Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики
|
|
Скачать 7.78 Mb.
|
|
Пиобактериофаг (против стафилококков, клебсиелл, синегнойной палочки, протея, эшерихий). Выпускается во флаконах по 20 и 100 мл и в ампулах по 5 и 10 мл. Дозы: до 3 лет - 3-5 мл 4 раза внутрь, старше 3 лет - 5-10 мл через рот + 10 мл в клизме. ^ Выпускается во флаконах по 50 мл и в ампулах по 10 мл. Дозы те же, что пиобактериофага. Клебсиеллезный бактериофаг. Выпускается во флаконах. Назначается по 20 мл 2-3 раза в день внутрь. ^ Применение энтеросорбентов - единственный метод антибактериальной терапии секреторных диарей. При инвазивных диареях (при наличии показаний к антибиотикам и химиопрепаратам) они назначаются вместе с другими антибактериальными препаратами. Энтеросорбенты связывают и выводят из кишечника бактерии, вирусы, эндо- и экзотоксины, аллергены, токсические метаболиты. Они оказывают санирующий и дезинтоксикационный эффект, оказывают противоаллергическое действие. Курс лечения энтеросорбентами составляет не более 5-7 дней. Критерием для более ранней отмены препаратов является стойкая нормализация стула или его отсутствие более 2 суток. Сорбенты нельзя давать в одной ложке с другими лекарствами. Промежуток времени между приемами сорбентов и других лекарств не должен быть меньше 2 часов. Смекта. Считается лучшим препаратом этой группы. Дозировка: до 1 года 1 порошок в сутки, 1-3 года 2 порошка в сутки, старше 3 лет 3 порошка в сутки. Порошок разводят в 100-200мл воды и принимают дробно, можно вместе с пищей. Энтеродез. Выпускается в порошке. Готовится 5% раствор. Дозировка 5% раствора: до 1 года - 25 мл 2 раза в день, 1-3 года - 50мл 2 раза в день, 3-6 лет - 50 мл 3 раза в день, 6-10 лет - 100мл 2 раза в день, 10-14 лет - 100мл 3 раза в день. Полифепан. Выпускается в порошке. Дозировка: 3 мес-1 г 3-4 раза в день, после года 0,5-1 г/кг в сутки на 3-4 приема. ^ Пероральная регидратация является основным методом (наряду с энтеросорбентами) лечения секреторных диарей. Оральная регидратация не показана: 1.При обезвоживании II - III степени 2.При сочетании эксикоза (любой степени) и тяжелой интоксикации 3.При развитии инфекционно-токсического шока 4.При наличии неукротимой рвоты, олигурии или анурии. В этих случаях сразу переходят к парентеральному введению жидкостей. Во всех остальных случаях регидратация проводится перорально. Для пероральной регидратации хорошо использовать ряд глюкозо-солевых растворов (регидрон, цитроглюкосалан, оралит, гастролит). Пероральная регидратация проводится в 2 этапа. Первый этап (первые 6 часов лечения) - ликвидация водно-солевого дефицита. На этом этапе при эксикозе I степени за 6 часов ребенок должен получить жидкости по 50 мл на 1 кг веса, при I-II степени обезвоживания по 80 мл на 1 кг веса, при II степени - 100 мл на 1 кг веса. Регидратация проводится дробно, рассчитанная на 1 час жидкость дается по 1/2 чайной - 1 столовой ложке через каждые 5-10 минут. Глюкозо-солевые растворы сочетают с бессолевыми растворами у детей до 3 лет. Из бессолевых растворов используется чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь. При выраженной водянистой диарее соотношение глюкозо-солевых растворов и бессолевых растворов у детей до 3 лет - 1:1, при преимущественной потере жидкости со рвотой 2:1, при высокой лихорадке и инвазивных ОКИ - 1:2. Второй этап регидратации - поддерживающая терапия: вводится по 80-100 мл жидкости (состав тот же) на 1 кг в сутки. Длительность регидратации - до прекращения потерь жидкости. ^ ИММУНОТЕРАПИЯ Иммунотерапия при ОКИ у детей показана детям с отягощенным преморбидным фоном, часто болеющим, страдающим различными иммунодефицитами: 1. В остром периоде болезни в сочетании с этиотропной и патогенетической терапией у детей из домов ребенка и неврологических стационаров. 2. При затяжном рецидивирующем течении ОКИ. 3. При длительном бактериовыделении после ОКИ - в сочетании с фаготерапией и физиотерапией. ^ Повышает неспецифическую резистентность. По 0,05-0,1 3 раза через рот в течение 10 дней. Пентоксил. Повышает неспецифическую реактивность. По 0,015-0,075 в сутки внутрь, в течение 10-14 дней. Метилурацил. Повышает неспецифическую реактивность. 0,05-0,075 в сутки внутрь, в течение 10-14 дней. Лизоцим. Обладает иммунорегенераторным, антимикробным, противовоспалительным, бифидогенным, стимулирующим регенерацию действием. 50-100 мг в сутки (в 10 мл воды до еды) внутрь 7-10 дней. ^ Повышает гуморальный иммунитет, способствует санации организма от возбудителя, нормализации биоценоза кишечника. 1-2 дозы 1-2 раза в день (в 10 мл воды до еды) внутрь. ^ (механизм действия тот же что КИП). 1 доза разводится в 20 мл воды, принимается за 20-30 минут до еды 7 дней 3 раза в день, затем 7 дней 2 раза в день. ФЕРМЕНТОТЕРАПИЯ Ферментотерапию рекомендуется назначать в стадии репарации и продолжать ее курсом в 2-4 недели, при необходимости курсы повторяют со сменой препарата через 2 недели перерыва. Выбор препарата определяется характером нарушений. При преимущественном нарушении переваривания жира (в копроцитограмме много нейтрального жира) назначают препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, из них лучшим является креон. При снижении желудочной секреции (стойкое снижение аппетита) назначают желудочные ферменты (абомин, пепсин). При нарушении переваривания растительной клетчатки, крахмала, мышечных волокон используют фестал или панзинорм. ^ 1/2 таблетки (0,2 мг -500 ед.) 3 раза в день во время еды 1-2 месяца Пепсин. 0,03-0,05 2-3 раза в день перед едой вместе с разведенной 1-3% соляной кислотой. Панкреатин. Разовые дозы: до 1 года - 0,1-0,05; 2-4 года - 0,2-0,25; 5-9 лет -0,3-0,4; 10-14 лет - 0,5 3-5 раз в день перед едой, запивать боржомом или 2% раствором соды. Фестал. По 1/2-1 драже во время еды 3 раза в день. Панзинорм. По 1 драже 3 раза в день во время еды. ^ Антиаллергическая терапия показана при негладком течении постинфекционного периода с развитием синдрома пищевой аллергии (с кожными или кишечными проявлениями). При сочетании ОКИ с различными проявлениями атопической аллергии, которыми ребёнок страдал до ОКИ. Супрастин. По 0,5-1 таблетке 2-3 раза в день в зависимости от возраста. Тавегил. По 0,5-1 таблетке 2-3 раза в день в зависимости от возраста. Фенкарол. Детям до 3 лет - 0,005 2-3 раза в день, от 3 до 7 лет - по 0,01 2 раза в день, от 7 до 12 лет - 0,01-0,015 2-3 раза в день, старше 12 лет - 0,025 2-3 раза в день. Перитол. Детям от 6 мес. до 2 лет - 0,4 мг/кг веса в сутки, 2-6 лет 2-3 мг 3 раза в день, старше 6 лет - 4 мг 3 раза в день. Задитен. 0,025 мг/кг 2-3 раза в день в течение 1-3 месяцев (эффект наступает не ранее чем через неделю). Интал. 1/2 капсулы 3 раза в день детям до 1 года и 1 капсула 3-4 раза в день детям старше года. Курс 1-3 месяца. Наком. То же, что интал. ^ Коррекция дисбактериоза производится под контролем лабораторного обследования на дисбактериоз детям: 1. Часто болеющим и получавшим много антибиотиков. 2. При неблагоприятном течении текущей кишечной инфекции (длительный неустойчивый стул, снижение аппетита и веса, боли в животе и метеоризм). При этих показаниях коррекция дисбактериоза производится лишь при наличии дисбактериоза 2 и 3 степени. ^ Бифидумбактерин сухой. Лечение заместительное при снижении количества бифидумбактерий. Выпускается во флаконах по 5 доз. Назначается 5-10 доз 2 раза в день до еды (развести в воде). Курс 3 недели. ^ Показан при снижении количества лактобактерий, действует антагонистически на условно-патогенную микрофлору. Выпускается в ампулах и флаконах по 20 доз, в таблетках по 2 дозы. Назначается по 3 дозы 2-3 раза в день за 40 минут до еды. Курс 3-4 недели. Примадофилюс. Содержит комплекс различных бифидо- и лактобактерий. Выпускается в жидком виде. Доза: первые 2 недели - 1 чайная ложка в день, затем - 2 чайные ложки в день. Курс 1 месяц. Бифидум-форте. Выпускается в пакетиках по 5 доз. Дозы: до 1 года - 2,5 дозы 2 раза, 1-3 года 5 д. 2 раза, старше 3 лет 5 д. 3 раза. Пакет разводится в 5 чайных ложках воды. Курс 10 дней. Бифацид. Содержит бифидо- и лактобактерии. Выпускается во флаконах по 5 доз. Дозировка и курс те же, что и бифидум-форте. Аципол. Содержит лактобактерии и убитые кефирные грибки. Выпускается во флаконах по 5 доз. Дозировка: до 6 мес. - 3 д. 2 раза в день, 6-12 мес. - 4 д. 2 раза, 1-3 года - 5 д. 2 раза, старше 3 лет 5 д. 3 раза. Разводить водой. Курс 10 дней. Нормазе. Представляет собой синтетические дисахариды, стимулирующие рост бифидум- и лактобактерий. Выпускается в бутылочке по 300 мл. До 1 года -2,5 мл 2 раза в день, 1-6 лет - 5 мл 2 раза в день, 7-14 лет - 5 мл 3 раза в день. Курс 10 дней. ^ Антагонистически действует на патогенную и условно-патогенную флору, стимулирует рост бифидофлоры, обладает противовоспалительным действием. Выпускается в таблетках по 0,25. Дозы: до 6 мес. - 0,08 3 раза в день, 6-12 мес. - 0,15 3 раза в день, старше года - 0,25 3 раза. Курс 7 дней. ^ Детям в первые 2 дня пищевых токсикоинфекций следует обязательно промыть желудок зондом 2% раствором бикарбоната натрия до появления чистых промывных вод. После чего через 1-2 часа следует начать пероральную регидратацию. При нечастой, но упорной рвоте в более поздние дни заболевания (центрального генеза) назначают противорвотные препараты. Церукал. Выпускается в таблетках по 10 мг. Детям старше 6 лет по 1 таблетке 3 раза в день. Мотилиум. Доза та же, что церукала. Новокаин. 0,2% раствор по чайной, десертной, столовой ложке в зависимости от возраста. ^ Назначение жаропонижающих средств показано всем детям при повышении температуры выше 38°С детям с фебрильными судорогами в анамнезе и детям с перинатальной энцефалопатией. Вначале следует использовать физические методы охлаждения: раздеть ребенка, оставив закрытыми только ножки, обтереть спиртом грудную клетку, включить вентилятор, положить на голову и область печени пеленку, смоченную холодной водой. При отсутствии эффекта применяют жаропонижающие: Парацетомол детям в возрасте от 6 месяцев до 1 года разовая доза 0,025-0,05, 2-5 лет - 0,1-0,15, 6-12 лет - 0,15-0,25 2- 3 раза в день. Калпол – парацетамол в суспензии, выпускается во флаконах по 100 мл с мерной ложечкой. 5 мл суспензии содержит 120 мг парацетамола. Дозировка 3мес-1 год - 2,5-5,0 мл, от 1 до 5 лет - 5-10 мл, от 6 до 12 лет 10-20 мл 4 раза в день с промежутком в 4 часа и более. ^ – 5-10 мг/кг через 8 часов. При очень высокой и стойкой лихорадке вводят внутримышечно литическую смесь: анальгин 50% с пипольфеном или димедролом или супрастином по 0,1-0,2 мл (анальгина) на 1 год жизни. ^ Болеутоляющие средства следует применять с осторожностью, после исключения хирургических заболеваний брюшной полости. В случае необходимости применяют: Но-шпа. Доза 0,02-0,04 (1/2-1таблетки) 2-3 раза в день. ФИТОТЕРАПИЯ Фитотерапия назначается в период репарации и реконвалесценции: ^ по чайной или десертной ложке 5-6 раз в день в течение 1 месяца. Отвар зверобоя назначается так же. Отвар лапчатки назначается так же. ВИТАМИНОТЕРАПИЯ Витамины назначаются всем детям в период репарации. Юникап. Выпускается в сиропе во флаконах по 10 мл, в которых содержится: тиамина гидрохлорида 10 мг, рибофлавина 5мг, пиридоксина гидрохлорида 5 мг, никотинамида 100 мг, кальция пантотената 5 мг, пара-аминобензойной кислоты 2,5 мг, инозина 5 мг, холин-хлорида 125 мг, цианокобаламина 100 мг. Прочие ингредиенты: солодковый экстракт 1г, глицерин 15 г, сгущенное молоко. Центрум детский выпускается в таблетках. Одна таблетка содержит: витамин А - 5000 МЕ, витамин Е - 30 МЕ, витамин Д - 400 МЕ, витамин К - 10 мг, витамин С - 300 мг, витамин В1 - 1,5 мг, В2 - 1,7 мг, В5 - 10 мг, В6 - 2 мг, Вс - 0,4 мг, В12 - 6 мкг, витамин РР - 20 мг, витамин Н - 45 мкг, кроме витаминов содержит кальций, магний, фосфор, железо, медь, цинк, марганец, йод, молибден, хром. Супрадин выпускается в драже. Содержит: витамин А - 3333 МЕ, витамин Е - 10 МЕ, витамин Д - 200МЕ, витамин С - 180 мг, витамин В1 - 4,5 мг, В2 - 5,1 мг, В5 - 20 мг, В6 - 6 мг, Вс - 0,2 мг, В12 - 6 мкг, витамин РР - 57 мг, витамин Н - 300 мг. Кроме витаминов содержит: кальций, магний, фосфор, железо, медь, цинк, марганец, хром. Поливит детский. Содержит в 1 мл: витамин А - 1500 МЕ, витамин Е - 5 МЕ, витамин Д - 400 МЕ, витамин С - 35 мг, витамин В1 - 0,5 мг, В2 - 0,6 мг, В6 - 0,4 мг, В12 - 2 мкг, витамин РР - 8 мг. ФИЗИОТЕРАПИЯ Может быть назначена при длительном бактериовыделении при отсутствии острых проявлений инфекционного процесса. Рекомендуется электрофорез с гумизолем на область живота по 15 минут ежедневно в течение 10 дней. ^ Секреторная диарея Острая фаза, начало, разгар, обострение. Легкая форма: диета, оральная регидратация, энтеросорбенты. Среднетяжелая форма: промывание желудка (при ПТИ в первые 2 дня), диета, оральная регидратация, энтеросорбенты, противорвотные средства. Тяжелая форма: госпитализация. ^ Гладкое течение: щадящая диета на 2-3 недели, фитотерапия, витаминотерапия. Повторное бактериовыделение: специфические бактериофаги, КИП, неспецифическая стимуляция, электрофорез с гумизолем. Вторичная панкреопатия: диета, ферментотерапия (креон) 2-3 недели, симптоматические средства. Дисахаридазная недостаточность: низколактозная диета, ферментотерапия (креон). Аллергоэнтеропатия: элиминационная диета, антиаллергические препараты, ферментотерапия (креон). Дисбактериоз кишечника: кисломолочные смеси (бифидок, бифилак, биофруктолак, нарине и др.), эубиотики и пробиотики, энтеросорбенты, витамины. ^ Острая фаза, начало, разгар, обострение. Стертая (субклинические формы ): бактериофаги. Легкая форма: диета, стартовые антибактериальные препараты (только детям из группы риска), при известной этиологии бактериофаги, пероральная регидратация, энтеросорбенты. Среднетяжелая форма: промывание желудка (при ПТИ в первые 2 дня), диета, оральная регидратация, энтеросорбенты, противорвотные средства (при упорной рвоте), бактериофаги в сочетании с антибактериальными средствами, или монотерапия. Тяжелая: госпитализация. Фаза репарации. То же, что при секреторных диареях. Межебовский В.Р. ^ Актуальность темы продиктована ухудшением эпидобстановки по туберкулезу глобального масштаба. В России причинами этого являются ухудшение экономических условий жизни многих слоев населения, локальные войны, миграционные процессы, увеличение деклассированной части населения. В итоге всего этого заболеваемость туберкулезом увеличилась с ^ г. (на 100 тыс. населения) до 90 в 2000 г., а к 2010 г. значение этого показателя ожидается на уровне 190-200. Вторым обстоятельством, чрезвычайно осложнившем обстановку по туберкулезу, явилось увеличение частоты случаев первичной множественной лекарственной устойчивости возбудителя, т.е. устойчивости микобактерии ТВС (МБТ) к основным противотуберкулезным химиопрепаратам - изониазиду и рифампицину и случаев полирезистентности - устойчивости МБТ к прочим химиопрепаратам. В ^ впервые заболевших больных, в 2000 г. – уже у 12%. Диапазон колебаний данного показателя весьма широк – от 1,2% в Ивановской области до 47,2% в Северо-Осетинской. В определенных кругах медицинской общественности появилось мнение, что в сложившихся обстоятельствах одним из возможных путей решения проблемы явилось бы привлечение широкой массы врачей общей (нефтизиатрической) сети к лечению больных туберкулезом. Основным аргументом служит положительный опыт многих стран Европы, Африки и Азии, в которых лечение больных туберкулезом традиционно выполняется врачами общей медицинской сети, обычно терапевтами. В России сегодня это представляется нереальным хотя бы потому, что работники общей сети пока не готовы к выполнению данной задачи. Тем не менее, следует признать, что при отсутствии других вариантов данная идея может оказаться альтернативным путем решения проблемы туберкулеза. Последнее обстоятельство диктует необходимость подготовки врачей общего профиля основам работы с больными туберкулезом, и в первую принципам химиотерапии этого заболевания. ^ насчитывает не более полувека. Во всех, даже наиболее солидных (включая переводные) руководствах по фтизиатрии до конца 1940-х годов в разделе «лечение» перечисляются климат, физический покой, питание и искусственный пневмоторакс. Однако химиотерапия даже не упоминается. Она берет свое начало с 1943г., когда Соломоном Ваксманом в США был впервые получен стрептомицин. Через несколько лет был синтезирован ПАСК, а к концу 1940-х – изониазид. ^ Х. является основной из 4-х составляющих комплексного лечения туберкулеза: -Х. – этиотропное лечение, направленное на подавление возбудителя туберкулеза (МБТ); -Патогенетическая терапия – лечебные мероприятия, направленные на уменьшение остаточных изменений и восстановление функции органа; -Коллапсотерапия – искусственное введение воздуха в плевральную или брюшную полости с лечебной целью для ускорения рассасывания туберкулезных воспалительных изменений и заживления деструкции легочной ткани; -Хирургическое лечение – устранение хирургическим путем тех изменений, которые не могут быть ликвидированы консервативными методами. ^ -способностью быстро проникать в ткани респираторного тракта и концентрироваться внутри клеток; -способностью создавать в локусе инфекции такую концентрацию, которая превышает минимальную подавляющую (МПК) для данного патогена; -способностью накапливаться в тканях респираторного тракта в концентрации, превышающей его концентрацию в крови; -длительным периодом полувыведения (Т ½) из организма; -длительный период элиминации из тканей респираторного тракта, превышающей период полужизни его в крови; -широкий диапазон терапевтической концентрации; -известный путь его элиминации из организма. Из группы аминогликозидов наиболее давно используется стрептомицин (S). Препарат способен давать бактерицидный эффект в отношении внеклеточно расположенных МБТ благодаря его способности нарушать синтез микробного белка. Не действует в кислой среде, поэтому неэффективен при гнойных поражениях. Период полувыведения (Т ½) составляет 8 час. Препарат назначается из расчета 15 мг/кг, максимальная продолжительность курса лечения – 60 дней. Вводится в/м. Побочными эффектами является нефротоксичность ввиду способности склерозировать почечную ткань, ототоксичность, аллергические поражения кожи в виде дерматита, и т.д. Требует постоянного контроля за остротой слуха, функциями почек. При беременности противопоказан. Канамицин (К) обладает такими же, как и стрептомицин, микробиологическими качествами. Выводится почками в течение 24-48 час. Назначается в дозе 1 г/сутки в/м. Является резервным по отношению к S аминогликозидом, т.к. при развитии устойчивости к S чувствительность МБТ к К сохраняется. Максимальная продолжительность курса лечения при туберкулезе – 4 мес. Нефро- и ототоксичен, способен вызывать аллергические поражения кожи. При развитии побочных явлений необходимо введение пантотената кальция. При беременности противопоказан. ^ по своим свойствам близок К. Активен по отношению к размножающимся, расположенным внеклеточно МБТ. Вводится в/м. Сохраняет способность подавлять МБТ при наличии устойчивости к S и K. Суточная доза – 1 г, максимальная продолжительность курса лечения – 3 мес. Ототоксичен, нефротоксичен, аллерген. Требует контроля за состоянием слуха и функциями почек. При развитии побочных явлений необходимо введение пантотената кальция. При беременности противопоказан. Циклосерин обладает противотуберкулезной активностью вследствие способности нарушать устойчивость клеточной стенки МБТ. Выводится с мочой, Т ½ составляет 12 час. Основная ценность этого препарата заключается в том, что он вызывает развитие устойчивости очень медленно. Назначают в дозе 0,25 г 2-3 раза в день per os. Побочным эффектом является способность вызывать токсические явления со стороны центральной нервной системы в виде острых психозов, эпилептиформных припадков. При развитии токсических явлений необходимо введение глутаминовой и никотиновой кислоты, пиридоксина. При беременности противопоказан. Амикацин обладает бактерицидной способностью по отношению к МБТ, имеющей устойчивость к прочим аминогликозидам. Второе его важнейшее качество – эффективность в условиях кислой среды, т.е. при гнойных процессах. Выводится с мочой, Т ½ - 3 часа. Обычная доза – 10-15 мг/кг/сутки на 2-3 введения в/м или в/в. Нефротоксичен, ототоксичен, аллерген. При развитии побочных явлений наиболее эффективны гемо- и перитонеальный диализ. Капреомицин (Сар) – эффективный бактериостатик благодаря способности подавлять синтез белка микробной клетки. Действует на вне- и внутриклеточно расположенные МБТ. Выводится с мочой в течение 24 час. Вводят по 1 г в/м ежедневно в течение 3 мес., затем 1 раз в 3 дня в течение 12 мес. Нефротоксичен, ототоксичен, гепатотксичен, аллерген. При беременности противопоказан. Основным препаратом группы гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) является изониазид (Н). Этот препарат способен бактерицидно действовать на неактивные и размножающиеся формы МБТ, расположенные вне- и внутриклеточно. Механизмы его действия полностью не изучены. Т ½ составляет 6 час. Хорошо проникает во все физиологические жидкости. Выводится с мочой в течение 24 час. В организме дезактивируется путем ацетилирования, по скорости которого выделяют быстрых инактиваторов (период полураспада менее 1 часа) и медленных (период полураспада более 3 часов). Эта особенность определяет возможность лечения интермиттирующим способом, скорость введения, дозы Н и т.д. Обычно назначается из расчета 10 мг/кг. Допускается монотерапия Н с целью профилактического лечения в дозе 5 мг/кг. Курс лечения при сохранении чувствительности к Н по времени не ограничен. Вводится per os, п/к, в/в. Побочными эффектами Н являются токсические поражения центральной и периферической нервной систем в виде невропатий, энцефалопатий, психозов, судорожных припадков. Возможно развитие токсико-аллергического гепатита. При назначении Н обязательным считается одновременное введение пиридоксина в дозе 1 мл 5% р-ра п/к или 1 мл 5% р-ра тиамина. При проведении лечения необходимо регулярный контроль за функцией печени. При беременности ВОЗ допускает использование Н в пределах 6-месячного курса терапии, хотя известно, что применение Н в 1 триместре приводит к увеличению случаев развития грубой патологии плода. Производными Н являются идентичные ему по своим качествам фтивазид (доза 40 мг/кг/сутки), метазид (доза 20 мг/кг/сутки), салюзид (5% р-р для введения в/м, в/в, п/к, эндолюмбально, ингаляционно). Из группы рифамицинов наиболее часто используется рифампицин (R). Этот препарат способен оказывать бактерицидное действие на МБТ вследствие способности нарушать репликацию ДНК микробной клетки. Действует на МБТ, расположенную вне- и внутриклеточно. Проникает во все биологические жидкости, выводится с желчью, Т ½ составляет 5 час. Назначается в дозе 10 мг/кг/сутки, продолжительность курса терапии при сохранении чувствительности не ограничена. Вводится per os, в/в, внутрикавернозно в растворе рифогала. Побочными эффектами является возможность развития токсического гепатита, что требует регулярного контроля за функцией печени при его назначении. Кроме того, этот препарат усиливает систему внутрипеченочных ферментов, что приводит к изменению фармакодинамики некоторых лекарственных препаратов. Например, считается опасным одновременное назначение R и метилксантинов из-за опасности передозировки последних ввиду их накопления в присутствии R. Напротив, сочетание R с офлоксацином и ломефлоксацином приводит к их взаимному ослаблению. При беременности противопоказан. Рифабутин (Rb) обладает таким же механизмом действия на микробную клетку, как и R. Отличием является его способность помимо влияния на МБТ подавлять М. аvium и M. intracellulare. Последнее делает его весьма ценным препаратом у больных СПИД ввиду частого развития микобактериозов с участием именно этих микробных форм у данной категории больных. Выводится с калом, мочой и желчью, Т ½ составляет 45 час. Суточная доза – 300 мг однократно, вводится per os. Хорошо переносится, но может вызывать кожную сыпь, раздражение ЖКТ. ^ Е), нарушая синтез клеточной РНК, оказывает бактериостатическое действие. Отличается способностью замедлять развитие устойчивости МБТ к другим АБП. Активен против микробных клеток, расположенных внутри- и внеклеточно. Выводится почками в течение 24 часов. Назначается в дозе 25 мг/кг per os. Может вызывать неврит зрительного нерва и парестезии, учащение судорожных припадков. Его назначение требует регулярного контроля за цветоощущением и остротой зрения. Этионамид (Еt) и протионамид (Pt) – туберкулостатические препараты с равной противомикобактериальной активностью. Действуют против внутри- и внеклеточно расположенных микробных клеток. Сохраняют активность в кислой среде, хорошо проникают в полости распада тканей, тормозят развитие устойчивости МБТ к прочим АБП. Назначают их из расчета 10-20 мг/кг per os или в/в в 5% р-ре. Гепатотоксичны, нейротоксичны, аллергены. При лечении требуется ежемесячный контроль за показателями функции печени. Пиразинамид (Z) в повышенных дозах способен оказывать бактерицидное, в стандартных дозах – бактериостатическое действие на МБТ. Активен в отношении вне- и внутриклеточно расположенных МБТ. Сохраняет активность в кислой среде. Хорошо проникает в полости деструкции тканей. Выводится с мочой в течение 24 час. Назначают из расчета 25 мг/кг/сутки per os, курс лечения при сохранении чувствительности не ограничен. Допустим к назначению при беременности. Основной побочной реакцией является гиперурикемия с развитием артралгии. Может вызывать токсический гепатит. ^ (PAS) является вторым противотуберкулезным препаратом, созданным после S. Туберкулостатически действует на внеклеточно расположенные микробные клетки. Механизм действия объясняют подавлением синтеза фолиевой кислоты, что приводит к нарушению метаболизма МБТ. Тормозит развитие устойчивости к S и Н. Назначают из расчета 2 г на 10 кг веса per os. Можно вводить 3% р-р в/в, в плевральную полость вводят 5% р-р. Допустимо использование при беременности. Побочные реакции могут возникать в виде раздражения ЖКТ, кожных сыпей, дерматитов. При использовании PAS необходимо ежемесячно контролировать функции печени и почек. ^ (T) является туберкулостатиком, механизм действия которого объясняют способностью соединяться с солями меди. Эффективен при устойчивости МБТ к другим АБП, при поражениях слизистых оболочек, лимфаденитах. Т ½ составляет 13 час. Назначают из расчета 2 мг/кг, вводят per os, или в ингаляциях в виде 0,1% р-ра солютизона. Гепатотоксичен, нефротоксичен, аллерген. При назначении его необходим ежемесячный контроль за состоянием функции печени, почек, периферической кровью. Перспективными противотуберкулезными средствами в настоящее время считаются препараты группы фторхинолонов (Fq). Типичным представителем их является ципрофлоксацин, оказывающий бактерицидное действие на многие микобактерии. Механизм его действия заключается в повреждении микробной ДНК. Хорошо проникает в ткани и биологические жидкости. Большая часть его выводится с мочой. Т ½ составляет 4 часа. Назначают рer os в дозе 0,5 г дважды в день или в/в по 0,2 г в виде 0,2% раствора дважды в день. Продолжительность курса лечения – 4 мес. Может вызывать диспепсию, диарею. В высоких дозах нефротоксичен. Может вызывать псевдомембранозный колит, нарушения формирования хрящевой ткани у детей младше 15 лет. При беременности противопоказан. Одновременное назначение с теофиллином приводит к кумуляции последнего, что опасно осложнениями ввиду передозировки теофиллина. При беременности противопоказан. Офлоксацин обладает таким же механизмом действия, как и ципрофлоксацин, оказывает бактерицидный эффект на МБТ. Хорошо всасывается в ткани и биологические жидкости. Т ½ составляет 6 час. Большая часть его выводится с мочой. Назначают по 500 мг/сутки на 2 приема per os. Продолжительность курса лечения – 2 мес. Из побочных реакций возможны аллергические дерматиты, нарушения ЦНС и ЖКТ, артралгии. Ломефлоксацин (максаквин, ксенаквин) – подобный по механизму действия ципрофлоксацину бактерицидный препарат. Хорошо всасывается из ЖКТ, проникает в ткани. Выводится с мочой, Т ½ составляет 7 час. Назначается по 400 мг 2 раза в сутки в течение месяца, затем по 400 мг 1 раз в сутки. Продолжительность курса терапии – 3-4 мес. Из побочных реакций возможны диспепсии, фотодерматиты, нарушения ЦНС, нарушения образования хрящевой ткани у детей младше 15 лет. При беременности противопоказан. ^ туберкулеза складываются из следующих компонентов: - комбинированности лечения, т.е. одновременном применении нескольких (4-5) химиопрепаратов из-за угрозы развития лекарственной устойчивости; - непрерывности лечения, поскольку перерывы в терапии также ведут к развитию устойчивости (интермиттирующий прием АБП не является перерывом); - длительности, которая для малых форм процесса не должна быть менее 6 мес., а для распространенных форм – не менее 8-12 мес. - оптимальности доз антибактериальных препаратов (АБП), т.е. соблюдение рекомендуемых разовых и суточных доз вводимых химиопрепаратов ввиду опасности развития устойчивости или появления побочных реакций; - индивидуальном подходе, который заключается в учете фазы заболевания, индивидуальной переносимости, возраста больного, сопутствующей патологии и т.д. - контролируемости лечения, т.е. приеме АБП в присутствии медперсонала, поскольку считается, что 50% всех неудач связано с недисциплинированностью больных. При этом все ^ делят на 2 группы: - с выраженным противобактериальным действием – Н и R; - с умеренным действием – S, K, A, Z, E, P, Fq. По пригодности к лечению в интермиттирующем режиме АБП также разделяют на 2 группы: - основные: H, S, R, Z, E; - резервные: K, A, Cap, Et, Pt, Cs, PAS, Fq. Весь период лечения принято разделять на 2 фазы: - начальную, которая обычно продолжается не более 2-3 мес. и целью которой является подавление наиболее активной части популяции МБТ; - фазу продолжения лечения, которая может составлять от 4-6 мес. и до конца жизни больного, что зависит от результатов терапии. Целью этой фазы является подавление оставшейся, более устойчивой к АБП части популяции МБТ. ^ : - Категория 1 – больные с впервые выявленным процессом, бактериовыделением и наличием деструкции легочной ткани. В первые 2-3 мес. больные получают 4 препарата, в последующие 4-6 мес. – 2 препарата. - Категория 2 – лица с рецидивом туберкулеза и те, у кого лечение не дало ожидаемого результата (продолжение бактериовыделения). Эти больные получают 2-3 мес. 4 АБП, затем 5-6 мес. – 3 препарата. - Категория 3 – больные с ограниченным поражением, без бактериовыделения и деструкции. В первые 2 мес. терапии они получают 3 препарата, затем 2-6 мес. – 2 препарата. - Категория 4 – больные хроническим туберкулезом легких. В начале лечения они получают 3 мес. 5 препаратов, в последующем – 4 препарата. Продолжительность их лечения определяется результатами исследования мазка мокроты на МБТ. ^ проводится следующим образом: В начальную фазу (2 мес.) больной получает H, R, Z, E ежедневно или в интермиттирующем режиме, т.е. через день или 1 раз в 3 дня. При продолжении бактериовыделения лечение продолжают еще на 1 мес. В последующие 4-6 мес. терапия продолжается HR в таких же режимах приема. Больных категории 2 с рецидивом без признаков лекарственной устойчивости в первые 2 мес. получают 5 АБП: HRZES, затем еще 1 мес. ту же комбинацию, но без S. В последующие 5 мес. лечение включает 3 препарата в виде HRE. У больных с возможностью развития лекарственной устойчивости (не доказанной) лечение ведется в таких же временных рамках, но без S и в основном интермиттирующим приемом. Больные категории 3 первые 2 мес. лечения получают HRZ ежедневно или 1 раз в 3 дня. В последующие 6 мес. лечение ведется в таких же режимах в комбинации HE. Больные категории 4 в первые 3 мес. получают 5 препаратов: AZPtEFq. В последующем в их терапии используются те же АБП, но без А. Длительность лечения – от 5 мес. и более. ^ включают: - применение препаратов резервного ряда; - назначение препаратов, не получаемых больным ранее; - коррекция химиотерапии после очередного определения чувствительности МБТ; - схема лечения на начальном этапе должна включать 4-5 АБП; - в схему лечения желательно включать инъекционные A и Z; - режим приема только ежедневный; - даже после прекращения бактериовыделения терапию продолжают 18-24 мес. Эффективность Х. в значительной степени определяется своевременностью выявления больного туберкулезом. При своевременном выявлении заболевания, т.е. ограниченных, не имеющих распада легочной ткани и осложнений процессах и при условии отсутствия лекарственной устойчивости МБТ удается добиться клинического излечения у 92-95% больных. При несвоевременном выявлении туберкулеза, т.е. наличии распада легочной ткани или осложнений в виде очагов отсева, плеврита и т.п. клиническое излечение после Х. достигается лишь у 60-65% больных. ^ ("запущенные" формы ТВС) принято называть хронический диссеминированный, кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический ТВС, а также казеозную пневмонию. Для этих больных Х. является промежуточным этапом, поскольку лечение этих лиц по возможности должно завершаться хирургической коррекцией остающихся в легких после Х. туберкулезных изменений. В результате комплексного лечения, включающего хирургическую помощь, удается добиться клинического излечения 25-30% больных этой категории. При наличии лекарственной устойчивости МБТ результат лечения всегда проблематичен. Большинство специалистов подчеркивают, что эффективность Х. в таких случаях зависит в основном от добросовестности выполнения больным рекомендаций и переносимости медикаментов. Результаты лечения, по сообщениям различных специалистов, очень варьируют. Прекращения бактериовыделения удается добиться у 40-85%, полного клинического излечения – у 25-50% больных. Клиническая лабораторная диагностика Чернов А.Н., Белова М.А., Егунева Л.Н., Копылов Ю.Н. роль врача- клинициста как пользователя лабораторной информации Эффективность и полезность лабораторной информации во многом определяется адекватной оценкой ее клиницистами. Начнем с того, что заказчиком лабораторных исследований является врач-клиницист. Он определяет набор необходимых ему для диагностических целей анализов. Одной из самых распространенных ошибок в диагностике заболеваний и основной причиной больших финансовых затрат на лечение в последние годы является неумение обосновано назначать лабораторные тесты. Основными причинами неоправданного назначения лабораторных исследований является:
Клиницист должен понимать, что тест, назначений для подтверждения или исключения маловероятной болезни может принести больше вреда, чем пользы. Заказ на лабораторное обследование пациента должен включить минимально достаточный перечень лабораторных тестов для обследования пациента в конкретной ситуации. При планировании (выборе) объема лабораторного диагностического исследования каждого пациента нужно исходить из понимания целей проводимых исследований. Лабораторное исследование необходимо: а) для определения наличия или отсутствия патологического процесса (болезни); б) для определения природы этого процесса (воспаление, опухоль, инфекция, аутоиммунный и пр.); в) для определения (уточнения) локализации и выраженности патологического процесса; г) для дифференциальной диагностики. Выбор лабораторных тестов определяется рядом правил: то или иное лабораторное исследование необходимо, если оно:
При составлении заявки на лабораторное исследование выбор тестов (правильнее тест- программы) должен базироваться на наиболее вероятном диагнозе, который влияет на величину предсказательной ценности теста. Вероятность диагноза определяется клиницистом путем анализа анамнестической, физикальной информации о пациенте и выявление преобладающих расстройств. Поэтому сбор анамнеза и физикальное обследование пациента должен предшествовать назначению лабораторных исследований, а не наоборот. Выполненные до обследования пациента лабораторные исследования, во-первых, не всегда оказываются нужными врачу, во-вторых, невозможно правильно интерпретировать результаты исследований, не зная жалоб и состояния пациента, в-третьих, такой стереотип диагностического поведения врача экономически невыгоден для лечебного учреждения, в-четвертых, перегружает работу КДЛ. Клиницист должен понимать, что получаемые лабораторные результаты это лабораторные симптомы проявления заболевания. Они, как и клинические симптомы могут иметь множество причин для своего возникновения. Лабораторные симптомы отличаются от клинических, во- первых, тем что имеют количественное выражение, во- вторых, они объективны, в- третьих, обнаруживаются на доклиническом и постклиническом этапах заболеваний, в их бессимптомных периодах. Для клинициста при оценке результатов лабораторных тестов наиболее важным является вопрос о том, насколько существенно отклонение полученного результата от референтного предела (диапазона) исследуемого параметра биологического материала? Является ли это отклонение следствием патологического состояния, или оно обусловлено биологической вариацией? Результат лабораторного исследования отражает влияние на определяемый параметр биоматериала:
Эти факторы в отдельности каждый или в различных сочетаниях могут вызывать существенные отклонения результата анализа от референтных пределов. Поэтому каждый раз, получив из лаборатории результата исследований, перед клиницистом встает задача оценить диагностическую (медицинскую) значимость выявленных отклонений от нормы. На современном этапе развития медицины врач должен понимать и учитывать следующие критерии для интерпретации полученного лабораторного результата. Первое: - степень патогномоничности изменения лабораторного теста для той или другой патологии. Некоторые лабораторные тесты, будучи тесно связаны с определенной структурой и функцией органа, ткани, при их повреждении носят практически избирательный характер. Примером такого взаимоотношения аналита и повреждения ткани является повышение концентрации С - РБ при воспалениях, инфекциях. Обнаружение в сыворотке крови миоглобина свидетельствует о повреждении поперечно- полосатой мускулатуры, в т.ч. и сердечной мышцы, а обнаружение в крови J и Т- тропонинов однозначно говорит об инфаркте миокарда. Наряду с маркерами, причинно связанными с патологическим процессом, существует показатели, которые опосредованно отражают наличие такого патологического процесса и характера его течения. Гиперкальциемия, например, может быть следствием и гиперпаратиреоза, длительной иммобилизации, опухолей различной локализации, надпочечниковой недостаточности, гипервитаминоза Д и других состояниях. Клиническая оценка изменений того или иного аналита может быть правильно проведена при знании степени патогномоничности различных аналитов и патологических состояний. Второе: - другим критерием оценки клинической значимости отклонений результатов лабораторных исследований является выраженность изменения исследуемого показателя по сравнению с референтным интервалом или предыдущем значением данного показателя. Здесь нельзя полагаться на интуицию и опыт, т.е. использовать субъективный подход. Различие двух сравнивамых результатов какого- либо показателя клинически значимо, если разница между ними превышает общее стандартное (средне- квадратичное) отклонение (аналитическое и биологическое) в 2,8 раза. Общее стандартное отклонение рассчитывается по формуле: __________ Sобщ = ± √S2ан + S2биол Где Sан и Sбиол- стандартное отклонение аналитической и биологической вариации. Их значение обычно находят по справочнику с учетом используемого метода определения аналита. В качестве примера рассмотрим случай у больного сахарным диабетом и артериальной гипертензией, у которого в двух исследованиях концентрации креатинина в крови, выполненных с интервалом в 6 месяцев, обнаружили 105 и 120 мкмоль/л соответственно. Является ли увеличение концентрации креатинина клинически значимым, если Sан = 5 мкмоль/л, а Sбиол = 4,1мкмоль/л? Вначале находим разницу между вторым и первым результатами: она равна 120-105=15мкмоль/л. Далее рассчитываем общее стандартное отклонение для креатинина: ________ _____ Sобщ = ± √4,12 +5,02 =√41,81 =6,47 Наконец, рассчитываем критическое различие по уравнению: 2,8 * 6,47 = 18,1 мкмоль/л Т.о. фактическая разница двух значений креатинина в сыворотке у больного меньше критической; она лишь в 2,3 (а не в 2,8 раза) превышает общее стандартное отклонение (15/6,47 = 2,3). Следовательно, увеличение концентрации креатинина не является клинически значимым. У клиницистов обычно после этого возникает вопрос о значениях величин Sан и Sбиол для различных аналитов, о необходимости проведения вычислительной работы и т.д. Все это может и должна сделать лаборатория, которая по каждому аналиту, определяемому в данном ЛПУ, составляет таблицы критических величин (различий), которые клиницисты используют при оценке значимости имеющихся отклонений сравниваемых величин. Третье:- Клиническая значимость лабораторных тестов во многом определяется их диагностической чувствительностью и диагностической специфичностью. Результаты лабораторного исследования какого- либо аналита у пациентов с определенным заболеванием могут быть положительными (ИПР) или отрицательными (ЛОР). Точно также у лиц, не страдающих каким- либо определенным заболеванием, результаты анализа у одних могут отрицательными (ИОР), а у других положительными (ЛПР). ^ Чем больше частота положительных лабораторных результатов при данном заболевании, тем выше диагностическая чувствительность теста. Она рассчитывается по формуле:
Сумму ИПР+ЛОР составляют все страдающие данными заболеванием лица. Чувствительный тест редко "пропускает" пациентов, у которых действительно есть данное заболевание. Например, положительный тест на тиреоидпероксидазные аутоантитела почти всегда (т.е. почти 100% случаев) свидетельствуют о наличии аутоиммунного тиреоидита. ^ лабораторного теста- это вероятность получения отрицательного результата у лиц, не болеющих данным заболеванием. Чем чаще лабораторный тест дает отрицательный результат у не болеющих данным заболеванием, тем специфичнее тест. Такой тест исключает здоровых людей из категории больных.
Для клинициста чувствительный тест особенно информативен, когда дает отрицательный результат, т.к. он позволяет исключить наличие того или иного заболевания. Отсутствие в биоптате подозрительного в отношении опухоли участка ткани атипичных клеток исключает наличие опухолевого процесса. ^ наиболее эффективен, когда дает положительный результат, т.к. выявляет больных данным заболеванием среди здоровых или относящихся к здоровым. Обнаружение в мокроте палочек Коха является достаточным основанием для диагноза туберкулеза легких. ^ рекомендуется применять на ранних стадиях диагностического поиска для сужения его рамок. Специфические тесты нужны для подтверждения (установления) диагноза, предположенного на основании других данных. При отсутствии заболевания высокоспецифичный тест не должен давать положительных результатов. Такие тесты необходимо применять, если ложно- положительный результат может нанести пациенту вред (необходимость проведения других, часто небезопасных методов исследования, неверным выбором тактики лечения и т.д.) Между ДЧ и ДС теста существуют противоположные тенденции, т.е. факторы, повышающие ДС теста снижают его чувствительность. Это происходит потому, что результаты анализа у здоровых и больных людей почти всегда частично перекрываются. У некоторой части здоровых людей всегда встречаются случаи, в которых величина исследуемого параметра превышает верхний референтный предел. Такие результаты анализа рассматриваются как ложно- положительные. С другой стороны среди больных каким- либо заболеванием такие всегда встречаются случаи с нормальной величиной параметра. Такие результаты рассматриваются как ложно- отрицательные. Зависимость между ДЧ и ДС того или иного лабораторного теста определяется точкой отсчета величины определяемого параметра, т.е. от того значения концентрации аналита, которое берется в качестве критерия наличия или отсутствия патологии. Если лабораторным критерием диагноза гипертиреоза считать концентрацию свободного тироксина не ниже 32 пмоль/л, то при такой точке отсчета тест будет иметь 100% - ную специфичность. У всех пациентов, у которых концентрация свободного тироксина ниже 32 пмоль/л результаты будут отрицательными и они не будут рассматриваться как больные гипертиреозом. При такой точке отсчета концентрации тироксина тест будет иметь низкую диагностическую чувствительность, т.к. он не будет выявлять пациентов с легкой формой тиреотоксикоза, т.е. будет давать много ЛОР (иначе говоря, вероятность положительного результата анализа будет уменьшатся). Если же критерием диагноза гипертиреоз взять меньшую концентрацию свободного тироксина, например, 20 пмоль/л, то тест будет очень чувствительным, т.к. позволит установить всех имеющих гипертиреоз пациентов (т.е. даст большой процент положительных результатов). Одновременно с этим его диагностическая специфичность снижается, поскольку многим здоровым лицам, у которых концентрация тироксина превышает 20 пмоль/л, будет поставлен диагноз тиреотоксикоза (будет много ЛПР). Решение о том, что лучше сделать максимальным- ДЧ или ДС, зависит от характера заболевания, которое требуется диагностировать с помощью данного теста. ДЧ чрезвычайно важна при скрининге с целью выявления патологии (профосмотры, профотбор и т.п.). При этом, правда, в число имеющих патологию будут включены и часть здоровых людей. При более углубленном исследовании выявленных лиц с помощью тестов с высокой ДС удается исключить их из числа больных. Если же перед клиницистом стоит задача отбора пациентов для применения какого- то вида терапии (лучевой, химиотерапии, оперативного вмешательства и т.д.) или сложного и опасного диагностического исследования, важнее сделать тест высокоспецифичным, чтобы гарантировать проведение избранной терапии только у определенной группы пациентов. Разумеется, чувствительность теста при этом снижается, т.к. по более жесткому критерию в число больных данной патологией не попадают пациенты с легкими формами болезни. Иначе говоря, положительный результат высокоспецифичного лабораторного теста с большей вероятностью свидетельствует о наличии патологии. Важной проблемой правильной оценки результатов лабораторных исследований является проблема точки отсчета, т.е. того значения, той величины определенного параметра, требующей принятия определенного клинического решения. Значения лабораторных результатов выше или ниже которых врачу необходимо предпринять определенные действия в отношении пациента, представляют собой критическую величину или порог клинического решения. Для примера назовем критические величины некоторых параметров:
Пороги решений диктуют необходимость указывать в заявках на лабораторное исследование не только данные о пациенте, но также сведения, которые могут потребоваться для срочного уведомления лечащего врача о результатах лабораторного анализа. Т.о. полезность лабораторной информации для клинициста во многом зависит от него самого. Чем точнее он выберет тест для подтверждения или исключения диагноза определенной болезни, тем в большей степени лаборатория может приблизить его к правильной трактовке полученных результатов. Чернов А.Н. ^ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ Постоянство внутренней среды, являющееся основой жизнедеятельности органов и тканей, обеспечивается главным образом почками. Наиболее важными функциями почек являются:
Большинство указанных функций почек тесно связаны с ее главной функцией - выделительной. Многообразие выполняемых почками функций обеспечивается четырьмя механизмами: клубочковой ультрафильтрацией, канальцевой реабсорбцией, канальцевой секрецией и образованием новых соединений. Структурной основой многообразия функций почек является наличие специализированных клеток, каждая из которых обладает специфическими структурными особенностями и метаболическими механизмами. Известно, что основной структурно-функциональной единицей почек являются нефроны. К моменту рождения ребенка каждая почка содержит около 1 млн нефронов. Большая часть нефронов (до70%) располагаются в корковом веществе почек. Эти, так называемые суперфациальные (кортикальные) нефроны осуществляют мочеобразование. Меньшая часть нефронов располагаются на границе коркового и мозгового веществ и называются юкстамедуллярными. Они, как полагают, не участвуют в мочеобразовании и отличаются некоторыми структурными особенностями от кортикальных. Основными компонентами нефронов являются гломерула (почечное тельце) и система канальцев. В корковом веществе располагаются извитые проксимальные, дистальные канальцы, восходящая толстая часть петли Генле. В клетках этих сегментов нефрона, имеющих специфическую морфологическую организацию, преобладают аэробные метаболические процессы. В них много митохондрий, высока активность ферментов цикла трикарбоновых кислот, тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. В этих клетках высока активность K+, Na+-АТФазы, оксидаз аминокислот, глутаминазы, глутаматдегидрогеназы и др. ферментов. Основным энергетическим субстратом для этих клеток являются аминокислоты, свободные жирные кислоты, частично кетоновые тела. В этих клетках достаточно интенсивно протекает глюконеогенез. Из общего почечного кровотока (в среднем 1200 мл/мин) 91-93% крови протекает по сосудам коркового вещества почек. Внутренняя часть мозгового вещества и сосочки включают прямые канальцы: тонкую часть петли Генле, собирательные трубки. Клетки этого отдела нефрона бедны митохондриями, в них преобладают анаэробные процессы. Основным энергетическим субстратом является глюкоза. Из общего почечного кровотока через мозговое вещество протекает не более 7%, а через внутреннюю часть мозгового вещества только 1-3% крови. Главным механизмом гомеостатической функции почек является образование и выделение мочи. Образование мочи происходит в гломеруле, которая представляет собой сложное в морфологическом и функциональном отношении образование. Гломерула в определенной степени является автономным органом в органе, так как регулирует свои функции самостоятельно. Коротко напомним основные структурные элементы гломерулы и их функции. Основу гломерулы составляет капиллярный (сосудистый) клубочек. Он образуется в результате распада приносящей артериолы на 50-100 капиллярных петель. В капиллярах почечного тельца необычайно высоко кровяное давление (70-90 мм.рт.ст.), благодаря которому происходит ультрафильтрация протекающей через клубочек плазмы. Капиллярные петли клубочка соединяются в выносящую артериолу, которая в дальнейшем вновь распадается на вторичную (метаболическую, обменную) сеть капилляров. Клубочковые капилляры характеризуются рядом особенностей: их базальная мембрана представлена трехслойным образованием и является общей как для эндотелиальных клеток, покрывающих мембрану изнутри, так и эпителиальных клеток, образующих внутренний листок капсулы Шумлянского-Боумена. В базальной мембране клубочковых капилляров снаружи и изнутри имеются рыхлые оболочки; они состоят из гликопротеиновых молекул с большим отрицательным зарядом и образующих гелеподобные структуры. Между внутренней и наружной рыхлыми оболочками располагается плотная оболочка, состоящая из коллагеновых волокон IV типа (самого прочного из всех коллагенов). Пересекающиеся коллагеновые волокна образуют трехмерную ячеистую структуру с величиной ячеек до 10нм. Эндотелиальные клетки клубочковых капилляров имеют участки, в которых отсутствует цитоплазма; цитоплазматические мембраны двух сторон клеток сближены друг с другом с образованием фенестров. Итак, характерной особенностью эндотелиоцитов, выстилающих клубочковые капилляры, является их фенестрированность. Через эти участки эндотелиоцитов (фенестры) происходит фильтрация плазмы в полость капсулы Шумлянского-Боумена. С наружной стороны базальной мембраны клубочковых капилляров прикреплены при помощи большого количества тонких цитоподий эпителиальные клетки - подоциты. Они образуют внутренний (висцеральный) листок капсулы, переходящий в однослойный эпителий наружного (париетального) листка капсулы Шумлянского-Боумена. Между цитоподиями подоцитов имеются небольшого размера пространства с поперечными диафрагмами. Цитоподии, сокращаясь и расслабляясь, играют роль микронасосов при ультрафильтрации плазмы в клубочке. Итак, клубочковый фильтр представляет собой образование, состоящее из фенестрированного эндотелия, трехслойной базальной мебраны и подоцитов. Между петлями капилляров сосудистого клубочка располагаются мезангиальные клетки-мезангиоциты, которые с одной стороны обладают свойствами макрофагов, с другой - фибробластов. К сосудистому клубочку в "вилке" между приносящим и выносящим сосудами тесно прилежит участок дистального канальца. В этом месте эпителиальные клетки дистального канальца образуют т.н. "плотное пятно". В клетках "плотного пятна" имеются специфические натриевые рецепторы, которые реагируют на концентрацию натрия в дистальном канальце. Между клетками "плотного пятна" и сосудистым клубочком базальная мембрана отсутствует. Близко к клеткам "плотного пятна" расположены полигональные клетки Гурмагтига. Своими отростками они соединяют клетки "плотного пятна" с клетками средней оболочки приносящей и, в меньшей степени, выносящей артериол. Гладкомышечные клетки приносящей артериолы обладают кроме сократительной, еще и секреторной способностью; они синтезируют и в определенные моменты секретируют в кровь почечных сосудов фермент ренин. Итак, ренинпродуцирующие клетки приносящей артериолы, клетки Гурмагтига и клетки "плотного пятна" образуют т.н. юкстагломерулярный аппарат гломерулы. Он обеспечивает регуляцию почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации в меняющихся условиях кровоснабжения почек, а также реабсорбции в канальцах натрия. Процесс клубочковой ультрафильтрации осуществляется под влиянием биологических и физико-химических факторов через гломерулярный фильтр. К биологическим факторам обеспечения ультрафильтрации относится активность подоцитов, которые, сокращаясь и расслабляясь, действуют как микронасосы, откачивающие фильтрат в полость капсулы. Физико-химическими факторами ультрафильтрации являются а) отрицательный заряд структур фильтра и б) фильтрационное давление, которое является основной силой фильтрационного процесса. ^ (ФД) - это сила, обеспечивающая движение жидкости с растворенными веществами из капилляров в просвет капсулы Шумлянского-Боумена. Оно создается гидростатическим давлением крови в клубочковых капиллярах; ему противодействуют онкотическое давление белков плазмы крови и давление жидкости в полости капсулы, т.е.
Гидростатическое давление в клубочковых капиллярах составляет 65-70 мм рт.ст.; онкотическое давление - 25-30 мм рт.ст. и внутрикапсулярное 15-20 мм рт.ст. Т.о. фильтрационное давление составляет около 20 мм рт.ст. Основной количественной характеристикой ультрафильтрации является скорость клубочковой фильтрации - (СКФ) - объем ультрафильтрата, образующегося в почках в единицу времени (обычно за 1 мин). СКФ зависит от нескольких факторов:
В физиологических условиях СКФ поддерживается на довольно постоянном уровне, составляя у мужчин около 125 мл/мин, у женщин - 110 мл/мин. Клубочковый ультрафильтрат представляет собой плазму крови, лишенную высокомолекулярных компонентов. Он изотоничен плазме, имеет тот же рН и его общий объем, образующийся за сутки, достигает 180 л. В канальцах количество и состав ультрафильтрата существенно изменяется в результате реабсорбции одних компонентов и секреции других. Канальцевая реабсорбция в зависимости от сегмента нефрона делится на проксимальную и дистальную. В зависимости от механизма транспорта реабсорбция бывает пассивной, первично и вторично активной. В зависимости от изменения осмоляльности ультрафильтрата реабсорбция может быть изоосмотической (в проксимальных канальцах) и дифференцированной (в толстой восходящей части петли Генле, в дистальных канальцах). ^ обеспечивает полную реабсорбцию глюкозы, белков, аминокислот, витаминов, 75% воды и натрия, большего количества К+, Ca2+, Mg2+, Cl-, фосфатов, гидрокарбоната, мочевой кислоты. Объем ультрафильтрата, прошедшего через проксимальный каналец уменьшается на 70-80% от первоначального, однако его осмоляльность остается без изменения. Это свидетельствует о том, что реабсорбция натрия и воды происходит в эквивалентных количествах (изоосмотический транспорт). ^ ионов и воды по объему значительно меньше проксимальной, но, изменяясь под действием регулирующих факторов (альдостерона, АДГ), она определяет состав конечной мочи и способность почек выделять либо концентрированную, либо разбавленную мочу. Дистальная реабсорбция определяет уменьшение концентрации в моче натрия, т.е. так называемое разведение мочи, снижение ее осмоляльности и относительной плотности. Чем меньше в моче концентрация натрия, тем больше разбавлена моча. Снижение относительной плотности мочи свидетельствует об избыточной задержке почками натрия и недостаточной задержке воды, т.е. об увеличении клиренса осмотически свободной воды. Для клинициста это означает излишнюю потерю почками воды и обезвоживание организма. В нисходящей части петли Генле происходит пассивная реабсорбция воды, поэтому по мере продвижения ультрафильтрата к возврату петли осмоляльность его увеличивается (концентрирование мочи, сохранение воды). В толстой восходящей части петли Генле реабсорбируется лишь хлорид натрия: регулятором этого процесса является альдостерон. В этом сегменте нефрона из-за непроницаемости клеток для воды осмоляльность фильтрата снижается, достигая 100 мосмоль/л (разведение мочи). Максимальный уровень разведения мочи зависит от способности почек снижать осмоляльность канальцевой жидкости. Уменьшение ее осмоляльности достигается благодаря высокой активности транспорта NaCl в восходящей части петли Генле .В толстом восходящем колене петли Генле транспорт NaCl обеспечивается котранспортом Na+, К+, 2Cl-, а в дистальном канальце - котранспортом Cl- и Na+. Na+, К+, 2Cl- - котранспортер чувствителен к "петлевым" (фуросемиду), а Na+, Cl--контранспортер - к тиазидовым диуретикам. Таким образом, при терапии диуретиками нарушается способность почек образовывать максимально разведенную мочу. Минимальную осмоляльность ультрафильтрат приобретает в области "плотного" пятна, клетки которого служат своеобразным пунктом контроля качества (осмоляльности) ультрафильтрата. В дистальном канальце после "плотного" пятна и в собирательных трубках происходит окончательное формирование мочи. Клетки этих отделов канальцевой системы избирательно реабсорбируют воду, оставляя в фильтрате хлорид натрия. Этот процесс регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ), секреция которого в первую очередь определяется осмоляльностью плазмы крови. Кроме того, секреция АДГ повышается при уменьшении объема циркулирующей крови, при гипотензии, под влиянием ангиотензина-II и других факторов. В отсутствии АДГ или резистентности к нему эпителиальных клеток конечного отрезка дистального канальца и собирательных трубок (несахарный диабет) осмоляльность мочи поддерживается на уровне 100 мосмоль/кг воды (или относительной плотности 1,002-1,003) и даже ниже. В присутствии АДГ в результате усиления реабсорбции воды в медулярный интерстиций моча может достичь высокой осмоляльности (до 1,040) с задержкой воды в организме. Это проявляется малым диурезом, высокой относительной плотностью мочи и наблюдается при синдроме гиперпродукции (неадекватной секреции) антидиуретического гормона. Концентрирование мочи в дистальных отделах нефрона возможно только при эффективном "оттоке" осмотически активных веществ из интерстиция мозгового вещества кровью, т.е. нарушение кровообращения в мозговом веществе почек затрудняет функционирование механизма концентрирования-разбавления. Это наблюдается прежде всего при пиелонефритах, интерстициальном нефрите. ^ представляет собой активный транспорт в просвет канальцев веществ, содержащихся в крови или образующихся в эпителиальных клетках канальцев. Из крови секретируются ионы К+, Н+, органические кислоты и основания, чужеродные, в том числе, лекарственные вещества. Эпителиальные клетки канальцев образуют и секретируют в просвет канальцев ионы Н+, аммиак. Моча - это гиперосмолярный водный раствор органических и минеральных веществ, выделяемых из организма почками. Ее состав, физико-химические свойства и количество определяется многочисленными как внутренними, так и внешними факторами. Состояние основных механизмов мочеобразования (ультрафильтрация, реабсорбция, секреция) зависит от метаболических, физиологических и патологических изменений структурных компонентов нефронов. Эти изменения влияют на количество, состав и физико-химические свойства мочи с одной стороны и функционирование всех органов и систем организма с другой. Любые нарушения функциональных способностей почек в большей или меньшей степени проявляются расстройствами функций различных органов, а также изменениями химического состава, физико-химических свойств и объемов мочи. Это не значит, что состав и свойства мочи исключительно зависят от функционирования почек. Изменения состава крови, внеклеточной жидкости, вызванные физиологическими или патологическими факторами, находят свое отражение в составе и свойствах мочи. Как писал академик В.С. Гулевич "моча - это зеркало организма", поэтому широкое применение лабораторного исследования мочи позволяет оценить состояние организма здорового и больного человека. Лабораторное исследование мочи представляет собой комплексное исследование. Оно включает в себя исследование физико-химических свойств, химического состава мочи и микроскопический анализ. Результаты лабораторного анализа мочи характеризуют не только состояние функций почек, но отражают также расстройства метаболизма, функционального состояния различных органов и систем. Для получения достоверной лабораторной информации о свойствах и составе мочи крайне важным является правильная подготовка пациента, сбор, хранение и доставка мочи в лабораторию. При неправильном сборе и хранении мочи эритроциты, лейкоциты и эпителиальные клетки могут разрушаться из-за снижения способности клеток поддерживать осмотическую концентрацию (торможение активности К+, Nа+-АТФазы) и из-за изменения реакции среды мочи в результате жизнедеятельности микроорганизмов. Бактериальный гидролиз мочевины с образованием аммиака повышает рН мочи (происходит защелачивание мочи), что способствует образованию осадка фосфатов и помутнению мочи. Для анализа рекомендуется собирать всю утреннюю порцию мочи в чистую сухую посуду из стекла или пластика после туалета мочеполовых органов и исследовать свежей (в течение 1,5 часа после ее получения). Для проведения обычных качественных тестов можно использовать произвольно взятую порцию мочи. При подозрении на сахарный диабет желательно исследовать порцию мочи через 2 часа после приема пищи; при подозрении на нефрит желательна утренняя порция мочи, поскольку она имеет более высокую относительную плотность и более низкий рН, что способствует сохранению клеточных элементов. Для проведения некоторых исследований мочу собирают в течение суток; анализу подвергается часть перемешанной суточной порции мочи. ^ Физико-химическое исследование мочи включает следующие показатели:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям