Г. М. Савельева член-корр. Амн ссср, профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета 2 Московского ордена Ленина медицинского института им. Н. И. Пирогова Вмонографии представлена подробн
|
|
Скачать 1.86 Mb.
|
Рис.64. ^ I — эндометрий; 2 — полость матки.   Рис. 65. Полиповидная гиперплазия эндометрия. 1 — эндометрий; 2 — полость матки. Полипоз эндометрия. Может встречаться в любом возрасте женщины и проявляться как в виде отдельных полипов, так и диф фузного поражения всего эндометрия. Гистероскопическая картина диффузного полипоза эндометрия не отличается от полиповид-ной гиперплазии эндометрия. Диагноз, как правило, устанавливается гистологом. Особый интерес метод гистероскопии представляет для диагностики отдельных полипов эндометрия, которые чаще всего встречаются у больных с кровяными выделениями в период менопаузы. По нашим данным (более 1000 наблюдений), причиной кровяных выделений у 3/4 больных в период менопаузы явились полипы эндометрия. У 70 % из них в анамнезе было от 2 до 7 диагностических выскабливаний матки. При гистологическом исследовании при предыдущих выскабливаниях слизистой матки находили полипы или лишь обрывки атрофичного эндометрия. Эти данные свидетельствуют о том, что при выскабливаниях, производимых без гистероскопии, полипы не были удалены полностью и гормональная терапия оказалась неэффективной. Как известно, по гистологическому строению различают фиброзные, железисто-кистозные, железисто-фиброзные и аденоматоз-ные полипы эндометрия. Сравнивая гистероскопическую картину с результатами гистологического исследования, нам удалось обнаружить различие эндоскопической картины при полипах эндометрия в зависимости от их гистологической структуры. Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде единичных образований бледного цвета, округлой или овальной, реже — продолговатой формы, чаще небольших размеров (от 0,5 х 1 до 0,5 х 1,5 см). На поверхности образования сосуды не видны. Располагаются фиброзные полипы, как правило, в дне матки, ближе к устью маточной трубы (рис. 66). Железисто-кистозные полипы эндометрия в отличие от фиброзных чаще бывают больших размеров (от 0,5 х 1 до 5—6 см). Определяются в виде единичных образований, но может быть одновременно и несколько полипов. Форма полипов продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками). Поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледно-розовый, бледно-желтый, серовато-розовый. Нередко верхушка полипа бывает темно-багрового или синюшно-багрового цвета. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сетки (рис. 67). Аденоматозные полипы эндометрия чаще всего локализуются ближе к устью маточной трубы и, как правило, бывают небольших размеров (0,5 х 1 и 0,5 х 1,5 см). Выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми. Аденоматозные изменения могут определяться и в ткани железисто-кистозных полипов; в этом случае характер полипа по гистероскопической картине определить не представляется возможным.   Рис.66. Фиброзный полип эндометрия. 1 — полип; 2 — эндометрий; 3 — полость матки.   ^ Характерной особенностью полипов эндометрия является изменчивость их формы при изменении объема вводимой жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом сплющиваются, увеличиваются в диаметре, при уменьшении давления они вытягиваются в длину и совершают колебательные движения. Расхождений данных гистероскопии с результатами гистологического диагноза у больных с крупными полипами эндометрия нами не отмечено. При полипозе эндометрия в случае отсутствия крупных полипов гистероскопическая картина очень похожа на таковую в фазе секреции и при гиперплазии. У 30% больных с гистологическим диагнозом полипоза эндометрия при гистероскопии выявлена его гиперплазия.   Рис.68. Атипическая гиперплазия эндометрия. 1 — участки гиперплазии. Следует отметить, что гистероскопия позволила выявить у этих больных патологические изменения эндометрия, определить их локализацию, произвести прицельное удаление патологически измененных участков, проконтролировать тщательность произведенного выскабливания. Аденоматозные изменения эндометрия. Гистероскопическая картина при этой форме патологии определяется как видом (атипическая гиперплазия или очаговый аденоматоз), так и степенью выраженности процесса. Очаговый аденоматоз и атипическая гиперплазия эндометрия легкой степени не имеют характерных критериев и их картина напоминает обычную железисто-кистоз-ную гиперплазию. При тяжелой форме аденоматоза определяются железистые полиповидные желтоватого или сероватого цвета тусклые разрастания (рис. 68). Рак эндометрия. В полости матки в зависимости от локализации и распространенности процесса видны папилломатозные разрастания серого или грязно-серого цвета различной формы, с участками кровоизлияний и некроза (рис.69). При изменении объема вводимой жидкости ткань легко распадается, отторгается, крошится, кровоточит. Описанная картина в 100% случаев позволяет поставить диагноз рака эндометрия.   ^ 1 — участки распадающейся ткани; 2 — сгустки крови. С помощью гистероскопии можно определить локализацию процесса, что имеет важное значение при выборе метода лечения, его распространенность, в некоторых случаях прорастание миометрия (при раке II стадии). При этом определяется „изъеденность" стенки в месте поражения, мышечная ткань разволокнена, волокна располагаются в различных направлениях. 10.3. Гистероскопическая картина при миоме матки, аденомиозе и других формах внутриматочной патологии ^ Диагностика наличия субмукозных узлов представляет нередко большие трудности. Гистероскопия позволяет определить их наличие даже при небольших размерах, выявить локализацию, оценить возможность удаления путем откручивания. При наличии подслизистого узла определяется образование бледного или бледно-розового цвета, с четкими контурами, которое деформирует полость матки. На поверхности узла могут быть видны мелкоточечные или обширные кровоизлияния, сосуды отсутствуют При изменении объема вводимой жидкости подслизистые миоматозные узлы не меняют форму, размеры, что служит основным отличительным признаком от полипа эндометрия (рис. 70—74).   Рис. 70. Подслизистый миоматозный узел на широком основании на фоне гиперплазии эндометрия. 1 — узел; 2 — эндометрий; 3 — полость матки. Интерстициально-подслизистые узлы при гистероскопии определяются в виде выбухания одной из стенок матки. Степень выбухания зависит от величины и характера роста миоматозного узла. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, сосуды не определяются. Контуры образования четкие (рис. 75).   ^ У каждой третьей больной, по нашим данным, имеется сочетание гиперпластического процесса и подслизистого или интерстициально-подслизистого миоматозного узла. В этих случаях диагностировать миоматозный узел в матке возможно только после выскабливания эндометрия при контрольной гистероскопии. Для определения ценности гистероскопии в выявлении подслизистой миомы мы проанализировали истории болезни 100 больных в возрасте от 26 до 50 лет. Из них у 38 (все больные были в репродуктивном возрасте) узлы были удалены при гистероскопии путем откручивания. Были оперированы 62 больные, у всех больных диагноз подслизистой миомы был подтвержден во время операции.   Рис.72. Подслизистый миоматозный узел на тонкой ножке. 1 — узел; 2 — полость матки.   Рис.73. Подслизистый миоматозный узел (1), эндометрий в фазе пролиферации.   Рис.74. Множественные подслизистые миоматозные узлы (1).   ^ 1 — узел; 2 — эндометрий (задняя стенка матки); 3 — полость матки Аденомиоз. Гистероскопическая картина при аденомиозе бывает различной и определяется временем исследования по отношению к менструальному циклу. При проведении эндоскопии на 4—5-й день цикла (при продолжающихся кровяных выделениях) на фоне грубого рельефа стенок матки видны эндометриоидные ходы, из которых вытекает кровь (рис. 76). Аденомиоз может определяться в виде „глазков" темно-багрового цвета на фоне выраженного рельефа стенок. Внутренняя поверхность матки в таких случаях напоминает соты (рис. 77, 78). По нашим данным, у 30% больных имеется сочетание аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия. В этом случае выявить аденомиоз можно только при контрольной гистероскопии после удаления гиперплазированного эндометрия.   Рис. 76. Аденомиоз. 1 — эндометриоидные ходы.   Рис.77. Аденомиоз. 1 — очаги эндометрия.   Рис. 78. Аденомиоз (звездочками отмечены эндометриоидные ходы). Синехии в матке. Синехии в матке являются случайной находкой. В некоторых случаях их наличие может быть заподозрено по данным гистерографии. При гистероскопии синехии представляют собой тяжи различной длины и толщины между стенками матки (рис.79). Цвет синехии, как правило, бледно-розовый или серовато-белый. Особенно отчетливо они видны у больных в пе-риод менонаузы на фоне атрофичного эндометрия (рис. 80). Перегородка в матке, как правило, также является случайной находкой при эндоскопии. Мы обнаруживали ее у женщин страдающих бесплодием или невынашиванием. Диагностировать перегородку, определить ее характер, величину можно при обзорной гистероскопии. Перегородка бывает поперечной, продольной длиной от 1 до 5-6 см. Иногда она определяется в виде треугольна, основание которого утолщено и находится в дне матки (рис. 81).   Рис.79. Синехии в матке. 1 - синехии; 2 - полость матки.   Рис.81. Перегородка в матке (1). Для иллюстрации ценности гистероскопии для диагностики перегородки в матке приводим клиническое наблюдение. Больная Г., 34 лет, страдала невынашиванием беременности (в анамнезе три самопроизвольных выкидыша при сроке 5-6 нед). По данным гистеросалышнгографии заподозрена двурогая матка или наличие перегородки. С целью подтверждения диагноза осуществлена гистероскопия, при которой обнаружено, что из дна матки исходит перегородка в форме треугольника с широким основанием. Под контролем гистероскопии перегородка пересечена. Через 6 мес наступила беременность. Внутриматочный контрацептив. Большую ценность метод гистероскопии представляет для обнаружения в полости матки внутриматочного контрацептива (ВМК). Длительное его пребывание в полости матки иногда приводит к плотному прикреплению и даже врастанию в толщу миометрия. Попытки к удалению ВМК в таких случаях оказываются безуспешными. Возникает необходимость определения его локализации, это возможно осуществить с помощью гистероскопии. Гистероскопическая картина при ВМК бывает различной и определяется его характером, степенью прикрепления. Мы провели обследование 31 женщины с ВМК. У 30 из них были пластмассовые ВМК, у 1—платиновая спираль. У всех женщин при гистероскопии удалось осмотреть лишь определенный участок (серо-голубого цвета) или колено ВМК, на остальном протяжений контрацептив был прикрыт или фибрином, или синехиями, или лоскутами эндометрия (рис. 82). У женщины с платиновой спиралью после пересечения нежных сращений в дне матки были видны тонкие „витки" серебристо-блестящего цвета.   Рис.82. Петля пластмассового внутриматочного контрацептива. 1 - колено петли; 2 - эндометрий.   ^ 1 — оболочка плодного яйца. Маточная беременность малого срока. Гистероскопия позволяет выявить беременность малых сроков. Для гистероскопической картины характерно наличие сочной бледно-розового цвета слизистой оболочки, на одном из участков которой видно утолщение ткани белого цвета (рис. 83). При изменении степени наполнения вводимой жидкости можно обнаружить колебания ворсин хориона. При детальном осмотре удается выявить оболочки плодного пузыря с сосудистым рисунком. Маточная беременность малого срока была нами обнаружена в группе больных, у которых проводился дифференциальный диагноз между трубной и маточной беременностью. Приведенные выше данные свидетельствуют о большой значимости эндоскопического исследования при выявлении внутриматоч-ной патологии. Гистероскопия позволяет с большой точностью диагностировать характер внутриматочной патологии. Особенно это относится к таким формам патологии в матке, как подслизистые и интерстициально-подслизистые миоматозные узлы, крупные полипы эндометрия, аденомиоз, синехий и перегородки. При эндоскопическом исследовании возможно определить величину образования и его локализацию. Однако гистероскопия не всегда позволяет точно выявить различие между такими процессами в эндометрии как железисто-кистозная гиперплазия, аденоматоз-ные изменения и рак. В то же время с помощью эндоскопического исследования возможно определять при наличии указанных патологических изменений эндометрия степень распространенности процессов, его локализацию (особенно важно при раке эндометрия), а также контролировать качество диагностического выскабливания. Не меньшую значимость гистероскопия имеет для контроля за эффективностью проводимой терапии гиперпластических процессов эндометрия, так как у некоторых больных позволяет отказаться от диагностического выскабливания. 11. Операции и манипуляции в полости матки при гистероскопии В процессе гистероскопии, используя операционный канал и набор инструментария, могут проводиться удаление крупных полипов эндометрия и подслизистых миоматозных узлов, пересечение синехий и перегородок в полости матки, удаление ВМК, электрокоагуляция эндометриоидных ходов, бужирование и катетеризация устьев маточных труб. Оперативные вмешательства и манипуляции в полости матки, сопровождающиеся электрокоагуляцией, проводятся только при газовой гистероскопии, так как жидкие среды, особенно изотонический раствор хлорида натрия хорошо проводят электрический ток. Оптимальные условия для проведения внутриматочных манипуляций и оперативных вмешательств имеются в фазе пролиферации (лучше с 5-го по 10-й день менструального цикла), так как тонкий эндометрий не препятствует осмотру патологических образований и доступу к ним. На ценность гистероскопии в оперативной гинекологии указывали и другие исследователи. Porto и Janjoux (1972), Levine и Neuwirth (1972), Sugimoto (1975) с помощью гистероскопии осуществляли прицельную биопсию из подозрительных участков слизистой матки. Под контролем гистероскопии проводили и другие манипуляции: рассечение внутриматочных спаек [Edstrom, 1974; March, Israel, 1976; Sugimoto, 1978], удаление субмукозных миом матки [Neu-wirth, Amin, 1976], удаление внутриматочных контрацептивов [Linde-mann et al., 1976], резекцию внутриматочных перегородок [Edstrom, 1974]. ^ Для удаления из полости матки крупного полипа эндометрия или подслизистого миоматозного узла необходимо обеспечить достаточное расширение цервикального канала до № 13—15—18 расширителей Гегара (в зависимости от величины образования). Для этого после уточнения диагноза необходимо извлечь эндоскоп из матки и произвести дополнительное расширение цервикального канала. Удаление крупных полипов и подслизистых миоматозных узлов Может быть произведено двумя способами. Первый заключается в прицельной фиксации, откручивании и удалении образовании с последующим гистероскопическим контролем. При втором способе все описанные манипуляции производятся под контролем гистероскопа. В первом случае после извлечения эндоскопа и дополнительного расширения цервикального канала в полость матки вводят полипные щипцы, образование прицельно фиксируют и путем откручивания извлекают из полости матки. После этого производят контрольную гистероскопию. При удалении образования под контролем зрения после дополнительного расширения цервикального канала в полость матки снова вводят эндоскоп, через операционный канал которого проводят гибкие ножницы. Под контролем зрения дистальный конец ножниц подводят к ножке полипа или к миоматозному узлу, после чего ножку пересекают, а капсулу узла вскрывают у основания. Затем ножницы извлекают из полости матки, в оп -рационный канал вводят специальные щипцы и под контролем зрения ими фиксируют образование и удаляют его вместе с извлечением гистероскопа. После этого осуществляется контрольная гистероскопия. При удалении крупных полипов и миоматозных узлов целесообразно использовать жидкие среды, так как после дополнительного расширения цервикального канала исключается возможность герметичной фиксации адаптера на шейке матки. Газовая гистероско-пия при данной операции не может быть использована также и с целью контроля за тщательностью удаления полипов или узла из-за опасности эмболии. Следует отметить, что удалить одномоментно крупный полип или узел не всегда представляется возможным. В таких случаях образование удаляют по частям с неоднократным гистероскопическим контролем. Более легко удалить фиброзные полипы и под-слизистые узлы, исходящие из дна матки. Удаление крупных полипов произведено нами более чем у 600 больных (в основном в период менопаузы), подслизистых узлов у 56 женщин детородного возраста. Ни у одной больной не было кровотечения из ложа удаленного образования. Послеоперационный период протекал без осложнений. У больных с миомой матки прослежены отдаленные результаты лечения при сроке наблюдения от 6 мес до 2 лет. Все женщины чувствовали себя удовлетворительна, роста миомы не было. Таким образом, гистероскопия является не только ценным высокоинформативным методом диагностики крупных полипов эндометрия и подслизистых узлов, но может быть использована и с лечебной целью для удаления этих образований. Приведем примеры. 1. Больная Р., 63 лет, поступила на оперативное лечение по поводу крупного полипа эндометрия, который не представлялось возможным удалить при диагностическом выскабливании. Диагностическое выскабливание произведено 2 года назад по поводу кровяных выделений, при котором обнаружен атрофичный эндометрий. Кровяные выделения повторялись и за 4 мес до поступления, снова произведено выскабливание слизистой оболочки матки. В соскобе обнаружены частицы раздробленного полипа. Кровяные выделения продолжались. При гистерографии установлен круп-ный полип эндометрия, выполняющий полость матки. Больной было предложено оперативное лечение, от которого она отказалась. При гистероскопии произведено одновременное удаление полипа путем откручивания. Послеоперационный период протекал без осложнений. На протяжении 2 последующих лет оставалась стойкая атрофия эндометрия. 2. Больная Р., 35 лет, поступила на оперативное лечение с диагнозом миомы матки с подслизистым расположением узла. В течение 6 мес больной проводили гормональное лечение в связи с полипозом эндометрия, установленного при диагностическом выскабливании. На фоне лечения в последние 2 мес отмечен рост миомы до размеров матки 8—9 нед беременности. Беспокоили обильные менструации, сопровождавшиеся падением уровня гемоглобина. При гистерографии полость матки выполнена большим образованием, которое расценивалось как подслизистый узел миомы. Произведена гистероскопия: полость матки выполнена крупным железистокистозным полипом размером 5 х 6 см, с множеством „кисточек" размером 0,5 х 1 см с прозрачным содержимым. Полип удален по частям под контролем гистероскопии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рекомендована гормональная терапия. При наблюдении в течение 3 лет величина матки обычная, менструальный цикл нормализовался. 3. Больная III., 45 лет, поступила на оперативное лечение с диагнозом миомы матки с подслизистым узлом. Больную беспокоили обильные менструации с падением уровня гемоглобина. При гистероскопии в полости матки выявлен подслизистый узел размером 2x2, 5x3 см, исходящий из дна матки. Узел был удален прицельно путем откручивания. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 2 лет прослежены отдаленные результаты лечения. Роста миомы не отмечено, менструальный цикл нормализовался. Приведенные клинические наблюдения убедительно подтверждают ценность гистероскопии при диагностике и лечении миоматозных узлов и крупных полипов эндометрия. Их удаление при эндоскопии избавляет больных от чревосечения, а молодым женщинам позволяет сохранить детородную и менструальную функции. ^ Гистероскопия является весьма ценным методом, применяемым для извлечения ВМК при безуспешной попытке его удаления обычным способом. С этой целью могут быть использованы как жидкостный, так и газовый гистероскоп. Удаление ВМК не требует дополнительного расширения цервикального канала. После установления локализации ВМК при диагностической эндоскопии в полость матки под контролем зрения через операционный канал вводят специальный крючок или биопсийные щипцы. Инструмент подводят к ВМК и фиксируют его, а затем удаляют вместе с эндоскопом, после чего осуществляется контрольная гистероскопия. Мы использовали этот метод более чем у 30 женщин при длительности пребывания различных ВМК в полости матки от 3 д0 15 лет. Удалить ВМК удалось у всех больных. Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не было. Ценность гистероскопии при необходимости удаления ВМК демонстрирует следующий пример. Больная К., 56 лет, поступила с диагнозом кровотечения в менопаузе, наличие ВМК. Больной с целью контрацепции 16 лет назад в матку было введено платиновое кольцо. В 50-летнем возрасте наступила менопауза. В течение последнего года стали беспокоить кровяные выделения из половых путей, по поводу чего дважды проводилось выскабливание слизистой оболочки матки. Попытка удаления спирали закончилась безуспешно. Из-за продолжавшихся выделений в менопаузе и безуспешной попытки удаления ВМК больной было предложено оперативное лечение. При гистероскопии обнаружено: полость матки почти на всем протяжении выполнена рыхлыми синехиями, из-за которых не представлялось возможным осмотреть стенки, определить состояние эндометрия и установить место нахождения ВМК. Через операционный канал гибкими ножницами произведено пересечение синехий, после чего стал виден тонкий, бледный эндометрий. В дне матки находился ВМК. Через операционный канал эндоскопа введен специальный крючок, которым фиксирован ВМК, а затем извлечен вместе с эндоскопом. После удаления ВМК осуществлена контрольная гистероскопия, произведено диагностическое выскабливание. Результаты гистологического исследования: обрывки атрофичного эндометрия с явлениями хронического воспаления. В послеоперационном периоде проведен курс противовоспалительной терапии. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. ^ Эту манипуляцию лучше всего производить с 5-го по 10-й день менструального цикла. Оптимальной является газовая гистероскопия, так как при пересечении синехий и перегородок может возникнуть кровотечение и необходимость коагуляции кровоточащих сосудов. Возможно использование и жидкостной гистероскопии. После соответствующей подготовки через операционный канал эндоскопа вводят гибкие ножницы в изолированном корпусе. Бранши ножниц во время выполнения манипуляций должны находиться в поле зрения. С помощью специального контакта, расположенного в ручке, ножницы подключают к источнику тока высокой частоты. В открытом состоянии их подводят к синехий, бранши закрывают. В этот момент путем нажатия педали включают электрокоагулятор и производят пересечение синехий или перегородки с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов. Пересечение можно производить не только с помощью ножниц, но и другими инструментами (зонд, биопсийные щипцы), используя их как электронож. Электрокоагулятор должен при этом включаться на режим резанье". Мощность коагулятора должна быть не менее 30-40 Вт. Пересечение синехий и перегородок при жидкостной гистероскопии исключает использование электрокоагуляции. Оно проводится следующим образом: через операционный канал эндоскопа под контролем зрения вводят гибкие ножницы, которые подводят к патологическому очагу в открытом состоянии, затем бранши закрывают и под контролем зрения синехий или перегородки пересекают. Нами методика гистероскопии применена с целью пересечения синехий у 18 больных, пересечение перегородки в полости матки произведено у 5 больных. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. Приводим примеры. Больная 3., 35 лет, поступила с диагнозом: перегородка в матке. В анамнезе 5 самопроизвольных выкидышей. Произведена метрография. На рентгенограмме в матке определялась перегородка, которая исходила из дна. Гистероскопия: на фоне тонкого эндометрия в верхней трети матки определялась перегородка толщиной 0,5 см, высотой 2 см, основание которой находилось в дне матки, она соединяла переднюю и заднюю стенки матки. Перегородка иссечена с использованием операционного канала гистероскопа. Послеоперационный период без осложнений. Через 8 мес наступила беременность, которая закончилась срочными родами. Больная Н., 28 лет, поступила с диагнозом: синехий в матке, бесплодие. 4 года йазад произведено искусственное прерывание беременности при сроке 9-10 нед. Послеабортный период осложнился воспалительным процессом гениталий. С тех пор больная не беременеет. Произведена метросальпингография. На рентгенограмме -трубы проходимы, в матке определялись сращения. Гистероскопия: в полости матки синехий различной длины и толщины, соединяющие переднюю и заднюю стенки матки. Под контролем зрения, с использованием операционного канала гистероскопа синехий пересечены. В послеоперационном периоде проведена противовоспалительная терапия. Через 6 мес наступила беременность, которая закончилась срочными родами. ^ Манипуляцию производят в условиях развернутой операционной в связи с возможностью перфорации маточной трубы. Перед бужированием должна быть проведена гистеросальпингография для получения данных об уровне окклюзии. Бужирование может быть произведено в условиях как газовой, так и жидкостной гистероскопии. Через операционный канал эндоскопа под контролем зрения вводят специальный зонд или полый полиэтиленовый катетер диаметром 2 мм. Катетер или зонд вводят под контролем зрения в устье маточной трубы и, избегая значительных усилий, продвигают их в дистальном направлении до препятствия. Следить за продвижением катетера в маточной трубе можно с помощью электронно-оптического преобразователя. Для этой цели используют рентгеноконтрастный катетер или заполняют контрастным веществом обычный катетер. Целесообразно сочетать блокирование маточных труб с лапароскопией, так как при этом можно установить не только уровень окклюзии, но и ее причину. Если причиной непроходимости ма-точной трубы является спаечный процесс, то с помощью лапароскопических манипуляторов (при возможности) производят рассечение спаек. ^ Известно, что при аденомиозе не всегда удается остановить кровотечение, используя гормональные препараты, гемостатические и сокращающие матку средства. В этих случаях с целью гемостаза может быть произведена электрокоагуляция кровоточащих эндометриоидных ходов. Через операционный канал гистероскопа электрод вводят в полость матки (на 1—2 см перед объективом эндоскопа). Включают ток мощностью 40—60 Вт и в течение 4—5 с производят коагуляцию очага эндометриоза. Размер коагуляционного некроза не превышает при этом 6 мм. Таким образом, гистероскопия является технически простым, информативным методом диагностики внутриматочной патолоп и. Преимущество визуального осмотра внутренней поверхности по-лости матки позволяет выявить патологический процесс на ранних стадиях, произвести биопсию, осуществить контроль за качеством диагностического выскабливания. Использование гистероскопии одновременно с другими дополнительными методами исследования (радиометрией, цитологическим исследованием аспиратов из полости матки) является наиболее оптимальным при обследовании больных с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно при динамическом наблюдении за ними. Не менее важным для практики гинеколога является использование гистероскопов для осуществления внутриматочных манипуляций и операций: удаление крупных полипов и миоматозных узлов, электрокоагуляцию эндометриоидных очагов, пересечение перегородок, удаление ВМС. Удаление крупных полипов эндометрия более чем у 600 больных периода менопаузы, которые ранее не были удалены без эндоскопа и подслизистых узлов у 56 больных репродуктивного возраста, позволило избежать у этих больных чревосечения. Следовательно, гистероскопия должна найти широкое применение в гинекологической практике. 12. Эндоскопия и другие дополнительные методы исследования Для уточнения диагноза в гинекологии в настоящее время, помимо эндоскопии, используют и другие дополнительные методы, большинство из которых неинвазивные: рентгенография с введением контрастных веществ, биконтрастная рентгенография, термография, радиометрия, ультразвуковой метод исследования. Из инвазив-ных методов применяют ангио- и лимфографию. Многие из этих методов целесообразно использовать до эндоскопии, некоторые — после визуализации. Для определения места эндоскопии среди других методов исследования необходимо их сопоставление по точности диагностики, что возможно при анализе результатов применения — этих методов у больных с различными заболеваниями. Наиболее широко в гинекологической практике используют рентгенологический метод исследования, при котором вводят контрастные вещества либо в матку и трубы, нередко с одновременным введением газа в брюшную полость (пневмоперитонеум), либо в кровеносные сосуды или лимфатические пути. 12.1. Лапароскопия (кульдоскопия) в комплексе других дополнительных методов исследования Идея использовать рентгенологическое исследование внутренних органов с помощью пневмоперитонеума принадлежит Е. Веберу (1912). Впервые рентгенопельвеографию с введением газа в брюшную полость применил Goetze (1918). В 50-х годах появляется много работ, посвященных рентгенопельвеографии. Была отработана техника, установлены показания и противопоказания к применению, проведена сравнительная оценка Результатов рентгенопельвеографии данного метода и других исследований [Abrams, 1955; Cornavali et al., 1957, и др.]. По данным J-Horsky и соавт. (1961), пневмопельвеография имеет большую Диагностическую значимость у больных с пороками развития гениталий и опухолями органов малого таза. На ценность рентгенопельвеографии для дианостики опухолей матки и придатков указывали Я. Маршалек и Л.Женишек (1963). Авторы отмечали возможность дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков с помощью этого метода. В нашей стране газовая и би-контрастная пельвеография нашла широкое применение в гинекологии благодаря работам Л.С.Персианинова, Л.П.Бакулевой, И.М.Грязновой, Е.М.Волпина (1960), Н.Д.Селезневой и соавт. (1961). Газовая рентгенопельвеография позволяет определить размеры, форму, контуры опухоли гениталий. Диагноз опухоли матки можно точно установить только в том случае, если рядом с тенью увеличенной матки определяются тени яичников. Ретенционные кисты на рентгенопельвеограммах имеют овальную или округлую форму. Их тень расположена рядом с тенью матки [Грязнова И.М., 1965, 1972]. По результатам исследований И. М. Грязновой (1972), дермоидные кисты, содержащие плотные включения, вплоть до костных образований, можно заподозрить при наличии на рентгенограмме неоднородных теней: более интенсивные тени чередуются с участками просветления. Автор установил, что если на рентгенограмме контурируются тени яичников и матки, то пальпируемое в малом тазу опухолевое образование, по-видимому, является либо параовариальными кистами, либо субсерозным узлом, расположенным интралигаментарно. Отличаются они только интенсивностью теней на рентгенограмме, что не всегда легко выявить. Диагностика кистом основывается на определении характера и интенсивности их теней, при этом контуры могут быть неровными, интенсивность теней неоднородная. Папиллярную кистому от вторичного рака яичников отличить практически невозможно. По данным И. М. Грязновой (1972), при сопоставлении результатов рентгенопельвеографии с данными, полученными во время операции, совпадение диагноза отмечено у 28 из 34 больных. По нашим данным, при обнаружении на рентгенограммах теней, напоминающих опухоли яичника, у 3 больных во время лапароскопии обнаружены субсерозные узлы на тонком основании, у 1 — спаечный процесс. Томография несколько расширяет диагностические возможности рентгенологических методов исследования при выявлении опухолей матки и придатков, но работы в этом направлении единичны [Цэцулеску А., 1959]. Газовая пельвиография позволяет установить наличие или отсутствие опухоли, но судить о ее характере по результатам исследования довольно трудно. Провести дифференциальную диагностику воспалительных ту боовариальных и истинных опухолей с помощью рентгенопельвеографии трудно, особенно при наличии у больных спаечного процесса после перенесенных в прошлом оперативных вмешательств до поводу гинекологических заболеваний. Рентгенодиагностика с контрастированием при острых воспалительных процессах, по лнению всех авторов, противопоказана. Диагноз склерокистозных поражений яичников до настоящего времени в большей мере основывается на данных рентгенологических исследований. Увеличение на рентгенограмме тени обоих яичников на 3/4 величины матки, по мнению J. Horsky и соавт. (1961) и других авторов, считается абсолютным доказательством наличия склерокистозных поражений яичников. Наши данные свитедельствуют о недостаточной информативности рентгенографии для уточнения наличия склерокистозных яичников. Из 10 больных, у которых выявлено увеличение размеров яичников, склерокистозный характер изменений при визуализации и гистологическом исследовании выявлен только у 2. В качестве примера приводим рентгенограмму (рис.84) больной Л., 22 лет. На рентгенограмме видны тени увеличенных яичников, размеры которых составляют 3/4 тени матки. При лапароскопии установлено, что яичники значительно увеличены в размерах, но капсула тонкая, мягкая, просвечивают мелкие кисты размером от 0,5 до 1,0 см. По данным гистологического исследования ткани яичников, полученной при биопсии, патологии белочной оболочки не выявлено, примордиальные фолликулы редкие, яйцеклетки с выраженными дегенеративными изменениями. Большую ценность при ряде патологических изменений женских половых органов имеет биконтрастная рентгенопельвеография. Так, она позволяет получить ценную информацию об изменениях матки при пороках ее развития. Однако состояние яичников при этом определить чрезвычайно сложно. На рентгенограмме (рис.85) больной Л., 18 лет, видна двойная матка без теней яичников. При лапароскопии вместо яичников просматривались небольшие скопления желтоватой ткани. При гистологическом исследовании яичниковая ткань не обнаружена. Следовательно, метод рентгенопельвеографии в диагностике опухолей матки и образований придатков уступает эндоскопическому. Гистеросальпингография в течение многих лет является одним из ведущих методов диагностики трубного бесплодия. Метод, предложенный М. Н. Неменовым (1909), получил дальнейшее развитие и широкое распространение в гинекологической практике с открытием масляных, а затем водорастворимых контрастных ве-ществ, содержащих йод и бром [Архангельский Б. А., 1928; Побе динский М. Н., 1949; Маршалек Я., Женишек Л., 1963; Reinberg S. A., Armstam Q. J., 1926; Samardan et al., 1966]. С помощью контрастной гистеросалышнгографии определяют проходимость труб их форму, зачастую удается предположительно определить уровень окклюзии.   |
не очень плохо
1
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям