Г. М. Савельева член-корр. Амн ссср, профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета 2 Московского ордена Ленина медицинского института им. Н. И. Пирогова Вмонографии представлена подробн
|
|
Скачать 1.86 Mb.
|
Рис.84. ^ 1 — тень матки; 2 — тень увеличенных яичников.   Рис. 85. Гистерограмма. Удвоение матки. Контуры яичников и маточных труб не определяются. При наличии перитубарных спаек диагностическая ценность рентгенологического метода исследования снижается [Бакулева Л. П., 1961]. Недостаточна информативность гистеросалышнгографии также при кажущейся непроходимости маточных труб (см. главу 5), что подтверждает приводимое ниже сопоставление результатов рентгенографии и лапароскопии. На рентгенограмме больной 3. (рис.86) создается впечатление перитубарных спаек. При осмотре органов брюшной полости установлено, что трубы свободно проходимы для красителя на 1-й ми нуте, спаечный процесс не обнаружен. На рентгенограмме больной Л., 28 лет (рис. 87), видно, что маточные трубы непроходимы в истмических отделах. Во время лапароскопии с хромосалышнгоскопией анатомической патологии труб не выявлено. На рентгенограмме больной Н., 27 лет (рис.88), проходимость маточных труб сомнительна. По данным лапароскопии, трубы непроходимы, в брюшной полости выраженный спаечный процесс. при гистеросальпингографии, проведенной больной А., 23 лет, установлено, что трубы непроходимы, а при лапароскопии выявлена их проходимость (рис. 89).    Рис.86. Гистерограмма. Подозрение на перитубарные спайки.    ^ Судить о возможности реконструктивной операции по данным гистеросальпингографии у больных Н., 24 лет (рис.90), и О., 22 лет (рис. 91), нельзя. По данным лапароскопии, у больной Н. трубы непроходимы, но в брюшной полости спаечный процесс выражен незначительно, спайки плотные, с сосудами. В последующем ей произведена операция: фимбриолизис слева, рассечение перитубарных спаек. У больной О. при лапароскопии обнаружены рыхлые, плоскостные спайки, которые рассечены и коагулированы с помощью манипуляторов.   Рис.88. Гистерограмма. Проходимость маточных труб сомнительна.   Рис.89. Гистерограмма. Подозрение на окклюзию маточных труб.   Рис.90. Гистерограмма. Маточные трубы непроходимы. Перитубарные спайки. Гистеросальпингографию применяют не только при подозрении на трубное бесплодие, но и для контроля за состоянием маточных труб после лечения, реконструктивно-пластических операций на трубах и операций по поводу трубной беременности [Силаева Н Л., 1974; Espin В. А., 1975]. Авторы подчеркивают целесообразность применения в этих случаях водных контрастных веществ.    Рис.91. Гистерограмма. Спаечный процесс в малом тазе. Маточные трубы непроходимы. Дальнейшее развитие рентгенологических методов исследования маточных труб было связано с развитием и усовершенствованием рентгеновской техники. Были предложены рентгенотелевидение и рентгенокимография [Фрадков Г.Ф., 1970; Якубович Д. В., 1974]. Появились сообщения об использовании предложенных усовершенствованных рентгеновских установок для диагностики анатомических и функциональных изменений маточных труб [Вихляева Е. М. и др., 1973; Денисов П. И., 1979]. Однако немногочисленность работ, противоречивость выводов, сложность техники исследования не позволяют пока широко применять эти методы в клинике. Таким образом, гистеросальпингография имеет большую диагностическую ценность при подозрении на трубное бесплодие. Од-нако этот метод не позволяет судить о выраженности спаечного процесса в малом тазу, а следовательно, и решить вопрос о возможности и перспективности реконструктивно-пластических операций на трубах. Гистеросальпингография сопряжена в какой-то мере с рентгеновским облучением гонад обследуемой женщины. Следует отметить диагностическую ценность гистеросальпингографии при подозрении на туберкулез маточных труб. В большинстве случаев при туберкулезном поражении маточные трубы контрасти-руются в виде прямых теней с булавовидным расширением в ампулярном отделе или в виде четок, сегментов. Однако такие перетяжки, которые по форме напоминают четки, по нашим данным, могут быть и при банальном воспалительном процессе. Наличие туберкулезных бугорков, рассеянных по мезосальпинксу, подтверждает диагноз. На рентгенограмме больной Р., 24 лет (рис. 92), определяется картина, напоминающая туберкулез, при лапароскопии же установлено, что правая труба совершенно не изменена (левая удалена при операции по поводу трубной беременности). В то же время при отсутствии четких изменений на рентгенограмме больной А., 23 лет (рис. 93), при лапароскопии на серозном покрове труб и брюшине малого таза обнаружены желтовато-белые высыпания, характерные для туберкулеза. Следует остановиться также на применении рентгенодиагностики при трубной беременности. На диагностическую ценность гистеросальпингографии при неубедительных данных других клинико-лабораторных исследований указывают румынские авторы П. Констан-тинеску и В.Морариу (1973). Характерными рентгенологическими признаками трубной беременности, по их мнению, являются: неоднородное затемнение в просвете трубы (картина „малых пятен"), утолщение неправильной формы на протяжении трубы и дефект наполнения, вогнутым краем обращенный наружу. Авторы считают применение этого метода завершающим этапом клинико-лабораторного обследования больных с подозрением на трубную беременность. Е. М. Альтовский (1979) описывает два варианта рентгенодиагностики этой патологии при прогрессировании беременности или при трубном аборте: обзорная рентгенография брюшной полости и гистеросалышнгография. При этом, по его даннным, диагноз трубной беременности подтвердился у 48 больных из 54. Автор указывает на возможность применения гистеросалышнгографии при подозрении на нарушение трубной беременности по типу трубного аборта в условиях крупного стационара. Однако возможность рентгенодиагностики трубной беременности вызывает большие сомнения.   ^ 1 - четкообразная форма маточной трубы. В литературе имеются единичные работы по рентгенодиагностике наружного эндометриоза. Описаны рентгенологические картины труб при наличии эндометриоза. Согласно данным П. Константи-неску и В.Морариу (1973), на уровне истмической части труб могут определяться ячеистые тени, напоминающие пчелиные соты, фейерверки. В то же время эти авторы отмечают, что диагностика эндометриоза с помощью гистеросальпингографии вызывает значительные трудности. Правильный диагноз может быть установлен только при обширном распространении процесса. Следует подчеркнуть, что по данным эндоскопии диагноз „наружный эндометриоз" может быть установлен на самых ранних стадиях заболевания, когда имеются единичные очаги эндометриоидного поражения. В течение последних 20 лет в гинекологии с диагностической целью применяют ультразвук. Метод основан на способности органов и тканей с различной плотностью по-разному отражать ультразвуковые волны. Отраженный от тканей ультразвук воспроизводится в виде эхограммы [Персианинов Л. С, 1971; Демидов В.Н., 1978, и др.]. Путем ультразвукового сложного сканирования можно определить локализацию, размеры и, ориентировочно, внутреннюю структуру опухолевых и других патологических изменений в органах малого таза.   ^ 1 - гидросальпинкс. При миоме матки Л. Г. Сичинава (1979), Н. Д. Селезнева и соавт. (1981), S. Kobayashi, К. Sekiba, К. Niwa и соавт. (1976), основными эхографическими признаками считают увеличение и изменение контуров матки, особенно при наличии субсерозных миоматозных узлов. По данным Н. Д. Селезневой и соавт. (1981), точность ультразвуковой диагностики миомы матки составляет 93,5 %. Ультразвуковую диагностику новообразований яичников проводили Н.Д.Селезнева (1977, 1981), В.М.Здановский и соавт. (1979), Н.В.Стрижова (1979), S.Novi и соавт. (1975), H.P.Robinson (1977). Согласно данным, полученным этими авторами, ретенционные тонкостенные кисты хорошо визуализируются как эхонегативные образования. Однородное жидкое содержимое кист обладает хорошей звукопроводимостью, и на эхограмме при сложном сканировании можно уточнить их локализацию и размер. Параовариальные кисты на эхограммах не отличаются от ре-тенционных образований яичников. Точный диагноз устанавливают У 90,6 % больных с ретенционными кистами и только у 8 % при наличии параовариальных кист. Диагноз может быть поставлен только в том случае, если рядом с эхонегативным образованием отдельно определяется структура яичника [Селезнева Н. Д. и др., 1981]. Эндометриоидные кисты при ультразвуковом исследовании выявляются нечетко, образуется множество эхо-сигналов, и только в динамике по увеличению образований перед менструацией можно предположительно определить их структуру. Правильный диагноз при наличии эндометриоидных кист, по данным Н. Д. Селезневой (1981), устанавливают у 56% больных. Эхограммы при дермоидных кистах носят пестрый характер за счет того, что их внутренние структуры имеют различную плотность; контуры образования сохраняются четкими [Селезнева Н. Д. и др., 1981; Сичинава Л. Г., 1979; Здановский В.М., 1979]. Кистомы яичников при ультразвуковом сканировании определяются как образования с четкими контурами. Гладкостенные цилиоэпителиальные кистомы на эхограммах практически не отличаются от ретенционных образований, являясь эхонегативными. Заподозрить истинную опухоль в этом случае можно, только учитывая размеры образования. Цилиоэпителиальные папиллярные кисты на экране осциллографа характеризуются наличием нежных эхо-теней по внутреннему или внешнему контуру капсулы и эхонегативной зоной в центре опухоли. Эхограммы при наличии псевдомуцинозных кистом отличаются „штриховым" характером изображения за счет перегородок внутри образования [Kratachwill A., 1976; Guttman P. H., 1976; Стри-жова Н. В., 1979]. Генез опухолей и опухолевых образований яичников при ультразвуковом сканировании устанавливают у 93,2 % больных [Селезнева Н. Д. и др., 1981]. Высокий процент совпадений диагноза, основанного на данных ультразвукового исследования, приводимый выше, в большей мере определяется качеством используемой аппаратуры. С помощью бистабильного метода ультразвукового исследования структуру образования не всегда удается четко определить. У больной 3. при ультразвуковом сканировании выявлено образование с жидким содержимым и четкими контурами (рис.94). При визуализации была обнаружена дермоидная киста. У больной С. не удалось отдифференцировать опухоль яичника от миомы матки по данным ультразвукового исследования (рис. 95). При осмотре органов брюшной полости обнаружена папиллярная кистома яичника. Применение аппаратов с серой шкалой значительно улучшает качество диагностики, но тем не менее и в этом случае возможны сомнения и даже ошибки при определении характера процесса.    ^ 1 - матка; 2 - дермоидная киста. Отдельно следует остановиться на диагностике малигнизированных кистом или первичного рака яичников. Ультразвуковое сканирование позволяет заподозрить малигнизацию кистом по беспорядочным эхо-сигналам, отсутствию четких границ между эхо-тенью матки и окружающих тканей [Kobayaski Т., 1976], по наличии множества эхонегативных теней округлой формы [Здановский 1В.М. и др., 1979]. Однако подобная эхограмма может отмечаться также при обширном спаечном процессе в брюшной полости и при миомах больших размеров. Так, при сканировании у больной Т., 48 лет, был заподозрен рак яичника (рис. 96). В дальнейшем диагноз не подтвердился: обнаружена миома матки больших размеров со вторичными дегенеративными изменениями стенки.   Рис. 95. Эхограмма (Э.Чех с соавт., 1979). 1 — папиллярная кистома яичника.   Рис.96. Эхограмма (продольное сканирование) (Э.Чехс с соавт., 1979). 1 — миома матки с дегенеративными изменениями. По данным многих авторов, ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний вызывает значительные трудности. Эхо сигналы очень разнообразные, нечеткие, ультразвуковые волны отражаются только в том случае, если имеется содержимое в просвете маточных труб (при увеличении их диаметра не менее чем на 2,5-3 см), как эхонегативные структуры, отличающиеся от кистозных образований вытянутой ретортообразной формой. S. L. Lavson (1977) и др. отмечают ослабление ультразвуковой энергии при наличии пиосальпинкса. Таким образом, диагностиче екая ценность ультразвукового сканирования при воспалительных процессах, по мнению всех авторов, сомнительна. Эхографическая диагностика внематочной беременности, осно-ванная на определении плодного яйца вне матки, также представляет определенные трудности. Иногда изменения, связанные с децидуальной реакцией слизистой оболочки матки, исследователями интерпретируются неправильно и воспринимают как элементы плодного яйца. Тем самым подобное заключение исключает эктопическую беременность. Так, при эхографии у больной Т. диагностирована маточная беременность и киста левого яичника, при визуализации выявлена левосторонняя трубная беременность (рис. 97). Проведенное нами сопоставление данных ультразвукового сканирования с результатами лапароскопии и оперативного вмешательства (100 больных) позволяет прийти к заключению о большой значимости эхографии. Однако более информативным методом является эндоскопия. Возможности диагностики гинекологических заболеваний с помощью тепловидения (термографии) изучались на протяжении последних 10 лет. Метод цветной термографии основан на использовании жидких кристаллов, способных под воздействием колебания температуры разлагать белый свет на составную гамму [Гарусов Ю. С, Чистяков И. Г., 1974; Саввина А. Н. и др., 1974; Авызов А. С , 1977; Никитинская Н.И., 1979]. Термография может быть осуществлена дистанционными приборами, улавливающими колебания температуры тела и воспроизводящих сигналы с помощью оптических систем инфракрасных лучей [Сухарев В.Ф., 1977; Алипов В. И., 1978; Стрижова Н.В. и др., 1979; Lulia et al., 1975]. Метод термографии наиболее информативен при острых воспалительных заболеваниях, когда отмечается характерное расположение зон повышенной температуры в гипогастральной области, нередко с переходом на мезогастральную область (у 82,1 % больных) [Алипов В.И., 1976; Никитинская Н.И., 1979; Стрижова Н.В. и др., 1979]. Отмечено повышение температуры на 2,5-3 °С. При наличии перфорации пиосальпинкса зона гипертермии наблюдается и в эпигастральной области. При уменьшении воспалительной реакции в процессе лечения наблюдается положительная динамика термограмм. Особенностей термограмм при миомах матки, опухолях яичников и других видах патологии гениталий не обнаружено. Изменение температурной реакции отмечено только при наличии либо вторичных изменений в опухолях, либо при нарушении кровообращения [Алипов В. И., 1976; Стрижова Н. В. и др., 1979]. Таким образом, тепловидение следует считать дополнительным методом в диагностике воспалительных процессов женских гениталий. Одним из инвазивных методов, применяемых в гинекологии, является лимфография. Метод прямой лимфографии, предложенный J.Kinmonth и G.Taylor в 1954г., основан на введении рентгеноконтрастных веществ в лимфатическую систему. Прямая лимфограмма позволяет определить наличие метастазов злокачественных опухолей в различных группах лимфатических узлов. Для нормальных лимфатических сосудов характерна относительная прямолинейность, вместе с лимфатическими узлами они образуют непрерывные цепочки [Лукьянченко Б. Я., 1966]. Лимфатические узлы обычно почкообразной или округлой формы. Признаком метастазирования рака в лимфатические узлы (рис. 98, 99) является дефект наполнения в краевых отделах узла [Грязнова И.М., 1972]. Контуры лимфатических узлов неровные. При полном поражении метастатической опухолью они на лимфограмме не видны [Грязнова И.М., 1972; Сизова И. К. и др., 1979]. Как известно, метастазирование при злокачественных опухолях яичников происходит лимфогенно в поясничные лимфатические узлы, которые лимфографически выявляются не всегда. Метастазирование в лимфатические узлы наиболее характерно для аденокарциномы, низкодифференцированных опухолей и особенно дисгерминомы [Краевская И. С, 1960; Лютова Т. А., 1968; Грязнова И. М., 1972]. При солидных, муцинозных карциномах метастазирование в парааортальные лимфатические узлы выражено меньше. По данным К. Chorst и соавт. (1980), прорастание капсулы опухоли совпадает с началом лимфогенного метастазирования. Что касается показаний к лимфографии при карциноме яичников, многие зарубежные и отечественные авторы указывают на необходимость включения лимфографии в план обследования в послеоперационном периоде, при прорастании капсулы, но без тотального поражения брюшной полости. Точный диагноз, по данным К. Chorst (1980), устанавливают у 80 % больных. По данным многих авторов, показания к операции типа „second look" с помощью лапароскопии необходимо ставить также в зависимости от лимфографического статуса. Прямую лимфографию применяют для уточнения стадии распространенности ракового процесса, определения радикальности проведенной операции и выбора дальнейшей тактики ведения больных. По нашим данным, в этих случаях метод лимфографии имеет, безусловно, преимущество перед эндоскопическим. Приводим пример. Больная Г., 58 лет, поступила в стационар с диагнозом: кистома яичника? Миома: матки? Учитывая нечеткость данных пальпации и ультразвукового исследования с дифференциально-диагно'стической целью произведена лапароскопия. Визуально во время лапароскопии выявлено, что органы малого таза полностью закрыть сальником, через большой сальник справа от матки просвечивал субсерозный фиброзный узел размером 6 х 6см. В бессосудистые „окна" сальника был проведен манипулятор, а затем лапароскоп. Обнаружены два бугристых опухолевых образования, яичников размером 8х6 см с незначительными папиллярными высыпаниями си нюшно-багрового цвета на поверхности. Выпота в брюшной полости не выявлено. Лапароскопические признаки метастазов злокачественного образования на парие-| тальной брюшине, в печени, лимфатических узлах большого сальника отсутствовали. Был поставлен диагноз: вторичный рак яичников II стадии, миома матки. По данным лапароскопии создавалось впечатление о возможности радикальной операции. Во время лапаротомии было выявлено обширное поражение пара-метральной клетчатки с прорастанием опухоли в тазовую клетчатку.   Рис.97. Эхограмма. Подозрение на маточную беременность. 1 — плодное яйцо в полости матки.  Рис.98. Лимфограмма больной раком шейки матки (И.М.Грязнова, 1962).   Рис.99. Лимфограмма больной раком яичников (III стадия) (И.М.Грязнова, 1962). Другим инвазивным методом исследования является ангиография. Впервые ангиографию матки применил U. Borell и соавт. (1952, 1958). Принцип ангиографии следующий: контрастное вещество, введенное в бедренную артерию посредством ее катетеризации, позволяет увидеть на рентгенограмме сосудистый рисунок ма-лого таза. На ангиограмме обращают внимание на диаметр сосудов матки, их ход и расстояние между двумя восходящими ветвями сосудов матки [Cockshoff et al., 1964]. Авторы отмечают, что у небеременных женщин артерии матки тонкие и расположены асимметрично, у беременных отмечается увеличение диаметра сосудов матки и яичников. Ангиография как дополнительный метод исследования нашел применение в гинекологии в основном для уточнения диагнозахорион-эпителиомы и контроля за эффективностью лечения. Введение контрастного вещества в венозное русло носит название флебографии. Этот метод был впервые применен D. Santos в 1955 г. По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, флебография имеет большую практическую ценность для уточнения стадии распространенности рака шейки и тела матки, решения вопроса об операбельности опухоли, распознавания рецидива заболевания и контроля за эффективностью лучевого лечения. Убедительных данных о ценности флебографии для диагностики других гинекологических заболеваний пока нет. На основании приведенных данных о диагностической ценности различных дополнительных методов исследования может быть предложен следующий порядок обследования больных с различными гинекологическими заболеваниями. При дифференциальной диагностике миомы матки и опухолей яичников обследование следует начинать с ультразвукового сканирования. При обследовании у больных с подозрением на склеро-кистозные поражения яичников, трубное бесплодие, трубную беременность, наружный эндометриоз методом выбора является эндоскопия. При необходимости дифференцировать острые воспалительные процессы гениталий от острых хирургических заболеваний на первом этапе можно провести термографию. Нечеткость полученных данных или необходимость дальнейшего дренирования брюшной полости является показанием к лапароскопии. При остром заболевании с клинической картиной острого живота обследование целесообразно начинать с эндоскопии. У больных с подозрением на рак яичника следует сначала производить ультразвуковое сканирование. При неясной картине показана лапароскопия. Для решения вопроса об операбельности опухоли необходимо применять лимфографию. В заключение следует указать на большую ценность эндоскопии в комплексе с другими дополнительными диагностическими методами обследования гинекологических больных. 12.2. Гистероскопия в комплексе других методов исследования внутриматочной патологии Для диагностики внутриматочной патологии в течение многих лет использовали такие методы исследования, как зондирование матки и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки. В последующем предложены более сложные методы: метрография, лимфография, радиометрия, ультразвуковое сканирование. Зондирование матки предлагалось производить в основном для выявления выраженных анатомических изменений в ней (подслизистые узлы, крупные полипы эндометрия). Для диагностики этих образований использовали также выскабливание слизистой оболочки матки, при котором, применяя кюретку, в некоторых случаях действительно можно ощутить неровность стенки матки. Однако, по данным Kochano, Swarz (1951), А. И. Волобуева (1972), А. X. Ферманяна (1974), с помощью зондирования и диагностического выскабливания у 60 % больных не удалось диагностировать под- слизистые узлы. В гинекологической практике для диагностики внутриматочной патологии получил распространение рентгенологический метод исследования — метрография. Метод гистеросальпингографии был предложен в 1909 г. Н. М. Неменовым, который рекомендовал для контрастирования внутренних половых органов женщин вводить в полость матки раствор Люголя. В последующем было предложено большое количество масляных и водорастворимых контрастных веществ. Рентгенологический метод исследования получил распространение при ряде заболеваний матки. Метрографию для диагностики подслизистой миомы матки применяли многие авторы [Блинчев-ская Ф.З., 1969; Волобуев А. И., 1972; Ферманян А.Х., 1974; Johanson-Unnerus, 1958; Wist, 1968; Rietila, 1969]. По их данным, процент совпадений рентгенологического и гистологического диагнозов колеблется от 58 до 85 %. Большинство авторов указывают, что рентгенологические симптомы при подслизистой миоме не патогномоничны, они встречаются и при других патологических процессах в матке: крупных полипах эндометрия, раке матки, узловой форме аденомиоза, маточной беременности. В определенной мере диагностическую ценность метрографии снижает невозможность ее использования при длительно непрекращающихся кровяных выделениях.    Рис. 100. Субмукозная миома матки. 1 — дефект наполнения по левому ребру матки.   Рис. 101. Гистерограмма. 1 — дефект наполнения по левому ребру определяется нечетко. Для определения значимости метрографии и гистероскопии в диагностике миом матки (подслизистой или интерстициально-подслизистой) мы проанализировали истории болезни 68 больных. Сопоставляя результаты рентгенографии и гистероскопии, мы получили следующие данные: у 52 больных на рентгенограмме дефект наполнения выявлялся нечетко, у 16 больных рентгенологических симптомов, характерных для субмукозной или интерстициально-субмукозной миомы, не обнаружено. При гистероскопии у всех 68 больных диагностирована миома матки. Примером может служить рентгенограмма больной 3., 38 лет (рис. 100), на которой по левому ребру нечетко определяется дефект наполнения. При гистероскопии в дне матки слева обнаружен подслизистый узел размером 2x3 х 1,5см, который удален путем откручивания при гистероскопии. В качестве примера можно привести также рентгенограмму больной К., 43 лет (рис. 101), на которой по левому ребру в средней трети нечетко определяется дефект наполнения. При гис-тероскопии у данной больной диагностирован интерстициально-подслизистый узел 1 х 0,5 х 1,5 см.   Рис. 102. Гистерограмма. Дефект наполнения в матке, имитирующий подслизистую миому.   Рис. 103. Гистерограмма. Аденомиоз матки. „Законтурные" тени в теле матки и в перешейке. Одновременно мы проанализировали истории болезни 19 больных, у которых по данным рентгенографии можно было заподозрить субмукозный или субмукозно-подслизистый узел. При гистероскопии установлено: у 5 больных внутриматочная патология отсутствует (по-видимому, имелся артефакт снимка), у 8 больных выявле ны крупные размером 3 х 4—3 х 5 см полипы эндометрия, которы удалены при гистероскопии, у 6 больных обнаружена узловатая форма аденомиоза. На основании рентгенологических симптомов (рис. 102) у больной Л., 31 года, можно заподозрить наличие в полости матки подслизистого узла. При гистероскопии внутриматочной патологии у данной больной не выявлено. Следовательно, при диагностике подслизистых и интерстициально-подслизистых узлов гистероскопия является наиболее информативным методом по сравнению с метрографией. Кроме того, при гистероскопии можно сразу же произвести удаление подслизистых миоматозных узлов. Не менее трудной является диагностика аденомиоза. Данная патология выходит на одно из первых мест среди других гинекологических заболеваний. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием помогает распознать аденомиоз лишь в единичных случаях [Мартусевич З.К., 1966; Клименко С. М. и др., 1971; Erbsloh, 1955], так как при этом не удается выявить в эндометрии специфических изменений.   Рис. 104. Гистерограмма. Аденомиоз матки. 1 - „законтурные" тени выражены нечетко.   Рис. 105. Подозрение на субмукозный узел. 1 — дефект наполнения. С целью диагностики аденомиоза многие авторы [Абрамова М.М., 1959; Лопатина Т. В., 1972; Абдурасулов Д.М., Ищенко Г.Т.. 1976; Akerlund, 1942; Bang, Kande, 1967, и др.] применяли метро-графию. Частота выявляемости аденомиоза с помощью этого метода, по данным разных авторов, колеблется от 33,14 до 80%. Это обусловлено тем, что рентгенологически выявляются те очаги, которые сообщаются с полостью матки, когда дренирующие их пути в момент исследования не сдавливаются мышечными волокнами, железистыми разрастаниями или отторгнутым эпителием. Затруднена рентгенологическая диагностика узловатой формы аденомиоза, которая, по данным И.Е.Роткиной (1967), В.П.Чехова (1967), Т. В. Лопатиной (1972), А. И. Волобуева (1972), встречается у 5,3 до 8 % больных и имеет рентгенологические симптомы, общие с субмукозной миомой. Мы сопоставили данные рентгенологического и эндоскопического исследования, выполненного у 48 больных аденомиозом. Исследование проводили по поводу обильных маточных кровотечений при небольших размерах матки. Анализируя рентгенограммы, мы обнаружили, что только у 12 больных можно было четко поставить диагноз аденомиоза. У этих больных определялись „законтурные" тени в области перешейка (8 больных) или в теле матки (5). На рентгенограмме больной Я., 44 лет (рис. 103), четко видны „законтурные" тени, характерные для аденомиоза. У 26 больных в полости матки определялись дефекты наполнения, которые можно было принять или за подслизистые узлы, или за гиперпластический процесс в эндометрии. На рентгенограмме больной Б., 29 лет (рис. 104), отсутствуют четкие „законтурные" тени. У данной больной можно было заподозрить гиперпластический процесс в эндометрии. При гистероскопии выявлен грубый рельеф стенок и эндометриоидные ходы. У остальных больных патологических изменений по данным рентгенограмм выявить не удалось. При гистероскопии у всех больных обнаружен аденомиоз различной формы: в виде глазков темно-багрового цвета или сот, эндометриоидные ходы, из которых вытекала кровь, грубый рельеф стенок в виде выбуханий (узловая форма). У 19 больных эндометриоидные ходы обнаружены только при контрольной гистероскопии (после удаления гиперплазированной слизистой оболочки матки). У этих больных на основании данных рентгенографии можно было заподозрить гиперпластический процесс в эндометрии (полипоз или гиперплазия эндометрия). Узловатая форма аденомиоза обнаружена у 7 больных, у которых по данным рентгенологического исследования можно было диагностировать подслизистую или интерстициально-подслизистую миому На рентгенограмме больной Ю., 34 лет (рис. 105), имеется дефект наполнения, который можно расценить как подслизистый узел. При гистероскопии у данной больной обнаружена узловая форма аденомиоза. Следовательно, по нашему мнению, гистероскопия является методом выбора при диагностике аденомиоза. В последние годы появились сообщения о рентгенологической диагностике гиперпластических процессов в эндометрии: гиперплазии, полипоза, аденоматозных изменений [Маршалек Я., Женишек Л., 1963; Волобуев А. И., 1972; Бохман Я. В., 1972, 1979; Абдурасу-лов Д.М., Ищенко Г. Т., 1976]. Большинство исследователей указывают на недостаточную информативность метрографии при выявлении характера гиперпластического процесса в эндометрии. По нашим данным в диагностике гиперпластических процессов преимущество имеет гистероскопия. Примером может служить гистерограмма больной У., 38 лет (рис. 106), на которой четко определяются дефекты наполнения. На этом основании можно думать о гиперпластическом процессе в эндометрии. При гистероскопии у данной больной выявлена диффузная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Дефекты наполнения на рентгенограмме больной Э., 48 лет (рис. 107), позволяют предположить гиперпластический процесс в матке. При гистероскопии у больной патологических изменений в матке не обнаружено.   |
не очень плохо
1
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям