Приказ Минздрава России от 09. 01. 1998г. №2 инструкция по предупреждению несовместимости при переливании крови I. Введение > 1
|
|
Скачать 2.36 Mb.
|
|
Приложение 1 УТВЕРЖДЕНО Приказ Минздрава России от 09.01.1998г. №2 ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ НЕСОВМЕСТИМОСТИ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ I. ВВЕДЕНИЕ 1. Общие сведения. Основным принципом предупреждения гемотрансфузионных осложнений является обеспечение совместимости крови донора и реципиента. Прежде чем приступить к переливанию крови, врач должен предусмотреть, чтобы кровь доноров была совместима с кровью реципиента. Под совместимостью понимается благоприятное сочетание крови донора и реципиента. Биологически невозможное их сочетание по антигенам и антителам различных групповых систем определяет несовместимость крови донора и реципиента. В настоящее время известно более 11 групповых систем крови человека, но значение их в переливании крови неравноценно. В первую очередь совместимость при переливании крови должна быть обеспечена правильным выбором донора по группам крови системы АВО и резус-антигену D. 2. ^ Наибольшее значение для обеспечения совместиомсти при переливании крови имеет выбор крови по системе АВО. Под группами крови АВО подразумеваются различные сочетания антигенных свойств эритроцитов, называемых агглютиногенами, и антител по отношению к ним - агглютининов, находящихся в плазме крови людей. Существуют два групповых агглютиногена - А и В и два групповых агглютинина - a и b. Различные сочетания этих свойств образуют четыре группы крови:
Агглютинин a (альфа) является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин b (бета) является антителом по отношению к агглютиногену В. Ошибочное переливание иногруппной крови, содержащей агглютиногены, против которых у больного имеются антитела, т.е. крови, содержащей агглютиноген А, при наличии у реципиента агглютининов a (анти-А), или крови, содержащей агглютиноген В, при наличии у реципиента агглютинина b (анти-В), приводит к явлению несовместимости. 3. ^ Кроме антигенов системы АВО, в эритроцитах людей имеется множество других антигенов, образующих различные групповые системы, независимые как от системы АВО, так и друг от друга. Наиболее важное значение при переливании крови, после групп крови АВО, имеют антигены системы резус D, C, E, c.e. Cw, особенно обладающей наибольшей активностью, антиген D, называемый резус-фактором. Эти антигены, находясь в эритроцитах людей в различных сочетаниях, образуют 28 фенотипов (см. "Инструкцию по определению резус-принадлежности крови"). Так же как антиген D, любой другой фактор этой системы может вызвать образование изоиммунных антител у лиц, его не имеющих, однако значительно реже и, большей частью, лишь как сопутствующих антителам против антигена D. Главным отличием системы резус от системы АВО является то, что в крови людей содержаться только агглютиногены этой системы, а антител по отношению к ним, подобных антителам a и b системы АВО, обычно, в норме у людей не имеется. Однако, у резус-отрицательных лиц при некоторых условиях (при переливании или другом способе введения резус-положительной крови, или во время беременности женщины резус-положительным плодом) может произойти сенсибилизация, т.е. могут образоваться изоиммунные антитела антирезус. Последствием этой сенсибилизации у беременной женщины является рождение детей с гемолитической болезнью или внутриутробная смерть плода. Поэтому наличие у женщин такого анамнеза, так же как сведения о трансфузионных реакциях, как у женщин, так и у мужчин, уже указывают на возможное наличие у них резус-антител. Если больному, в крови которого имеются резус-антитела, ошибочно перелить резус-положительную кровь, то это приведет к явлению несовместимости. Лиц, в крови которых содержится резус-антиген D, т.е резус-положительных (Rh+), около 85%. 15% людей являются резус-отрицательными (rh-). (Вычеслено среди лиц русской национальности). 4. ^ Антигены других групповых систем также обладают активностью, в первую очередь Келл (K), Даффи (Fy), Кидд (Jk), затем антигены системы MNSs и другие. Однако, антигенная активность их значительно ниже и антитела по отношению к ним встречаются редко. Антитела ко всем этим антигенам могут образоваться у человека любой группы системы АВО, а также, кроме антител анти-D, независиом от резус-принадлжености, т.е. как у резус-отрицательных, так и у резус-положительных лиц. Образуются они при тех же условиях, что и антитела анти-D, т.е. при повторном введении крови и беременностях, и могут служить причиной заболевания новорожденного или трансфузионного осложнения. 5. ^ Если реципиенту, в крови которого имеются антитела, перелить кровь донора, эритроциты которого содержат антигены, против которых направлены эти антитела, такая кровь будет разрушаться в организме реципиента, т.е. она является для него несовместимой. Перед переливанием крови врач должен убедиться в том, что предназначенная для переливания кровь не содержит антигенов, против которых в крови больного имеются антитела, т.е совместима с кровью реципиента. Для того, чтобы не допустить переливания несовместимой крови и следующих за этим клинических проявлений несовместимости, врач, переливающий кровь, обязан: - правильно выбрать кровь в отношении групп крови системы АВО; - правильно выбрать кровь в отношении резус-принадлежности; - проверить всю относящуюся к этому документацию; - произвести контрольные исследования, включающие пробы на совместимость. Врач должен также учесть, что кроме нормально существующих антител системы АВО - a и b и имеющих большое практическое значение изоиммунных антител антирезус-D, у реципиента, хотя и значительно реже, могут встретиться антитела к другим антигенам эритроцитов: C, E, c, e, Cw, K, Fy, Jk, M, N, S, s и др. Предупреждению несовместимости по отношению к этим антигенам, так же как и в отношении антигена D должно, в первую очередь, служить тщательное выявление трансфузионного и акушерского анамнеза. Кроме того, несовместимость к некоторым из них может быть установлена при проведении проб на совместимость. 6. ^ Вопросы совместимости в отношении групп системы АВО решаются различно в зависимости от того, переливается ли цельная кровь или предполагается использовать эритроциты, освобожденные от плазмы (отмытые, размороженные). а) при переливании цельной крови она должна быть одноименной по группам АВО, т.е. реципиенту может переливаться кровь той же группы, к которой принадлежит он сам. При переливании цельной крови детям это правило является обязательным. При переливании крови взрослым реципиентам в исключительных случаях допускается переливание крови группы 0(I) реципиентам другой группы, однако количество переливаемой крови в этих случаях должно быть ограничено. Эти ограничения связаны с тем, что групповые антитела у доноров группы 0(I), особенно агглютинины a (анти-А), иногда носят иммунный характер, бывают очень активными и поэтому могут вызывать разрушение эритроцитов крови реципиента другой группы; б) при использовании эритроцитов, освобожденных от плазмы (отмытых, размороженных), эритроциты группы 0(I) являются как бы универсальной трансфузионной средой и могут быть перелиты реципиенту любой группы. Реципиенты группы AB(IV), в крови которых не содержится групповых антител, являются как бы универсальными реципиентами и им могут быть перелиты эритроциты любой группы крови, освобожденные от плазмы. 7. ^ Кроме групп системы АВО, при переливании крови должна учитываться резус-принадлежность донора и реципиента. Переливаемая кровь должна быть одноименной с кровью реципиента в отношении резус-принадлежности. Это особенно важно для резус-отрицательных реципиентов, независимо от наличия или отсутствия у них резус-антител, в последнем случае для предупреждения возможного их образования. При переливании эритроцитов, освобожденных от плазмы, резус-положительным новорожденным с гемолитической болезнью, рекомендуется введение резус-отрицательных эритроцитов. 8. ^ Выбрав кровь для переливания больному, специалист обязан: а) сравнить запись определения группы крови реципиента по системе АВО (в истории болезни) и донора (на контейнере с кровью, приготовленной для переливания) и убедиться, что, согласно этим записям, кровь донора совместима с кровью реципиента в отношении групп крови системы АВО; б) проверить запись о резус-принадлежности в истории болезни реципиента и на контейнере с кровью и убедиться, что кровь донора и реципиента совпадают по резус-принадлежности. После проверки документации необходимо сделать контрольные исследования. 9. ^ Независимо от проведенных исследований и имеющихся записей, непосредственно перед тем, как приступить к переливанию крови, СПЕЦИАЛИСТ ОБЯЗАН: а) определить групповую принадлежность крови больного и сверить результат с записью в истории болезни и с обозначением группы крови донора на контейнере (флаконе); б) определить групповую принадлежность крови донора, взятой из флакона (из трубочки контейнера), и сверить с записью на нем; в) произвести пробу на своместимость по группам АВО (см.Раздел I и III); г) произвести пробу на совместимость по резус-антигену D (см. разделы I, IV, V, VI). ^ 1. Порядок исследования. Пробы на совместимость по группам крови АВО и резус-антигену D проводятся отдельно и не могут заменить друг друга, так как антитела разного характера требуют разных методов для своего выявления. Для проб на совместимость используется сыворотка крови реципиента и консервированная кровь или эритроцитная масса донора. Если больному переливается кровь из нескольких флаконов (контейнеров), пробы на совместимость должны быть сделаны с кровью из каждого флакона (контейнера), даже если на них обозначено, что кровь получена от одного и того же донора. Сыворотка больного должна быть свежей, полученной в тот же день, когда делается переливание крови, или накануне при условии сохранения ее при температуре 4-8°С. Исключением являются сроки взятия сыворотки для проведения пробы на совместимость у больных с гемотрансфузионными осложнениями (см. раздел VII, п.9). 2. ^ Для получения сыворотки у больного берут 4-5 мл крови без стабилизатора в пробирку, накоторой надписывают фамилию и инициалы реципиента, группу его крови и дату. При этом врач должен лично убедиться в том, что надписи на пробирке сделаны правильно и относятся к тому больному, у которого взята эта кровь. Через 1-2 минуты пробирку с кровью сильно встряхивают для отделения свертка от стенок проибрки или обводят его сухой стеклянной палочкой. После ретракции свертка от него отделяется сыворотка, которая и служит для пробы на совместимость* (Примечание: если необходимо ускорить отделение сыворотки, пробирку с кровью центрифугируют около 5 мин. при 2000-3000 об/мин). Кровь донора получают из контейнера, который подготовлен для переливания. Для этого кровь выпускают через иглу в небольшом количестве (5-10 капель) в пробирку или на пластинку, на которой будет производиться проба. На пробирке (пластинке) надписывают фамилию, инициалы донора, группу его крови и номер контейнера. При этом врач должен лично убедиться в том, что на пробирке (пластинке) правильно написаны все сведения о доноре, имеющиеся на контейнере, из которого получена эта кровь. 3. ^ Антитела системы АВО - a и b - являются врожденными у человека. Они представляют собой агглютинины, вызывающие склеивание несовместимых эритроцитов в прямой реакции между сывороткой и эритроцитами. Эта реакция хорошо протекает на плоскости при температуре около 20° и поэтому при этих же условиях производится проба на совместимость по группам крови АВО. 4. ^ В отличие от нормальных естественных антител системы АВО антитела антирезус, так же как и другие аллоиммунные антитела, не являются врожденными, а появляются в крови у человека лишь вследствие изоиммунизации и отличаются от антител системы АВО, в частности, тем, что требуют других условий для своего выявления. Антиэритроцитарные антитела бывают разной формы: полные и неполные. Полные антитела активны при проведении реакции в солевой среде при температуре 37°, неполные проявляют свое действие в других условиях, которыми являются: проведение реакции в нативной сыворотке с подогревом, добавление различных коллоидов или других реактивов. 5. ^ Ввиду того, что при сенсибилизации к резус-антигену D в подавляющем большинстве случаев образуются неполные антитела, а полные антитела образуются редко и почти всегда вместе с неполными, в лечебной практике обычно используются для пробы на совместимость те реакции, которые выявляют именно неполные антитела. Такими пробами являются: а) проба с применением полиглюкина (раздел IV); б) проба с применением желатина (раздел V); в) непрямая проба Кумбса (раздел VI); г) проба на плоскости при температуре 48°С (раздел VII). Все перечисленные пробы выявляют неполные резус-антитела и поэтому в лечебной практике для определения совместимости можно пользоваться любой из них, однако наиболее чувствительными являются непрямая проба Кумбса и проба с применением желатина. Кроме резус-антител эти пробы выявляют и многие неполные изоиммунные антитела другой специфичности. Поэтому непрямая проба Кумбса и проба с применением желатина особенно рекомендуются как проба насовместимость при переливании крови больным, перенесшим трансфузионную реакцию, и другим сенсибилизированным лицам, чувствительным к введению чужих эритроцитов, хотя и совместимых по группе крови системы АВО и по резус-принадлежности*. *Примечание: при проведении проб на совместимость по резус-антигену D следует учитывать, что если резус-отрицательному больному будет ошибочно выбрана резус-положительная кровь, это может быть выявлено только в том случае, если у реципиента имеются в крови резус-антитела. Выявить различие в резус-принадлежности крови донора и реципиента, если последний не имеет антител, пробы на совместимость не могут. Предупреждение таких ошибок должно быть обеспечено предварительным определением резус-принадлежности крови донора и реципиента и тщательной проверкой записей этих результатов в истории болезни и на контейнере с кровью. ^ Проба на совместиомсть по группам крови АВО производится в течение 5 минут, на плоскости, при комнатной температуре. Техника Для исследования следует использовать белую фарфоровую или любую другугю белую пластинку со смачиваемой поверхностью. На пластинке надписать фамилию, инициалы и группу крови больного, фамилию, инициалы и группу крови донора и номер контейнера с кровью. На пластинку накапать 2-3 капли сыворотки больного и туда же добавить маленькую капли крови донора так, чтобы соотношение крови и сыворотки было приблизительно 1:10 (для удобства рекомендуется сначала спустить через иглу несколько капель крови донора на борт пластинки, а затем оттуда концом сухой стеклянной палочки перенести маленькую каплю крови для перемешивания с сывороткой больного). Кровь размешать с сывороткой сухой стеклянной палочкой, пластинку слегка покачать, затем на 1-2 минуты оставить в покое и снова периодически покачивать, одновременно наблюдая за ходом реакции с течении 5 минут. ^ Если в смеси больного и крови донора наступила агглютинация эритроцитов - агглютинаты видны сначала в виде мелких, затем крупных комочков на фоне полностью или почти полностью обесцвеченной сыворотки - это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если смесь крови донора и сыворотки больного по истечении 5 минут остается гомогенно окрашенной, без признаков агглютинации, то это означает, что кровь донора совместима с кровью больного в отношении групп крови системы АВО. Следует помнить, что при несовместимости по группам крови АВО агглютинация наступает обычно в течение первой минуты, но при низком титре антител у больного, а также при слабо выраженной активности агглютиногена у донора (например, подгруппа А2), агглютинация может наступить значительно позже, иногда только к концу пятой минуты. При некоторых патологических состояниях, при ожогах, циррозах печени, при септико-пиемических состояниях, сыворотка больных приобретает свойство вызывать неспецифическое склеивание эритроцитов в так называемые монетные столбики, симулирующие агглютинацию, поэтому выбор совместимой крови таким больным бывает затруднен. В этих случаях групповую принадлежность крови донора и больного и, если в этом отношении не было ошибки и кровь выбрана правильно, проверить результат пробы на совместимость микроскопически при подогревании и добавлении изотонического раствора NaCl. Для этого снова произвести пробу и, если при микроскопии видны не агглютинаты из эритроцитов, а "монетные столбики", и при последующем добавлении 2-3 капель изотонического раствора NaCl и подогревании до 37°С они расходятся и эритроциты располагаются в виде гомогенной взвеси - можно считать кровь донора совместимой в отношении групп крови системы АВО. После того, как установлена совместимость по группам крови системы АВО, врач должен убедиться, что кровь донора совместима с кровью больного также в отношении резус-антигена D, для чего произвести еще одну из проб на совместимость: пробу с 33%-ным раствором полиглюкина (раздел IV), пробу с применением желатина (раздел V) или непрямую пробу Кумбса (раздел VI), пробу на плоскости при температуре +48°C (раздел VII). ^ Проба производится в пробирке без подогрева в течении 5минут. Для пробы применяется 33%-ный раствор полиглюкина, приготовленный специально для лабораторных целей. Техника Для исследования использовать центрифужную или любую другую пробирку емкостью не менее 10 мл. На пробирке надписать фамилию, инициалы, группу крови больного и донора, номер контейнера с кровью. На дно пробирки пастеровской пипеткой внести 2 капли сыворотки больного, одну каплю донорской крови, одну каплю 33% раствора полиглюкина и перемешать содержимое путем встряхивания. Пробирку наклонить почти до горизонтального положения, затем медленно поворачивать таким образом, чтобы содержимое ее растекалось по стенкам. Такое растекание содержимого проибрки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при поворачивании пробирки следует продолжать не менее 3 минут. Через 3-5минут в пробирку долить 2-3 мл изотонического раствора NaCl и перемешать содержимое путем 2-3-х кратного перевертывания пробирки. (Не взбалтывать!) ^ Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов в виде взвеси мелких или крупных комочков иногда хлопьевидной формы на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости, это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в нем не наблюдается признаков агглютинации эритроцитов, это значит, что кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-антигена D. ^ Проба производится в пробирке при температуре 46-48°С в течение 10-15 минут. Техника Для исследования использовать центрифужную или любую другую пробирку емкостью не менее 10 мл. На пробирке надписать фамилию, инициалы и группу крови больного и донора, и номер контейнера с кровью*. На дно пробирки при помощи пипетки поместить одну маленькую каплю эритроцитов донора, затем туда накапать две капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 1-2 капли сыворотки больного. Раствор желатина необходимо тщательно просмотреть перед употреблением. При помутнении или появлении хлопьев желатин непригоден. Содержимое пробирки перемешать путем втряхивания и поместить его в водяную баню или в горизонтальном положении в термостат при 46-48°С на 15 минут. После инкубации долить в нее 5-8 мл изотонического раствора NaCl, содержимое пробирки перемешать 1-2 кратным перевертыванием ее и просмотреть на свет невооруженным глазом и затем путем микроскопирования. ^ Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов - эритроциты видны в виде взвеси мелких, реже крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидковсти - это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в нем не наблюдается каких-либо признаков агглютинации, это значит, что кровб донора совместима с кровью рецпиента. *Примечание: для удобства рекомендуется сначала выпустить из флакона через иглу несколько капель крови донора в другую пробирку, а затем оттуда пастеровской пипеткой перенести маленькую каплю в пробирку. ^ Непрямая проба Кумбса, как проба на совместимость переливаемой крови, производится путем инкубации сыворотки больного с эритроцитами донора в течение 45 минут при 37°С с последующим отмыванием их, добавлением специального реактива (сыворотки для пробы Кумбса) и наблюдением в течение 20 минут*. Техника Пробирку с кровью донора долить до верха изотоническим раствором NaCl и перемешать содержимое путем перевертывания пробирки. Пробирку центрифугировать около 5 минут до оседания эритроцитов, после чего отсосать надстой жидкости и снова повторить процедуру отмывания эритроцитов. На другой центрифужной или любой небольшой пробирке надписать фамилию, инициалы и группу крови больного и донора и номер флакона с кровью. На дно этой пробирки при помощи пастеровской пипетки перенести из первой пробирки маленькую каплю (0,05мл) отмытых эритроцитов донора и добавить к ним 3 капли сыворотки больного. Сыворотку перемешать с эритроцитами встряхиванием пробирки, после чего поставить ее в термостат при 37°С на 45 минут. Через 45 минут пробирку вынуть из термостата, долить в нее до верха изотонический раствор NaCl, перемешать содержимое и центрифугировать до осаждения эритроцитов. Такое отмывание произвести 2 раза, а если используется видалевская или еще меньшая пробирка- 3-4 раза, каждый раз тщательно отсасывая отмытую жидкость. К отмытым, плотно осевшим эритроцитам, добавить 4-6 капель изотонического раствора NaCl для получения приблизительно 5% взвеси эритроцитов. Одну каплю 5% взвеси эритроцитов перенести на белую фарфоровую или любу другую белую пластинку со смачиваемой поверхностью, добавить туда 1-2 капли сыворотки пробы Кумбса и перемешать капли стеклянной палочкой. Пластинку слегка покачать, затем на 1-2 минуты оставить в покое и снова периодически покачивать, одновременно наблюдая за ходом реакции в течение 20 минут**. ^ Если добавление сыворотки для пробы Кумбса вызовет агглютинацию эритроцитов - агглютинаты видны в виде комочков на просветленном или полностью обесцвеченном фоне - это значит, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если взвесь эритроцитов осталась гомогенно окрашенной, без признаков агглютинации, это значит, что кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-антигена D, а также в отношении других изоантигенов, к которым могли образоваться изоиммунные антитела неполной формы. В районах, где до настоящего времени использовалась только проба на совместимость на чашке Петри, временно допускается сохранение этой пробы в период перехода на пробы с применением 10% раствора желатина или 33% раствора полиглюкина или использования непрямой пробы Кумбса. *Примечание: в этой пробе агглютинация сенсибилизированных эритроцитов происходит за счет иммунных антител против белка крови человека, находящихся в сыворотке для пробы Кумбса. Последняя приготавливается из крови животных, предварительно иммунизированных сывороткой крови человека. **Примечание: при несовместимости в непрямой пробе Кумбса агглютинация обычно наступает в течение первой минуты. Однако следует помнить, что при низком титре резус-антител (или других антител) агглютинация может наступить значительно позже, иногда к концу 20-й минуты. VII. МЕРЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ НЕСОВМЕСТИМОСТИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ДРУГИМ АНТИГЕНАМ СИСТЕМЫ РЕЗУС И АНТИГЕНАМ ДРУГИХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ. ПОДБОР КРОВИ ДЛЯ ИЗОСЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. 1. ^ Выше было сказано, что, кроме антигенов системы АВО и резус-антигена D, причиной несовместимости при переливании крови могут быть другие антигены системы резус или антигены других систем. Это может произойти в тех случаях, когда кровь переливается снсибилизированному больному, имеющему в крови антитела против этих антигенов. Для решения вопроса о возможной сенсибилизации больного к различным антигенам первостепенное значение имеет трансфузионный и акушерский анамнез. Наличие в анамнезе указаний на возможную сенсибилизацию (см. п.4) требует дальнейшего исследования крови реципиента (см. п.5) и, если будут найдены антитела, специального выбора или индивидуального подбора крови (см. п.п. 6,7). Следует отметить, что многие изоиммунные антитела выявляются теми же методами, что и антитела анти-D, некоторые - так же как антитела системы АВО. Поэтому несовместимость крови донора в отношении этих антитела может быть выявлена уже при выполнении проб на совместимоть по группам крови АВО и резус-антигену D. 2. значение пробы на совместимость по группам крови АВО для выявления других антител. В некоторых случаях в крови у людей образуются изоиммунные антитела анти-M и анти-N. Эти антитела в большинстве случаев активны в тех же условиях, что и антитела системы АВО, т.е. вызывают агглютинацию эритроцитов на плоскости при комнатной температуре. Поэтому, если у больного имеются антитела анти-М или анти-N, а эритроциты донора содержат эти факторы, то совместимость по отношению к ним выявится при пробе на совместимость по группам крови АВО. Кровь такого донора должна быть перелита этому реципиенту. В таких случаях крови реципиента необходимо исследовать в лаборатории на изоиммунные антитела. Предварительно следует проверить правильность определения группы крови и резус-принадлежности. Если состояние больного не позволяет отложить трансфузию до получения результатов исследования специфичности антител, следует попытаться найти совместимую кровь путем проведения проб на совместимость с несколькими образцами крови донора. ^ При проведении проб на совместимость по резус-антигену D можно выявить также неполные изоиммунные антитела к другим антигенам системы резус: С, Е, с, е, а иногда и к антигенам других систем эритроцитов. С этой точки зрения наиболее чувствительными являются непрямая проба Кумбса и проба с желатином, при помощи которых выявляются неполные антитела ко всем антигенам системы Резус, системам Келл-Челлано, Даффи, Кидд и некоторым другим. Следовательно, если в крови реципиента имеются такие антитела, то проба Кумбса и проба с желатином выявит несовместимость крови донора, в которой содержатся эти антигены. Кровь такого донора не должна быть перелита этому реципиенту. Для уточнения специфичности антител и выбора совместимого донора кровь реципиента необходимо исследовать в специализированных лабраториях. Предварительно следует проверить правильность определения группы крови и резус-принадлежности. Если состояние больного не позволяет отложить трансфузию до получения результатов исследования специфичности антител, следует попытаться найти совместимую кровь путем проведения проб на совместимость с несколькими образцами крови доноров. 4. ^ Если больной получал трансфузии крови, одноименной или совместимой по группам крови системы АВО и резус-принадлежности D, но несмотря на это, трансфузии сопровождались реакциями или осложнениями, это указывает на возможную сенсибилизацию больного к другим антигенам системы резус или к антигенам других систем и на совместимость для него крови, содержащей эти антигены. Если женщина имела беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью или рождением мертвых плодов, и кровь этой женщины резус-положительная или резус-отрцительная, но не содержит антител анти-D, то это также указывает на возможную сенсибилизацию женщины к какому-либо другому антигену системы резус или других систем и на несовместимость для нее крови, содержащей эти антигены. В таких случаях кровь реципиента должна быть заблаговременно исследована на наличие изоиммунных антител. 5.^ Определение изоиммунных антител производится специалистами-серологами в учреждениях службы крови (отделениях, станциях переливания крови), распологающих стандартными эритроцитами различной фенотипической структуры. Для этой цели удобно пользоваться эритроцитами группы 0(I). Среди них должны быть образцы эритроцитов резус-отрицательные и резус-положительные различного фенотипа: CcDEe, CcDee, CCDee, ccDEe, ccDEE, ccDee, Ccddee, ccddEe. Среди резус-положительных эритроцитов целесообразно иметь образцы гомозиготные и гетерозиготные по антигенам С и Е, т.е содержащие и не содержащие антигены с и е. Среди резус-отрицательных эритроцитов следует иметь образцы различные по антигенам системы Даффи, Келл-Челлано, Кидд. Кроме того, все стандарты должны быть типированы по системе MNSs, Pp, Левич и др. Ввиду того, что изоиммунные антитела могут быть как полной, так и неполной формы, их следует выявлять, используя разные методы при различных температурных режимах. Для выявления неполных антител необходимо проводить непрямую пробу Кумбса или реакции с использованием коллоидов (желатин, полиглюкин). Для выявления полных антител проводят реакцию солевой агглютинации при разных температурах: 37°С, 20°С, 4°С. Заключение о наличии, а также о форме и специфичночти антител делают по результатам реакции во всех методах. ^ Если положительная реакция выявилась с различными образцами эритроцитов только при проведении непрямой пробы Кумбса (или реакции с применением желатина или полиглюкина), это значит, что в исследованной сыворотке содержатся только неполные антитела. Если положительная реакция выявилась при непрямой пробе Кумбса (или в реакции с применением желатина или полиглюкина) и одновременно в реакции солевой агглютинации, это значит, что в сыворотке содержатся как неполные, так и полные антитела. Полные антитела могут быть тепловыми, тогда положительный результат выявится при температуре 37°С или холодовыми, давшими положительный результат при 20°С или 4°С. Если сыворотка дала положительный результат только в реакции солевой агглютинации в пробирках, это значит, что она содержит только полные антитела - тепловые или холодовые (в зависимости от того, при какой температуре выявилась агглютинация). Если агглютинация эритроцитов не наблюдается ни в одной из этих проб, это говорит об отсутствии как полных, так и неполных изоиммунных антител к антигенам, содержащимся в стандартных эритроцитах, которые были использованы при этом исследовании. ^ устанавливается в зависимости от результатов реакции со стандартными эритроцитами, содержащими разные антигены. Это заключение необходимо сделать для полных и неполных антител в отдельности. Большую роль при определении специфичности антител может сыграть определение антигенной структуры эритроцитов самого больного. Если такое исследование было возможным, то это очень облегчит решение вопроса о специфичности антител, так как у больного могут быть антитела только к тем антигенам, которые не содержатся в его собственной крови. Неполные антитела в одной и той же сыворотке мщгут иметь как одну, так и различную специфичность. При одновременном присутствии в сыворотке неполных и полных антител они также могут быть одной или различной специфичности. Полные антитела большей частью бывают моноспецифичными. Таким образом, исследование сыворотки больного с применением разных методов при наличии стандартных эритроцитов, типированных по различным изоантигенам, позволяет решить вопрос о характере иммунизации. Если у больного выявлены изоиммунные антитела, то, зная их специфичность, можно обеспечить совместимость при переливании крови специальным выбором донора (см. п.6). Если у больного выявлены антитела, но определить их специфичность невозможно, например, из-за недостаточного набора стандартных эритроцитов, совместимость переливаемой крови можно обеспечить индивидуальным подбором крови (см. п.7). 6. ^ Специальный выбор донора (донорской крови) производится на СПК или ОПК в тех случаях, когда установлена форма и специфичность имеющихся у больного антител, а на СПК или ОПК имеются донора, типированные по этим антигенам. Выбор производится из числа лиц одногруппных по системе АВО и резус-принадлежности. Если предполагается переливать эритроциты, освобожденные от плазмы, можно использовать также разногруппную кровь, но совместимую в отношении эритроцитов донора. В этих случаях эритроциты группы 0(I) можно переливать реципиентам любой группы, а реципиентам группы AB(IV) - эритроциты любой группы крови, но в обоих случаях одноименные по резус-принадлежности. Далее выбираются доноры, не содержащие в крови антигенов, против которых у больного обнаружены антитела. После такого специального выбора донора, эритроциты которого не содержат антигены, против которых убольного выявлены изоиммунные антитела, кровь этого донора следует проверить в пробах на совместимость с сывороткой больного с обязательным включением того метода, в котором оказались активными антитела больного. Затем, при благоприятном результате этих исследований, от донора заготавливается кровь (или берется кровь, заготовленная от него ранее) и передается в лечебное учреждение специально для этого больного. Несмотря на специальный выбор крови, врач должен перед трансфузией провести все контрольные исследования, предусмотренные в разделе 1, 9 и только после этого он может приступить к переливанию крови, начав с биологической пробы. В тех случаях, когда СПК или ОПК не располагают кровью доноров, типированных как необходимо для конкретного больного, подбор крови такому сенсибилизированному больному следует проводить индивидуально. 7. ^ Индивидуальный подбор донора (донорской крови) производится по следующим показаниям: а) в тех случаях, когда трансфузиолог обнаружил несовместимость в пробах по группам крови АВО или резус-антигену и контрольная проверка исключает ошибки в отношении этих антигенов и если при этом состояние больного позволяет отложить трансфузию, чтобы дополнительно исследовать кровь на изоиммунные антитела. Подбор осуществляют, используя ту же реакцию, с помощью которой обнаружены антитела. Если агглютинация наблюдалалсь при проведении пробы на совместимость по группам крови АВО, то подбор крови следует провести на плоскости при комнатной температуре. Если агглютинация наблюдалась при проведении пробы на совместимость по резус-антигену D, то подбор следует проводить, используя непрямую пробу Кумбса или реакции с использованием коллоидов (раздел IV, V). Когда будет подобрана кровь, не дающая агглютинации с сывороткой больного, следует провести с ней все другие реакции, предусмотренные при переливании. В тех случаях, когда для переливания подбиралась кровь из флакончиков-спутников, врач должен повторить все исследования, взяв кровь непосредственно из контейнера, подготовленного для трансфузии. При отсутствии признаков несовместимости врач может приступить к переливанию крови, начав его с биологической пробы. Следует учесть, что если несовместимость выявлена только по группам кров АВО, а контрольные пробы исключают ошибку по этим антигенам, то это чаще всего бывает за счет антител анти-М или мнти-N и подобрать совместимую кровь в этих случаях удается обычно уже среди 5-6 образцов. Если несовместимость выявилась из-за наличия неполных антител, подбор может оказаться более трудным, но все же, если трансфузия срочная, можно попытаться найти совместимую кровь. б) индивидуальный подбор проводится также в случаях, когда определены наличие и специфичность изоиммунных антител в крови больного, но СПК и ОПК не имеет возможности специально выбрать кровь из-за отсутствия типированного донора с подходящей для данного больного антигенной структурой. Подбор в этих случаях проводится с кровью, взятой из флакончиков-спутников, или с кровью, полученной непосредственной у доноров из пальца. Начинать подбор следует, используя ту реакцию, в которой оказались активными изоиммунные антитела. Если выявлены полные антитела, то следует учитывать и температуру, при которой они оказались активными. Вероятность нахождения совместимой крови в таких случаях зависит от специфичности антител. При антителах |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям