Г. М. Савельева член-корр. Амн ссср, профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета 2 Московского ордена Ленина медицинского института им. Н. И. Пирогова Вмонографии представлена подробн
|
|
Скачать 1.86 Mb.
|
Рис.4. ^  Рис. 5. Лапароскоп „Storz" — модификация лапароскопа Wildhirt и операционный лапароскоп „Storz-26038A". Рис.6. Установка для видеозаписи эндоскопических исследований „JVC" (Япония). Наилучшую цветопередачу без использования лампы-вспышки дает фотопленка „Agfacolor-professional", так как она сбалансирована с цветовой температурой 3700 К°, которую излучает источник света „F-494". Для получения резких снимков диаметром 15 мм необходимо фокусное расстояние 70 мм и экспозиция 1/4-1/8 с. При этом следует учитывать, что освещенность объекта съемки падает пропорционально квадрату расстояния от него. Оптимальным расстоянием до фотографируемого объекта является 5—8 см. При необходимости сделать обзорный снимок с большого расстояния, следует либо подключать дополнительные световоды от источника света, либо использовать импульсную лампу мощностью не менее 250 Вт. При фотографировании органов малого таза в положении Трен-деленбурга матка и ее придатки неподвижны и дыхательные движения диафрагмы не влияют на резкость снимка даже при выдержке 1/2-1/8 с. Лапароскопическая кинематография стала возможной с появлением мощных источников света и стекловолоконных световодов большого диаметра, позволяющих почти без потерь передавать световое излучение для освещения брюшной полости. 16-миллиметровые универсальные кинокамеры „Красногорск 16ЛКМ" и французская „Bollcane" позволяют вести киносъемку с частотой 12—24 кадра в секунду. Эндоскопические фильмы служат не только объективным документом, но и средством обучения специалистов. В последние годы фирмами „Bosch" (ФРГ), „Sony" (Япония) производятся телевизионные установки для эндоскопических исследований со специальными адаптерами для лапароскопии. Цветное изображение может быть записано на видеомагнитофон и использоваться в качестве учебного пособия (рис. 6). 2.2. Инструменты для выполнения оперативных вмешательств и манипуляций на брюшной полости Инструменты для выполнения эндоскопических операций и манипуляций на брюшной полости бывают гибкими или жесткими в зависимости от модели эндоскопа, с которым они используются. Гибкие инструменты применяются с двухканальным эндоскопом Wildhirth. В последних моделях эндоскопов используются манипуляторы, покрытые электроизоляцией и имеющие специальный контакт для подключения источника тока высокой частоты. Конструкция их довольно сложна, особенно инструментов для биполярной коагуляции. Применение манипуляторов без изолированного корпуса весьма ограниченно, так как в любой момент при лапароскопии может возникнуть необходимость в коагуляции кровоточащего сосуда или в рассечении спаек. С операционной одноканальной моделью лапароскопа типа „Storz-26038 А" применяется набор жестких изолированных операционных инструментов длиной 44 см и инструменты без изоляции, но с контактом для подключения коагулятора (рис. 7). В этом случае с лапароскопом применяют троакар, покрытый изоляционным материалом.  Рис.7. Набор жестких манипуляторов, используемых с операционным лапароскопом, и маточные зонды-колпачки LUbke.  Рис.8. Троакары диаметром 5,5 мм для введения дополнительных манипуляторов в брюшную полость. В операционный набор для лапароскопа входят: комплект пункционных игл различного диаметра; полый зонд-коагулятор, который одновременно служит для эвакуации жидкости из брюшной полости и коагуляции источника кровотечения; электронож; ножницы; эластичные зажимы и щипцы для наложения на маточные трубы; щипцы для наложения клемм на маточные трубы; биопсийные щипцы с браншами различной конфигурации. Расположение инструментов и манипуляторов в корпусе лапароскопа параллельно оптической оси эндоскопа ограничивает свободу действий в брюшной полости. Кроме того, возникает необходимость работы двумя манипуляторами. Для этой цели служат дополнительные троакары меньшего диаметра (рис. 8), которые вводят через дополнительный прокол передней брюшной стенки. Стилеты троакаров имеют трехгранную форму. Троакары с изолированным футляром служат для введения инструментов без изоляции. Наиболее удобным для эндоскопических операций является троакар Гавличека, так как он надежно фиксируется в передней брюшной стенке с помощью специальной спирали на корпусе. В качестве приборов — источников тока высокой частоты, могут быть использованы отечественные электрокоагуляторы (моно- и биполярные) или специальные эндоскопические портативные аппараты „Pnewmotom 200" (США) (рис.9), „Storz-26020XB" (ФРГ), „Olympus-PSD" для биполярной и монополярной коагуляции (рис. 10). Преимуществом биполярной коагуляции является отсутствие пластины-электрода на теле больной. В связи с этим исключаются ожоги кожи, зона коагуляции ограничена областью контакта с электродом, не требуется тока большой мощности.  Рис.9. Источник тока высокой частоты „Pnewmotom 200" (США).  Рис. 10. Источник тока высокой частоты „Olimpus PSD" (Япония). 2.3. Стерилизация эндоскопического оборудования. Методы хранения С целью стерилизации операционных инструментов применяются различные методы, из которых далеко не все одинаково приемлемы для эндоскопических приборов. К ним относится термическая стерилизация (автоклавирование, кипячение, сухожаровая стерилизация); газовая стерилизация; стерилизация в растворах антисептиков. Как правило, тот или иной способ стерилизации рекомендуется фирмой, выпускающей эндоскопы с учетом особенностей конструкции и материалов, из которых изготовлен прибор. ^ Стерилизация автоклавированием является универсальным способом как для лапароскопического набора, так и для хирургических инструментов, используемых во время эндоскопии. Стерилизовать автоклавированием можно лапароскопический инструментарий, за исключением световодов и резиновых деталей, которые быстро разрушаются при термической обработке. Оптимальными условиями стерилизации, при которых не повреждаются оптические трубки эндоскопов фирм ЛВС-1, „MLW" и „Storz", являются температура 134 °С и давление 59 кг/см2 в течение 30 мин. Оптические трубки и инструменты упаковывают в марлю в специальном контейнере с отверстиями. Одним из основных условий является медленное охлаждение оптической трубки. Принудительное охлаждение стерильными растворами выводит оптику из строя. Стерилизация кипячением неудобна, так как требует длительного времени. Кроме того, режущие кромки инструментов, а также резиновые детали эндоскопов (клапаны и уплотнители) выходят из строя. Сухожаровая стерилизация. Стерилизация эндоскопов и хирургических инструментов в сухожаровом шкафу не нашла широкого применения, так как подобный способ требует длительного времени (около 2 ч при температуре не выше 134°С). Несоблюдение температурного режима приводит к порче оптики и светопроводящего волокна оптической трубки, особенно при форсированном охлаждении. ^ Стерилизация в парах веществ, обладающих бактерицидным и бактериостатическим действием, является наиболее распространенной. Подобным способом можно стерилизовать полный лапароскопический набор, включая световоды, хирургический инструментарий. Для стерилизации используют сухой формалин в таблетках, порошках или смесь 40 % раствора формалина с сухим хлорамином (1:1). Для стерилизации пригодна любая герметически закрывающаяся емкость, в которую может быть уложен лапароскопический и хирургический инструментарий. Для стерилизации в парах формалина их необходимая концентрация достигается при использовании 5г/м2 сухого формалина. Полная стерильность, по данным бактериологического контроля, наступает не ранее чем через 24 ч от начала стерилизации. Смесь сухого свежего хлорамина с 40% раствором формалина в соотношении 1:1 удобна для стерилизации, так как стерильность инструментов наступает через 30—40 мин от начала стерилизации. Этот метод используется в течение многих лет Р.Х.Васильевым (1976). Наши данные также подтверждают высокую эффективность этого метода стерилизации. Кроме того, важным положительным качеством метода является отсутствие коррозии оптических трубок. ^ В клиниках нашей страны уже много лет принят метод стерилизации эндоскопических и хирургических инструментов в 0,1 % растворе диоцида. Раствор обладает бактерицидными свойствами в отношении различных бактерий, а также фунгистатической активностью. Кроме того, диоцид является хорошим детергентом. Хирургические и эндоскопические инструменты сначала моют, затем помещают на 5 мин в раствор диоцида 1:1000. К раствору добавляют специальный препарат против коррозии — НДА (натрий-дициклогексиламмоний) из расчета 1 г/л диоцида. Метод зарекомендовал себя с наилучшей стороны [Еланский Н.Е. и др., 1965; Ермолов А.С. и др., 1972; Савельев B.C. и др., 1977]. Основными достоинствами метода являются: быстрота стерилизации, широкий спектр бактерицидного действия, возможность одновременной стерилизации основных и вспомогательных инструментов для лапароскопии, отсутствие коррозии оптических трубок эндоскопов. Мы не случайно уделяем так много внимания стерилизации оптики эндоскопа, так как она является наиболее повреждаемой и дорогостоящей частью прибора. ^ Эндоскопические инструменты — оптика, троакары, манипуляторы, требуют очень тщательного ухода и бережного обращения, так как от исправности оборудования во многом зависит успех исследования. Для хранения эндоскопов и манипуляторов лучше всего использовать хирургический инструментальный шкаф со стеклянными стенками, который помещают в предоперационной. Хирургический инструментарий следует хранить отдельно в этом же шкафу или на инструментальном столе. После проведения исследования лапароскоп должен быть разобран, тщательно вымыт снаружи. Операционный канал чистят специальной щеткой, просушивают сжатым воздухом с помощью специальных приспособлений. Все вентили и клапаны вспомогательных инструментов также должны быть разобраны, промыты и тщательно высушены перед сборкой. Сушку инструментов можно провести с помощью сжатого воздуха или в сухожаровом шкафу при температуре 50—60 °С в течение нескольких минут. Особое внимание при обработке инструментов следует обращать на окуляр и объектив трубки, оберегая их от ударов. Световоды должны храниться в вертикальном положении, присоединенные к специальному кронштейну на стене операционной. Для кульдоскопии может быть применен любой эндоскоп с боковой оптикой (кульдоскоп, лапароскоп, цистоскоп, торакоскоп и др.). Стерилизацию и хранение проводят так же, как и аппаратуры для лапароскопии. После проведения исследования и механической обработки оптические отделы эндоскопов необходимо укладывать в специальные „гнезда" поролоновой прокладки, предварительно закрыв оптические концы резиновыми или синтетическими наконечниками. В шкафу для хранения эндоскопов следует помещать специальный пакет с порошком, воспринимающим влагу, что препятствует коррозии и увеличивает сроки работы аппаратуры. Перед исследованием нужно проверять исправность как оптической системы, так и электроустановки. Предохранители и запасные лампочки для источника света всегда должны быть в шкафу для хранения аппаратуры. 3. Методика лапароскопии (кульдоскопии) 3.1. Помещение для лапароскопии и его оборудование Прежде чем приступить непосредственно к описанию методики лапароскопии, необходимо остановиться на условиях, которые должны соблюдаться при ее выполнении. В связи с этим уместно обратиться к классификации эндоскопии, разработанной Г. И. Лукомским и Ю. Е. Березовым (1967). Ими выделено две группы эндоскопии, требующих различных условий для выполнения. Первая группа — эндоскопия per vias naturalis: бронхоскопия, гастроскопия, ректоскопия, колонофиброскопия, цистоскопия. К этой группе относится и гистероскопия. Вторая группа — эндоскопия per operationem: торакоскопия, медиастиноскопия, холедохоскопия, кульдоскопия, лапароскопия. Для эндоскопии первой группы требуются условия перевязочной, для второй группы - условия операционной. В таком плане, по мнению авторов, должно предусматриваться организационное начало. В качестве примера решения поставленных вопросов могут быть проекты, разработанные Sachs (1964) применительно к различным типам больниц. Существенным моментом планировки эндоскопической операционной считается связь ее с рентгеновским кабинетом. Это важно, так как многие виды эндоскопии могут сочетаться с различными рентгенологическими исследованиями. В предоперационной должны быть размещены: 1) оборудование для мытья и стерилизации эндоскопических и хирургических инструментов (сухожаровой шкаф, камера для газовой стерилизации); 2) шкаф для хранения эндоскопов и вспомогательных инструментов. Площадь операционной, в которой проводится лапароскопия, должна составлять не менее 18—25 м2 [Васильев Р. X., 1976]. Окна операционной желательно оборудовать шторами для затемнения во время эндоскопических манипуляций. В операционной необходимо разместить следующее оборудование: а) операционный стол, который позволяет укладывать больную как в горизонтальном положении, так и в положении для влагалищных операций, придавать положение Фовлера, Тренделенбурга; б) наркозный аппарат, анестезиологический столик с набором инструментов и лекарственных средств. В последнее время в операционных применяется централизованная подводка кислорода, закиси азота, а также вакуумная магистраль для присоединения к аспиратору с регулируемым разрежением. Эндоскопическое оборудование — источник света, аппарат для наложения пневмоперитонеума, электрокоагулятор — размещают таким образом, чтобы не мешать активному перемещению эндоскописта и его ассистентов, бригады анестезиологов. В то же время из соображений техники безопасности приборы, питающиеся электрическим током, нельзя ставить один на другой. Это не относится к аппарату для наложения пневмоперитонеума, если в нем не предусмотрен электронный регулятор давления газа в брюшной полости и автоматическая подача газа. Электрические силовые щитки для приборов в операционной должны предусматривать подключение заземления во избежание электротравм у больной и медицинского персонала. Большое внимание в организации лапароскопической операционной должно быть уделено подготовке медицинского персонала— опытных медицинских сестер и врачей-ассистентов. По мнению Г. И. Лукомского и Ю. Е. Березова, в крупных многопрофильных учреждениях желательно иметь специалиста, занимающегося только эндоскопией. Авторы считают, что по мере приобретения опыта врач обращает внимание на то, на что раньше не обращал внимания, а следовательно, эндоскопия становится все более точной, не говоря уже о сохранности эндоскопического инструментария, который в неумелых руках быстро превращается в опасную „игрушку", используемую во вред больному и дискредитирует эндоскопию как метод исследования. Оптимальным является специальная подготовка врача-эндоскописта, владеющего хирургическими навыками и достаточными клиническими знаниями. При этих условиях обеспечивается правильная интерпретация полученных визуальных данных, что повышает значимость эндоскопии в диагностике. Своевременное распознавание возникших осложнений и способность оказать при необходимости хирургическую помощь также повышает безопасность эндоскопии. 3.2. Подготовка больных к лапароскопии и обезболивание Большинство исследователей справедливо считают, что подготовка больных к лапароскопии весьма ответственна. Эндоскопия, как правило, является завершающей стадией обследования, поэтому к моменту операции уже имеются данные примененных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Перед лапароскопией больные должны быть осмотрены анестезиологом для определения степени операционного риска. Одним из важных моментов подготовки является проведение психопрофилактики. Беседа с больной накануне исследования обязательна, так как качество его проведения во многом зависит от контакта с больной во время операции. Разъяснение больным отдельных этапов эндоскопии и ее целей в значительной степени снимает напряженность и страх перед исследованием и необычной обстановкой операционной. Медикаментозная подготовка должна проводиться всем больным независимо от целей и задач исследования. В качестве премедикации используют ряд препаратов различного назначения и действия — от наиболее часто употребляемых наркотиков до коктейлей сложного состава, включающих обезболивающие препараты, холинолитики, ганглиоблокаторы, антигистаминные средства и др. Всех больных готовят к лапароскопии и кульдоскопии как к операции на органах малого таза. Вечером накануне исследования и утром в день операции кишечник очищают с помощью клизмы. Волосяной покров на передней брюшной стенке и на лобке удаляют. Мочу выводят через катетер, который оставляют в мочевом пузыре на время проведения лапароскопии. За 20-30 мин до начала исследования внутримышечно вводят 1 мл 2 % раствора промедола, 1мл 0,1% раствора атропина в сочетании с димедролом или дипразином. При планировании исследования под наркозом премедикацию назначают индивидуально с учетом причин, обусловивших применение наркоза. Больную укладывают на операционный стол и придают ей горизонтальное положение или положение для влагалищных операций, что предпочтительнее. Перед исследованием в полость матки вводят полый маточный зонд Liibke, фиксирующийся на шейке матки колпачком-ограничителем (см. рис.7). При помощи этого зонда матку во время осмотра можно смещать во фронтальной и сагиттальной плоскостях, производить ротационные движения. Использование с этой целью обычного маточного зонда и пулевых щипцов недопустимо, так как это может привести к травме вплоть до перфорации матки. При отсутствии зонда Liibke для смещения матки следует использовать ручные приемы [Semm, 1977]. Переднюю брюшную стенку обрабатывают по общепринятой методике спиртом, 5% раствором йода и спиртом или йодонатом. Операционное поле отграничивают стерильными простынями. При кульдоскопии в положении женщины на гинекологическом кресле производят парацервикальную анестезию. Затем больную переводят в коленно-локтевое положение. Врач, проводящий эндоскопию, обрабатывает руки так же, как перед чревосечением, надевает стерильный халат, перчатки. В манипуляциях (перемещение матки с помощью зонда, включение аппаратуры, фотографирование) принимает участие ассистент. В отношении обезболивания операции единого мнения до сих пор нет. Многие авторы использовали как местную инфильтрационную анестезию [Селезнева Н.Д., 1962; Нарциссов Т. В., 1965; Вла-димирцев О. В., Секулер Е. Ф., 1967], так и ингаляционный наркоз [Куш Н.М., Тимченко А. Д., 1970; Хохлов Н.Ф., Нейков Г.Н., 1970; Васильев Р.Х., 1976]. Сторонники местной анестезии указывают, что она при правильной технике выполнения обеспечивает достаточную анальгезию, дает возможность больной активно изменять положение на операционном столе, напрягать брюшную стенку в момент прокола ее иглой Вереша и троакаром лапароскопа. По мнению В. С. Савельева и соавт. (1977), местная анестезия является методом выбора у больных с острым животом. Авторы указывают, что следует предпочесть тот метод обезболивания, которым хорошо владеет врач и главное риск обезболивания и его возможные опасности не должны быть большими, чем риск эндоскопического исследования. Сторонники проведения наркоза считают, что он позволяет снять у больных эмоциональное напряжение и дает возможность применить релаксанты и при наложении пневмоперитонеума ввести до 5—10 л газа. Последнее, по мнению ряда авторов, позволяет широко манипулировать в брюшной полости и способствует улучшению качества осмотра. Мы считаем, что стремление повысить диагностические возможности лапароскопии путем применения с этой целью различных манипуляторов, вводимых как через операционный канал эндоскопа, так и через дополнительный троакар, снижает эффективность местного обезболивания, так как анестезируются только точки введения троакара эндоскопа и манипуляторов. Такие действия, как смещение матки в сагиттальной плоскости для осмотра маточно-прямокишечного углубления, попытка сместить петли кишечника и большой сальник с помощью зонда или щипцов, пересечение спаек с париетальной брюшиной с использованием электрокоагуляции, биопсия яичников, коагуляция очагов эндометриоза, хромопертубация являются довольно болезненными и в этих случаях местная анестезия перестает быть адекватной. Стремление быстрее закончить процедуру при беспокойном поведении больной на операционном столе связано не только с диагностическими ошибками, но и с серьезными осложнениями. Мы пришли к выводу, что под местной анестезией производство диагностической лапароскопии возможно лишь у некоторых больных. У большинства женщин, особенно плохо переносящих болевые ощущения, или при необходимости производства манипуляций эндоскопию следует производить под наркозом. Возможно также сочетание местного и общего обезболивания: под местной анестезией вводят иглу Вереша и накладывают пневмоперитонеум; далее перед введением троакара эндоскопа и осмотром брюшной полости следует переходить к наркозу. Кульдоскопию, по мнению И. М. Грязновой (1972), лучше проводить под местной парацервикальной анестезией 0,5% раствором новокаина. Техника анестезии. Введение новокаина проводится в точках введения иглы Вереша, введения троакара эндоскопа и дополнительных троакаров для манипуляторов. Выбрав оптимальную точку на брюшной стенке с учетом границы патологических образований и увеличенных органов, топографии сосудов передней брюшной стенки, производят послойную инфильтрационную анестезию. В месте укола делают насечку кожи копьевидно заточенным скальпелем для лучшего тактильного ощущения проходимости тканей иглой. Особенно тщательно обезболивают апоневроз и брюшину. После введения иглы Вереша в эту точку и наложения пневмоперитонеума приступают к анестезии области введения троакара эндоскопа. С учетом болезненности последующих этапов лапароскопии целесообразно в дальнейшем отказаться от местной анестезии и вводить троакар лапароскопа под наркозом. Введение больной в наркоз можно начинать после того, как врач убедится в том, что конец иглы находится в брюшной полости. Выбор метода наркоза — внутривенного (барбитураты, эпонтол), ингаляционного (закись азота, фторотан, их комбинация), нейролептоанальгезия зависит от анестезиолога. Любой из этих способов достаточно эффективен и обеспечивает необходимую анальгезию во время операции, которая продолжается от 7 до 40 мин. 3.3. Техника лапароскопии Одним из наиболее ответственных этапов лапароскопии является наложение пневмоперитонеума. Наибольшее число осложнений возникает именно на этом этапе. Пункцию брюшной стенки иглой Вереша после насечки на коже производят чаще всего в левой подвздошной области, в точке, симметричной точке Мак-Бурнея (рис. 11). В этой области, как правило, реже встречается спаечный процесс с вовлечением в него большого сальника. Другой общепринятой областью для введения газа является нижний сектор пупочного кольца. Обычно в этой точке иглу вводят под наркозом. В момент прохождения иглы через брюшину слышен характерный щелчок. Чтобы убедиться в том, что конец иглы находится именно в брюшной полости, а не в предбрюшинной клетчатке или большом сальнике, применяют контрольную пробу. На иглу надевают 20-граммовый шприц, заполненный наполовину новокаином или изотоническим раствором хлорида натрия, после чего оттягивают поршень. При нахождении конца иглы в большом сальнике или предбрюшинной клетчатке поршень сдвинуть не удается, при расположении ее в просвете сосуда в шприце при оттягивании поршня появляется кровь, при нахождении в просвете кишки — ее содержимое и пузырьки газа. При наложении пневмоперитонеума аппаратом лапарофлатором положение конца иглы контролируют с помощью стрелки манометра. При ее нахождении в брюшной полости исходное давление не превышает 8—12мм рт. ст. (1,07—1,60кПа); если конец иглы находится в мягких тканях, давление может стать равным 80 мм рт.ст. (10,7 кПа). В момент прокола передней брюшной стенки больную просят напрячь мышцы брюшной стенки. Иглу при пункции наклоняют на 45—70° по отношению к поверхности брюшины. При введении первых 100—150 мл газа у больных должны отсутствовать болевые ощущения, при перкуссии исчезает печеночная тупость. При наложении пневмоперитонеума под местной анестезией газ вводят в брюшную полость в количестве, которое ограничивается, как правило, субъективными ощущениями больных — появлением чувства давления в эпигастральной области, затруднения дыхания, френикус-симптома. Обычно эти жалобы появляются при введении 1500—2000 мл газа. Этого количества в большинстве случаев достаточно для осмотра органов малого таза.  Рис. 11. Схема расположения точек на передней брюшной стенке для наложения пневмоперитонеума и введения эндоскопа (по Р. X. Васильеву). 1—4 — типичные точки Калька; 5 — точка для введения иглы Вереша. У больных с асцитом неясного происхождения не рекомендуется вводить троакар эндоскопа без предварительного наложения пневмоперитонеума, так как возможно ранение сальника, который часто в таких случаях прилегает к передней брюшной стенке. У тучных больных наложение пневмоперитонеума возможно через задний свод влагалища при отсутствии фиксированной ретрофлексии матки и других препятствий. Троакар лапароскопа в данном случае вводят после наложения пневмоперитонеума в околопупочную область. Выбор точки введения троакара зависит от величины и расположения патологического очага в брюшной полости, а также от наличия послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. В типичных случаях эндоскоп вводят по средней линии в области пупка или ниже его, помня о возможности перфорации мочевого пузыря. При наличии рубцов на передней брюшной стенке место пункции выбирают индивидуально с учетом топографии сосудов и задач исследования. При введении троакара даже в случае исследования под наркозом необходима пробная пункция обычной иглой с оттягиванием поршня шприца. Она позволяет по появлению пузырьков газа убедиться в том, что к передней брюшной стенке в этой области не припаян сальник или кишка. В этой точке копьевидным скальпелем рассекают кожу и апоневроз на ширину, несколько меньшую, чем диаметр троакара. В этом случае троакар входит в брюшную полость почти без усилий. Момент его вхождения определяется по шипению воздуха, выходящего через отверстие стилета. Следует избегать контроля по ощущению „проваливания" троакара в брюшную полость, так как при эластичной брюшной стенке и ненапряженном пневмоперитонеуме легко попасть в просвет кишки или даже в брюшную аорту. После введения троакара стилет его извлекают и в брюшную полость вводят лапароскоп. Методика осмотра органов малого таза. Визуальное исследование нужно начинать с оценки размеров газового пузыря и определения места нахождения иглы для наложения пневмоперитонеума. Если конец иглы находится в большом сальнике или в спайках, его следует освободить с помощью манипулятора, введенного в операционный канал эндоскопа. Иглу под контролем зрения выводят кнаружи так, чтобы в брюшной полости находился ее конец длиной 3—4 см, или извлекают совсем, а вместо нее вводят троакар, через который затем проводят различные манипуляторы. Последовательность осмотра органов брюшной полости диктуется задачами исследования. Его нужно начинать с органов малого таза. При наличии в брюшной полости свободной жидкости последнюю аспирируют для посева, цитологического и биохимического исследований из складок брюшины через катетер, введенный через канал лапароскопа. Аспирацию необходимо проводить перед началом осмотра, так как последующие манипуляции на брюшной полости могут привести к изменению клеточного состава жидкости и увеличению числа клеток мезотелия и особенно эритроцитов. Незначительный поворот операционного стола в положение Тренделенбурга на 10—15° при отсутствии спаечного процесса вызывает смещение подвижных петель кишечника и участков большого сальника к желудку и диафрагме. Для обзора открывается дно мочевого пузыря, тело матки, воронко-тазовые и широкие связки матки, истмический отдел маточных труб, верхний полюс яичников. Как правило, для обзора становятся доступны патологические образования внутренних половых органов. Перемещая зонд Liibke или манипуляторы, введенные в канал лапароскопа или через дополнительный троакар, осматривают ма-точно-прямокишечное пространство, крестцово-маточные связки, медиальный полюс яичников, маточные трубы на всем протяжении. Наличие спаек у больных, перенесших воспалительные заболевания, значительно сужает зону осмотра. Если большой сальник припаян к париетальной брюшине по линии входа малого таза, осмотр органов не удается. Лапароскопию при подозрении на непроходимость маточных труб необходимо сочетать с введением в полость матки через зонд Liibke 10—15 мл красителя под давлением, что позволяет установить характер и уровень окклюзии. В случае необходимости больным с воспалительными процессами производят дренирование малого таза и подведение микроирригаторов к очагу воспаления. Подробнее об этих манипуляциях будет изложено в соответствующих разделах. После тщательного осмотра органов малого таза и выполнения всех необходимых манипуляций обязательной является ревизия всех доступных осмотру органов брюшной полости. При подозрении или установлении диагноза рака яичников необходим тщательный осмотр большого сальника, печени, диафрагмы. После завершения осмотра и проведения манипуляций газ удаляют из брюшной полости. Иглу Вереша или манипуляционный троакар в момент выведения воздуха наклоняют таким образом, чтобы их конец располагался параллельно париетальной брюшине и был прижат к ней. Иглу или троакар выводят из брюшной полости только после удаления газа. Затем извлекают гильзу троакара. На кожную рану накладывают скобку Мишеля или шелковый шов. 3.4. Техника кульдоскопии После обезболивания больную переводят в коленно-грудное положение [Грязнова И. М., 1972]. В таком положении во влагалище больной вводят желобоватое зеркало, которым промежность максимально отводят кверху. Заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами низводят книзу. Задний свод влагалища посередине прокалывают длинной толстой иглой до получения ощущения ее „проваливания". При этом воздух с характерным шипением засасывается в брюшную полость. При коленно-грудном положении больной кишечные петли вследствие тяжести, а также оттесняемые воздухом начинают перемещаться к диафрагме — возникает спонтанный пневмоперитонеум. В малом тазе создаются условия для осмотра половых органов. По игле узким скальпелем производят разрез заднего свода влагалища длиной 0,3—0,5 см, который затем расширяют троакаром. После извлечения стилета в цилиндр троакара вводят кульдоскоп и осматривают органы малого таза. При кульдоскопии обычно хорошо видна задняя поверхность матки и яичники, менее четко — маточные трубы. Для лучшей ориентации в расположении половых органов во время осмотра мы рекомендуем несколько смещать матку, потягивая за пулевые щипцы, наложенные на заднюю губу шейки матки. В цервикальный канал можно ввести наконечник для пертубации. Смещая его, отклоняют матку в ту или иную сторону, что также облегчает осмотр половых органов. В послеоперационном периоде после лапароскопии на сутки назначают постельный режим, холод на область пункции, анальгетические средства по показаниям. На 2-е сутки больным разрешают ходить. Если по результатам эндоскопического обследования больная не нуждается в стационарном лечении, то на следующий день она может быть выписана под наблюдение гинеколога поликлиники. Скобку снимают в амбулаторных условиях. После кульдоскопии женщине после глубокого вдоха предлагают сделать выдох и потужиться. Воздух с шумом выходит из трубки троакара наружу. Трубку извлекают и на кольпотомное отверстие накладывают кетгутовый шов. После кульдоскопии больная должна находиться в постели не менее 24 ч. 3.5. Показания и противопоказания к лапароскопии (кульдоскопии) Относительная простота эндоскопии, точность диагностики иногда приводят к необоснованному расширению ее применения. Следует особо подчеркнуть, что лапароскопию (кульдоскопию) всегда следует производить только по строгим показаниям. Эндоскопию производят как при плановом обследовании больной, так и по экстренным показаниям. Лапароскопия (кульдоскопия) в плановом порядке может проводиться с диагностической целью или с целью осуществления оперативного вмешательства. Показания к диагностической лапароскопии (кульдоскопии) в плановом порядке. 1. Подозрение на наличие опухоли внутренних половых органов (дифференциальная диагностика опухолей яичников, кишечника, наличие спаечного процесса в малом тазе, особенно после перенесенных оперативных вмешательств). 2. Уточнение диагноза склерокистозных яичников. 3. Уточнение проходимости маточных труб при неясных данных гистеросальпингографии. 4. Выявление уровня окклюзии при частично непроходимых маточных трубах и решение вопроса о возможности последующего оперативного лечения. 5. Уточнение характера аномалий развития внутренних половых органов. 6. Выявление причин стойких тазовых болей неясной этиологии. 7. Необходимость контроля при бужировании маточных трубво время гистероскопии. 8. Необходимость биопсии при подозрении на склерокистозные яичники, неполноценность яичников у больных с бесплодием, для уточнения гистологического диагноза при распространенном раковом процессе и туберкулезе гениталий. Лапароскопия в экстренном порядке может быть произведена с диагностической или лечебной целью. Экстренным показанием к лапароскопии является необходимость проведения дифференциального диагноза между острыми хирургическими и гинекологическими заболеваниями или неясность клинической картины последних. К этим ситуациям относятся следующие. 1. Невозможность исключить острые хирургические заболевания (острый аппендицит, некроз жировой подвески, болезнь Крона). 2. Подозрение на разрыв пиосальпинкса, разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты или кистомы яичника. 3. Подозрение на апоплексию яичника. 4. Подозрение на трубную беременность, особенно прогрессирующую или нарушенную по типу трубного аборта. 5. Подозрение на перфорацию матки. 6. Подозрение на непроникающий разрыв матки после родов. 7. Отсутствие эффекта от консервативной комплексной терапии больных с острым воспалением придатков матки в течение 12—48 ч или нарастание местных и общих симптомов воспаления. Показания к дренированию брюшной полости с помощью лапароскопии: обнаружение во время лапароскопии аднексита с явлениями пельвеоперитонита. Оперативные вмешательства с помощью лапароскопии производятся: 1) при стерилизации посредством коагуляции маточных труб, наложения танталовой скобки, силиконового кольца или шва; 2) при рассечении и коагуляции спаек в малом тазе; 3) при коагуляции эндометриоидных очагов; 4) при пункции ретенционных образований яичников, гидатид; 5) при сальпинголизисе; 6) при коагуляции ткани яичника у больных с его апоплексией. К относительным протовопоказаниям для планового эндоскопического исследования относятся: 1) легочно-сердечная патология в стадии декомпенсации; 2) острые инфекционные заболевания, включая грипп, ангину; 3) тяжелый гепатит, сахарный диабет в стадии декомпенсации; 4) геморрагический диатез; 5) грыжа (диафрагмальная, пупочная, послеоперационная и др.). К противопоказаниям к кульдоскопии следует отнести фиксированную ретрофлексию, обширный спаечный процесс в прямокишечно-маточном пространстве, опухолевые образования, выполняющие малый таз [Грязнова И. М., 1972]. Что касается противопоказаний к экстренной лапароскопии, то они всегда относительны. Безусловно, она является более легким вмешательством, чем диагностическая лапаротомия. Лапароскопия не показана в тех случаях, когда уточнение диагноза не может изменить тактику ведения больной, и лечение остается консервативным. 4. Осложнения при лапароскопии (кульдоскопии) Имеющуюся информацию об осложнениях достаточно трудно оценить, так как истинная их частота, по-видимому, несколько выше, чем опубликованная в литературе. По данным ряда авторов, тяжелые осложнения при лапароскопии встречаются в 1,75 %, легкие в 21 % случаев [Ponz-Iversen, 1977]. Не проводя разделения осложнений по их тяжести, при обследовании 2700 больных Halemann и соавт. (1977) выявили осложнения в 0,44 % случаев. Большинство зарубежных исследователей, указывая частоту осложнений, редко разделяют их на возникшие во время наркоза и развившиеся непосредственно при выполнении эндоскопических манипуляций. Эту позицию нельзя считать верной, так как шок во время вводного наркоза, остановка сердца, бронхоспазм являются осложнениями анестезиологического обеспечения лапароскопии. По данным многих авторов, ошибки и осложнения встречаются чаше всего во время отработки методики и у эндоскопистов с небольшим опытом работы, а также при несоответствии технического оснащения задачам исследования. Общим является мнение, что только учет показаний и противопоказаний и, что особенно важно, знание патогенеза осложнений дает возможность уменьшить их число до минимума. Осложнения при лапароскопии условно можно разделить на следующие группы: а) осложнения при обезболивании, б) осложнения при наложении пневмоперитонеума, в) осложнения при введении эндоскопа и осмотре органов брюшной полости, г) осложнения, связанные с применением дополнительных манипуляций в брюшной полости (электрокоагуляции и рассечении спаек, биопсии и др.). ^ При повышенной чувствительности к боли возможны осложнения, связанные с недостаточным обезболиванием, в частности развитие коллапса. Проявлениями токсического действия новокаина и аллергической реакции на него при использовании методики анестезии могут быть коллапс, рвота, судороги, апноэ, отек легких, а также некроз тканей [Васильев Р.Х., 1976]. Возможность возникновения подобных осложнений, а также необходимость перехода к наркозу требуют присутствия анестезиологической бригады (врача и сестры-анестезиста). Применение ингаляционного наркоза закисью азота (без потенцирования барбитуратами) нежелательно, так как для него характерно наличие фазы возбуждения при недостаточной глубине наркоза. Это связано с возможностью ранения органов брюшной полости, если в ней в этот момент находятся эндоскоп и манипуляторы. ^ При наложении пневмоперитонеума осложнения могут быть связаны с пункцией передней брюшной стенки иглой и с введением газа в брюшную полость. Место для введения иглы Вереша следует выбирать тщательно, с учетом топографии передней брюшной стенки. В результате несоблюдения техники введения иглы может развиться эмфизема различной локализации (предбрюшинная, медиастинальная, большого сальника), произведена перфорация органов брюшной полости (петель кишечника, желудка, селезенки, печени) или ранение крупных сосудов передней брюшной стенки, большого сальника, брыжеечных сосудов. Без контрольных проб положения конца иглы Вереша введение основного количества газа не должно производиться, так как если конец иглы находится в просвете сосуда, это связано с возникновением газовой эмболии. Эмфизема подкожной и предбрюшинной клетчатки, а также большого сальника, если она все же возникла, не требует оперативного вмешательства. Она разрешается в течение 1—3 сут. Больным вследствие неприятных субъективных ощущений следует проводить симптоматическую терапию — ингаляции кислорода, введение анальгетиков. Перфорация петель кишечника и желудка также не требует оперативного лечения, по мнению Gerhard и соавт., так как перфорационное отверстие имеет незначительный размер и быстро слипается. Однако с этим согласны не все исследователи, так как описаны случаи перитонита, возникшего после перфорации желудка и кишечных петель. Ruddock (1939), Alexander (1969), Whitford (1972), Edgerton (1974) рекомендуют активную тактику при перфорации полых органов — лапаротомию с наложением швов на перфорационное отверстие. Мы считаем, что перфорация полых органов и сосудов иглой Вереша требует оперативного вмешательства. Ранение крупных сосудов передней брюшной стенки (чаще всего чревных сосудов и реже пупочной вены) вызывает развитие гематом. Наиболее серьезным осложнением является газовая эмболия. При введении газа в просвет крупного сосуда наступает смерть в течение 2—3 мин, поэтому необходим тщательный контроль за положением конца иглы. Эмфизема средостения, возникающая при инсуффляции газа в брюшную полость, является серьезным осложнением, которое легко диагностируется на основании субъективных ощущений больной, если исследование проводится под местной анестезией. При применении наркоза основным симптомом, позволяющим распознать возникновение эмфиземы, является крепитация подкожной клетчатки в области шеи, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Частота эмфиземы средостения равна 1—2 %. При ее возникновении лечение включает в себя комплекс мероприятий, в том числе применение оксигенотерапии, сердечнососудистых средств. В тяжелых случаях необходимо использовать искусственную вентиляцию легких до полного исчезновения эмфиземы и дыхательной недостаточности. ^ К осложнениям, возникающим при введении троакара лапароскопа, относятся ранение сосудов передней брюшной стенки, большого сальника, сосудов брыжейки. Это осложнение, как правило, диагностируется без труда. При ранении сосудов большого сальника или брыжейки их можно коагулировать с помощью специальных щипцов. Сосуды передней брюшной стенки прошивают и перевязывают шелком. При повреждении троакаром кишечника или желудка необходимо оперативное лечение. Осложнения при лапароскопии, связанные с манипулированием дистальным концом лапароскопа, в настоящее время встречаются редко, так как большинство авторов использует для лапароскопии манипуляторы, вводимые через операционный канал или через дополнительный троакар меньшего диаметра. С использованием освещения „холодным" светом практически не встречаются ожоги внутренних органов. С развитием эндоскопической хирургии чаще стали встречаться такие осложнения, как кровотечение после биопсии и разделения спаек, коагуляционные некрозы тканей, иногда с перфорацией кишечника и развитием перитонита. Температура коагулированного с целью стерилизации участка маточной трубы может достигать 360—400 °С и снижается до нормальной в течение 4—6 мин. Прикосновение окружающих тканей к этому участку маточной трубы может привести к ожогам. По нашим данным, на 798 лапароскопии осложнения (подкожная эмфизема) наблюдались у 10 (1,2%) больных. Частота осложнений, приводящих к летальному исходу, различна. Так, по данным опроса 22 000 лапароскопистов-гинекологов США, опубликованных Phillips в 1977 г., частота осложнений составила 0,46% при диагностическом исследовании и 0,37% при стерилизации. Частота летальных исходов равна соответственно 5,2 на 100000 (0,0052%) и 2,5 на 100000 (0,0025%). Трудно сказать, насколько достоверны эти данные, так как Mintz (1977) приводит частоту осложнений, в 10 раз превышающую указанную величину (20 на 99204 исследований, или 0,020%). Осложнения при кульдоскопии в основном сводятся к ранению органов малого таза и прилежащих отделов кишечника при спаечном процессе. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что при тщательном учете показаний и противопоказаний при соблюдении всех технических правил, при достаточном опыте исследователя лапароскопия является высокоинформативным и безопасным диагностическим и лечебным методом. 5. Данные лапароскопии (кульдоскопии) в норме и при различных заболеваниях женских половых и смежных органов 5.1. Нормальная лапароскопическая картина органов брюшной полости При введении эндоскопа прежде всего виден большой сальник желтого цвета с крупными сосудами и гладкая блестящая париетальная брюшина с нежной сосудистой сетью. Иногда видны часть петель тонкого и участки толстого кишечника. Тонкий кишечник бледно-розового цвета, серозный покров его блестящий, могут быть заметны перистальтические волны. Толстый кишечник легко узнать по лентовидным продольным тяжам и гаустрам, в области сигмовидной кишки могут быть видны жировые подвески желтоватого цвета. Органы малого таза обычно становятся доступны осмотру после перевода больной в положение Тренделенбурга, когда сальник и кишечник смещаются кверху. В полости малого таза видны внутренние половые органы, мочевой пузырь, просвечивающие через блестящий покров брюшины крупные пульсирующие сосуды (подвздошные артерии и вены). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь и прямую кишку, желтоватого цвета за счет подлежащей жировой клетчатки, с нежной сосудистой сетью. Форма мочевого пузыря зависит от степени его наполнения. Матка чаще всего расположена по средней линии, видны ее дно, передняя стенка и пузырно-маточное пространство. Серозный покров матки блестящий, гладкий, бледно-розового цвета. Маточные трубы и яичники обычно подвернуты кзади и расположены в маточно-прямокишечном пространстве. От передней стенки матки отходят в виде белесоватых тяжей круглые маточные связки, уходящие к лону во внутренние ворота пахового канала. Собственные, широкие, воронкотазовые и крестцово-маточные связки представляются в виде белесоватых дупликатур брюшины с хорошо просвечивающимися сосудами. Крестцово-маточные связки доступны осмотру, как правило, при смещении матки кверху и кпереди. Придатки матки удается осмотреть только с помощью манипуляторов при смещении тела матки кверху и кпереди. В этих условиях становится доступным осмотру и маточно-прямокишечное пространство. Видны маточные трубы — обычно извитые, бледно-розового цвета, с блестящим гладким покровом, легко смещаемые. При дотрагивании инструментом возможно ощутить их мягко-эластическую консистенцию. Фимбриальные отделы маточных труб выглядят как „бахромки" ярко-розового цвета. Свободно расположенные, они легко смещаются манипулятором. Нормальные яичники имеют белый цвет, выраженный „мозговидного типа" рельеф, размеры 2x3x4 см. Иногда хорошо видны желтые тела в различных фазах развития, атретические и белые тела, фолликулы в виде мелких пузырьков (рис. 12).   |
не очень плохо
1
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям