить, как они снимаются: легко или с трудом. Свежие наложения снимаются легко, старые — с трудом или совсем не снимаются. Теперь, отложив нож в сторону, осторожно ощупы вают каждое легкое обеими руками, отнюдь не разминая их; определяют консистенцию легких, которая быва ет эластичной, дряблой, плотной, пастозной, пушистой и пр. Осматривают ворота легких, исследуют лимфа тические узлы и их отношение к бронхам, сосудам и легким. " . -После этого производят вскрытие правого легкого-. Еще раз осторожно ощупывают, чтобы ориентироваться в расположении уплотнений, полостей и пр. Левой рукой фиксируют легкое на столике, слегка прижимая его ладонью с разведенными пальцами для увеличения охвата поверхности, а правой рукой, вооруженной большим ампутационным ножом, проводят разрез одним движением к себе, от верхушки сбоку до корня и диафрагмальной поверхности через уплотнения, полости и пр. Пилящими движениями резать нельзя! Если одним движением ножа разрез не удался, то нож вынимают, отворачивают верхний лоскут, вкладывают нож в начальную позицию лезвием вплоть к недорезанным частям, возвращают отвернутый лоскут на место и вновь движением ножа к себе дорезывают до конца, но,не отделяют части легкого друг от друга/При этом стараются продольно разрезать крупные бронхи и сосуды. Если одного разреза окажется мало, делают дополнительные разрезы, но обязательно, параллельные первому, разделяя орган на слой, подобно листам книги. В таком случае исследование производится полное, а орган не портится, не утрачивает ценности и может быть сохранен для музея. Осматривают поверхности разрезов и отмечают их цвет, кровенаполнение, влажность, сухость и пр. Снимают ножом кровь и жидкость с поверхности разреза, таким образом обсушивая ее. 126 Отметив все патологические изменения, слегка сдавливают легкое обеими руками, при этом содержимое сосудов, бронхов и альвеол выдавливается. Появляющаяся жидкость на поверхности разреза легкого может быть пенистой, если в альвеолах был воздух; обилие жидкости говорит об отеке, кровянистость ее — о застое крови в легком; иногда жидкость бывает мутной и гноевидной в случае примеси лейкоцитов и слу-щенного альвеолярного эпителия. Вырезают маленькие кусочки легочной ткани и опускают в сосуд с водой. Если кусочки плавают — они легче воды, стало быть, воздушны, если тонут — тяжелее, альвеолы, стало быть, воздуха не содержат, а выполнены экссудатом, что говорит о пневмонии или об ателектазе. Отмечают величину, топографическое положение уплотненных очагов, их распространение; занимают ли они всю долю, или отдельные дольки, или отдельные ацинусы легкого; отмечают их цвет, степень уплотнения, состояние поверхности разреза, которая может быть гладкой или зернистой, сухой или влажной и пр. Исследуют и полости или каверйы, их стенки, содержимое, сообщения с бронхами или с плевральной полостью и пр. Исследование бронхов. Уже при сдавлении легких из перерезанных бронхов может выделяться экссудат — слизистой, гноевидный, кровянистый, фибринозный. Ножницами вскрывают бронхи по направлению, к периферии и к воротам и обращают внимание на ширину просвета, толщину стенок и состояние слизистой. - Для определения давности ателектаза легких можно до разреза их произвести вдувание воздуха в бронхи насосом. Если очаги ателектаза расправляются, то они, стало быть, свежие, если не расправляются — старые. Вскрытие левого легкого. Органокомплекс осторожно переворачивают и кладут задней поверхностью на стол, а передней кверху. Это удобно произвести следующим приемом: правую руку с разведенными пальцами кладут на заднюю поверхность препарата, а левую руку подводит под препарат на переднюю его поверхность. Удерживая препарат правой рукой, левой его слегка приподнимают и отклоняют вправо, а правой отклоняют влево и книзу. Препарат при этом легко переворачивается. 127 Теперь справа от прозектора лежит левое легкое, а слева—.правое, уже вскрытое. Разрез левого легкого и все исследование ведут так, как это уже описано для правого легкого. ^ В связи с успешной разработкой хирургических методов лечения заболеваний легких возникла насущная потребность в топической диагностике, для которой деление правого легкого на три доли, а левого на две оказалось явно недостаточным. Наблюдения показывают, что возникновение и распространение болезненных процессов в легких чаще всего ограничивается участками, получившими название сегментов. Это диктует необходимость детального изучения внутрилегочных анатомических соотношений, с которыми патологоанатомы должны быть знакомы. В 1955 г. на Международном конгрессе анатомов в Париже была принята интернациональная номенклатура бронхов и сегметов, по которой каждое легкое состоит из 10 сегментов. Каждому сегменту соответствует свой сегментарный бронх и ветвь легочной артерии. Крупные вены проходят между сегментами, обозначая их границы. Сегментарные бронхи имеют точные обозначения и нумерацию. Сегменты легких, соответствующие сегментарным бронхам, имеют ту же нумерацию и те же обозначения, что и бронхи. По своей форме они подобны неправильным конусам или пирамидам, вершинами обращенным к .воротам легких, а основаниями — к поверхности легких. Итак, в каждом легком в настоящее время, согласно международной номенклатуре, принятой Международным конгрессом анатомов в Париже в 1955 г., различают 10 сегментов, каждый из которых имеет свой сегментарный бронх и ветвь легочной артерии. Между сегментами проходят межсегментарные вены, обозначающие границы сегментов. ^ В нем различают следующие 10 сегментов (по Д. А. Жданову) (рис. 34, Л, Б). 128 1. Segmentum apicale (верхушечный сегмент верхней доли) — конусовидной формы верхнемедиальный участок верхней доли, заполняет купол плевральной полости. Бронх его идет вертикально вверх.    г  •в Рис. 34. Схема расположения сегментов легких (по Д. А. Жданову), А—правое легкое, латеральная поверхность; В—правое легкое, медиальная поверхность; В—левое легкое, латеральная поверхность; Г—левое легкое, медиальная поверхность. ^ имеет вид широкого конуса, основанием обращенного кзади, а вершиной к верхнедолевому бронху. Граничит со II и IV ребрами. 9 Патологоанатомическая техника 129
Левое легкое В нем различают также 10 сегментов (рис. 34, В, Г). ^ соответствует верхушечному сегменту верхней доли правого легкого. Граничит с дугой аорты и подключичной артерией. 130 ^ имеет вид конуса, основание его прилежит к задним частям III и V ребер.
Сегмент 8 отделен от язычковых сегментов (4 и 5) косой междолевой щелью и имеет поверхности — реберную, диафрагмальную и медиастинальную. ^ располагается в подмышечной обла сти и прилежит к грудной стенке между VII и X ребрами. 10. Segmentum basale posterius (базальный задний сегмент нижней доли) — крупный сегмент, располагается кзади от других сегментов и соприкасается с VIII и X реб рами, с диафрагмой, пищеводом и нисходящей аортой. А. И. Струков и И. М. Кодолова (1959) показали, что уже у новорожденного сегментарное строение легких сформировано так же, как у взрослого. Это весьма важно, так как позволяет сделать заключение об однородности предпосылок для бронхогенного распространения патологических процессов и у детей, и у взрослых. Особенности сегментарного строения легких у детей состоят лишь в том, что рыхлые соединительнотканные прослойки между сегментами у детей выражены яснее, 9* 131 чем у взрослых. Это является хорошим ориентиром для установления границ сегментов. У взрослых же грани-цы сегментов заметны слабо и устанавливаются с трудом. На кафедре патологической анатомии I Московского медицинского института имени И. М. Сеченова разработана техника вскрытия бронхиального дерева, которая сводится к следующему. Препарат органов грудной полости укладывают на препаровочном столике передней поверхностью книзу, а задней — кверху, языком к себе. Тупоконечными ножницами разрезают трахею, главные и долевые бронхи. Далее вскрывают сегментарные и субсегментарные бронхи малыми ножницами по желобоватому зонду. По направлению зонда, введенного в сегментарный бронх, определяют его название и нумерацию. Так осматривают все бронхиальное дерево до его мелких разветвлений. При этом исследуют и все легочные сегменты, которые можно отпрепаровать, ориентируясь межсегментарными венами, идущими поверхностно. Некоторые исследователи наливают в сегментарные бронхи цветные или контрастные массы. Сегменты легких у детей отчетливо выделяются при пневмониях, ателектазе, бронхогенном туберкулезе и других заболеваниях. ^ И СОСУДОВ Для вскрытия сердца препарат должен находиться в следующем положении: весь органокомплекс лежит на столике задней поверхностью книзу, передней — кверху, языком — от прозектора, диафрагмальными поверхностями легких — к прозектору. Если легкие были вскрыты, как указано, то по окончании их вскрытия препарат и оказывается именно в таком положении. Органокомплекс переворачивался только один раз. Для более свободного доступа к сердцу обеими руками, положенными на наружные края легких, одновременно подворачивают легкие, несколько сближая руки, отчего передние поверхности легких расходятся и сердце становится легко доступным для осмотра, 132  Осматривают эпикард: снимают, поглаживая ножом, жидкость, его покрывающую, и отмечают блеск, тусклость, наложения, кровоизлияния, содержание жира под эпикардом, состояние подэпикардиальной клетчатки — ее ослизнение, отечность и пр.; отмечают состояние сосудов, их извилистость. Еще раз осматривают сердечную сорочку. Определяют размеры сердца на взгляд. Величина нормального сердца приблизительно соответствует величине кулака обладателя этого сердца. Это сравнение дает основание для приблизительного суждения об увеличении или уменьшении сердца. Рис. 35. Вскрытие сердца. Сердце (задняя поверхность) расположено верхушкой в сторону от прозектора. Сплошная линия—направление разреза для вскрытия прал вого предсердия. Пунктирная линия-направление разреза для вскрытия левого предсердия. Измерительной линейкой определяют длину сердца от места отхождения аорты до верхушки, ширину на уровне его поперечной борозды и толщину в наиболее возвышающемся месте. Само собой понятно, что сердце при этом должно лежать непосредственно на столе. Вскрытие сердца, как правило, нужно производить по току крови в следующем порядке: правое предсердие, правый желудочек, легочная артерия; затем левое предсердие, левый желудочек и аорта. Для вскрытия правой половины сердца левой рукой осторожно отклоняют сердце верхушкой от себя, к языку, а задней поверхностью кверху (рис. 35). Правой рукой вводят тупую браншу сердечных ножниц1 (рис. 36) в отверстие нижней и верхней по- 1 Если сердечных ножниц нет, их можно сделать из кишечных, сточив на точильном станке крючок. • 133 лых вен, перерезанных при извлечении органов из грудной клетки, и, продвинув браншу ножниц через атрио-вентрикулярное отверстие в правый желудочек, делают разрез задней стенки сердца параллельно сердечной перегородке, отступя от нее приблизительно на 0,5 см. Раздвинув края разреза, осматривают полости предсердия, его ушка и желудочка. Затем осторожно отклоняют сердце верхушкой к себе, передней поверхностью кверху, вводят тупую  Рис. 36. Сердечные ножницы. браншу сердечных ножниц через сделанный только что разрез в полость правого желудочка и далее в легочную артерию и продолжают разрез передней стенки правого желудочка также параллельно перегородке сердца, отступя от нее на 0,5 см, далее вскрывают легочную артерию до бифуркации. При вскрытии легочной артерии нужно верхнюю браншу ножниц достаточно сильно отклонить вправо от прозектора, чтобы разрез прошел около небольшой жировой дольки, всегда имеющейся на наружной поверхности легочной артерии, в начале ее. При таком направлении разрез пройдет между передним и левым клапаном легочной артерии и все клапаны ее окажутся целыми. Разведя края разреза, осматривают воронку — conus arteriosus и легочную артерию с ее клапанами. Вскрытие левой половины сердца. Слегка и осторожно левой рукой приподнимают сердце верхушкой кверху, осматривают натянувшиеся при этом 4 легочные вены и перерезают левую пару их ножом в поперечном направлении, а сердце кладут верхушкой от себя и задней поверхностью кверху (см. рис. 35). Через сделанное в левой паре легочных вен отверстие вводят тупую браншу сердечных ножниц 134 в левое предсердие, пропускают ее через левое атрио-вентрикулярное отверстие в левый желудочек и производят разрез стенки до верхушки его параллельно сердечной перегородке, отступя от нее на 0,5 см. Раздвинув края разреза, осматривают левое предсердие с его ушком и левый желудочек. Теперь отклоняют сердце ве р х ушкой к себе, передней поверхностью кверху. Вводят браншу ножниц в левый желудочек через только что сделанный разрез и продолжают его по передней стенке от верхушки до аорты, параллельно перегородке, отступя от нее на 0,5 см. Далее, продвинув браншу ножниц в аорту, рассекают ее до дуги. Теперь приподнимают левой рукой весь препарат за шейные органы и продолжают вскрытие дуги аорты и грудной части ее. При этом неизбежно пересекают легочную артерию вследствие того, что она анатомически перекрещивается с аортой. Для того чтобы избежать ненужного, но вынужденного рассечения легочной артерии, в случае необходимости ее отсепаровывают от аорты и отклоняют в сторону. Кроме того, при таком вскрытии происходит рассечение левого клапана аорты. Если же клапаны ее хотят сохранить, то нужно, отсепаровав от аорты начало легочной артерии, оттянуть легочную артерию влево от прозектора и разрез аорты вести, сильно отклонив верхнюю браншу ножниц также влево от обдуцента. При таком методе вскрытия сердца все его полости оказываются широко раскрытыми и удобными для исследования; паруса трехстворчатого и двухстворчатого клапанов хорошо демонстрируются при отклонении верхушки сердца от себя и положении его задней поверхностью кверху; все изменения перегородки также хорошо видны (рис. 37). До вскрытия правого и левого отделов сердца можно пальцами измерить атриовентрикулярные отверстия, но нужно помнить, что нежные, свежие бородавки на клапанах при эндокардитах этим грубым методом могут быть сняты и остаться незамеченными. Обычно правое венозное отверстие пропускает три пальца, а левое два. Однако отверстия сердца небольшого субъекта пропустят меньше пальцев прозектора-мужчины, чем отверстия сердца крупного субъекта пальцев прозектора-жен- 135 щины. Поэтому более правильно, объективно и безопасно в отношении повреждения или снятия бородавок с клапанов измерять окружность атриовен-  Рис. 37. Вскрытое сердце. Разрыв перегородки. трикулярных отверстий (периметр) изме рительной линейкой по линии прикрепле ния оснований парусовидных клапанов после вскрытия сердца, положив его верхушкой от себя задней поверхностью кверху и разведя в стороны края радреза. . Далее вскрывают безымянную артерию и ее ветви — правую общую сонную артерию и правую подключичную, 136 потом левую общую сонную артерию и левую подключичную. Наконец, вскрывают венечные артерии сердца маленькими тупоконечными ножницами со стороны аорты. При незаращении боталлова протока рассекают лишь начало аорты. Миновав место отхождения боталлова протока, надсекают скальпелем аорту и ножницами вскрывают ее на всём ее протяжении. Теперь производят подробный осмотр полостей сердца также по току крови и в том же порядке, как вскрывали сердце. Попутно при вскрытии отмечают состояние, количество и цвет крови, свертков ее — красных и белых, их консистенцию. При лейкемии, например, они расплывающиеся, зеленовато-желтого или шоколодного цвета; при отравлении бертолетовой солью — грязно-бурого и пр. Пенистая кровь наблюдается при воздушной эмболии, при поступлении воздуха через перерезанные вены во время вскрытия трупа, при бактериальном трупном разложении крови. Жидкую кровь смывают легкой струей воды, свертки осторожно удаляют руками или пинцетом. Отмечают величину полостей каждого предсердия, ушка и желудочка. Осматривают эндокард и отмечают его прозрачность или тусклость, утолщения, цвет, кровоизлияния, тромбы и пр. Особенно внимательно осматривают трабекулы сердца, их промежутки и ушко, особенно правое, где часто образуются пристеночные тромбы. Отличают свертки от тромбов по виду и консистенции, по прочности связи с эндокардом, по состоянию эндокарда под ними. Далее осматривают паруса клапанов: трехстворки, легочной артерии, двухстворки и аорты, отмечают их тонкость и прозрачность, белесоватость, сращения, наложения, определяют, как снимаются наложения — легко (свежие) или с трудом (старые, организованные) и пр. Осматривают сухожильные нити атриовентрикулярных клапанов и папиллярные мышцы. Затем исследуют мышцу сердца, измеряют линейкой толщину стенки предсердий и желудочков, отмечают толщину трабекул, консистенцию мышцы сердца, которая может быть плотной, мягкой, дряблой и пр. 137 Производят плоскостной разрез мышцы сердца из сделанного разреза при вскрытии, разделяя мышцу желудочка на две части — внутреннюю и наружную, разрезают папиллярные мышцы от верхушки до основания и, наконец, рассекают перегородку посередине на правую и левую части. Осматривают мышцы сердца на сделанных разрезах и отмечают цвет миокарда: желто-красный, слегка блестящий (нормальный) или бледный, буроватый, сероватый, желтоватый, тусклый и пр.; равномерная ли окраска или неравномерная, пестрая, тигровая, как при жировом перерождении. Далее отмечают кровоизлияния, некрозы, развитие соединительной ткани и пр., если они есть. Необходимо также осмотреть область нервно-мышечного пучка Гиса — Тавара (проводящую систему сердца) . Начальная его часть утолщена и называется а т р и о-вентрикулярным узлом Ашофа — Тавара. Он находится в нижнем отделе перегородки между, предсердиями, у переднего края венечной вены, открывающейся в правое предсердие, выше основания среднего паруса трехстворки, под эндокардом правого предсердия. Мышечный тяж, отходящий от узла Ашофа — Тавара, проходит через фиброзное кольцо, располагающееся между предсердиями и желудочками; в межжелудочковой перегородке он разветвляется на правое и левое колена. Правое колено располагается под эндокардом правого желудочка, идет позади верхней части медиальной папиллярной мышцы и в виде тяжа около 2 мм шириной прилежит к основанию передней сосочковой мышцы, где и разветвляется. Левое колено, более широкое, располагается под эндокардом левого желудочка, идет вниз под правым клапаном аорты, далее оно веерообразно распадается на ветви, направляющиеся к передней и задней сосочковым мышцам и к верхушке желудочка. Синусовый узел Китса — Флакка (Keith — Flack) лежит в стенке правого предсердия на границе между ушком и полыми венами, в борозде у переднего края ушка (рис. 38). 1 См. также: В. И. Витушинский. Техника вскрытия некоторых областей человеческого тела. Сталинград, 1961. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям