^
Для схем АРТ первого ряда рекомендуются следующие препараты:
Трехкомпонентные комбинированные препараты:
зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200 мг)
ставудин (40 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200 мг)
ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200 мг) для пациентов с весом < 60 кг
Двухкомпонентные комбинированные препараты (для вводных схем с невирапином и отмены ифавиренца):
– зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг)
– ставудин (40 мг) + ламивудин (150 мг)
– ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) для пациентов с весом < 60 кг
Другие препараты:
– ифавиренц (600 мг) 1 раз в сутки
– невирапин (200 мг) 1 раз в сутки в течение 14 сут, затем 200 мг 2 раза в сутки
--нелфинавир (250 мг) по 1250 мг 2 раза в сутки
Для схем АРТ второго ряда (в течение первого года терапии они требуются 5—10% пациентов) рекомендуются следующие препараты:
– тенофовир (300 мг) 1 раз в сутки
– абакавир (300 мг) 2 раза в сутки
– диданозин (400 мг) 1 раз в сутки
– диданозин (250 мг) 1 раз в сутки (при комбинировании с тенофовиром)
– лопинавир/ритонавир (400 мг/100 мг) 2 раза в сутки
– саквинавир/ритонавир (1000 мг/100 мг) 2 раза в сутки
--нелфинавир (250 мг) по 1250 мг 2 раза в сутки
Перечень рекомендованных лекарственных препаратов АРТ может пересматриваться согласно рекомендациям ВОЗ.
^
Схема
|
Основные побочные эффекты
|
Применение у женщин детородного возраста и беременных
|
^
|
Необходи-мость в мониторинге лабораторных показателей
|
Зидовудин
+
ламивудин
+
невирапин
|
Зидовудин: желудочно-кишечные нарушения, анемия, нейтропения
Невирапин: гепатотоксичность, тяжелая сыпь
|
Да
|
Да — при лечении туберкулеза схемами, не содержащими рифампицин. Сочетать с рифампицином можно с осторожностью*
|
Да
|
Ставудин
+
ламивудин
+
невирапин
|
Ставудин: нейропатия, панкреатит, липоатрофия
Невирапин: гепатотоксичность, тяжелая сыпь
|
Да
|
Да — при лечении туберкулеза схемами, не содержащими рифампицин. Сочетать с рифампицином можно с осторожностью*
|
Нет
|
Зидовудин
+ ламивудин
+ ифавиренц
|
Зидовудин: желудочно-кишечные нарушения, анемия, нейтропения
Ифавиренц: токсичность для ЦНС, возможность тератогенного эффекта
|
Нет
|
Да, но только при условии надежной контрацепции; беременным ифавиренц противопоказан
|
Да
|
Ставудин
+ ламивудин
+ ифавиренц
|
Ставудин: нейропатия, панкреатит, липоатрофия
Ифавиренц: токсичность для ЦНС, возможность тератогенного эффекта
|
Нет
|
Да, но только при условии надежной контрацепции; беременным ифавиренц противопоказан
|
|
* См. клинический протокол «Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций», раздел «Туберкулез».
^
Показаниями к замене схемы АРТ служат токсичность препаратов и неэффективность лечения.
Основные проявления токсичности схем АРТ первого ряда и
препараты, рекомендуемые для замены
СХЕМА
|
ТОКСИЧНОСТЬ
|
^
|
Зидовудин+ ламивудин+ невирапин
|
· Зидовудин: длительно сохраняющиеся желудочно-кишечные нарушения или выраженные нарушения кроветворения
· Невирапин: выраженная гепатотоксичность
· Невирапин: тяжелая сыпь (не угрожающая жизни)
· Невирапин: угрожающая жизни сыпь (синдром Стивенса—Джонсона)
|
· Заменить зидовудин на ставудин
· Заменить невирапин на ифавиренц (беременным ифавиренц противопоказан, у них невирапин заменяют на нелфинавир, лопинавир/ритонавир или абакавир)
· Заменить невирапин на ифавиренц
· Заменить невирапин на ИП*
|
Ставудин+ ламивудин+ невирапин
|
· Ставудин: нейропатия или панкреатит
· Ставудин: липоатрофия
· Невирапин: выраженная гепатотоксичность
· Невирапин: тяжелая сыпь (не угрожающая жизни)
· Невирапин: угрожающая жизни сыпь (синдром Стивенса—Джонсона)
|
· Заменить ставудин на зидовудин
· Заменить ставудин на тенофовир или абакавир
· Заменить невирапин на ифавиренц
· Заменить невирапин на ифавиренц
· Заменить невирапин на ИП*
|
Зидовудин+ ламивудин+ ифавиренц
|
· Зидовудин: длительно сохраняющиеся желудочно-кишечные нарушения или тяжелое угнетение кроветворения
· Ифавиренц: сохраняющиеся нарушения со стороны ЦНС
|
· Заменить зидовудин на ставудин
· Заменить ифавиренц на невирапин
|
Ставудин+ ламивудин+ ифавиренц
|
· Ставудин: нейропатия или панкреатит
· Ставудин: липоатрофия
· Ифавиренц: сохраняющиеся нарушения со стороны ЦНС
|
· Заменить ставудин на зидовудин
· Заменить ставудин на тенофовир или абакавир**
· Заменить ифавиренц на невирапин
|
* Для замены используют следующие ИП: лопинавир/ритонавир и саквинавир/ритонавир. В качестве альтернативы можно применять индинавир/ритонавир или нелфинавир.
** При замене ставудина на другой препарат липоатрофия обычно сохраняется, однако ее прогрессирование замедляется. Для замены используют тенофовир или абакавир, однако в условиях ограниченных ресурсов эти препараты не всегда доступны. Если этих препаратов нет, можно использовать диданозин или зидовудин.
|
^
Клинические критерии неэффективности АРТ
|
Иммунологические критерии неэффективности АРТ
|
Появление новых оппортунистических инфекций или злокачественных новообразований, свидетельствующих о клиническом прогрессировании заболевания. Эти состояния следует отличать от синдрома восстановления иммунной системы, который возможен в первые 3 месяца АРТ*. Этот синдром не указывает на неэффективность лечения, оппортунистические инфекции лечат как обычно, схему АРТ не меняют.
Рецидив перенесенной ранее оппортунистической инфекции**.
Появление или рецидив состояний, которые относятся к критериям III стадии ВИЧ-инфекции по определению ВОЗ (в том числе ВИЧ-кахексия, хроническая диарея неясной этиологии, длительная лихорадка неясной этиологии, рецидивирующие инвазивные бактериальные инфекции или рецидивирующий/персистирующий кандидоз слизистых)
|
Снижение числа лимфоцитов CD4 до уровня, имевшегося на момент начала АРТ, или ниже, при условии, что исключены другие инфекционные причины преходящего снижения числа лимфоцитов CD4.***
Снижение числа лимфоцитов CD4 более чем на 50% от пикового уровня, при условии, что исключены другие инфекционные причины преходящего снижения числа лимфоцитов CD4.***
|
* Синдром восстановления иммунной системы характеризуется появлением симптомов оппортунистических заболеваний через несколько недель от начала АРТ у пациентов с выраженным иммунодефицитом в результате воспалительного ответа на имевшуюся латентную оппортунистическую инфекцию. При этом некоторые оппортунистические инфекции могут проявляться атипично.
** Рецидив туберкулеза не всегда свидетельствует о прогрессировании ВИЧ-инфекции, так как может быть результатом повторного заражения. Необходимо клиническое обследование.
*** У пациентов с бессимптомным течением инфекции, у которых снижение числа лимфоцитов CD4 является единственным критерием неэффективности АРТ, желательно определить число лимфоцитов CD4 повторно.
|
|
