Г. М. Савельева член-корр. Амн ссср, профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета 2 Московского ордена Ленина медицинского института им. Н. И. Пирогова Вмонографии представлена подробн
|
|
Скачать 1.86 Mb.
|
^ Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний может проводиться как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановая эндоскопия производится после клинического обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ. Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно производить определение сахара в крови. Данные двуручного исследования, показатели крови и мазков содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить определенное представление о наличии патологических изменений в матке, выявить сопутствующие заболевания, определить характер обезболивания. При наличии у больной экстрагени-тальной патологии (заболевания сердца, легких, гипертоническая болезнь и др.) необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений в случае их обнаружения. Наличие III—IV степени чистоты влагалища является показанием к его санации. Указанные выше исследования могут быть проведены в амбу-латорных условиях до поступления больной в стационар. В рас-поряжении врача при плановой гистероскопии имеется достаточно времени для проведения психологической подготовки больной которая включает разъяснение целей исследования, а также для проведения коррекции выявленных изменений в организме больной. Плановая эндоскопия должна включать также следующие мероприятия: а) подготовку кишечника (накануне манипуляции ставят очистительную клизму); б) бритье наружных половых органов; в) опорожнение мочевого пузыря перед исследованием; г) санация влагалища (вечером и утром в день исследования влагалище промывают раствором фурацилина 1:5000 или 2—3 % раствором перманганата калия). Операцию проводят натощак. Экстренная гистероскопия, как правило, проводится при наличии обильного кровотечения, требующего безотлагательного выскабливания эндометрия. ^ Сама гистероскопия безболезненна и не требует специального обезболивания, поэтому выбор последнего зависит от необходимости в производстве гистероскопии во время расширения цервикального канала диагностического выскабливания эндометрия, удаления крупных полипов или миоматозных узлов, бужирования маточных труб, электрокоагуляции. Оптимальным вариантом обезболивания с учетом противопоказаний к нему является внутривенный сомбревиновый наркоз. Допустимо использование масочного наркоза закисью азота или фторо-таном. Парацервикальная анестезия раствором новокаина менее эффективна. Однако при отсутствии возможности общего обезболивания (особенно больным, которым гистероскопия проводится по экстренным показаниям) она может быть применена. У большинства рожавших женщин гистероскопическая трубка свободно проходит через цервикальный канал без его расширения. Для введения трубки у нерожавших женщин достаточно расширить цервикальный канал до №7 расширителя Гегара. Исходя из этого, при гистероскопии как жидкостной, так и газовой, производимой только с целью диагностики внутриматочной патологии и осуществления контроля за эффективностью терапии по поводу гиперпластических процессов эндометрия, допустимо ограничиться внутримышечным введением следующей смеси: 1 мл 2 % раствора Sol. Pro-medoli, 2 мл 1% раствора Sol. Dimedroli и 1мл 0,1% раствора Sol. Atropini sulfurici. ^ Женщина находится на гинекологическом кресле как для малых гинекологических операций. Наружные половые органы и влагалище обрабатывают 5 % раствором настойки йода или спиртом. Методика гистероскопии с использованием жидких сред и газа требует специального описания. ^ После обработки шейки матки 5 % раствором настойки йода ее фиксируют пулевыми щипцами, затем производят осторожное зондирование полости матки. Большинство исследователей [Lindemann, 1972; Cohen, Dmowski, 1973; Valle, Sciarra, 1974] рекомендует расширение цервикального канала до № 6—7 расширителей Гегара, что является достаточным. Для введения гистероскопа в полость матки. Однако при этом затруднен отток жидкости из полости матки, в связи с чем она довольно легко попадает в брюшную полость. Целесообразно произ водить расширение цервикального канала до № 11 расширителей Ге гара, что обеспечивает хороший и быстрый отток помутневшей жидкости из матки через цервикальный канал, так как между его стенкой и тубусом гистероскопа образуется свободное пространство. Смена жидкости в процессе исследования обеспечивает более четкое изображение. Кроме того, вводимая жидкость не успевает попадать через маточные трубы в брюшную полость, что исключает появление неприятных ощущений у больной. Расширение цервикального канала до № 11 обеспечивает более результативное диагностическое выскабливание и возможность прицельного удаления крупных полипов эндометрия. После расширения цервикального канала в полость матки за внутренний зев вводят гистероскоп с подключенным световодом и промывной системой. Продвижение гистероскопа в полости матки должно осуществляться лишь после заполнения ее жидкой средой и под контролем зрения. Жидкость в полость матки можно вводить шприцем Жане (вместимость шприца 500 мл) под давлением не более 200 мм рт.ст. (26,7 кПа). Как правило, для хорошего осмотра достаточно создать давление 100—120мм рт.ст. (13,3—16,0кПа). Осмотр начинается с общего обзора полости матки. При этом обращается внимание на рельеф стенок матки, состояние эндометрия, осматриваются устья маточных труб. Продвигая гистероскоп в дистальном направлении к дну матки и вращая его по оси, можно осмотреть всю полость матки. При наличии показания через операционный канал гистероскопа без выведения прибора из матки могут быть введены щипцы для взятия биопсии под визуальным контролем, произведено пересечение синехий и перегородок специальными ножницами, катетеризация и бужирование маточных труб. Все жидкие среды обладают высокой прозрачностью и показателем преломления, близким единице, поэтому при гистероскопии возможно производить фото- и киносъемку с хорошей цвето передачей. Извлекая из полости матки гистероскоп, осматривают цервикальный канал (рис. 53). Жидкие среды не позволяют производить манипуляции с использованием электрокоагулятора. Сама процедура гистероскопии непродолжительна и занимает 3-5 мин. Кровяные выделения при гистероскопии с использованием жидкой среды не являются препятствием к тщательному осмотру внутренней поверхности матки и не снижают ее качества, так как кровь, не успев образовать сгусток, удаляется током жидкости из полости матки через цервикальный канал.   Рис.53. Гистероскопическая картина внутреннего зева (1) цервикального канала. Методика проведения гистероскопии с использованием газа. Шейку матки после обработки 5% настойкой йода или спиртом фиксируют пулевыми щипцами. Осторожно, не травмируя слизистую оболочку цервикального канала и тела матки, производят зондирование и расширение цервикального канала до №7 расширителей Гегара. В зависимости от величины шейки матки подбирают колпачок-адаптер соответствующего размера. В канал адаптера вводят расширитель Гегара № 6—7, с помощью которого колпачок (после снятия пулевых щипцов с шейки матки) надевают на шейку матки и фиксируют на ней путем создания в колпачке отрицательного давления с помощью специального шприца или вакуумного отсоса. После извлечения расширителя из канюли адаптера в полость матки вводят корпус гистероскопа без оптической трубки. Через канал корпуса в полость матки вводят 40—50 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания полости матки от »крови), который затем с помощью отсоса удаляют. К оптической трубке гистероскопа подключают световод, оптику фиксируют в корпусе гистероскопа. К одному из вентилей в корпусе присоединяют трубку, по которой поступает углекислый газ из гистерофла-тора со скоростью 60—80 мл/мин. В течение 20 с в полости матки создается давление 160—180 мм рт.ст. (21,3—24,0 кПа), необходимое Для достаточной дилатации полости матки. Расширив полость матки и удалив сгустки крови (если они имеются), приступают к осмотру внутренних стенок матки, продвигая гистероскоп в дистальном направлении к дну матки и вращая его по оси. При этом (как и при использовании жидких сред) обращают внимание на рельеф стенок, состояние эндометрия, осматриваются устья маточных труб. Использование углекислого газа для осмотра внутренней поверхности матки позволяет проводить фото- и киносъемку с хорошей цветопередачей. Без извлечения гистероскопа можно произвести прицельную биопсию под контролем зрения, электрокоагуляцию эндометриальных ходов и устьев маточных труб, пересечение синехий и перегородок в полости матки с помощью специальных ножниц, бужирование и катетеризацию маточных труб, фиксацию и удаление внутриматочной спирали. При наличии патологии, требующей выскабливания эндометрия или удаления полипов или подслизистых узлов, гистероскоп извлекают из полости матки, снимают адаптер, шейку матки снова фиксируют пулевыми щипцами и производят расширение цервикаль-ного канала расширителями Гегара до №11—15 (в зависимости от характера предполагаемого вмешательства). ^ После расширения цервикального канала до №11 расширителей Гегара гистероскоп вводят за внутренний зев шейки матки и включают освещение. Баллон заполняют дистиллированной водой. Увеличиваясь в объеме, он раздражает рецепторы стенки матки и, плотно прилегая к ним, прекращает кровотечение. Обзор начинают с общего осмотра стенок матки. Для этого объектив прибора следует расположить сразу за внутренним зевом. Обычно хорошо видна вся полость матки и устье маточных труб. Для более детального осмотра какого-либо участка эндометрия прибор продвигают вперед, увеличивая или уменьшая количество жидкости в баллоне. После удаления прибора из полости матки при наличии показаний производят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и стенок матки, прицельное удаление больших полипов и подслизистых миоматозных узлов с последующей контрольной гистероскопией. Каждый из описанных методов гистероскопии имеет свои преимущества и недостатки. Преимущества гистероскопии с использованием жидких сред заключаются в возможности проведения контроля за качеством выскабливания после промывания полости матки и освобождения ее от крови и сгустков. Достаточное расширение цервикального канала при использовании жидкой среды обеспечивает хороший отток из полости матки и, следовательно, гарантирует соблюдение принципов абластики при наличии рака тела матки и исключает возможность разрыва матки при прорастании миометрия раковой тканью. Наконец, гистероскопия с использованием жидкой среды не требует применения адаптера и может быть выполнена при деформации шейки матки старыми разрывами, при атрофии и эрозии шейки матки. Недостатком при использовании жидких сред является невозможность манипуляций внутри матки с применением электрокоагуляции. Гистероскопия с использованием углекислого газа не требует специального обезболивания, будучи примененной только для диагностики внутриматочной патологии. Газовая гистероскопия может быть осуществлена в амбулаторных условиях. Кроме того, она дает возможность производить коагуляцию устьев маточных труб с целью стерилизации, коагуляцию эндометриоидных ходов, рассечение синехий, перегородок с применением электрокоагуляторов. К недостаткам газовой гистероскопии относятся: организационные сложности в связи с наличием сложной электронной аппаратуры, требующей высококвалифицированного обслуживания. Кроме того, ее нельзя проводить при эрозии и деформациях шейки матки старыми разрывами, так как в этих случаях возможно травмирование шейки матки адаптером. Условия для герметичного наложения последнего отсутствуют. При прорастании миометрия раковой тканью герметичное закрытие шейки матки адаптером может способствовать разрыву тела матки даже при незначительном давлении газа. Наконец, в связи с возможной опасностью газовой эмболии произвести контроль за качеством диагностического выскабливания не представляется возможным так же, как за полнотой удаления полипов или миоматозных узлов. Преимущества при использовании гистероскопа модели Sitander с баллоном заключаются в доступности прибора Для любого гинекологического стационара, простоте его употребления, в возможности осуществления контроля за качеством выскабливания. При этом исключается возможность эмболии через зияющие сосуды. Метод исключает возможность попадания содержимого матки в брюшную полость через маточные трубы и, следовательно, может быть использован при подозрении на рак тела матки и при пиометре. Кроме того, гистероскопия с использованием баллона не требует применения адаптера и может быть выполнена при наличии патологических изменений на шейке матки. Недостатком этого вида гистероскопии являются технические трудности, обусловленные непрочностью резиновых баллонов и возможностью их разрыва при выполнении процедуры. Данный метод не позволяет проводить электрокоагуляцию, а также бужирование маточных труб, пересечение перегородок и синехий. К существенным недостаткам метода относятся недостаточная освещенность и небольшое увеличение объекта. Однако описанные методы гистероскопии являются ценными в диагностике внутриматочной патологии и могут быть использованы в клинической практике гинекологов с учетом преимущества и недостатков каждого из них. Наиболее удобным в повседневной практике гинекологов является гистероскоп с использованием жидких сред, так как он прост в эксплуатации и отличается высокой информативностью. Этот вид гистероскопии позволяет проводить в матке операции и манипуляции без применения электрокоагуляторов. Менее удобным, из-за сложностей в эксплуатации, является гистероскоп с использованием газа. Однако, эта модель неоценима в случаях необходимости проведения манипуляций и операций в матке с применением электрокоагуляции. Прост в использовании гистероскоп модели Silander. В тоже время, небольшое увеличение, невозможность проведения манипуляций под контролем зрения, а также некоторые технические неудобства снижают ценность этой модели гистероскопа. 9. Показания, противопоказания и осложнения при гистероскопии ^ Гистероскопия может быть произведена с диагностической целью, с целью контроля за эффективностью проводимой терапии, с целью проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки. С целью диагностики гистероскопия производится при дисфункциональных маточных кровотечениях, кровяных выделениях в периоде менопаузы, при подозрении на подслизистую миому матки, при аномалиях развития матки, при подозрении на аденомиоз и рак эндометрия. При наличии перечисленных показаний может быть использована как жидкостная, так и газовая гистероскопия. Однако, учитывая, что при большинстве показаний, возможно, потребуется проведение внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание, удаление подслизистых узлов миомы и крупных полипов) и контроль за их выполнением, целесообразно применять для диагностики гистероскоп с использованием жидких сред. При диагностическом выскабливании эндометрий не всегда удаляют полностью. По данным Н. Д. Водяник (1976), Englund и соавт. (1957) и др., при выскабливании слизистой оболочки даже врачами высокой квалификации только у 35—40 % больных наблюдается полное удаление эндометрия. По нашим данным, у 80% больных при полипозе эндометрия, особенно при наличии крупных полипов, при контрольной гистероскопии после выскабливания обнаруживаются остатки полипов или измененного эндометрия. Последние нередко расцениваются как рецидив заболевания, что приводит к неправильной тактике ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Кроме того, в неудаленной части эндометрия могут быть неопластические изменения, которые своевременно не распознаются [Plotz, 1974]. Приводим пример. Больная Ф., 57 лет, поступила с диагнозом: кровотечение в менопаузе. На фоне менопаузы, продолжающейся 5 лет, 3 мес назад появились кровяные выделения из половых путей, по поводу чего произведено раздельное диагностическое выскабливание. Гистологическое исследование: атрофичный эндометрий. Кровяные выделения продолжались. Гистероскопия: в правом маточном углу определялись полипо-видные разрастания серого цвета, 0,5 х 0,3 см. На остальном протяжении эндометрий тонкий. Произведено прицельное удаление полиповидных разрастаний. Гистологическое исследование: частицы высокодифференцированной аденокарциномы. Больная оперирована. При гистологическом исследовании послеоперационного макропрепарата инвазии в миометрий не обнаружено. Применение гистероскопии следует считать показанным при ранних стадиях рака эндометрия, так как она позволяет определить локализацию процесса, его распространенность по поверхности, а также осуществить полное удаление измененного эндометрия при наличии I стадии поражения. Это имеет важное значение для решения вопроса о выборе метода лечения впоследствии. По нашим данным, при подозрении на рак эндометрия гистероскопия может проводиться всеми гистероскопами описанных конструкций. Однако при использовании гистероскопа с применением жидких сред необходимо расширить цервикальный канал не менее, чем до №11 расширителей Гегара, чтобы обеспечить хороший ог-ток жидкости через цервикальный канал и исключить попадание ее через маточные трубы в брюшную полость. Вторая группа показаний включает в себя необходимость контроля за эффективностью проводимой терапии, в частности по поводу гиперпластических процессов эндометрия. Гистероскопия при этом должна осуществляться в комплексе с другими методами исследования (радиоизотопное исследование эндометрия, цитологическое исследование аспиратов из полости матки). Наличие атрофии эндометрия после лечения (по данным гистероскопии), отсутствие пролиферативных процессов эндометрия (по данным радиометрии и цитологического исследования аспиратов из полости матки) позволяют отказаться от диагностического выскабливания и служат основанием для отмены гормонального лечения. Обнаружение гиперпластического процесса при контрольной гистероскопии после лечения позволяет поставить диагноз рецидива. В этом случае вопрос о дальнейшем ведении больных решается в зависимости от данных других методов исследования: гормонального фона, результатов радиометрии и цитологического исследования аспиратов, гистологического исследования соскоба, общего состояния больной. Отсутствие нарастания выраженности пролиферативных процессов в эндометрии позволяет продолжить гормональную терапию, увеличить дозу препарата. В противном случае показано оперативное лечение. Контроль за эффективностью проводимой терапии может осуществляться амбулаторно с применением газовой гистероскопии. В стационаре для этих целей может быть применен гистероскоп как с использованием жидких сред, так и газа. Контроль необходим также при атрофии эндометрия и метроррариях у больных, находящихся в периоде менопаузы. Важность его проведения явствует из работ Я. В. Бохмана (1972), Б. И. Желез-нова (1973), Е.П.Зайцевой (1975), Г.М.Савельевой (1979), показавших, что атрофия эндометрия в периоде менопаузы является фоном, на котором нередко развивается рак эндометрия. Мы провели контроль за состоянием эндометрия с помощью гистероскопии (через 3—бмес) в течение 3—5 лет у 26 больных. Атрофия эндометрия за период наблюдения сохранилась у 20 из них. У 5 женщин через 1—2 года динамического наблюдения были обнаружены мелкие полипы эндометрия, расположенные ближе к устью маточных труб, которые представилось возможным удалить только прицельно под контролем гистероскопии. Данные гистероскопии были подтверждены результатами гистологического исследования. У 1 больной 65 лет через 2 года наблюдения на фоне атрофии эндометрия в устье левой маточной трубы при гистероскопии были обнаружены разрастания бледно-розового цвета на площади 0,3 х 0,5 см, которые были удалены. При гистологическом исследовании удаленной ткани диагностирована аденокарцинома эндометрия. Больная оперирована. При операции установлена аденокарцинома эндометрия I стадии. Таким образом, гистероскопия является высокоинформативным методом контроля за состоянием эндометрия у больных с его атрофией в периоде менопаузы, сопровождающейся кровотечением. Эндоскопический метод позволяет выявить ранние стадии патологического процесса и произвести прицельную биопсию. Кроме того, как указывалось выше, гистероскопия применяется с целью проведения оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки. К ним относятся: а) удаление крупных полипов эндометрия и подслизистых миоматозных узлов; б) пересечение перегородок и синехий в полости матки; в) бужирование устьев маточных труб; г) коагуляция эндометриоидных ходов; д) извлечение внутриматочной спирали при безуспешной попытке ее удаления обычными приемами. ^ Явными противопоказания-Ми к гистероскопии, как и к любой внутриматочной операции, являются: 1) общие инфекционные заболевания (ангина, грипп, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); 2) тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов (печени, почек); 3) острые воепалительные заболевания половых органов; 4) III—IV степень чистоты влагалищных мазков, наличие в них грибка молочницы и три-хомонад. Наличие пиометры у больных в период менопаузы не исключает возможности проведения гистероскопии, так как по нашим данным, одной из причин развития пиометры нередко могут быть крупные полипы эндометрия, которые не представляется возможным удалить без контроля гистероскопии. Больным этой группы в течение 2 нед необходимо провести комплексную противовоспалительную терапию (включая назначение антибиотиков) с санацией влагалища. На фоне антибактериальной терапии можно произвести гистероскопию. Для этой цели лучше использовать гистероскоп с применением жидкой среды с расширением цервикального канала не менее чем до №11 расширителей Гегара (для обеспечения хорошего промывания полости матки стерильными растворами). Подобная тактика необходима и при проведении гистероскопии у больных с явлениями эндометрита при неполном удалении плодного яйца. В послеоперационном периоде необходимо продолжить противовоспалительную терапию, назначая дополнительно спазмолитические и сокращающие матку средства. Ценность гистероскопии при неполном удалении плодного яйца с клиникой эндомиометрита демонстрирует следующий пример. Больная К., 21 года, поступила с диагнозом: остатки плодного яйца (?). Пиометра. 6 мес назад произведено искусственное прерывание беременности при сроке 13—14 нед. Послеабортный период осложнился субинволюцией матки и высокой лихорадкой в течение 7 дней. В дальнейшем стали беспокоить обильные гнойные выделения из половых путей. Дважды производилось диагностическое выскабливание (с целью удаления остатков плацентарной ткани). Неоднократные курсы антибактериальной терапии были неэффективны. При гинекологическом исследовании обнаружены небольшое увеличение матки и обильные гнойные выделения из канала шейки матки. Гистероскопия проведена после расширения цервикального канала до прохождения бужа № 13 с применением жидких сред. В дне матки определялись тонкие пластинчатые кости головки плода, которые плотно прилегали к стенкам матки. Прицельно удалены. Послеоперационный период без осложнений. Наступило полное выздоровление. ^ При проведении исследования возможны следующие осложнения: обострение хронического воспалительного процесса [Илиеш А. П., 1975; Cohen, Dmowski, 1973], перфорация матки [Siegler, 1976], разрыв матки [Semm, 1976]. Не исключается попадание раствора и газа в брюшную полость через маточные трубы и вследствие этого кратковременное незначительное раздражение брюшины. Обострение воспалительного процесса при гистероскопии возникает не чаще, чем при выскабливании слизистой оболочки матки. Из 3000 больных мы наблюдали его у 3 женщин. Процесс был купирован в течение короткого промежутка времени противовоспалительной антибактериальной терапией. У 1 больной на 4-е сутки после гистероскопии развился острый аднексит, консервативное лечение которого оказалось неэффективным. Ввиду нарастания явлений перитонита больная оперирована. У данной нерожавшей больной, перенесшей в прошлом воспаление придатков матки, из-за выраженной ригидности шейки матки не представлялось возможным расширить цервикальный канал более чем до №9 расширителей Гегара. Это привело к задержке выделений из полости матки, развитию эндометрита, а затем к дальнейшему распространению инфекции. У 4 больных в возрасте старше 60 лет с подозрением на рак тела матки в момент расширения цервикального канала расширителями Гегара была произведена перфорация матки, обнаруженная в момент проведения обзорной гистероскопии. Следует отметить, что при использовании жидких сред при наличии перфорации обратный ток жидкости через цервикальный канал отсутствует, так как она через перфорационное отверстие свободно изливается в брюшную полость. Этот признак является одним из диагностических критериев перфорации матки. Описанные выше осложнения возможны и при диагностическом выскабливании без гистероскопии и не снижают ценности метода. 10. Данные гистероскопии в норме и при различной внутриматочной патологии 10.1 Гистероскопическая картина при нормальном менструальном цикле и в период менопаузы Эндометрий в фазе пролиферации. Гистероскопическая картина эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий почти на всем протяжении тонкий, бледный, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны едини1 -ные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розовою цвета (рис.54), можно хорошо увидеть устья маточных труб (рис. 55). Постепенно (начиная с 9—10-го дня менструального цикла) эндометрий утолщается, становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазу поздней пролиферации эндометрий на отдельных участках определяется в виде утолщенных продоль ных или поперечных складок (рис.56). Можно осмотреть устья маточных труб.   Рис.54. Эндометрий в фазе ранней пролиферации. Видны неотторгнувшиеся участки эндометрия. 1 — устье маточной трубы. Эндометрий в фазе секреции. Во вторую фазу менструального цикла эндометрий сочный, утолщен, с образованием складок, особенно в верхней трети тела матки. Нередко складки приобретают форму полипов, цвет эндометрия желтоватый (рис. 57). За 2-3 дня до менструации он приобретает красноватый оттенок, просматриваются участки отторжения темно-багрового цвета в виде сочных пластов, свободно свисающих в полость матки (рис.58). Во вторую фазу менструального цикла не всегда представляется возможным увидеть устья маточных труб из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия.   Рис.55. Эндометрий в фазе ранней пролиферации. 1 — устье маточной трубы.   Рис.56. Эндометрий в фазе поздней пролиферации. 1 — устье маточной трубы.   Рис. 57. Эндометрий в фазе секреции. 1 — эндометрий; 2 — сгусток крови.   Рис.58. Эндометрий перед менструацией. 1 - участки эндометрия.   Рис.59. Эндометрий во время менструации. 1 — отторгшийся эндометрий; 2 — полость матки.   ^ 1 — устье маточной трубы. Эндометрий во время менструации. В первые 2—3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством об щелевидную форму (рис. 60), иногда через эндометрий просвечивают варикозно-расширенные вены (рис. 61).   Рис.61. Варикозное расширение вен при атрофии эндометрия. 1 — расширенные вены.   Рис.62. Атрофический эндометрий с участками обширных кровоизлияний. 1 — участки кровоизлияний.   Рис.63. Атрофический эндометрий с мелкоточечными кровоизлияниями. 1 — участки кровоизлияний. Иногда причиной появления кровяных выделений в период менопаузы может быть разрыв сосуда эндометрия при наличии гипертензии у больной. При гистероскопии на фоне атрофичного тонкого, бледного эндометрия просматривается участок кровоизлияния, величина и цвет которого зависят от величины разорвавшегося сосуда и времени, прошедшего с момента кровоизлияния (рис. 62). Очень характерный вид атрофичный эндометрий имеет у больных сахарным диабетом в период менопаузы. На фоне тонкого эндометрия просматриваются множество мелкоточечных петехиальных кровоизлияний темно-багрового, коричневого цвета (вид мрамора). Подобные изменения, по-видимому, можно объяснить трофическими нарушениями сосудистой стенки (рис. 63). При малейшей травме гистероскопом появляется выраженная кровоточивость эндометрия. 10.2. Гистероскопическая картина при различных патологических состояниях эндометрия Гиперплазия эндометрия. Гистероскопическая картина бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространенности (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности. При обычной гиперплазии и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщен в виде складок или гребней различной высоты, бледно-розового или яркого цвета (рис. 64). При изменении степени наполнения полости матки вводимой жидкостью отмечается волнообразное движение эндометрия. Если гистероскопия проводится при наличии длительных кровяных выделений, в полости матки, чаще в дне ближе к устьям маточных труб, определяются бахромчатые участки эндометрия бледно-розового цвета. На остальном протяжении эндометрий тонкий, бледный. Описанную гистероскопическую картину трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации. При полиповидной форме гиперплазии полость матки на всем протяжении выполнена разрастаниями эндометрия бледно-розового или розового цвета. Величина их обычно колеблется от 0,1x0,3 до 0,5 х 1,5 см. Как правило, в дне матки выраженность описанных изменений более интенсивна (рис. 65). Полиповидную гиперплазию эндометрия, особенно при производстве гистероскопии накануне менструации, иногда трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе секреции. Как видно, гистероскопические картины при различных формах гиперплазии эндометрия могут напоминать нормальную слизистую оболочку в одну из фаз менструального цикла. В подобных случаях для постановки диагноза необходимо сопоставить характер гистероскопической картины с клинической картиной заболевания. При сопоставлении данных гистероскопии с результатами гистологического исследования соскоба мы выявили, что, несмотря на разнообразие гистологической картины при гиперплазии эндометрия, точность диагностики при этой форме патологии составляет 97,1%.   |
не очень плохо
1
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям