Е. В. Шмидт академик амн ссср, директор Научно-исследовательского института неврологии амн СССР. Д. К. Лунев профессор, зав отделением института. Н. В. Верещагин доктор медицинских наук, заместитель дирек
|
|
Скачать 4.07 Mb.
|
      УДК 616.831/.832 = 005 ШМИДТ Е. В., ЛУНЕВ Д. К., ВЕРЕЩАГИН Н. В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М., «Медицина», 1976, с ил., с. 284. Е. В. Шмидт — академик АМН СССР, директор Научно-исследовательского института неврологии АМН СССР. Д. К. Лунев — профессор, зав. отделением института. Н. В. Верещагин — доктор медицинских наук, заместитель директора того же института по научной работе. Книга — заказ издательства по новой серии литературы для практических врачей «Сердечно-сосудистые заболевания». Она посвящена одной из наиболее актуальных проблем современной медицины— сосудистым заболеваниям головного и спинного мозга. В основу ее положены многолетние исследования Института неврологии АМН СССР. В клинико-физиологическом очерке изложены современные представления об анатомии, физиологии и патофизиологии мозгового кровообращения. Клиническим главам предшествует освещение вопросов эпидемиологии сосудистых поражений мозга, классификация последних, а также кратко излагаются современные методы, используемые при диагностике нарушений мозгового кровообращения. Основное внимание в книге уделено изложению клиники, диагностики и лечения различных форм острых нарушений мозгового кровообращения. ^ В книге 284 стр., 34 рис., 2 таблицы и библиография 76 названий. Щ 51700-353 Пб_76 039(01)—76 (£) Издательство «Медицина». Москва. 1976. ПРЕДИСЛОВИЕ Сердечно-сосудистые заболевания в наш век стали самыми распространенными, и смертность от них занимает первое место среди других причин смертности. Поэтому .борьба с болезнями сердца и сосудов является одной из основных задач, поставленных партией и правительством перед советской медицинской наукой. Это нашло отражение в решениях XXV съезда КПСС в области здравоохранения, наметивших широкий фронт борьбы против этих опасных для жизни человека заболеваний. Среди сердечно-сосудистых заболеваний поражения сосудов нервной системы занимают большое место. В настоящее время они привлекают к себе исключительное внимание, так как смертность от них выдвинулась на третье место. Этой теме /посвящаются национальные и международные симпозиумы и конференции, съезды и конгрессы; литература по цереброваскулярной патологии огромна, издаются даже специальные журналы, как, например, выходящий в США журнал «Stroke» («Инсульт»). Интенсивные исследования, проводимые в этой области, значительно расширили, а во многом и изменили представления о закономерностях мозгового кровообращения в норме и патологии, раскрыли конкретные механизмы различных форм сосудистых поражений головного и спинного мозга. Результаты этих исследований показали большую роль поражения внечерепных отделов магистральных сосудов головы, ранее неизвестную, установили решающее значение коллатерального кровообращения при окклюзирующих поражениях мозговых сосудов, обнаружили своеобразные синдромы «обкрадывания» и их клиническое выражение, уточнили роль саморегуляции мозгового кровотока при нарушениях общего кровообращения. Конечно, многое в области сосудистой патологии мозга остается еще неясным, но продолжающиеся и все расширяющиеся исследования дают основание надеяться на достижение новых успехов в этой области. Однако установленные за последние годы факты послужили основанием для разработки новых активных методов лечения нарушений мозгового кровообращения, значительно более эффективных, чем раньше. Работая над этой книгой, мы стремились дать в ней систематическое и достаточно полное изложение современных представлений о сосудистой патологии нервной системы. При этом мы ориентировались не только на невропатологов, но и на врачей любой специальности, наблюдающих больных с нарушениями мозгового кровообращения. Наша книга задумана как краткое руководство, помогающее врачу определить форму нарушений мозгового кровообращения, представить себе лежащие в основе его патогенетические механизмы и на основании этого назначить рациональное лечение. Поэтому необходимые сведения о строении сосудистой системы мозга и закономерностях мозгового кровообращения даны в сопоставлении с зависящими от них клиническими фактами. Учитывая характер книги, мы старались не перегружать ее сведениями, может быть интересными и важными, но еще спорными. В основу книги положены исследования и наблюдения авторов, работающих многие годы в Институте неврологии АМН СССР, а также данные, полученные другими сотрудниками этого института. Разумеется, широко использованы и литературные источники, главным образом последних лет. В списке литературы приведены лишь наиболее важные, с нашей точки зрения, работы, знакомство с которыми позволит читателю получить более подробные сведения по интересующим его вопросам. Мы будем благодарны всем, кто пришлет свои замечания и советы, способствующие улучшению книги. Авторы ВВЕДЕНИЕ Сосудистые поражения головного и спинного мозга стали в настоящее время самой важной проблемой клинической неврологии. Исключительное внимание, уделяемое этим поражениям, объясняется прежде всего их большой распространенностью. Смертность от цереброваскулярных заболеваний вв^вс^х экономически развитых странах составляет околоЛ2%^6т общей, уступая лишь смертности от за-болеватгй сердца и опухолей всех локализаций; в Японии она занимает первое место, составляя 24,8% от общей. Смертность от мозгового инсульта в этйТТтранах составляет более 30% смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний, а в Японии более 50%. По статистическим данным, в экономически развитых странах из года в год растет не только доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди других причин, но и показатели ее (на 1000 населения в год). Этот рост зависит главным образом от увеличения продолжительности жизни, сроков постарения населения, так как сосудистые заболевания являются преимущественно заболеваниями пожилого и старческого возраста. Как показали проводившиеся в нашей стране повторные переписи, в 1939 г. люди старше 60 лет составляли 6,8% населения, в 1959 г. их было 9,4%, а в 1970 г.—уже 11,8%. Рост населения пожилых возрастов обгоняет рост численности всего населения. Другими факторами, способствующими развитию сосудистых заболеваний как сердца, так и мозга, являются некоторые изменения условий современной жизни. Урбанизация, усложнение трудовых процессов, связанное с быстрым техническим прогрессом, требуют большого эмоционального и психического напряжения, что сопровождается значительными сдвигами в сердечно-сосудистой системе. Отрицательно влияет и уменьшение двига тельной активности. Эти особенности жизни современного человека требуют внимания медиков и систематического проведения мер профилактического характера. По-видимому, только что перечисленные факторы, возможно, наряду с некоторыми другими обусловливают отмечаемое многими «омоложение» контингентов больных с инфарктом миокарда и мозговым инсультом. Темп роста смертности от сердечно-сосудистых заболеваний оказывается наиболее высоким для средних возрастов. Теперь чаще, чем раньше, встречаются больные 30— 39 лет с инсультом, притом не только геморрагическим (кровоизлияния в мозг у молодых больных с гипертонической болезнью и раньше не представляли редкости), но и ишемическим. Так, по данным Д. А. Маркова с соавторами (1973), среди больных с инфарктом мозга 23,6% составили больные в возрасте 41—50 лет и 12,8% были моложе 40 лет. По данным многих стран, смертность от мозгового инсульта превышает 40%, а большинство выживших остаются инвалидами. Если учесть, что мозговой инсульт почти у половины больных наступает в возрасте до 60 лет, т. е. в большом проценте случаев поражает людей, еще полных творческих сил и возможностей, то становится ясным, какой большой ущерб наносят церебро-васкулярные заболевания государственной экономике. В США, например, ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев мозговых инсультов; несколько меньше половины этих больных умирают, а большинство остальных становятся инвалидами и требуют постороннего ухо-да; в результате в США (к 1969 г.) насчитывалось около 2 млн. инвалидов после сосудистых мозговых катастроф. Американские статистики вычислили, что ущерб, наносимый государству мозговым инсультом (расходы на лечение, потери в сфере производства), исчисляется суммой более чем миллиард долларов в год. Нет основания полагать, что в других экономически развитых странах дело обстоит иначе. Таким образом, проблема борьбы с цереброваскуляр-ными заболеваниями, их профилактики и лечения стала очень важной, не только медицинской, но и социальной проблемой. Прогресс в разрешении проблемы цереброваскуляр-ной патологии объясняется достигнутыми за последние годы значительными успехами в раскрытии механизмов нормальной и патологической динамики мозгового кровообращения. Полученные с помощью усовершенствованной исследовательской техники многочисленные новые факты позволили пересмотреть ряд, казалось бы, установившихся положений и предложить новые методы патогенетически обоснованного лечения. Теперь врач может проводить активное (вплоть до хирургического) дифференцированное лечение, в результате чего удается спасать, а нередко и возвращать к трудовой жизни больных, которые в недавнем прошлом считались безнадежными. В результате совершенствования профилактических и лечебных мер стала намечаться тенденция к уменьшению смертности от некоторых форм сосудистых поражений мозга и открываются новые обнадеживающие перспективы в борьбе с ними. Глава 1 ^ ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ Исключительное место головного мозга как главного регулятора всех жизненных функций организма и его взаимоотношений с окружающей средой определило особые черты его метаболизма, а также гемо-динамического обеспечения, осуществляемого сложно организованной и надежной системой мозгового кровообращения. Кровоснабжение мозга характеризуется прежде всего наличием оптимального режима, обеспечивающего в процессе жизнедеятельности непрерывное и своевременное пополнение его энергетических и иных затрат. Это достигается последовательным включением ряда факторов, приводящих в действие различные механизмы саморегуляции мозгового кровообращения. Их наличие обусловливает относительную (в определенных пределах) независимость мозгового кровотока от изменений общей гемодинамики, что составляет другую характерную особенность мозгового кровообращения. Известно, что величина мозгового кровотока регулируется главным образом метаболической активностью вещества мозга: при усилении функциональной активности мозга или его отдельных систем повышается уровень обменных процессов и соответственно усиливается кровообращение. Обмен веществ в головном мозге в связи с высокой интенсивностью по праву признается метаболизмом активности. Действительно, головной мозг постоянно активен, в том°числе и в состоянии сна. Так, в момент сновидений (фаза быстрого сна) уровень обмена во многих мозговых структурах может быть даже большим, чем в состоянии бодрствования. Все это определяет исключительно высокую потребность головного мозга в кислороде. При массе примерно 1400 г, составляющей около 2,% массы тела, он поглощает 20% всего кислорода и 17% всей глюкозы, поступающих в человеческий организм. Вместе с тем в отличие от других органов головной мозг практически не располагает запасами кислорода, потребляемого им для получения энергии путем аэробного окисления глюкозы до углекислоты и воды. Так, расходование всего имеющегося в веществе мозга резервного кислорода завершается в пределах 10—12 с. Этим объясняется высокая чувствительность нервной ткани к гипоксии, обусловленной уменьшением или прекращением притока крови к мозгу. У человека потеря сознания наступает уже через 5—7 с после выключения кровообращения в мозге. Оно возвращается без видимых признаков поражения нервной системы, если длительность ишемии не превышала 100 с. Необратимые повреждения нервных клеток коры мозга развиваются в результате ишемии продолжительностью более 5 мин. Несколько большая выносливость нервных клеток к недостатку кислорода наблюдается в филогенетически старых областях мозга: в среднем мозге — до 10 мин, в продолговатом мозге — до 20—25 мин. Отсутствие эффекта, наблюдаемое при возобновлении мозгового кровотока по прошествии указанных сроков, по-видимому, связано не только с тяжелыми деструктивными изменениями нервных клеток ишемическо-го характера, но и с развитием так называемого феномена отсутствия капиллярной перфузии, или феномена невосстановления кровотока. Было показано, что после ишемии мозга продолжительностью более 5 мин последующая перфузия не приводит к восстановлению кровотока на различных территориях мозга вследствие перекрытия капиллярного отдела микроциркуляторного русла, т. е. блока, возникающего в результате выраженных изменений эндотелия капилляров и отека глиальных элементов. При этом имеется прямая зависимость между длительностью тотальной ишемии и размером площади мозга с непроходимыми капиллярами. Так, по данным Cantu (1969), при ишемии до 7,5 мин эта площадь составляла 10% поверхности мозга, а с увеличением длительности ишемии до 15 мин она возрастала до 50%. Это обстоятельство необходимо учитывать при разработке методов реанимации и планировании реанимационных мероприятий в клинической практике. Наглядное представление об основных характеристиках мозгового кровообращения дает сопоставление его с кровоснабжением сердечной мышцы. В покое через коронарные артерии сердца протекает 5% всей крови, циркулирующей в организме, а через сосудистую систему мозга — около 20%. Положение резко меняется в период их активной деятельности. Коронарный кровоток при значительной физической нагрузке возрастает в 10—15 раз и более, демонстрируя характерную для коронарного кровообращения высокую степень приспособляемости к изменившимся метаболическим потребностям мышцы сердца, совершающего значительную механическую работу. Повышение функциональной активности в соответствующих мозговых системах также сопровождается усилением обмена веществ в них. Но в отличие от сердечной мышцы оно происходив на фоне постоянно высокого уровня метаболизма, свойственного мозгу, что не вызывает необходимости, учитывая специфический характер его деятельности, столь больших энергетических затрат. Поэтому повышение функциональной активности мозга не требует обязательного дополнительного увеличения мозгового кровотока, а в ряде случаев вполне может быть покрыто за счет перераспределения крови в пределах его артериальной системы. Перемещение крови происходит из областей мозга, менее активных в функциональном отношении, в области с интенсивной деятельностью. Величина локального кровотока в это время значительно повышается в одних областях, снижаясь одновременно в других, на фоне стабильного или, реже, несколько увеличенного кровотока в мозге в целом. Увеличение объема крови во всем мозге во время психической деятельности является скорее исключением, чем правилом. Исследования последних лет (с использованием радиоизотопной методики, метода водородного клиренса и др.) показали, что местные изменения кровотока в мозге связаны с определенными видами психической деятельности (А. И. Арутюнов, 1972; Risberg, lngvar, 1968). Так, например, быстрое запоминание простых чисел сопровождается усилением циркуляции крови в височной и центральной областях мозга, тогда как при чтении местный кровоток увеличивается в 2 раза в затылочной области. При этом вокруг областей с активной деятельностью располагаются зоны с уменьшенным объемом крови. Эти данные представляют интерес для клиницистов, так как описанный выше механизм перераспределения крови в сосудистой системе мозга, действуя в пользу активных его областей и, следовательно, в ущерб менее активным, может послужить причиной ишемии последних лишь при определенных видах умственной работы и проявляться стереотипными симптомами преходящих нарушений мозгового кровообращения. Подобная ситуация возникает, в частности, при недостаточном притоке крови к мозгу в целом, когда кровоснабжение «зон заимствования крови» уже находится на критическом уровне или когда своевременный компенсаторный приток крови в них в силу каких-либо других причин становится невозможным. Картина мозгового кровообращения меняется в соответствии с изменением функционального состояния различных областей мозга, представляя собой динамическую мозаику непрерывно меняющихся величин локального кровотока в многочисленных участках мозгового вещества. Таким образом, отличительной особенностью мозгового кровообращения в физиологических условиях_яв-ляются не только его относительное постоянство и независимость от изменений общего кровообращения, но и динамический Дифференцированный характер обеспече-ния метаболических потребностей наиболее активных областей мозга. В головном мозге, как и в других органах, тесно взаимосвязаны функция, метаболизм и кровоснабжение. Адекватность мозгового кровообращения тем условиям, в которых функционирует головной мозг, обеспечивается структурными особенностями сосудистой системы мозга и физиологическими механизмами ее регулирования. ^ На протяжении всей истории изучения расстройств мозгового кровообращения многократно менялись представления о патогенетической роли изменений различных отделов сосудистой системы головного мозга и значении нарушений отдельных физиологических Механизмов ее регуляции. Долгое время возникновение сосудистых заболеваний мозга вообще связывали только с изменениями сосудов самого мозга. При этом не уделяли должного внимания состоянию магистральных артерий, головы, осуществляющих, как выяснилось, наряду с транспортировкой крови функцию регуляции мозгового кровообращения, а в условиях патологии являющихся важным звеном в системе компенсаторного кровоснабжения — внечерепным уровнем коллатеральных путей. Малоизученным до сих пор остается микроциркуля-торное звено мозгового кровообращения, где реализуется обменная функция крови. Опыт показал, что в основе понимания многих сторон патогенеза нарушений мозгового кровообращения должно лежать признание структурного и функционального единства всех звеньев сосудистого русла мозга. ^ Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя парами магистральных сосудов головы — внутренними сонными и позвоночными артериями, отходящими от ветвей дуги аорты. Отток основной массы крови происходит по внутренним яремным венам и далее через верхнюю полую вену в правое предсердие. Анатомическая и в известной мере функциональная обособленность, своеобразие строения этой сосудистой системы и ее значение для организма в целом как источника кровоснабжения мозга позволили некоторым исследователям (В. В. Куприянов, В. Т. Жица, 1975) поставить вопрос о правомерности выделения наряду с большим и малым кругом кровообращения также и черепно-мозгового круга кровообращения. Он начинается от аорты, а заканчивается верхней полой веной, включая упомянутые выше магистральные артерии, сосудистую систему самого мозга и магистральные вены головы. Формирование его в процессе органогенеза связано с развитием головного мозга. Выделение самостоятельного черепно-мозгового круга кровообращения оправдано в функциональном отношении тем, что он как система характеризуется взаимосвязью и последовательностью включения в его пределах многих механизмов, регулирующих мозговое кровообращение, равно как и зависимостью последнего от изменений в различных отделах этой сосудистой системы. Общий принцип строения сосудистого русла головного мозга представляется следующим. Магистральные артерии головы вступают в полость черепа и разделяются на мозговые артерии. Самые крупные из них образуют с помощью соединительных артерий на основании мозга один из важнейших анастомозов между системами сонных и позвоночных — основной артерий — виллизиев круг. Мозговые артерии и их ветви формируют две принципиально различные по строению системы, питающие головной мозг. Одна из них имеет характер артериальной сети, которая располагается в паутинной оболочке и покрывает поверхность полушарий большого мозга. От петель этой сосудистой сети отходят и погружаются, обычно под прямым углом в радиальном направлении, в вещество мозга внутримозговые артерии двух видов: короткие, разветвляющиеся в коре, и длинные — в подлежащем белом веществе мозга. Наличие такой распределительной сети характерно, как известно, для тех органов, которые функционируют не всей массой, а своими отдельными частями (Е. К. Сепп, 1927). По-иному построена сосудистая система подкорковых образований, промежуточного мозга и мозгового ствола. Она представлена артериями, отходящими не от сосудистой сети, а непосредственно от сосудов основания мозга и погружающимися в глубь вещества мозга. Внутримозговые артерии обеих систем, отдавая многочисленные ветви в веществе мозга, образуют непрерывную сосудисто-капиллярную сеть. Ее непрерывность прослеживается в основном на уровне капилляров, хотя имеются данные о наличии, правда немногочисленных, артерио-артериальных анастомозов и во внутримозговой сети. Различные области мозга имеют разную качественную и количественную ангиоархитек-тоническую характеристику в зависимости от особенностей их строения, функции и уровня метаболизма. Так, например, в коре густота капиллярной сети в 3—4 раза выше, чем в подлежащем белом веществе головного мозга. Из посткапиллярной сети коры и белого вещества мозга основная часть крови оттекает в поверхностную венозную сеть, расположенную в паутинной оболочке, а из области подкорковых образований — в глубокие вены мозга. Эти системы соединяются многочисленными межполушарными и другими анастомозами. Далее отток крови происходит в синусы, заложенные в твердой мозговой оболочке, а затем — во внутренние яремные вены и частично в н а р у ж -ныеяремные вены. Венозная система головного мозга характеризуется ветвистостью сети, обилием анастомозов, множественностью путей оттока и отсутствием в них клапанов, а также особенностью структуры главных венозных магистралей (синусов), обеспечивающей их защиту от сдавления. Все это способствует беспрепятственному оттоку венозной крови и тем самым предохраняет мозг от повышения внутричерепного давления. Две трети всего количества крови, притекающей к мозгу, доставляется внутренними сонными артериями и одна треть ее — позвоночными. Первые образуют ка-ротидную, вторые — вертебрально-базиляр-ную системы кровоснабжения мозга. В пределах каждой из этих систем различают внечерепной и внутричерепной отделы. Каротидная система снабжает кровью переднюю и среднюю части головного мозга, верте-брально-базилярная система — его задние отделы. ^ Общая сонная артерия (a. carotis communis) отходит справа от плече-головного ствола (безымянной артерии), слева — непосредственно от дуги аорты. На уровне III—IV шейных позвонков она разделяется на внутреннюю и наружную сонные артерии (рис. 1). В них направляется соответственно 2/3 и 7з всего количества крови, приносимой общей сонной артерией. В области ее деления (бифуркации) в адвентиции располагается каротидный клубок — своеобразная сосудисто-нервная структура, выполняющая хеморецепторную функцию. Бифуркация и начальные отделы внутренней и наружной сонных артерий особенно подвержены атеросклеротическим изменениям, поэтому здесь чаще всего обнаруживаются стенозы и тромбозы. Наружная сонная артерия не участвует в обычных условиях в кровоснабжении вещества мозга, поэтому о ее значении упоминается в разделе о коллатеральном кровообращении. Внутреннюю сонную артерию (a. carotis interna) делят обычно на экстракраниальный отдел, включающий 2 отрезка: синус и шейный отрезок, и интракраниальный отдел, в составе которого 3 отрезка: внутрикостный, сифон и мозговой. Синус представляет собой значительно расширенную начальную часть внутренней сонной артерии. Он обладает богатой иннервацией (баро- и хеморецепторы) и играет большую роль в регуляции кровообращения. Шейный отрезок включает в себя часть артерии от синуса до входа в череп. Оба этих отрезка не отдают ветвей. В экстракраниальном отделе внутренняя сонная артерия подвергается в большей мере, чем в других отделах, воздействию различных повреждающих факторов, таких, как механическая травма или сдавление ее извне (например, гематомой, опухолью, Рубцовыми ^^^ающих тканей и пр.), *fro может изменения5^ной уМеньшения кровотока в/ней. ящдаГутр и костный отрезок располагаемся в канале сонной артерии пирамиды височной кости, здесь он идет в горизонтальном направлении и окружен венозным сплетением. По выходе из костного канала, уже в полости черепа, артерия проникает в пещеристую венозную пазуху, где она делает S-образный изгиб и отдает от его выпуклости свою первую крупную ветвь — глазничную артерию (a. ophthalmica). Этот отрезок, расположенный в пещеристой пазухе (до места отхождения указанной ветви) носит название сифона. Затем артерия проходит через твердую мозговую оболочку и попадает в субарахноидальное пространство. Отсюда начинается последний, самый короткий отрезок внутренней сонной артерии — мозговой, идущий до места деления ее на две главные ветви — переднюю (a. cerebri anterior) и среднюю (a. cerebri media) мозговые артерии. От этого отрезка отходят также задняя соединительная артерия (a. communicans posterior), связывающая на основании мозга системы сонных и позвоночных артерий, и передняя артерия сосудистого сплетения (a. chorioidea anterior). Перечисленные участки интракраниального отдела внутренней сонной артерии представляются весьма важными в функциональном отношении. Так, внутрико-стный отрезок ее регулирует путем вазоконстрикции приток крови к мозгу, а изгибам сифона отводится роль механизмов, уменьшающих пульсовое колебание артериального давления. Функциональные особенности сонных артерий находят свое выражение в их гистологическом строении. Общая сонная артерия является артерией эластического типа, что соответствует ее основному назначению — транспортировке крови. Внутренняя сонная артерия относится к артериям мышечноэластического типа, при этом различные ее отделы имеют разную структуру. Например, строение внутрикостного ее отрезка характерно для артерий мышечного типа. И это понятно, так как именно к данной области приурочена локализация так называемых замыкательных механизмов магистральных артерий (Г. И. Мчедлишвили, 1968). Спазм наблюдается нередко также в этом отрезке сонных артерий. Иннервация внутренней сонной арюрчи осуществляется ветвями ряда черепномозговых, шейных |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям