Г. М. Савельева член-корр. Амн ссср, профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета 2 Московского ордена Ленина медицинского института им. Н. И. Пирогова Вмонографии представлена подробн
|
|
Скачать 1.86 Mb.
|
Попытка осмотра внутренней поверхности матки относится к XIX веку. Впервые гистероскопию произвел в 1869 г. Pantaleoni с помощью прибора типа цистоскопа. У 60-летней женщины ему удалось обнаружить полиповидное разрастание, являвшееся источником маточного кровотечения. В 1895 г. Bumm на Венском конгрессе гинекологов доложил о результатах осмотра полости матки с помощью уретроскопа. Освещение обеспечивалось световым рефлектором и лобным зеркалом. В дальнейшем продолжались работы по совершенствованию гистероскопии. Исследования проводились в направлении улучшения условий осмотра (вымывание крови, растяжение стенок матки) и повышении качества смотровых приборов. Последнее достигалось за счет совершенствования увеличительных линз, размещения их относительно поверхности гистероскопа и за счет улучшения подачи света. С целью удаления крови в 1914 г. Heineberg применил водопромывную систему, которую впоследствии использовали многие исследователи. Делались попытки растяжения стенки матки вводимым в ее полость углекислым газом под давлением, что давало неплохие результаты осмотра, но у некоторых больных попадание газа в брюшную полость вызывало болевые ощущения. В 1927 г. Miculicz-Radecki, Freund сконструировали гистероскоп, который обеспечивал возможность производства биопсии под контролем зрения и получил название кюретоскопа. В эксперименте на животных Miculicz-Radecki впервые произвел электрокоагуляцию устьев маточных труб с целью стерилизации. Одновременно гистероскопией занимался Ganss. Он создал прибор собственной конструкции, снабженный водно-промывной системой. Ganss высоко оценивал возможности гистероскопии для определения плодного яйца в матке, диагностики плацентарных полипов, рака тела матки, полипоза эндометрия, субмукозных узлов. Он считал,что во время гистероскопии можно осуществить стерилизацию женщин путем электрокоагуляции устьев маточных труб. Б.И.Литвак (1933, 1936), Е. Я. Ставская и Д. А. Кончий (1937) для растяжения полости матки применяли изотонический раствор хлорида натрия. Гистероскопию осуществляли при помощи гистероскопа Микулича-Радецкого и Фрейнда и применяли ее с диагностической целью для обнаружения остатков плодного яйца, установления диагноза послеродового эндометрита. Был выпущен атлас о применении гистероскопии в акушерстве. Однако гистероскопия не получила широкого распространения вследствие сложности техники, недостаточно хорошего обзора, недостатка знаний для правильной оценки наблюдающихся изменений матки. Большим достижением явилось размещение линзы на срезе вершины гистероскопа, а не сбоку, что увеличило поле зрения [Schroeder, 1934]. Для растяжения полости матки он использовал жидкость, близкую по вязкости к воде. Жидкость поступала в матку из резервуара, расположенного на определенной высоте над больной. Для уменьшения кровоточивости эндометрия в нее добавляли несколько капель адреналина. Жидкость вводили с такой скоростью, которая необходима для поддержания растянутого состояния полости матки. Schroeder применил гистероскопию с диагностической целью для выявления фаз менструального цикла, при полипозе эндометрия, субмукозных узлах миомы матки, подчеркивал ее ценность для радиологов, которые с помощью гистероскопии могут уточнить локализацию раковой опухоли для проведения целенаправленного облучения. Он впервые попытался осуществить через полость матки стерилизацию 2 пациенток путем электрокоагуляции устьев маточных труб. Однако попытки эти оказались безуспешными. Важными были выводы S. Englunda и соавт. (1957), которые, применив гистероскопию у 124 больных, показали, что при диагностическом выскабливании достаточно опытным специалистом эндометрий полностью удаляется только у 35 % больных. У остальных в полости матки остаются измененные участки эндометрия, единичные и множественные полипы, субмукозные миоматозные узлы. Несмотря на несовершенство метода осмотра полости матки, многие авторы отмечали его пользу в диагностике внутриматочной патологии: гиперпластических процессов и рака эндометрия, полипов слизистой оболочки матки и подслизистых миоматозных узлов [Norment, 1956; S. Englund et ah, 1957; Bank, 1960; Gribb, 1960; Burnett, 1964]. Особенно подчеркивалась значимость этого метода для прицельной биопсии и контроля за тщательностью удаления патологического очага из матки. В 1966 г. Marleschki предложил контрастную гистероскопию. Созданный им гистероскоп имел очень малый диаметр (5 мм) и не требовалось при введении его в матку расширения шеечного канала, оптическая система прибора давала увеличение изображения в 12 1/2 раз. Такое увеличение позволяло видеть сосудистый рисунок эндометрия и по его изменению судить о характере патологического процесса. Очень важным явилось введение в прибор кюретки малых размеров, позволяющей осуществлять биопсию под контролем глаза. Большое значение в развитии гистероскопии имело предложение Wulfsohn использовать для осмотра внутренней поверхности матки цистоскоп с прямой оптикой и одновременно применять резиновый надувной баллон для расширения полости матки. В дальнейшем этот метод усовершенствовал и широко начал применять в клинике Silander (1962-1964). Прибор Silander состоял из двух трубок: внутренней (смотровой) и наружной, по которой поступала жидкость. На дистальном конце наружной трубки укреплялась осветительная лампочка и баллон из тонкой латексной резины. После введения гистероскопа в полость матки шприцем в баллон нагнеталась жидкость, что создавало возможность осмотра стенок матки. Меняя давление в баллоне и используя определенную подвижность гистероскопа, можно было детально осмотреть внутреннюю поверхность матки. Использовав подобный метод гистероскопии у 15 больных с маточным кровотечением на почве гиперпластических процессов эндометрия и у 40 больных раком матки, Silander указал на высокую диагностическую ценность метода для выявления злокачественных процессов слизистой оболочки матки. После предложения Silander многие гинекологи как в нашей стране [Персианинов Л. С. и др., 1970; Волобуев А. И., 1972, 1973; Ферманян А. X., 1974; Илиеш А. П., 1975; Водяник Н. Д. 1976], так и за рубежом [Lyon, 1964; Esposito et al., 1965; Belvederi, Borghetti, 1971; Kasamatsu et al., 1973] начали использовать данный метод для выявления внутриматочной патологии. Была показана возможность диагностики субмукозных узлов миомы матки, полипов и гиперплазии эндометрия, рака тела матки, остатков плодного яйца, аномалий развития матки. В то же время выявить характер гиперпластического процесса с помощью данного типа гистероскопа не представлялось возможным. Новый этап наступил после внедрения в медицинскую практику фиброволоконной оптики и жесткой оптики с системой воздушных линз. При использовании фиброволокна достигается хорошая освещенность объекта, значительное увеличение его во время осмотра, возможность осмотра каждой стенки полости матки без применения баллонов. Волоконные световоды подают на объект „холодный свет". Это устраняет недостаток, присущий эндоскопам с электрической лампочкой на дистальном конце прибора и заключающийся в том, что при продолжительном горении лампочка, а с ней и оправа постепенно нагреваются, что может вызвать ожог слизистой оболочки исследуемой полости. Волоконные световоды повышают безопасность при работе эндоскопом, так как вместе с лампой из прибора удалены электропровод и электроконтакты. Огромным преимуществом современной гистероскопии является возможность получения фотографий и осуществления киносъемки. Со времени использования современных эндоскопов началась разработка сред, вводимых в матку, проводилось накопление информации для выработки диагностических критериев внутриматочной патологии, определялась возможность осуществления внутриматочных манипуляций. Для проведения гистероскопии обязательным условием является растяжение стенок матки, следовательно, в ее полость необходимо вводить те или иные среды (газовые или жидкостные). В качестве газа используется воздух и углекислый газ. Большинство исследователей предпочитают введение последнего, так как при введении воздуха возможна эмболия [Бакулева Л. И. и др., 1979; Н. Lindemann, 1972; К. Semm, 1973; Н. Нерр, Roll, 1974; Bartish, Dillon, 1976, и др.]. Введение углекислого газа может осуществляться при применении гистероскопов малого диаметра (от 2 до 5 мм), что не требует расширения шеечного канала. Авторы, использовавшие его при гистероскопии, указывают на хорошую видимость стенок матки, на удобство производства фото- и киносъемок. Однако М. Cohen и соавт. (1973), A. Siegler и соавт. (1976) и др. указывают на существенные недостатки введения в матку газа. К ним относятся появление неприятных ощущений у больных при попадании его в брюшную полость, возможность развития газовой эмболии. Углекислый газ начали использовать широко после предложения Lindemann применять специальный адаптер (шеечный колпачок) для вакуумной фиксации гистероскопа к шейке матки. Из жидкостных сред для растяжения полости матки применяют изотонический раствор хлорида натрия [Sugimoto et al., 1975], 5 % раствор декстрозы [Quinones-Guerrero, 1972], жидкости с высокой вязкостью — поливинилпирролидон [Menken, 1968] и 30 % раствор декстрана [Савельева Г. М. и др., 1976; Endstrom et al., 1970; Levine, Neuwirth, 1972]. Последний характеризуется высокой вязкостью, благодаря чему он не смешивается с кровью и слизью и, следовательно, обеспечивается хорошая видимость и возможность фотографирования гистероскопической картины. В связи с повышенной вязкостью декстран может дольше удерживаться в полости матки, что позволяет увеличить срок исследования [Levine, Neuwirth, 1972; Cohen, Dmowski, 1973]. В то же время 30 % раствор декстрана обладает высокой липкостью, что создает определенные механические трудности при введении жидкости под нужным давлением и при уходе за гистероскопом. Независимо от применяемой среды многие исследователи отметили большую ценность гистероскопии для диагностики различных форм внутриматочной патологии (субмукозных узлов миомы, полипов эндометрия, внутриматочных синехий, перегородок, рака и гиперпластических процессов эндометрия и др.). По мнению Gabos (1976), гистероскопия является более точным диагностическим методом по сравнению с гистеросальпингографией, особенно при выявлении аденомиоза. По мере распространения гистероскопии в качестве одного из методов обследования больных накапливался опыт по трактовке гистероскопических картин при различных видах внутриматочной патологии, расширялись показания к ее применению, уточнялись противопоказания, определялась возможность внутриматочных манипуляций. David и соавт. (1978) использовали гистероскопию для исследования больных с полипом шеечного канала. Трансцервикальную катетеризацию маточных труб во время гистероскопии успешно применили Lindemann (1972, 1973), Levine, Neuwirth (1972) и др. Стерилизацию женщин с помощью гистероскопии осуществили Menken (1971), Нерр, Roll (1974), Valle, Sciarra (1974), Lindemann и др. (1976). Однако чрезматочная стерилизация оказалось сопряжена с высокой частотой осложнений и неудач. По данным Darabi, Richart (1977), в 35,5 % случаев стерилизация оказалась неэффективной, у 3,2 % женщин отмечены серьезные осложнения (перфорация матки, ранение кишечника, перитонит). Гистероскопию используют и для контроля за эффективностью лучевой терапии при раке шейки матки [Porto, Gaujoux, 1972] и лечения внутриматочных синехий [Porto, 1973; March, Israel, 1976].
7.
Аппаратура и среды,
используемые при гистероскопии
В настоящее время применяют следующие методы гистероскопии: 1) метод Silander с использованием баллона; 2) кудкост-ную гистероскопию; 3) газовую гистероскопию; 4) контактную гистероскопию.
Гистероскоп модели Silander в модификации Л. С. Персианинова и соавт. создан на основе смотрового цистоскопа. Длина прибора от окуляра до лампочки 29 см, диаметр наружной трубки 8,3 мм. Оптическая система состоит из объектива, расположенного на дистальном конце трубки, системы линз и окуляра, размещенного в проксимальной части. На дистальном конце гистероскопа укреплен латексный баллон. С помощью 20-граммового шприца его заполняют дистиллированной водой. Гистероскоп дает обратное изображение, увеличенное примерно в 2 раза.
Аппаратура для газовой и жидкостной гистероскопии аналогична по конструкции и отличается лишь незначительно друг от друга.
Гистероскопы выпускаются фирмами „Storz" (ФРГ) с оптическими трубками фирмы „Hopkins", „Suss-Wolf" (ФРГ) с оптическими трубками „Lumina-Optic" и японской фирмой „Olympus". Оптические трубки фирмы „Hopkins" и „Lumina-Optik" аналогичны лапароскопическим оптическим трубкам и отличаются от них лишь размерами.
Система воздушных линз оптических трубок гистероскопа, несмотря на их малый диаметр, обладает высокой разрешающей способностью и, следовательно, высокой четкостью изображения; отсутствием хроматической аберрации, что позволяет получать высококачественные фотографии без искажения цветопередачи. При приближении к объекту система позволяет получать увеличение изображения в 3 1/2 раза.
В комплект гистероскопа „Storz" входят: оптическая трубка фирмы „Hopkins" с различными углами наблюдения (30°, 70°, 90°); полный корпус эндоскопа диаметром 7 мм с вентилями для подключения жидкостной или газовой систем, операционным каналом Для введения инструментов; источник света со световодами длиной 180 см и диаметром светопроводящего жгута 3,6 и 4,8 мм; вакуумные адаптеры с шеечными колпачками различных диаметров; инсуффляторы для газовой гистероскопии; набор гибких инструментов (биопсийные щипцы, катетеры и зонды для бужирования маточных труб, зонды с изолированным корпусом для коагуляции очагов эндометриоза и устья труб).
В настоящее время фирма „Storz" выпускает две модели операционных гистероскопов. Корпус гистероскопа модели 27015 В вводят в матку с мандреном, затем последний извлекают и вместо него вводят оптическую трубку. Гистероскоп модели 27018 В вводят в собранном виде, так как оптическая трубка вставлена в корпус.
Источниками света для гистероскопии являются стандартные модели, описанные в разделе аппаратуры для лапароскопии, выпускаемые фирмой „Storz".
Вакуумные адаптеры представляют собой трубку с герметичным клапаном, препятствующим утечке оптической среды с одной стороны, и колпачком, герметично фиксирующимся на шейке матки—с другой. Стандартный набор включает адаптеры с колпачками трех размеров.
Гистероскопические инсуффляторы для введения углекислого газа являются сложными электронными устройствами, регулирующими подачу газа в полость матки по принципу „постоянное давление — переменный объем" или „постоянный объем — переменное давление". В первом случае датчики регулируют подачу газа, поддерживая постоянное, заданное исследователем давление в полости матки на уровне 160—180 мм рт.ст. (21,3-24,0), компенсируя утечку газа через маточные трубы в брюшную полость. Скорость потока углекислого газа не превышает 80—100 мл/мин. Во втором случае датчики регулируют скорость поступления газа в полость матки от 0 до 100 мл/мин.
Скорость поступления газа в полость матки 100 мл/мин и давление в полости 180 мм рт.ст. являются верхними значениями, при которых углекислый газ, даже попадая в сосуды матки, полностью утилизируется в организме, не вызывая газовой эмболии.
Биопсийные щипцы представляют собой инструменты в изолированном корпусе, их можно использовать как электроды для коагуляции очагов эндометриоза. Зонд для коагуляции устьев маточных труб с целью стерилизации представляет собой биполярный электрод длиной 300 мм и диаметром 1,5 мм, присоединяющийся к генератору тока высокой частоты любой конструкции, предусматривающей возможность биполярной коагуляции.
При использовании тока напряжения не более 6 В, мощностью от 2 до 5 Вт и времени воздействия не более 20 с, зона коагуляцион-ного некроза не превышает 6 мм и не выходит за пределы серозного покрова.
Коагуляцию эндометриоидных ходов можно производить только при газовой гистероскопии с помощью биполярного электрода и использованием токов высокой частоты. Преимуществом биполярной коагуляции является большая плотность тока на малой площади и отсутствие электрода на коже. Электрод для биполярной коагуляции подключают с помощью специального кабеля к источнику тока высокой частоты (аппарат „электронож").
Высокое качество оптики фирмы „Storz" позволяет проводить фото- и киносъемку при тех же условиях, что и при лапароскопии.
8.
Методика гистероскопии
Рис.48. ^ 1 — фимбриальный отдел маточной трубы; 2 — уровень красителя; 3 — манипулятор. При затрудненной проходимости, обусловленной спаечным процессом вокруг маточных труб, сужением их просвета или очень большой длиной, краситель появляется в брюшной полости через 5—10 мин после начала введения. При различной локализации непроходимости лапароскопическая картина будет также разной. При непроходимости в фимбриальном отделе маточные трубы не изменены на всем протяжении; вокруг фимбриальных отделов видны плоскостные перитубарные спайки, нежные, без сосудов, образующие замкнутые полости. При таком виде поражения целесообразно произвести рассечение спаек. При непроходимости в ампулярном отделе маточные трубы проходимы на всем протяжении до места окклюзии, спаечный процесс в малом тазе либо отсутствует, либо имеются нежные спайки в небольшом количестве. Освободить ампулярный отдел и восстановить проходимость маточных труб с помощью лапароскопии не представляется возможным. В данном случае необходимо рекомендовать оперативное лечение — сальпинголизис с последующей лечебной гидротубацией в раннем послеоперационном периоде. При непроходимости в интерстициальном отделе остальные участки маточных труб не изменены. Таким больным рекомендуется пересадка маточных труб. Если маточные трубы заполнены красителем до различных уровней, извиты, деформированы, ретортообразной формы, местами резко сужены, подвернуты обычно кзади с различной степенью выраженности спаечного процесса в малом тазе, то, как указывалось выше, условия для выполнения реконструктивных операций на маточных трубах в этих случаях отсутствуют. Необходимо помнить, что хромосальпингоскопия не является абсолютным тестом для определения проходимости маточных труб. По данным Т.Я. Пшеничниковой и. Д.Г.Ньютона (1980) частота ложных данных при лапароскопии составляет 44,2%, при гисте-росальпингографии 49,8%. При использовании последнего метода могут быть получены как ложноотрицательные, так и ложно-положительные результаты, при лапароскопии — только ложноотрицательные. Одной из возможных причин этого различия является спазм маточных труб в ответ на введение контрастного вещества при гистеросальпингографии. Другой причиной может явиться различная вязкость контрастного вещества и красителей [Mathnis et al., 1972]. Кроме того, в возникновении спазма проходимых маточных труб определенную роль играет сопутствующая патология органов малого таза, которая, по данным Т. Я. Пшеничниковой и Д. Г. Ньютона (1980), встречается у 80% больных с ложноотрицательными данными гистеросалышнгографии и у 30% женщин с ложноотрицательными данными лапароскопии. Нельзя не согласиться с мнением авторов, что, несмотря на одинаковую частоту ложных результатов, при использовании этих методов лапароскопический осмотр позволяет обнаружить сопутствующие изменения (эндометриоз, перитубарные спайки, миома-тозные узлы небольших размеров), которые не могут быть видны при гистеросалышнгографии. Одной из причин ложноотрицательных результатов при хромосалышнгоскопии может быть наличие вязкой слизи в шеечном канале. В момент создания вакуума слизь закрывает отверстие зонда и водный раствор красителя не попадает в матку и маточные трубы. Мы считаем, что введение красителя в сомнительных случаях необходимо повторить после проверки и промывания зонда под давлением. Для устранения причин ложноотрицательных данных лапароскопию следует производить в середине первой фазы менструального цикла, обязательно с премедикацией, включая введение атропина, в сомнительных случаях введение красителя должно быть повторено через 5—10 мин. Лапароскопия с хромосальпингоскопией позволяет уточнить проходимость маточных труб и оценить характер их поражения, выраженность спаечного процесса в малом тазе, дает возможность отобрать больных, которым необходимы реконструктивные операции на маточных трубах, а также произвести рассечение спаек. ^ Эту операцию во время лапароскопии производят: 1) при подозрении на функциональную неполноценность яичников при гормональном бесплодии; 2) для уточнения диагноза склерокистозных яичников [Hoffmann, 1975; Taylor, 1977]; 3) для уточнения гистологического диагноза при распространенном раковом процессе и туберкулезе гениталий; 4) при подозрении на дисгенезию гонад; 5) при подозрении на гормонопродуцирующую опухоль яичника и отсутствии увеличения его размеров. Перед биопсией необходим тщательный обзор состояния внутренних половых органов. Вторым этапом является выбор участка к ткани для взятия биопсии. Для безопасного и эффективного проведения операции необходимо, чтобы яичник, из которого предполагается взять биопсию, был хорошо виден, от него следует отвести манипулятором прилежащие органы (сальник, кишечник и др.). Больным, которым предполагается проведение биопсии, вводят маточный зонд с шеечным колпачком. Смещение матки кпереди с его помощью под контролем зрения врача-эндоскописта должен производить помощник. Яичники смещают кпереди и несколько кверху и тем самым полностью выводят в поле зрения. Следующим этапом является введение биопсийных щипцов через операционный канал лапароскопа и подведение их с сомкнутыми браншами к яичнику. Биопсию обычно производят у латерального полюса яичника по его верхнему краю. Эта область меньше васкуляризи-рована, что уменьшает опасность кровотечения. Из этих же соображений при распространенном раковом процессе безопаснее взять распадающуюся ткань с париетальной брюшины. При возникновении кровотечения из дефекта ткани яичника необходимо произвести электрокоагуляцию. В случае отсутствия операционного канала в лапароскопе после предварительного тщательного местного обезболивания в брюшную полость под контролем зрения следует ввести дополнительный троакар с клапаном. Место его введения выбирают с учетом топографии сосудов передней брюшной стенки (обычно по средней линии ближе к лону). Под контролем зрения бранши щипцов раскрывают и производят захват ткани яичника, затем щипцы закрывают и вращательным движением удаляют кусочек ткани органа. При плотной, гладкой белочной оболочке щипцы соскальзывают и биопсию произвести достаточно трудно. В этих случаях необходимо предварительно рассечь ткань яичника специальными ножницами на глубину 2—3 мм, а затем применить биопсийные щипцы. Кусочек ткани должен быть диаметром не менее 2-3 мм, так как для уточнения диагноза необходимо получить как белочную оболочку, так и слой, содержащий примордиальные фолликулы. После взятия биопсии в течение 2—5 мин необходимо наблюдение за участком образовавшегося дефекта ткани яичника. Обычно из раны отмечается незначительное подтекание крови, прекращающееся самостоятельно в течение 1—5мин (рис.49). Если захват яичника и манипуляции ножницами не удаются из-за подвижности органа, с помощью специального зажима, введенного через манипуляционный троакар, производят его фиксацию. Противопоказанием к биопсии является отсутствие условий для безопасной операции вследствие массивного спаечного процесса в малом тазе. Как обычно, после операции больным назначают покой на 1-2 дня, холод на низ живота, обезболивающие средства. ^ В последнее десятилетие для лечения заболеваний, проявляющихся клинической картиной острого живота, в хирургии широко используется экстренная лапароскопия [Березов Ю.Е. и др., 1971; Савельев B.C. и др., 1977]. Этот метод не нашел еще достаточно широкого применения.   ^ 1 — биопсийные щипцы; 2 — яичник; 3 — место взятия биопсии. Ценность лапароскопического исследования при острых воспалительных хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый панкреатит, болезнь Крона и др.) повышается в связи с возможностью направленного дренирования брюшной полости с помощью лапароскопа и проведения внутрибрюшной перфузии и инфузии различных лекарственных растворов [Савельев B.C. и др., 1977]. В гинекологической практике показанием к дренированию брюшной полости является обнаружение во время лапароскопии картины острой формы пельвеоперитонита, обусловленной катаральным или гнойным двусторонним аднекситом. Дренирование брюшной полости необходимо производить под наркозом. Дренажи и микроирригатор следует вводить через дополнительные проколы передней брюшной стенки. Для введения микроирригаторов применяют троакар со стилетом диаметром 2—3 мм. Для введения дренажей может быть использован обычный изогнутый троакар (диаметром 7—8 мм), применяемый для лапароцентеза. В качестве микроирригатора иногда применяют тонкую диаметром 2 мм трубку из поливинилхлорида, в качестве дренажей - обычную резиновую (диаметром 5—7 мм) или полиэтиленовую трубку (диаметром 5—7 мм). На концах дренажных трубок, вводимых в брюшную полость, вырезают 4—5 отверстий размером 0,4—0,5 см вдоль трубки и шириной 2—3 мм (Уз толщины трубки) во избежание отрыва части дренажа при последующем извлечении. Микроирригатор вводят в область правого подпеченочного пространства. Местом введения дренажей являются: наружная треть расстояния от пупка до передних верхних остей подвздошных костей, по наружному краю прямых мышц живота (слева — это место наложения пневмоперитонеума). Под контролем лапароскопа производят пункцию передней брюшной стенки троакаром со стилетом. Кожа и апоневроз в выбранных точках должны быть рассечены на длину, соответствующую диаметру троакара. Обычно вводят два дренажа и один микроирригатор. После удаления стилета в просвет металлической гильзы троакара быстро вводят микроирригатор или дренаж. Металлический цилиндр удаляют, одновременно трубку проводят в брюшную полость (рис. 50,51). Направление положения микроирригатора или дренажей создается направлением гильзы троакара; затем манипулятором правый дренаж укладывают в правый латеральный канал брюшной полости и располагают обычно в маточно-прямокишечном пространстве, левый — в пузырно-маточном (рис. 52). Во время введения дренажей и микроирригатора пневмопери-гонеум уменьшается и его необходимо периодически восстанавливать. После установления дренажей и контроля за правильностью их положения лапароскоп извлекают, газ из брюшной полости удаляют. Дренажи фиксируют к коже шелковыми или капроновыми лигатурами. Концы их опущены во флаконы с раствором фураци-лина 1:5000 или другим дезинфицирующим раствором.   Рис. 50. Микроирригатор, введенный в брюшную полость. 1 — микроирригатор; 2 — большой сальник.   Рис.51. Дренаж, введенный в брюшную полость. 1 — дренаж; 2 — большой сальник.   Рис. 52. Дренаж, подведенный к очагу воспаления. 1 — дренаж; 2 — большой сальник; 3 — гиперемированный покров матки. Микроирригатор необходим для введения антибактериальных препаратов в брюшную полость. Антибиотики следует подбирать с учетом чувствительности к ним микроорганизмов и их вида, выявленного при посеве из брюшной полости, а также при бактериологическом и бактериоскопическом исследовании выделений из половых путей. В первые сутки до получения результатов антибиотикограммы целесообразно применять антибиотики группы аминогликозидов (канамицин). Через микроирригатор при катаральном сальпингите производится введение раствора антибиотиков. При явлениях пельвеоперитонита для адекватного оттока перфузию необходимо начинать струйно, а затем переходить на капельное введение растворов. Дренирование брюшной полости осуществляется лучше, если в ней остается небольшое количество газа. В случае нарушения оттока дренажные трубки необходимо промыть и изменить их положение. Дренажи и микроирригаторы следует удалить на 4—5-е сутки. При отсутствии эффекта дренирования трубки могут быть удалены и раньше. В острой стадии заболевания внутрибрюшное введение антибиотиков необходимо сочетать с внутривенным или внутримышечным их назначением. Комплексная противовоспалительная терапия, помимо дренирования брюшной полости, должна включать проведение мероприятий, направленных на ликвидацию интоксикации. С этой целью применяют низкомолекулярные растворы плазмозаменителей (гемодез, реополиглюкин), глюкозо-витаминные растворы (Селиц-кая С. С. и др., 1977]. Следует помнить о необходимости коррекции электролитного баланса [Стрижова Н. В., 1976; Магидей М. Д., 1976]. С этой целью лучше всего применять раствор Рингера—Локка, содержащий основные электролиты плазмы и препараты калия. В комплекс лечения необходимо включать витамины группы В, витамины С, Р, а также препараты, предупреждающие возникновение кандидамикоза. В связи с тем, что широкое применение антибиотиков повышает аутосенсибилизацию организма за счет продуктов тканевого распада, в комплекс противовоспалительной терапии необходимо включать десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, дипразин и др.). Комплексное противовоспалительное лечение, включающее дренирование брюшной полости, избавляет некоторых больных от пробной лапаротомии и оказывает выраженный эффект. У большинства больных уже через 10—12 ч отмечается улучшение общего состояния, уменьшение явлений интоксикации, купируются явления раздражения брюшины, болевой синдром. В течение 24 ч нормализуется число лейкоцитов в крови и температура тела. ^ Лапароскопическая коагуляция спаек в брюшной полости преследует диагностическую и лечебную цель. В первом случае органы малого таза недоступны осмотру вследствие спаечного процесса, причиной которого могут быть предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза или перенесенные в прошлом воспалительные заболевания. Для получения более полной информации о состоянии органов малого таза пересечение спаек, препятствующих осмотру, является необходимым этапом эндоскопического исследования. У большинства больных, клиническая картина заболевания которых обусловлена наличием спаечного процесса в малом тазе, возникает необходимость в рассечении спаек как в проведении лечебного мероприятия. Несмотря на различие показаний, техническое исполнение манипуляций однотипно в обоих случаях. Для рассечения спаек в брюшной полости применяют захватывающие инструменты различной формы для натяжения спаек, режущие инструменты (электронож, ножницы), которые используют и как электрод. Рассечение плоскостных спаек без сосудов можно производить ножницами без применения электрокоагуляции. Плотные спайки и сальник, в толще которых проходят сосуды, необходимо коагулировать в месте рассечения. ^ Ни один из известных в настоящее время способов контрацепции не свободен от недостатков и в то же время не дает полной гарантии его эффективности. Наиболее эффективным является метод стерилизации путем прерывания проходимости маточных труб. Во время лапаротомии производят перевязку, пересечение, иссечение участка маточной трубы, а также пережигание ее электрокоагулятором. Эффективность подобной стерилизации высока. По данным литературы, ре-канализация маточных труб и наступление беременности имеют место в единичных случаях. Однако многие заболевания, при которых беременность противопоказана или связана с высоким риском, являются противопоказаниями к лапаротомии. У таких больных может быть произведена лапароскопическая стерилизация посредством наложения силиконового кольца или коагуляция маточной трубы. Одним из основных ее достоинств является малая травматич-ность доступа для выполнения манипуляций на маточных трубах, незначительное количество осложнений. Вот почему при условии расширения медицинских и социальных показаний к стерилизации в США ежегодно эндоскопической стерилизации подвергается около 20000 женщин. Методы эндоскопической стерилизации: коагуляция маточной трубы на протяжении 1-2 см без ее пересечения; коагуляция маточной трубы с последующим пересечением ее или иссечением коагулированного участка: наложение одной или двух металлических скобок; наложение силиконового эластичного кольца на дупликатуру маточной трубы. Стерилизация любым из перечисленных способов состоит из нескольких этапов. 1. Лапароскопия, осмотр органов брюшной полости и малого таза для выяснения наличия необходимых условий проведения последующих манипуляций, связанных с применением тока высокой частоты (отсутствие спаек между маточными трубами и рядом лежащими органами). 2. Захват маточной трубы щипцами типа „крокодил" или с полукруглыми браншами на расстоянии не менее 2 см от угла матки. 3. Коагуляция ткани маточной трубы в течение 5—15 с (температура в ткани маточной трубы при этом достигает 180°). Для достижения поставленной цели может оказаться достаточной только коагуляция ткани маточной трубы. Однако для сведения к минимуму риска возможной реканализации желательно провести рассечение маточной трубы в коагулированном участке с помощью ножниц. Таким образом, внедрение в клиническую гинекологическую практику современных эндоскопов с гибкой световолоконной оптикой с мощными источниками света является дальнейшим этапом в диагностике и лечении патологии гениталий. Точность диагностики при лапароскопии (96—98 %) практически не уступает пробному чревосечению. Лапароскопия является вы-сокоинформативным дополнительным методом исследования. Она позволяет избежать ненужной лапаротомии при дифференциальном диагнозе опухолей матки (субсерозных узлов) и яичников. У 2/3 больных, перенесших чревосечение с явлениями спаечного процесса в брюшной полости, также можно избежать чревосечения. Диагностика внематочной беременности (по типу трубного аборта или прогрессирующая) при лапароскопии составляет 100%. Незаменимым дополнительным методом является лапароскопия при бесплодии, особенно при уточнении проходимости маточных труб, строгого, объективного отбора больных для реконструктивных операций и биопсии яичников в комплексе клинического обследования. Не меньшую значимость лапароскопия имеет и при производстве внутрибрюшных манипуляций: рассечение спаек, коагуляция эндометриоидных очагов, кровоточащих сосудов при апоплексии яичника, дренирование брюшной полости. Современная эндоскопия позволяет проводить дифференциальный диагноз между острой хирургической патологией, требующей немедленного оперативного лечения, и гинекологическими воспалительными процессами. Наш опыт свидетельствует о возможности проведения лапароскопии при клинике острого живота. Уточнение диагноза в первые часы заболевания избавляет врача от напряженного наблюдения за больной, а больных нередко от ненужного пробного чревосечения. Внедрение в практику дренирования брюшной полости (лапароскопии) способствует более быстрому и полному выздоровлению больных с острым двусторонним аднекситом, пельвеоперитонитом. Трудно отрицать необходимость лапароскопии при дифференциальном диагнозе острого двустороннего сальпингита и других видов патологии гениталий, требующих экстренного оперативного лечения (разрыв пиосальпинкса, кист, нарушение кровообращения в капсуле опухолевых образований и др.). В заключение следует подчеркнуть, что эндоскопия должна производиться только по строгим показаниям. Объективная достоверность эндоскопии, кажущаяся доступность в то же время не должны подменять клинического мышления и других дополнительных методов исследования. Эндоскопия должна проводиться только врачом-специалистом с хирургической подготовкой. II Гистероскопия Предисловие 6. История развития метода |
не очень плохо
1
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям