Г. М. Савельева член-корр. Амн ссср, профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета 2 Московского ордена Ленина медицинского института им. Н. И. Пирогова Вмонографии представлена подробн
|
|
Скачать 1.86 Mb.
|
Рис.34. ^ 1 — маточная труба. Наряду с указанными изменениями у некоторых больных обнаруживаются изменения в прилежащих к малому тазу органах и тканях — отмечается отек и усиление сосудистого рисунка в сальнике, висцеральная брюшина прилежащих петель кишечника тусклая, с единичными кровоизлияниями, петли кишечника умеренно вздуты. В малом тазе и латеральных каналах обнаруживается значительное количество мутного гноевидного выпота, т.е. имеет место картина диффузного перитонита (рис.38). Комплексная оценка жалоб больной, анамнеза, данных объективного исследования и результатов лапароскопии позволяет уточнить истинную границу распространения воспалительного процесса.   Рис.35. Оофорит. 1 — маточная труба; 2 — гиперемированный яичник. При сравнении результатов лапароскопии и данных пальпации живота выявлено, что локализация симптомов раздражения брюшины не всегда соответствует истинному распространению процесса. Нередко при локализации процесса только в малом тазе симптомы раздражения брюшины отмечаются в области, распространяющейся до уровня пупка и выше, и наоборот. При гнойном содержимом сактосальпинкса маточная труба обычно утолщена, ретортообразной формы с толстыми плотными стенками, обычного цвета или гиперемирована, с кровоизлияниями на поверхности, чаще подвернута кзади, может быть в спайках с яичником и петлями кишечника, сальником (рис. 39). При остром воспалительном процессе маточных труб, особенно гнойного характера, вторичный оофорит наблюдается практически постоянно. При разрыве тубоовариальных образований, пиосальпинкса не всегда можно обнаружить перфорационное отверстие. Однако наличие в малом тазе густого сливкообразного гноя, наложения фибрина на участках перфорации и прилежащих тканях (кишечник, сальник, париетальная брюшина), образование конгломерата позволяют врачу-эндоскописту уточнить диагноз. На основании эндоскопических данных можно предположительно установить этиологию воспалительного процесса. При гонорее процесс всегда двусторонний, фимбриальные отделы маточных труб обычно свободны, даже если имеется гнойное отделяемое. Экссудат мутный с геморрагическим оттенком.   Рис.36. Острый гнойный аднексит, пельвеоперитонит. 1 — петля сигмовидной кишки; 2 — уровень гнойного содержимого; 3 — париетальная брюшина.   Рис.37. Скопление гноя в маточно-прямокишечном пространстве. 1 — яичник; 2 — брюшина малого таза; 3 — гнойное содержимое. При септических процессах воспалительные изменения чаще отмечаются с одной стороны, гной в брюшной полости сливкооб-разный, нередко с гнилостным запахом. Уточнению этиологии воспалительного процесса способствуют данные бактериологического исследования содержимого, взятого для исследования во время лапароскопии.   Рис.38. Диффузный перитонит. 1 — манипулятор; 2 — дно матки; 3 — множественные спайки. Определенную трудность представляет дифференциальная диагностика острого аппендицита и его вторичных изменений, возникающих в результате воспалительного процесса в малом тазе, когда отросток отечен, гиперемирован с усилением сосудистого рисунка. В этих случаях следует помнить о том, что при остром аппендиците в сочетании с острым сальпингитом червеобразный отросток становится „напряженным", ригидным, смещение его затруднено [Савельев В. С. и др., 1977]. Если отросток осмотреть не удается, врач-эндоскопист должен ориентироваться на косвенные признаки воспалительных изменений: гиперемию, отечность, кровоизлияния, а иногда и наложения фибрина на брюшине купола слепой кишки и париетальной брюшины правой подвздошной ямки (рис. 40). Смещение и пальпация отростка в этой области резко болезненны, чего не наблюдается при отсутствии аппендицита. Картина острого живота нередко требует проведения дифференциального диагноза между острым аднекситом и острым аппендицитом. Ошибки в диагностике приводят к неправильной тактике ведения больного, к необоснованному чревосечению. Необходимость использования лапароскопии в дифференциальной диагностике аппендицита и острого аднексита диктуется нечеткими данными анамнеза и клинической картины этих состояний [Иванова Т. В., 1980]. Автор провел ретроспективный анализ 247 больных, поступивших в стационар с диагнозом острого аппендицита.   ^ 1 — пиосальпинкс; 2 — тело матки; 3 — варикозно-расширенные вены. Первую группу составили женщины, у которых не было сомнения в диагнозе, при чревосечении у них был обнаружен острый аппендицит. Во вторую группу вошли больные, у которых во время операции по поводу острого аппендицита было установлено острое воспаление придатков матки.   Рис. 40. Катаральный аппендицит. 1 — червеобразный отросток; 2 — купол слепой кишки; 3 — манипулятор. Изучение анамнеза показало, что начало заболевания во время менструации и в первые дни после нее встречается одинаково часто как при остром аппендиците (37 %), так и при остром воспалении внутренних половых органов (38%). Тошнота и рвота чаще (60 %) наблюдались у больных с острым аппендицитом. При аднекситах они были у 30 % женщин. Больные с воспалительным процессом половых органов нередко жаловались на учащенное мочеиспускание, сопровождающееся резью, жидкий стул. В независимости от характера заболевания все женщины при поступлении жаловались на боли внизу живота, больше в правой подвздошной области, которые у 7з больных второй группы иррадиировали в поясничную область, у 8 в прямую кишку. У женщин первой группы иррадиации болей не наблюдалось. При остром аппендиците заболевание начиналось с внезапного появления болей в 88%, при остром аднексите в 50% случаев. Наличие в анамнезе подобных приступов более характерно для лиц с гинекологической патологией. У 7з женщин с острым аппендицитом заболевание начиналось с появления болей в правой подвздошной области, у 1/3 — по всему животу без четкой локализации. У половины больных с острым аднекситом впервые боли возникали внизу живота, у 1/3 — по всему животу без четкой локализации. У всех больных была болезненной пальпация и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга имел место у 80 % больных второй группы и у 30 % первой группы. Симптомы Ситковского, Ровзинга и Воскресенского были положительными у всех больных с острым аппендицитом и у половины больных с острым воспалением внутренних половых органов. Из-за резкой болезненности четких данных при двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании не удалось получить у 7з больных с острым аппендицитом и у 4/5 больных с острым аднекситом. У 50 % женщин с острым воспалением внутренних половых органов были гнойные или кровяные выделения из половых путей, в то время как у больных с острым аппендицитом патологических выделений не было. Повышение температуры тела до 38 °С и выше встретилось в 4 раза чаще при аднексите. Такая же закономерность отмечалась и при повышенном количестве лейкоцитов, которое при воспалительном процессе колебалось от 16 до 20 • 109л. Таким образом, несмотря на то что воспалительные заболевания внутренних половых органов и аппендицит имеют характерные черты, последние не абсолютны. Каждый признак — характер начала заболевания, температурная реакция, содержание лейкоцитов в крови, болевой симптом — может отмечаться как при остром аппендиците, так и при остром аднексите. Вот почему провести дифференциальный диагноз на основании только анализа этих признаков не представляется возможным. Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больной необходимо с диагностической целью произвести лапароскопию. Под нашим наблюдением находилось 213 больных. Из них у 138 (первая группа) был проведен дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и острым аднекситом. У 75 больных (вторая группа) показанием к лапароскопии послужила необходимость уточнения причины развития пельвеоперитонита и неэффективность проводимой противовоспалительной терапии. У 14 больных первой группы при лапароскопии был диагностирован острый аппендицит, у 3 некроз жировой подвески, у 9 разрыв пиосальпинкса, у 8 разрыв капсулы опухоли яичника, у 8 апоплексия яичника, у 4 трубная беременность. У 92 больных диагностировано острое воспаление придатков матки. Срочное чревосечение потребовалось лишь 32 (23 %) больным. Лапароскопический и операционный диагноз полностью совпал у 31 больной. У 1 больной в возрасте 75 лет с инфильтрацией купола слепой кишки, гиперемией и отеком червеобразного отростка, гиперемией брюшины в правой подвздошной ямке и массивными наложениями фибрина в области отростка во время лапароскопии был ошибочно диагностирован деструктивный аппендицит. Во время операции была обнаружена злокачественная опухоль слепой кишки с микроперфорацией около основания червеобразного отростка. У остальных 106 (77 %) больных лапароскопическое исследование позволило предотвратить ненужную лапаротомию. У 78 из них был диагностирован острый сальпингит, у 25 явления пельвеоперитонита, у 2 апоплексия яичника (к моменту осмотра кровотечение прекратилось), у 1 аппендикулярный инфильтрат, потребовавший консервативного лечения. Из 75 больных (вторая группа) при лапароскопии показания к оперативному лечению были установлены лишь у 7 (разрыв пиосальпинкса, перекрут ножки кисты яичника, субсерозная миома матки с нарушением кровообращения). Во время операции у 2 больных была выявлена нагноившаяся трубная беременность. Окончательный диагноз был уточнен лишь при гистологическом исследовании. У больной с некрозом субсерозного миоматозного узла во время операции на задней стенке матки было обнаружено перфорационное отверстие, прикрытое участком большого сальника (в анамнезе диагностическое выскабливание). Диагностическая ошибка во всех 3 случаях не повлияла на тактику лечения больных. У остальных 68 больных был обнаружен острый сальпингит и пельвеоперитонит, не потребовавшие оперативного вмешательства. После установления диагноза им было произведено целенаправленное дренирование брюшной полости (см. главу VI). Сравнение клинического течения заболевания у этой группы больных было проведено с таковыми у 30 больных с острым пельвеоперитонитом, которым дренирование брюшной полости не применяли (контрольная группа). Анализ показал, что общее самочувствие больных основной группы улучшалось уже на 3-4-е сутки после дренирования, в контрольной группе — на 7—12-е сутки после начала лечения. Нормализация содержания лейкоцитов в периферической крови у больных с дренированием брюшной полости происходила в течение первых 3 сут, причем у большинства больных в первые 24ч после лапароскопии. У больных контрольной группы число лейкоцитов в крови в основном нормализовалось лишь на 4—6-е сутки после начала противовоспалительной терапии. Несмотря на то что заболевание у больных, которым было проведено дренирование брюшной полости протекало тяжело, нормализация температуры тела у них наблюдалась на 1—6-е сутки, у больных контрольной группы — лишь на 3—14-е сутки. Исчезновение симптома Щеткина—Блюмберга происходило соответственно в первые 36 ч и на 3—4-е сутки. Исчезновение очаговых изменений по данным двуручного гинекологического исследования у больных с дренированием брюшной полости отмечалось уже на 5-8-е сутки, у 19 больных контрольной группы — на 12—14-й день лечения. У 11 больных патологические изменения в области внутренних половых органов полностью ликвидировать не удалось. Все больные основной группы в результате проведенного лечения были выписаны из стационара здоровыми. В контрольной группе 1/3 больных была выписана с улучшением, им требовалось продолжение лечения в амбулаторных условиях. По данным отдаленных результатов лечения, у 19 больных с дренированием брюшной полости рецидивов заболевания не было, тянущие боли внизу живота отмечали 7 больных в течение первых 6 мес, у 4 женщин наступила беременность. В контрольной группе отдаленные результаты были изучены у 15 больных, из них у 7 на протяжении 1 1/2 лет были обострения воспалительного процесса. Таким образом, дренирование брюшной полости способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, сокращению острого периода заболевания и более полному выздоровлению с сохранением репродуктивной функции. Больные, у которых в течение 12-24 ч не отмечается положительной динамики после дренирования, должны быть подвергнуты лапаротомии. Как показывают полученные нами данные применение лапароскопии при неясной клинической картине позволяет своевременно диагностировать хирургическую и гинекологическую патологию, определить показания к оперативному или консервативному лечению больных. Лапароскопия избавляет врачей от напряженных часов наблюдения за больной и позволяет предотвратить ненужную лапаротомию. Своевременное оперативное лечение или консервативное с дренированием брюшной полости способствуют более быстрому выздоровлению больных, сокращают время пребывания в стационаре, а также предотвращают осложнения, связанные с наблюдением за больными с целью уточнения диагноза. 5.5. Лапароскопическая картина при внематочной беременности Если диагностика прервавшейся трубной беременности, протекающей по типу разрыва маточной трубы, как правило, затруднений не представляет, то прогрессирующую внематочную беременность и нарушение ее по типу трубного аборта, не сопровождающегося обильным кровотечением в брюшную полость, диагностировать трудно. Нередко клиническую картину внематочной беременности имитируют острое и хроническое воспаление придатков матки с нарушением менструальной функции, апоплексия яичников, рефлюкс крови в брюшную полость во время менструации или после искусственного аборта. Процент диагностических ошибок при внематочной беременности, по данным Р. Р. Макарова (1958), высок не только в условиях женской консультации (13—24), но и в стационаре (2,1—5,7). Такие дополнительные методы исследования, как качественное определение хорионического гонадотропина в моче, пункция брюшной полости через задний свод, гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки не всегда помогают установить диагноз. Более точным методом является количественное иммунологическое определение хорионического гонадотропина. Точность диагностики составляет 96 % [Федоров Ю. Г., 1975]. Но и этот метод не всегда дает основание установить или отвергнуть диагноз внематочной беременности. Применение кульдоскопии в диагностике внематочной беременности было шагом вперед, но и она не всегда дает желаемые результаты. Число ошибок и неудач вследствие ограниченного обзора маточных труб достигает 20% [Siegler, 1971], хотя Н. С. Барсук и соавт. (1976), применив кульдоскопию в комплексном обследовании больных с подозрением на внематочную беременность, установили точный диагноз у 41 из 42 больных. На большую значимость лапароскопии при подозрении на трубную беременность указывает В. С. Савельев и соавт. (1977). Во время лапароскопии (кульдоскопии) при внематочной беременности, протекающей по типу трубного аборта, в брюшной полости определяется жидкая темная кровь со сгустками. На большом сальнике в петлях кишечника видны следы крови в виде мазков. При небольшом количестве крови возникают трудности при осмотре органов малого таза. В этих случаях кровь из брюшной полости необходимо аспирировать и выявить источник кровотечения, так как апоплексия яичника и рефлюкс крови из матки в брюшную полость не всегда требуют оперативного лечения. При небольшом количестве крови осмотреть матку и придатки удается полностью. Матка всегда несколько увеличена, серозный покров ее гладкий, блестящий, но с синюшным оттенком. Одна из труб представляет собой образование веретенообразной или ретортообразной формы от 1,5 до 6—8 см в диаметре, багрово-цианотической окраски с множественными кровоизлияниями на серозной оболочке (рис.41, 42). Фимбрии отечные, из просвета трубы поступает темная кровь. В случае прогрессирующей трубной беременности, когда в брюшной полости отсутствует кровь, при осмотре виден утолщенный один из отделов маточной трубы синюшно-багрового цвета (рис. 43), фимбриальная часть свободна. Картина прогрессирующей трубной беременности при эндоскопии напоминает таковую при пиосальпинксе. Однако при внематочной беременности венозная сеть малого таза более выражена, чем при хроническом воспалении; ткани внутренних половых органов имеют выраженный цианотичный оттенок, особенно матка, цвет которой из бледно-розового становится багровым. Цвет маточной трубы, заполненной гноем, при сформированной пиогенной капсуле, почти не отличается от нормального, наблюдается незначительная гиперемия серозной оболочки маточной трубы. О перенесенном воспалительном процессе свидетельствуют в некоторых случаях множественные перитубарные спайки. При локализации ненарушенной трубной беременности в интерстициальном отделе даже при лапароскопии диагноз установить достаточно трудно. Выбухание одного из углов матки цианотично-багрового цвета имитирует интерстициально-субсерозный узел миомы с нарушением кровообращения. Диагноз ставится на основании сопоставления клинических и лапароскопических данных. При полном трубном аборте иногда можно видеть плодное яйцо в виде темно-вишневого кусочка ткани с белесоватыми бахромками, свободно лежащим в маточно-прямокишечном пространстве. Обнаружение крови в малом тазе и в латеральных каналах не является абсолютным признаком внематочной беременности, так как кровь может быть при апоплексии и разрыве небольших кист яичника. Матка и маточные трубы при этом не изменены, однако обнаруживается дефект белочной оболочки яичника (рис. 44). Лапароскопическая диагностика рефлюкса крови в брюшную полость основывается на обнаружении равномерно утолщенных, цианотичных маточных труб, из фимбриальных отделов которых поступает темная жидкая кровь. С подозрением на внематочную беременность нами было обследовано 103 больных. Лапароскопия проводилась у 40 больных в экстренном порядке при отрицательных результатах пункции брюшной полости через задний свод и сомнительных признаках внутри-брюшного кровотечения. Остальным больным эндоскопия была произведена в плановом порядке в связи с подозрением на прогрессирующую трубную беременность при отсутствии достоверных данных исследования мочи на хорионический гонадотропин, нечетких данных пальпаторного исследования, 33 больным с дифференциально-диагностической целью с помощью качественной иммунологической реакции торможения гемагглютинации (в моче определяли хорионический гонадотропин).   Рис.41. Трубный аборт.   Рис.42. Трубная беременность в ампулярном отделе (1).   Рис.43. Прогрессирующая трубная беременность в интерстициальном отделе. Из 16 больных с внематочной беременностью и у 3 с маточной беременностью ложноотрицательный ответ был получен у 3. Из 51 больной с воспалительными процессами у 9 был ложноотрицательный, у 3 сомнительный результат. Диагностическое выскабливание производилось 22 больным; при гистологическом исследовании соскоба была обнаружена децидуальная реакция эндометрия. Пункция брюшной полости через задний свод, произведенная у 40 больных, не позволила уточнить диагноз. Пунктат был серозно-геморрагический у 6 больных. У остальных больных его не удалось получить. С помощью лапароскопии у 25 % больных была диагностирована внематочная беременность, подтвержденная во время операции. У 10 из них была выявлена прогрессирующая трубная беременность, У половины обследованных женщин обнаружен воспалительный процесс, у 1/4 — другие патологические процессы (склерокистозные яичники, кистозное изменение яичников, эндометриоидная киста и кистома яичников). Апоплексия яичников диагностирована у 3 больных. У 42 женщин патологических изменений половых органов обнаружено не было. По нашим данным, точность диагностики трубной беременности как нарушенной, так и прогрессирующей составила 100%, это имеет большую практическую значимость.   ^ 1 — яичник; 2 — дефект ткани яичника. Таким образом, подвергая сомнению ценность других дополнительных методов исследования, лапароскопию следует считать наиболее объективным и достоверным методом диагностики внематочной беременности. 5.6. Применение лапароскопии в диагностике женского бесплодия Как известно, частой причиной бесплодия являются изменения маточных труб, нарушение функции яичников в результате воспалительного процесса и ановуляция (например, при склерокистозных яичниках). Разнообразие причин бесплодия, трудность их выявления обусловливают необходимость изыскания новых, более эффективных методов диагностики и терапии. Особое значение в диагностике бесплодия имеет выяснение морфологического и функционального состояния маточных труб и яичников. Ведущим методом диагностики трубного бесплодия является гистеросальпингография. Диагностика склерокистозных яичников включает комплекс эндокринных методов обследования и биконтрастную пельвиграфию. Однако в последние годы в литературе приводятся данные о недостаточно высокой точности этих методов [Пшеничникова Т. Я., Ньютон Д., 1980]. Так, при биконтрастной рентгенопельвиографии можно выявить увеличение яичников, но, как показывает практика, большие размеры яичников не всегда обусловлены их склеро-кистозными изменениями. По результатам рентгенологических исследований не всегда также представляется возможным судить о проходимости и функциональном состоянии маточных труб, особенно если решается вопрос о реконструктивных операциях [Давыдов С.Н., 1979; Tramontanes et al., 1978]. В связи с этим в последние годы более широкое применение находят эндоскопические методы исследования — кульдо-, гистеро-, лапароскопия. При кульдоскопии хорошо видны оба яичника, их поверхность, наличие мелких кист. Она позволяет также визуально уточнить проходимость маточных труб, выявить наличие перитубарных спаек с помощью хромогидротубации [Мацуев А. И., 1979]. Судить же о характере изменения маточных труб при спаечном процессе в малом тазе при кульдоскопии не представляется возможным. В подобных случаях большая роль отводится лапароскопии с хромосалышнгоскопией (см. 1.7.), которая позволяет не только уточнить диагноз, но и решить вопрос о возможности производства реконструктивных операций на маточных трубах [Mackey, 1974; Haji, Vaidya et al., 1977; Bruhat, Manhen, Legarde, 1977; Leronch, 1978]. После перенесенного воспалительного процесса во время лапароскопии видны спайки, которые нередко деформируют маточную трубу и приводят к нарушению ее проходимости. Наряду с явлениями хронического сальпингита во время лапароскопии обнаруживаются изменения в яичниках. Их размеры могут быть увеличены иногда в 2—3 раза по сравнению с нормальными. Форма яичников обычно сохранена, дольчатый рельеф может почти полностью отсутствовать. Капсула гладкая, белесовато-серого, иногда голубоватого перламутрового оттенка. Могут быть видны кистозно атрези-рующиеся фолликулы в виде голубоватых выпячиваний или мелких кист размером 0,3—0,7 см. При склерокистозных изменениях яичники увеличены, с плотной белой капсулой и малым количеством сосудов или без таковых (рис. 45). Для уточнения диагноза большое значения имеет биопсия [Phillips et al., 1975; Taylor, 1978]. Полное обследование женщин с бесплодием неясной этиологии должно включать рентгенологические и эндоскопические методы исследования с хромосальпингографией и биопсией яичников. Мы провели лапароскопию у 25 больных с подозрением на склерокистозные яичники и у 88 с подозрением на трубное бесплодие. Во всех наблюдениях производилось сопоставление рентгенологических и эндоскопических данных. После исключения бесплодия у мужа предварительно всем больным проводили тесты функциональной диагностики, рентгенографию черепа и турецкого седла, определение цветных полей зрения, уровня 17-кетостероидов, изучение сахарной кривой с нагрузкой, производили гистеросалышнгографию. Показанием к лапароскопии послужила нечеткость клинических и рентгенологических данных. По данным гистеросалыгингографии, больные с трубным бесплодием были разделены на две группы. В первую группу вошли 65 женщин, у которых было больше данных о непроходимости маточных труб, во вторую 23 больные с неясной рентгенологической картиной. У всех больных первой группы маточные трубы оказались непроходимыми, причем у 15 из них они были выполнены индигокармином до ампулярного отдела. Перитубарные спайки отсутствовали, маточные трубы лежали свободно. Этим больным впоследствии была произведена операция салышнголизиса и проведен курс гидротубаций в раннем послеоперационном периоде. Проходимость маточных труб была восстановлена. У остальных больных первой группы маточные трубы были извиты, „ретортообразно" утолщены, подвернуты кзади с резко выраженным спаечным процессом, вследствие чего образовывался конгломерат с петлями кишечника и сальником. У данной подгруппы больных условия для выполнения реконструктивных операций отсутствовали. Во второй группе у 10 больных маточные трубы оказались проходимыми с обеих сторон, видимых изменений обнаружено не было. У 13 больных с перитубарными спайками было произведено их рассечение, после чего краситель свободно излился в брюшную полость. У 40 больных с трубным бесплодием одновременно были выявлены изменения в яичниках. У 10 из них размеры яичников были увеличены до 5 х 4 х 3 см, цвет капсулы белесоватый, фолликулы не просматривались. У остальных больных размеры яичников были нормальными, складчатый рельеф отсутствовал, белочная оболочка была гладкой, через нее просвечивали мелкие „кисточки" с прозрачным содержимым.   Рис. 45. Склерокистозные яичники. 1 — яичники; 2 — манипулятор; 3 — тело матки. Больным с изменениями яичников при лапароскопии была произведена их биопсия. При выявлении склерокистозных яичников была произведена операция. Остальным больным наряду с рассасывающей противовоспалительной терапией было рекомендовано гормональное лечение. Из 25 больных с подозрением на склерокистозные яичники при лапароскопии у 5 диагноз был подтвержден, у 20 отвергнут. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в диагностике женского бесплодия лапароскопия является методом, позволяющим более точно, чем гистеросальпингография, оценить особенности поражения маточных труб и состояния яичников, выраженность спаечного процесса в малом тазе и возможность проведения реконструктивных операций на маточных трубах. Следует считать, что лапароскопия показана при сомнительных данных гистеросалышнгографии всем больным. Этот метод позволяет уточнить состояние маточных труб, определить выраженность спаечного процесса, выявить другие виды патологии в малом тазе (наружный эндометриоз, варикозное расширение вен малого таза) и выявить патологию яичников. 5.7. Операции и манипуляции в брюшной полости при лапароскопии Наиболее часто при лапароскопии производят хромосальпингоскопию, биопсию яичников, рассечение перитубарных спаек, коагуляцию очагов наружного эндометриоза.  ^ Хромосальпингоскопия. В качестве красителя в настоящее время используют метиленовый синий или раствор индигокармина. До лапароскопии после соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки под контролем зрения с помощью ложкообразных зеркал на шейку матки надевают колпачок, а его зонд вводят в цервикальный канал. Колпачок подбирают по размеру шейки матки. С помощью шприца отсасывают воздух для обеспечения герметизации между колпачком и шейкой матки. После этого врач проводит лапароскопию. При осмотре органов малого таза обращают внимание на величину, форму, положение и серозный покров матки, положение, длину, общий вид маточных труб, форму, состояние фимбриальных отделов, наличие и выраженность спаечного процесса в малом тазе, величину, размеры, поверхность и выраженность рельефа яичников, наличие фолликулов, желтого и белого тел. Нередко можно выявить эндометриоидные изменения яичников, наличие опухолевых образований яичников (папиллярные кистомы, фибромы и текомы). После визуальной оценки состояния внутренних гениталий через полый маточный зонд с помощью шприца помощник вводит 10—15 мл раствора красителя. Вторым методом, позволяющим вводить и удерживать краситель в полости матки, является применение двухпросветного катетера с манжеткой, раздуваемой после его введения в полость матки (рис.46). При проходимых маточных трубах в момент введения красителя видно их синее окрашивание, распространяющееся к фимбриальному отделу, а затем появление красителя в брюшной полости (рис. 47, 48).   ^ 1 — маточная труба, заполненная красителем; 2 — яичник.   |
не очень плохо
1
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям