Основы патолого-анатомической техники
|
|
Скачать 3.3 Mb.
|
|
1 — синусный узел Китса—Флакка; 2 Метод измерения площади клапанных отверстий сердца С — периметры отверстий; К Метод раздельного взвешивания сердца Исследование желудка и кишечника |
|
138 Знание топографии пучка Гиса — Тавара имеет значение при эндокардите, опухолях, гумме и пр., которые могут распространяться на пучок и повреждать его. Н  евооруженным глазом пучок не виден, разве лишь иногда просвечивают через эндокард его колена в виде белесоватых тяжей. Состояние пучка можно выяснить только при микроскопическом исследовании его.Экстракард и- ;- альный нерв- ный аппарат сердца (ветви блуждающего нерва, возвратного и симпатического) отпрепаровыва-ют и затем исследуют микроскопически. Рис. 38. Схема проводящей системы в сердце (по В. П. Воробьеву). ^ — атрио вентрикулярный узел Гиса—Тавара; 3 — левое колено пучка Гиса; 4 — правое колено пучка Гиса; 5 — сеть волокон Пуркинье; 6 — верхняя полая вена; 7 — венечный синус; 8 — нижняя полая вена; 9 — перегородка между желудочками; 10 — правый желудочек; // — левый желудочек; 12 — правое предсердие; 13 — левое предсердие; 14 — атриовентикулярный клапан. Иногда имеет большое значение исследование блуждающих нервов и их центров в продолговатом мозгу и шейного отдела симпатической нервной системы. Для исследования венечных артерий их вскрывают маленькими тупоконечными, неколющими ножницами из аорты, осматривают на поперечных разрезах и отмечают бляшки, петрификации, тромбы и пр. Легочную артерию исследуют попутно при исследовании правого отдела сердца, а аорту — при исследовании левого отдела сердца. Измеряют линейкой окружность их по линии замыкания клапанов; отмечают состояние интимы — гладкая ли она и блестящая (нормальная) или же на ней видны бляшки, изъязвления, тромбы, морщинистость и пр. Нужно иметь в виду, что на внутреннем свободном крае каждого клапана легочной артерии и аорты у взрос- 139 лых имеется маленький плотный узелок (nodulus val-vulae semilunaris Arantii), не представляющий патологии. Над линией замыкания полулунных клапанов и в них у пожилых субъектов часто наблюдаются небольшие отверстия с гладкими краями как результат атрофии. Такие клапаны получили название «окончатых» (valvula fe-nistrata). Они также не представляют патологии. Располагаясь над линией замыкания, эти отверстия не нарушают кровообращения. По неопытности они ошибочно могут быть восприняты как порок — недостаточность клапанов. Далее осматривают безымянную и левые сонную и подключичную артерии. При необходимости также исследуют и периферические сосуды, вскрывая их от центра к периферии. При смерти от сепсиса и при значительном трупном разложении происходит имбибиция растворенным гемоглобином, и интима сосудов, как и эндокард, окрашивается в красно-бурый цвет. Вскрытие сердца по методу Абрикосова Вскрытие сердца ведут, как правило, также по направлению тока крови. Сначала вскрывают правое предсердие и правый желудочек, затем левое предсердие и левый желудочек, далее — легочную артерию и аорту (рис. 39). При всех разрезах сердце должно лежать на столе передней поверхностью кверху. В этом преимущество метода. А. И. Абрикосов справедливо рекомендует избегать небрежного приподнятая сердца высоко над столом и особенно держать его верхушкой вверх, так как при этом во время разреза могут выпасть свертки крови и даже отделившиеся тромбы и. ускользнуть от внимания прозектора. Сначала сердце кладут так, чтобы его основание было обращено к прозектору. Затем вводят длинную браншу сердечных ножниц в правое предсердие через перерезанную нижнюю полую вену, ведут ее к месту впадения верхней полой вены и по этой линии рассекают стенку правого предсердия. 140  Если есть указания на перикардитический ложный цирроз печени (болезнь Пика), то органы верхнего «этажа» брюшной полости извлекают вместе с органами грудной полости и прежде всего, еще до вскрытия сердца, осматривают нижнюю по лую вену и ее отношение к перикардиальным спайкам. Затем вскрывают нижнюю полую вену от сердца до печени и осматривают ее просвет, содержимое, интиму и стенки. Из начального разреза можно вскрыть и верхнюю полую вену и ее ветви. Теперь, раздвинув края разреза стенки правого предсердия, можно осмотреть полость его и отметить содержимое (жидкая кровь, свертки, тромбы и пр.). Рис. 39. Вскрытие сердца по методу Абрикосова. Линии со стрелками и цифрами показывают направление и последовательность разрезов сердца и крупных сосудов. Удалив содержимое, можно приблизительно определить объем полости правого предсердия (увеличена или уменьшена), толщину его стенки, состояние эндокарда. При этом нужно обратить внимание на место впадения венечного синуса и на перегородку между предсердиями, где может встретиться незакрытое овальное отверстие. Ушко правого предсердия нужно вывернуть, нажимая пальцами снаружи. В нем могут быть тромбы. Теперь, заглянув в правое предсердие, можно видеть трехстворчатый клапан, осмотреть его и пальцами измерить проходимость правого атриовентрикулярного отверстия. Вводить пальцы нужно осторожно, чтобы не снять возможных наложений при эндокардите. После этого вводят браншу ножниц из предсердия через атриовентрикулярное отверстие в полость правого желудочка и рассекают его стенку по наружнобоковому краю сердца до верхушки (см. рис. 39, разрез 1). Раздви- 141 нув края разреза, осматривают содержимое, удаляют кровь, ее свертки, отмечают объем полости правого желудочка, толщину его стенки, состояние эндокарда и клапанов. Левое предсердие вскрывают после отделения легких, вводя браншу ножниц в отверстие перерезанной передней из левой пары легочных вен, и отсюда рассекают книзу внешнюю стенку левого предсердия до его основания, но не доходя и не перерезая венечных сосудов, проходящих в поперечной борозде. Затем вводят браншу ножниц из верхнего конца этого разреза в направлении к правым легочным венам и рассекают верхнюю стенку предсердия. При неотделенных легких и при вскрытии сердца in situ такие же разрезы делают скальпелем. Раздвинув края разреза, осматривают полость левого предсердия, паруса двухстворчатого клапана и осторожно пальцами выясняют проходимость левого атриовент.ри-кулярного отверстия. Наконец, введя браншу ножниц через атриовентрику-лярное отверстие в левый желудочек, рассекают его стенку по внешнему краю до верхушки сердца (см. рис. 39, разрез 2). Раздвинув края разреза, осматривают содержимое полости левого желудочка, выясняют его объем, измеряют толщину стенки его, состояние эндокарда и двухстворчатых клапанов. Для вскрытия легочной артерии и аорты сердце поворачивают верхушкой к себе. Сначала вскрывают легочную артерию (см. рис. 39, разрез 3). Взяв указательным и большим пальцами левой руки передний край разреза стенки правого желудочка и приподняв его, вводят браншу ножниц в конус легочной артерии приблизительно на середине упомянутого разреза. Бран-ша ножниц должна пройти между передней сосочковой мышцей и внутренней поверхностью собственной передней стенки желудочка. Сделав рассечение передней стенки правого желудочка и начала легочной артерии в указанном направлении, получают возможность широко открыть и осмотреть этот конус, клапанный аппарат легочной артерии, а также ствол и основные ветви легочной артерии, в которые можно продолжить разрезы. При осмотре упомянутых частей отмечают содержимое их, объем, состояние интимы и клапанов. Кроме того, 142 обращают внимание на место отхождения боталлова протока, что необходимо сделать до вскрытия аорты. Для вскрытия аорты приподнимают пальцами левой руки передний край разреза стенки левого желудочка и вводят браншу ножниц у самого нижнего конца его, т. е. у верхушки сердца. Отсюда направляют разрез вверх и рассекают переднюю стенку левого желудочка, следуя как можно ближе к межжелудочковой перегородке по направлению к конусу аорты (см. рис. 39, разрез 4). Сделав такое рассечение передней стенки левого желудочка, извлекают ножницы и указательным пальцем правой руки осторожно определяют проходимость аортального отверстия. После этого вновь вводят браншу ножниц через аортальное отверстие внутрь аорты и, оттягивая пальцами левой руки легочную артерию вправо, рассекают клапанное кольцо аорты посередине между устьем легочной артерии и верхушкой ушка левого предсердия. Далее, направляя ножницы в восходящую аорту, рассекают ее левую стенку. В области дуги аорты ножницы поворачивают несколько влево и разрезают ее переднюю стенку (см. рис. 39). Затем рассекают нисходящую аорту, для чего нужно приподнять сердце за взятые в левую руку органы средостения. При таком порядке вскрытия разрезают левую заслонку аортального клапана. Чтобы избежать этого, А. И. Абрикосов рекомендует отпрепаровать аорту от ствола легочной артерии и, оттянув его вправо, сделать разрез правее от указанного выше места. При рассечении восходящей а'орты волей-неволей приходится пересекать легочную артерию, уже вскрытую и осмотренную. Избежать этого можно только при предварительной отпрепаровке легочной артерии и ее ветвей от аорты и оттягивании их вправо при вскрытии аорты. Если при вскрытии легочной артерии обнаруживают незакрытый баталлов проток и хотят сохранить его на всем протяжении, то рассекают лишь переднюю стенку левого желудочка, конус аорты и клапанное кольцо ее. Оставив часть восходящей аорты не вскрытой, надсекают скальпелем переднюю стенку аорты выше указанна ного места и отсюда ножницами ведут разрез дуги аорты как можно ближе к выпуклой поверхности ее. При аневризмах аорты ее рассекают по возможности так, чтобы аневризма осталась в стороне от разреза и не была бы повреждена. После разреза для вскрытия аорты на передней стенке левого желудочка образуется треугольный лоскут с верхушкой, обращенной вниз. Этот лоскут откидывают влево и тогда открываются конус аорты, ее клапаны 'И полость восходящей аорты. Здесь рекомендуется обратить специальное внимание на вальсальевы синусы (sinus Valsalvae), места отхожде-ния венечных артерий и крупных сосудов, место впадения боталлова протока и место перешейка аорты (isthmus aortae). Проведенные четыре разреза (см. рис. 39), т. е, два по внешним краям правого и левого желудочков и два по передней поверхности для вскрытия легочной артерии и аорты, полностью вскрывают полости сердца (А. И. Абрикосов, 1948). Существуют еще и другие методы вскрытия сердца, но, на наш взгляд, приведенный ранее метод вскрытия сердца при осторожном и осмотрительном применении его является наиболее простым, доступным и наглядным. Закончив исследование, все органы убирают с препаровочного столика, чтобы они не мешали дальнейшей работе, и вкладывают в труп или оставляют для музея '. ^ Необходимость измерения площади клапанных отверстий сердца в квадратных сантиметрах назрела уже давно, а в связи с развитием хирургии сердца (вальвуло-томия, комиссуротомия) возросла до насущной потребности как при патологоанатомических вскрытиях, так и при операциях. Определение площади,клапанных отверстий сердца по весьма сложным формулам Carlotti или Qorlin 1 Вскрытие сердца при врожденных пороках его приведено в главе 10 (стр. 179), посвященной вскрытию трупов новорожденных и мертворожденных, у которых такие пороки наблюдаются в большинстве случаев. 144 требует применения сложных методик, технически трудно выполнимо, а в патологоанатомической практике и вовсе не применимо. Рационального метода измерения площади клапанных отверстий сердца в квадратных сантиметрах в патологической анатомии никем не было предложено. Традиционно не только патологоанатомы, но и хирурги измеряют отверстие пальцами. Считается нормальным, если правое атриовентрикулярное отверстие пропускает три пальца, а левое два. Способ очень удобный и простой, но абсолютно неточный, так как разные бывают пальцы и разные сердца. Поэтому еще В. П. Крылов в 1877 г., переводя руководство Орта, добавил: «...умеренной мужской руки». При этом не определяется ни площадь, ни периметр отверстия. Более точным и объективным признают измерение окружности (периметра) отверстий миллиметровой линейкой на вскрытом и развернутом сердце по линии отхождения клапанов от фиброзного кольца. Но это легко можно сделать при нормальных клапанах. При стенозах же измерение линейкой становится весьма затруднительным, а порой и невозможным. В таких случаях можно измерить периметр отверстия с помощью кронциркуля частями по краям клапанов, а потом суммировать, или с помощью тонкой цинковой, свинцовой либо серебряной проволоки, тщательно моделируя ее по краям клапанов, а затем выпрямляя ее и измеряя линейкой. Труд этот, весьма кропотливый, требующий большого внимания, терпения и времени, не оправдывается потому, что по одному периметру нельзя определить площадь фактического раскрытия клапанного отверстия. Можно определить только площадь круга, если периметр отверстия принять за окружность. Но отверстия и в норме не имеют формы окружности. Было мнение изготовить стандарт — мерило в виде конуса с делениями, позволяющими определять и длину периметра отверстия, и его площадь. Однако при сращении клапанов, их огрубении между конусом и краями отверстия останутся щели. Вдвигая же конус вплотную с усилием, можно деформировать отверстие и получить артефакт, не говоря уже о том, что при этом будут сорваны не только свежие тромботические наложения на клапанах (бородавки), но и старые. 10 Патологоанатомическая техника 145 И. К. Есипова (1958 и др.) вычисляла площадь митрального отверстия как соответствующую наиболее подходящей геометрической фигуре. Это довольно трудно и весьма не точно. Проще и точнее снять форму отверстия на прозрачную пластинку из плексигласа, целлулоида и пр., очертив на ней периметр отверстия тушью. Затем пластинку со снятым абрисом отверстия наложить на миллиметровую бумагу и по ней подсчитать площадь. Было еще мнение — фотографировать отверстие (один к одному), но это еще сложнее, требует изменения метода вскрытия сердца и много времени. Все три последних способа могли бы быть пригодны, если бы клапанные отверстия сердца стойко зияли, как, например, трахея, бронхи, но они не зияют, а открываются и закрываются под давлением крови. При остановке .же сердца и кровообращения движения клапанов прекращаются, и если при этом бывает заметно какое-то отверстие, то оно не соответствует действительному раскрытию клапанов при деятельности сердца. При сильных стенозах отверстия могут зиять, но и в этих случаях при сердечных сокращениях и давлении крови зияние, а стало быть, и площадь могут изменяться. Подводя итог сказанцому, приходится признать, что степень возможного раскрытия клапанных отверстий сердца, их проходимости и периметр отверстия при пороках клапанов можно наиболее достоверно определять только ощупыванием, осязанием заранее измеренными пальцами исследователя. Для этой цели нами разработан метод и выведена формула, позволяющая приближенно вычислять площадь клапанных отверстий сердца в квадратных сантиметрах. Измерять окружность своих пальцев нужно мягкой проволокой, не оказывая на пальцы давления. Затем проволоку развернуть и измерить ее миллиметровой линейкой. Пальцы нужно измерять в трех местах: 1) на границе дистальной и средней трети ногтя, 2) на границе средней и проксимальной трети ногтя и 3) на уровне ногтевого валика. Измерение нужно повторить несколько раз и взять среднее арифметическое. Результат измерения своих пальцев: 1) указательного, 2) среднего, 3) указательного 146 и среднего вместе, 4) указательного, среднего и безымянного вместе и 5) мизинца записать и запомнить. При исследовании пальцами нужно на осязании сосредоточить все внимание с большой вдумчивостью и осторожностью. Если периметр отверстия принять за окружность, то легко вычислить площадь круга, а не истинную площадь отверстия. Окружности же обладают экстремальными свойствами: 1) из всех возможных замкнутых кривых, имеющих данную длину, окружность этой длины ограничивает наибольшую площадь (maximum), и 2) при заданной площади из всех замкнутых кривых, ограничивающих эту площадь, окружность имеет наименьшую длину (minimum). Из этого следует, что площадь круга всегда больше истинной площади клапанных отверстий и может иметь только ориентировочное значение. Так как клапанные отверстия не имеют формы круга, а больше похожи на неправильные многоугольники, то по периметру определить их площадь невозможно. Если же их уподобить правильному вписанному многоугольнику, то площадь последнего и будет наиболее близка к истинной площади данного клапанного отверстия сердца. Но и правильные многоугольники, как показал Gauss, можно построить с помощью циркуля и линейки только при определенных условиях — когда число сторон (т) их имеет вид: m = 2n.P,.P2.P3...-Pk, где п — любой целый рациональный показатель, а pi • Р2... • Рк — различные гауссовы простые числа вида: P=22S+1, где 5 — целый рациональный надпоказатель. По теории Galois других правильных многоугольников, кроме указанных Gauss, построить с помощью циркуля и линейки нельзя. Стало быть, можно построить правильные вписанные многоугольники только при числе их сторон т = 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 16, 17... и нельзя при числе их сторон т = 7, 9, 11, 13, 14, 18, 19... Из сказанного выходит, что искомым многоугольником может быть один из шести п-угольников: 3, 4, 5, 6, 8-нли 10-угольник; 7- и 9-угольники отпадают. Брать многоугольники с большим числом сторон не имеет смысла, так как их периметр будет все более приближаться к окружности. 10* 147 Из этих шести многоугольников нужно выбрать наиболее близкий по площади к данному клапанному отверстию сердца, одного с ним периметра. Только тогда можно будет по периметру данного клапанного отверстия сердца с достаточно приближенной точностью вычислить его площадь. Совершенно очевидно, что площадь всякого правильного вписанного многоугольника не может быть больше площади описанного круга радиуса этого же многоугольника. Она не может быть и меньше площади вписанного круга радиуса, равного апофеме этого многоугольника. Это значит, что периметр искомого многоугольника находится между двумя окружностями, ограничивающими площадь кольца. В нем и заключены все периметры всех принятых многоугольников, в том числе и искомого, наиболее близкого по площади данному отверстию сердца. Чтобы подойти к решению вопроса, какой же правильный многоугольник наиболее близок по площади к данному клапанному отверстию, мы произвели вычисления параметров всех шести правильных многоугольников: 3, 4, 5, 6, 8- и 10-угольника по их периметру, равному периметру нормального митрального отверстия, принятому за 100 мм1, по формулам соотношения в правильных многоугольниках (Б. Н. Делоне, Л. С. Хренов и др.). Результаты этих вычислений представлены в табл. 1. В пределах этого кольца и находится искомый n-угольник, наиболее близкий к площади митрального отверстия сердца. Критерием, как средством для решения поставленной задачи, приходится избрать среднюю величину из площадей колец всех многоугольников, а мерой варьирования — среднее квадратичное отклонение (б) как более точное.  Средняя ошибка, вычисленная по формуле: Вычисление среднего квадратичного отклонения (б) произведено по формуле, применяемой при малом числе вариантов:  1 Длина периметра нормальных клапанных отверстий сердца взята у А. И. Абрикосова. 148 Таблица 1 Вычисленные параметры 3, 4, 5, 6, 8- и 10-у гольников для митрального отверстия сердца при его периметре 100 мм по формулам соотношения в правильных многоугольниках  равна=+1,20. Это позволяет площадь 5-угольника с периметром 100 мм считать приближенно эквивалентной площади нормального митрального отверстия. Площадь 5-угольника вычисляли по формуле, приведенной в табл. 1, где К— длина стороны 5-угольника в миллиметрах — есть величина переменная, зависящая от длины периметра данного клапанного отверстия сердца, а числовое выражение 1,72 есть константа для 5-угольника и число отвлеченное (безразмерное), т. е. коэффициент. Учитывая биологические особенности клапанного отверстия сердца, экстремальные свойства окружностей, к которым приближаются д-угольники при увеличении числа их сторон, погрешности при вычислениях, зависящие от несовершенства десятеричной системы исчисления, допустимо коэффициент 1,72 округлить до 1,50. Однако если длина периметра отверстия будет выражена числом, не кратным пяти, то деление, возведение в квадрат и умножение на дробное число 1,50 произвести в уме затруднительно, потребуется бумага и карандаш, помощник и время. Поэтому необходимо вычисления упростить. Заметим, что с увеличением числа сторон многоугольника, т. е. уменьшением их длины, коэффициент возрастает (см. табл. 1), а площадь приближается к площади круга. Если число сторон принятого n-угольника увеличить вдвое, превратив его в 2n-угольник, т. е. в 10-угольник, чтобы делить периметр не на 5, а на 10, что проще и легче, то коэффициент его нужно увеличить вчетверо: 1,5-4 = 6,00. Тогда умножать придется на шесть целых, а не на дробное число. Это будет проще и ближе к действительной площади клапанного отверстия, что согласуется с результатами того же метода вариационной статистики, но с площадями не колец, а многоугольников, где М = 6,7; 0=±1,06, а /n=±0,43. Тогда площадь нормального митрального отверстия определяется в 6,0—7,0 см2. Итак, для определения площади данного клапанного отверстия сердца по его периметру нужно: 1) заранее измеренными собственными пальцами, осязанием определить длину периметра отверстия в миллиметрах (С); 150 2) полученную длину периметра (С) разделить на 10, т. е. определить длину стороны 10-угольника 3) полученное частное от деления возвести  в квадрат и4) полученную величину умножить на коэффициент 6,00 по формуле:  (формула И. И. Медведева). Пользуясь этой формулой, можно без особого труда и даже в уме с достаточно приближенной точностью вычислить площадь любого клапанного отверстия сердца по его периметру. Например: если периметр митрального отверстия С=100 мм, то =10 мм,=100 мм2, а площадь будет равна: 100  мм2 • 6,00 = (э,ии см2.Или: если периметр аортального отверстия С = 70 мм, то  =7,00 мм= 49 мм2, а площадь будет равна:49 мм2 • 6,00=2,94  см* ^ 3,00 см2.Вычисленные таким образом по предлагаемой формуле площади всех нормальных клапанных отверстий сердца представлены в табл. 2. Правильность соотношений вычисленных площадей можно проверить пропорцией, положив в основу суждений принцип непрерывности кровообращения: площадь правого атриовентрикулярного отверстия должна так относиться к площади отверстия легочной артерии, как площадь левого атриовентрикулярного отвеостия относится к площади отверстия аорты:В этой пропорции произведение крайних  равно произведению средних, стало быть, пропорция правильна.Здесь выясняется, что в норме площадь каждого атриовентрикулярного отверстия в 2 раза больше площади отверстия соответствующего сосуда, т. е площадь митрального отверстия в 2 раза больше площади аортального, а площадь трикуспидального отверстия в 2 раза больше площади отверстия легочной артерии. Из этого следует, что и мощность правого желудочка в норме 151  1 Где: ^ — длина сторон десятиугольников; R — радиус описанного иг — радиус вписанного кругов; Z — ширина колец в миллиметрах. в 2 раза больше мощности правого предсердия, а мощность левого желудочка в 2 раза больше мощности левого предсердия. Применяя предлагаемую формулу, патологоанатом на вскрытии, а хирург во время операции комиссурото-мии может легко вычислить площадь любого клапанного отверстия сердца. Так как комйссуротомия производится пальцем, то никаких дополнительных манипуляций не требуется. ^ После вскрытия и исследования сердца его отделяют от крупных сосудов и взвешивают. Это взвешивание не является достаточно точным для определения гипертрофии его, в особенности при гипертонической болезни. Поэтому рекомендуется метод раздельного взвешивания сердца, которым сравнительно точно определяется абсолютный и относительный вес мышц левого желудочка. 152 Метод этот был предложен В. Мюллером в 1883 г. и довольно подробно описан и уточнен Г. И. Ильиным в 1956 г. Сердце освобождают от жира, собственных сосудов, клапанов и разделяют на четыре части: оба предсердия с их перегородкой отделяют по предсердно-желудочко-вой борозде, отделяют стенки желудочков от их перегородки. Получают 4 части: 1) оба предсердия вместе с их перегородкой, 2) левый желудочек, 3) правый желудочек и 4) межжелудочковая перегородка. Если сердце было вскрыто так, как это описано на стр. 132—140, то есть остается только отделить сердце от аорты и легочной артерии и по лредсердно-желудочковой борозде отделить предсердия с их перегородкой. Если же сердце было вскрыто другим методом, то придется отрезать желудочки частями, что несколько осложнит всю операцию, и без того довольно трудоемкую, да еще создаст опасность перепутать отдельные куски желудочков. Когда разделение сердца на четыре части закончено, взвешивают каждую часть в отдельности и тут же помощник записывает вес каждой части. Межжелудочковая перегородка содержит мышцы и правого, и левого желудочков. Нужно поэтому вес перегородки пропорционально разделить между желудочками. Для этого число граммов веса перегородки нужно разделить на число граммов веса обоих желудочков вместе. Этим определится, какая часть граммов перегородки приходится на один грамм общей мышечной массы обоих желудочков. Далее полученное частное от деления умножают на число граммов каждого желудочка в отдельности. Полученные произведения и являются выражением пропорционального разделения веса перегородки между желудочками, их нужно прибавить соответственно к весу каждого желудочка. Вес части межжелудочковой перегородки, принадлежащей правому желудочку, можно также получить, вычтя вес, полученный для левого желудочка из общего веса всей перегородки. Закончив анатомическое и арифметическое разделение сердца, получаем три числовых величины: 1) вес предсердий, 2) вес левого желудочка и 3) вес правого желудочка. 153 Суммарный вес предсердий, левого и правого желудочков есть чистый вес всего сердца (ЧВС). К этим четырем весовым данным нужно еще добавить пятое — вес тела (ВТ). Взвешивать труп нужно, конечно, до вскрытия. Поэтому в прозектуре нужно иметь десятичные весы для взвешивания трупов. Располагая этими пятью весовыми данными, можно приступить к вычислению индексов — желудочкового (ЖИ) и сердечного (СИ) — и процентного отношения левого желудочка и правого желудочка ко всей мышечной массе или (сокращенно) «процента» 1. Ж ел уд о ч к о в ы и индекс (ЖИ), или отно шение полного веса правого желудочка к полному весу левого желудочка, выражается частным от деления:  У людей без гипертрофии сердца при весе правого желудочка 70 г, а левого— 150 г он равен 0,46. Нормальный ЖИ считается от 0,400 до 0,600. 2. Сердечный индекс (СИ), или отношение чистого веса сердца (ЧВС) к весу тела (ВТ), выражается частным от деления:  Нормальным СИ считается равным от 0,00400 до 0,00600. 3. «П роцент» левого желудочка вычисляют по формуле: вес лев. жел. • 100 % лев. желуд. = ЧВС Нормальным считается 59%. 4. «Процент» правого желудочка вычисляют по формуле: вес прав. жел. • 100 % прав. жел. = ЧВС нормальным считается 26%. Так определяют: 1) чистый вес левого желудочка, 2) чистый вес правого желудочка, 3) желудочковый индекс, 4) сердечный индекс, 5) «процент» левого желудочка и 6) «процент» правого желудочка. 154 При гипертонической болезни происходит увеличение мышечной массы сердца главным образом за счет увеличения левого желудочка. Примерно: ЖИ — менее 0,400, СИ —более 0,00600, % лев. же л. — 65, % прав, жел.—20. Метод раздельного взвешивания сердца считается достаточно точным, им можно выявить гипертрофию левого желудочка сердца даже при малом весе сердца, когда гипертрофия незаметна. ^ Органокомплекс пищеварительных органов укладывают на препаровочном столике так, чтобы нижняя поверхность печени была обращена кверху, диафрагма — влево от прозектора. Осматривают желудок и двенадцатиперстную кишку, отмечают форму и величину желудка, плотность или дряблость стенок его, регистрируют цвет, блеск или тусклость серозного покрова желудка, наложения, кровоизлияния и пр. Найдя ниже отрезок пищевода, проходящий через диафрагму, определяют проходимость входа в желудок пальцем или браншей ножниц.  Рис. 40. Кишечные ножницы. Захватив пинцетом пищевод, вводят тупую браншу кишечных ножниц (рис. 40) в желудок и, слегка оттягивая его браншей вправо, разрезают желудок по большой кривизне, удерживая левой рукой или пинцетом обе стенки желудка непосредственно за ножницами и следуя за ними. Далее проникают этой браншей ножниц через привратник в двенадцатиперстную кишку и вскрывают ее на всем протяжении. 155 Если была произведена операция гастроэнтеростомии или произошло сращение желудка с поперечной ободочной кишкой, то подшитую петлю тощей кишки, как и поперечную ободочную, сращенную с желудком, вскрывают до вскрытия желудка. Для определения, проходимости наложенного соустья содержимое желудка, а ес'ли оно отсутствует, то налитую в желудок воду перегоняют в подшитую кишку, сдавливая осторожно желудок. Для определения прочности и герметичности швов рекомендуют до вскрытия подшитой петли кишки перевязать все просветы и наполнить желудок воздухом с помощью насоса. Затем, погрузив весь препарат в воду, под водой оказывают на желудок давление. Если швы проницаемы, появятся пузыри воздуха. Если нужно исследовать содержимое желудка, то до пересечения пищевода и тощей кишки, при извлечении их из трупа, их перевязывают. На препаровочном столике.вскрывают вход в желудок и, опрокинув его над сосудом, собирают содержимое, приподнимая выход желудка. После этого производят вскрытие желудка. Откинув стенку желудка, осматривают открывающуюся слизистую оболочку его от кардии до привратника, следуя по малой кривизне. Затем осматривают всю слизистую дна и большой кривизны. При этом отмечают толщину стенки желудка, кровенаполнение и цвет слизистой, ее складчатость или сглаженность, присутствие слизи, кровоизлияния, эрозии, язвы, опухоли и пр. Следует отличать в желудке слизь проглоченную от слизи, образовавшейся при слизистой гиперсекреции. Последняя не смывается водой, а бывает прочно связана со слизистой оболочкой желудка. Нужно подробно указывать локализацию опухолей и язв и подробно описывать их величину, отношение к соседним органам и пр. Следует иметь в виду часто и быстро наступающие трупные изменения желудка, выражающиеся в самопереваривании. Обычно процесс трупной гастромаляции возникает в дне и на задней стенке желудка и доходит иногда до полной перфорации их с излиянием содержимого желудка в брюшную полость. Исследование двенадцатиперстной кишки. Отмечают ее объем, толщину стенок, содержи- |56 мое, желчь, состояние слизистой оболочки, полнокровие, язвы, опухоли, дивертикулы и пр. Особое внимание нужно обращать на фатеров сосочек, где открываются в кишку протоки: желчный и поджелудочной железы. Определяют проходимость желчных протоков путем осторожного сдавливания желчного пузыря. Если желчь при этом не выходит в двенадцатиперстную кишку, это указывает на наличие препятствия или в пузырном протоке, или в общем желчном протоке. Если при сдавливании общего желчного протока по направлению к выходу желчь также не появляется, это говорит о наличии препятствия в нем. В этом случае нужно обязательно вскрыть желчные протоки и установить причину задержки желчи. Для этого зондируют желчный проток со стороны кишки в фатеровом сосочке и по желобоватому зонду вскрывают его маленькими тупоконечными ножницами. При этом нужно оттягивать двенадцатиперстную кишку к себе, придавая этим протоку возможно прямолинейное направление. Далее вскрывают пузырный и печеночный протоки и желчный пузырь. Следует помнить, что в пузырном протоке складки его слизистой оболочки (valvulae Heis-teri) располагаются спирально. Поэтому, чтобы проникнуть в желчный пузырь, нужно делать зондом спиралеобразные движения. Если желчный проток закрыт вклинившимся камнем или опухолью, то нужно сделать поперечный разрез желчного протока в печеночно-дуоденальной связке и из лого разреза вскрыть его в обоих направлениях. Таким же поперечным или продольным разрезом и скрывают дно желчного пузыря, выведя край печени за край столика, чтобы можно было собрать желчь в подставленный сосуд и не запачкать столик и органы. Отмечают цвет, консистенцию и количество желчи, состояние слизистой оболочки, протоков и желчного пузыря, камни, опухоли, ранения и пр. Печеночная артерия, воротная вена и желчный проток. Печеночную артерию и воротную вену вскрывают из поперечного разреза, лучше н а д р е з а их. Для этого под печеночно-дуоденальную связку в вин-слово отверстие вводят указательный палец левой ру- 157 ки, слегка приподнимают связку и секционным ножом надрезают ее и проходящие в ней сосуды в поперечном направлении. Отсюда производят вскрытие их малыми ножницами в продольном направлении в ту и в другую сторону и осматривают их. Если отыскать воротную вену не удается, что иногда бывает при различных патологических процессах, то вскрывают одну из брыжеечных вен или селезеночную вену и по ним идут до воротной вены. Здесь же осматривают часть нижней полой вены, спаянную с печенью. Вскрывают ее и из ее просвета — печеночные вены. Кишечник удобнее вскрывать и исследовать последним, чтобы долго не оставлять загрязненный стол и инструменты, особенно когда вскрытие производится в плохо оборудованном помещении, в экспедиционных или походных условиях. Берут в левую руку начало тощей кишки, снимают лигатуру, если она была наложена, и, введя тупоконечную с крючком' браншу кишечных ножниц в просвет кишки, вскрывают кишки по месту прикрепления их к брыжейке2, надвигая кишки левой рукой на ножницы, а ножницами делая при этом режущие движения. Дойдя до слепой кишки, продолжают вскрытие толстых кишок по одной из продольных лент их (taenia). Отмечают количество и качество содержимого кишок: жидкое, плотное, слизь, кровь и пр. Для осмотра слизистой оболочки кишок применяют следующий прием. Левой рукой захватывают начало кишок, а кисть правой руки обращают пальцами к себе и, разведя указательный и средний пальцы, помещают между ними ленту вскрытых кишок слизистой оболочкой кверху. Сжимая кишку между указательным и средним пальцами правой руки, снимают содержимое и осматривают слизистую оболочку. Таким образом, все кишки проходят между указательным и средним пальцами правой руки, снимающими со слизистой оболочки содержимое кишок. 1 Крючок не позволяет кишке соскальзывать с бранши ножниц. 2 Так поступать необходимо потому, что наиболее важные пато логические процессы располагаются на месте, противоположном при креплению брыжейки, в пейеровых бляшках, 158 Пропуская между пальцами правой руки ленту кишечника, осматривают слизистую оболочку его и регистрируют все встречающиеся изменения: цвет, кровенаполнение, ее набухлость, утолщение или истончение, влажность или сухость, изъязвления, кровоизлияния, состояние фолликулов и пейеровых бляшек. Осматривают червеобразный отросток, измеряют его длину, отмечают его состояние, вскры-пают по длине, осматривают слизистую оболочку его 11 пр. Дополнительных мероприятий для осмотра кишечника при этом методе не требуется. В оборудованной секционной непрерывно текущая вода смывает содержимое кишок. В походных условиях оно остается на секционном столе и должно быть продезинфицированно. Во избежание загрязнения и разноса инфекции нельзя уносить кишки со стола или помещать их в какие-либо сосуды. Все должно оставаться на столе и смываться водой. Если под стол подставлено ведро, то в него предварительно нужно насыпать хлорной извести. После вскрытия труп и стол, на котором производилось вскрытие, нужно вымыть раствором лизола или другой дезинфицирующей жидкостью. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям