Методические указания к внеаудиторной работе для студентов 4 курса факультета высшего сестринского образования по специальности 060109 сестринское дело
|
|
Скачать 1.73 Mb.
|
|
Задача №2 Больной 75 лет, внезапно почувствовал резкую слабость, головокружение, сжимающую боль в эпигастралъной области, тошноту. При осмотре кожа бледно-серого цвета, пульс нитевидный, АД 80/ 50 мм рт.ст. Вопросы:
Эталоны ответов к задачам Задача № 1 1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
Задача № 2 1. Острый инфаркт миокарда (гастролгический вариант).
3.Тактика медсестры: • вызвать врача; • уложить пациента с приподнятыми под углом 20° конечностями; • оценить пульс и АД; • провести ингаляции увлажненного кислорода; • купировать болевой синдром (по назначению врача) с помощью внутривенных инъекций наркотических анальгетиков- 1% раствора морфина (1мл) или 2% раствора промедола (1 мл); • записать ЭКГ, подключить кардиомонитор; ^ 1.Основные представления о взаимоотношении старения и изменений сердечно-сосудистой системы. 2.Морфо-функциональные особенности системы кровообращении при старении. 3.Особенности течения заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, аритмия). 4.Основные синдромы. 5.Причины и признаки дестабилизации состояния. 6.Неотложные состояния, особенности проявлений и экстренной помощи. 7.Группы риска. 8.Принципы лечения. 9.Потребности и проблемы лиц старших возрастных групп с заболеваниями сердечно-сосудистой системой. 10.Планирование ухода, выполнение, анализ. 11.Выполнение плана сестринской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. 12.Координация работы и сотрудничество с семьёй, родственниками, с социальной службой и другими организациями. Возрастные изменения ССС 1.Морфологические изменения сосудов (склероз внутренней оболочки) влекущие к недостаточной способности сосудов не только к расширению, но и сужению. 2.Снижение сократительной способности миокарда ввиду склероза. 3.Угнетение биоэлектрической активности миокарда. 4.Нарушение нейрогуморальной регуляции ССС 5.Изменение гемодинамики (снижение МОС, УОС, ЧСС). 6.Нарушение липидного и углеводного обменов повышение уровня холестерина . 7.Изменения в системе свертывания и фибринолиза (повышение агрегационных свойств тромбоцитов, тромбопластических свойств крови, ведущих к повышению риска тромбообразования, что играет значительную роль в патогенезе ИБС, АГ). ^ СТЕНОКАРДИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА – В ПРАКТИКЕ МЕДСЕСТРЫ Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное поражением коронарных артерий с последующим недостаточным поступлением обогащенной кислородом крови в миокард, развитием в нем метаболических (обменных) расстройств и формированием соединительной ткани с нарушением жизнедеятельности миокарда. Замена этой тканью активно функционирующих клеток мышцы (миокардиоцитов) и проводящей системы сердца приводит соответственно к нарушению сократительной способности миокарда (появлению сердечной недостаточности), ритма сердца и проводимости. ИБС неблагоприятно влияет на качество жизни, является основной причиной инвалидности и смертности пожилых и старых людей. Распространенность ИБС среди взрослого населения развитых стран составляет приблизительно 10%, среди пожилых и лиц преклонного возраста - около 20%. Причиной ИБС в подавляющем большинстве случаев является атеросклероз коронарных артерий. В самом общем виде это нарушение жирового (липидного) и белкового обмена, характеризующееся поражением рыхлой соединительной ткани стенки сосудов, отложением в ней холестерина и других веществ, последующим формированием специфических образований - атеросклеротических бляшек. Последние проникают в просвет артерий, способствуют его сужению и вследствие этого - недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ в сердечную мышцу. Кислородное голодание (гипоксия) приводит к нарушению жизнедеятельности (ишемии) клеток сердца, Степень выраженности ишемии зависит от величины, количества и местоположения бляшек, определяющих степень сужения просвета артерий и интенсивность (объем) кровоснабжения сердца. Бляшка может полностью закрыть просвет, особенно при нарушении ее целостности и образовании тромба (сгустка). Наряду с атеросклерозом коронарных артерий и их тромбозом причиной ИБС может быть спазм (сокращение) неизмененных или пораженных атеросклеротическим процессом коронарных артерий, а также относительная недостаточность коронарного кровообращения при гипертрофии (увеличении массы) мышцы сердца. Возникновению и прогрессированию этого заболевания способствуют главным образом следующие факторы риска: • артериальная гипертензия - АГ (АЛ - более 140/90 мм рт. ст.); • нарушение жирового обмена и повышение уровня холестерина в крови; • курение; • нарушение углеводного обмена и сахарный диабет (СД); • недостаточная физическая активность (гиподинамия); • избыточная масса тела (ожирение); • психоэмоциональное напряжение (стресс). Медсестры на практике чаще всего сталкиваются с такими формами ИБС, как стенокардия и инфаркт миокарда (ИМ). ^ - самая распространенная форма ИБС, возникающая при неспособности коронарных артерий обеспечить потребности сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах. Такая ситуация складывается при сужении просвета коронарных артерий на 50-70%. Основными клиническими проявлениями заболевания являются давящие, сжимающие, распирающие, жгучие боли за грудиной, отдающие (иррадиирующие) в левые руку, плечо, лопатку, участки шеи и нижней челюсти. Могут беспокоить ощущения тяжести за грудиной, затрудненного дыхания, реже - нехватки воздуха. Продолжительность болевых приступов не превышает, как правило, 15 мин. Они полностью исчезают после прекращения физической нагрузки или применения нитроглицерина. Провоцируют приступы стенокардии физические и психоэмоциональные нагрузки, охлаждение, курение, неблагоприятные метеорологические условия, повышение АД. Подмечены некоторые особенности этой формы ИБС у пожилых людей: меньшая выраженность болевого синдрома, вегетативных реакций и эмоциональной окраски, чем у пациентов более молодого возраста. Стенокардия может быть стабильной и нестабильной. Первая характеризуется достаточно длительным (не менее 2 мес) сохранением одинаковой силы, частоты и длительности болевых приступов. В зависимости от переносимости физических нагрузок выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии: I - боли возникают при нагрузках, существенно превышающих обычные; II - боли возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице на 3-й этаж; III - болевой синдром возникает при ходьбе по ровному месту в обычном темпе или при подъеме по лестнице на 2-й этаж; IV - появление боли провоцирует незначительная физическая нагрузка. Болевой синдром может развиться не только на высоте физической нагрузки (стенокардия напряжения), но и в покое, чаще - ночью (стенокардия покоя). Нестабильная стенокардия обусловлена прогресси-рованием атеросклероза, нередко с тромбозом и внезапной обструкцией просвета коронарных артерий и последующим существенным уменьшением поступления крови в сердечную мышцу. Она проявляется учащением, усилением интенсивности и увеличением продолжительности болевых приступов, нередко возникающих при незначительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования прибегают к более высоким дозам нитроглицерина, которые в ряде случаев бывают неэффективными. Нестабильная стенокардия относится к неотложным состояниям с высоким риском развития ИМ и внезапной смерти. Усиление интенсивности и увеличение продолжительности боли (более 15-20 мин) в сочетании с резкой общей слабостью, чувством страха, сердцебиением, одышкой и снижением АД позволяет медсестре заподозрить ИМ и срочно вызвать врача. Отличительные признаки стенокардии и ИМ представлены в табл.1.
Медсестра проводит первичное обследование пациента при подозрении на стенокардию; тщательный анализ жалоб, в первую очередь - на боли в грудной клетке, сбор анамнеза, выявление факторов риска развития ИБС, физикальное исследование. Ее должны интересовать следующие факты из жизни человека: боли в грудной клетке и повышение АД в предыдущие годы; наличие сердечно-сосудистых заболеваний, СД вредных привычек (курение), хронических стрессовых ситуаций в быту и на производстве; нарушения питания (переедание); недостаточная физическая активность. Физикальное исследование в диагностике этого заболевания по значимости (ценности) уступает анализу субъективных проявлений (жалоб) в сочетании с анамнестическими данными. Во время приступа стенокардии нередко выявляют бледность и влажность кожи, учащенный пульс и повышение АД, ослабление тонов сердца и систолический шум при выслушивании сердца. Во внеприступном периоде, как правило, отсутствуют значимые для диагностики объективные проявления заболевания. Что касается лабораторных исследований, то следует внимательно следить за уровнем холестерина и триглицеридов в крови, который не должен превышать соответственно 5,2 и 1,6 ммоль/л. Подтверждают или исключают диагноз инструментальные исследования; регистрация ЭКГ в покое и во время выполнения пациентом физической нагрузки (велоэргометр, тредмил); круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование). По назначению врача применяют и более сложные (ценные) методы диагностики; эхо-кардиографию (ЭхоКГ) в покое и при физической нагрузке; коронарную ангиографию (контрастное исследование магистральных коронарных артерий сердца), причем показания к проведению последней должны быть строго аргументированы. ЭКГ, особенно на фоне физической нагрузки, помогает выявить метаболические изменения (ишемию) сердечной мышцы, оценить тяжесть и прогноз ИБС. Ее круглосуточная запись может дать дополнительные диагностические сведения и зарегистрировать безболевые эпизоды ишемии миокарда. ЭхоКГ позволяет оценить функциональное состояние клапанов и мышцы сердца, выявить нарушения сократительной способности миокарда. И, наконец, важные сведения, касающиеся локализации и степени выраженности поражений (стенозирования) коронарных артерий, определяющие показания к хирургическому лечению, могут быть получены с помощью коронарной ангиографии, В комплексном решении основных проблем пациента (боли в грудной клетке, реже - одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон, дефицит знаний о заболевании, неуверенность в его благоприятном исходе) существенную роль играет медсестра. Спектр осуществляемых ею мероприятий в процессе ухода за больным может выглядеть следующим образом: • ознакомление пациента и его родственников с причинами и факторами риска развития ИБС. принципами ее предупреждения и лечения, оказания первой помощи при приступе стенокардии; • обеспечение спокойной и доброжелательной обстановки в палате и домашних условиях, исключение психоэмоциональных напряжений, психологическая поддержка пациента; • организация правильного режима с разумным ограничением физической активности, достаточным отдыхом и сном; • нормализация сна; • постоянный контроль пульса (частота, ритмичность), АД, массы тела и общего состояния больного; • выполнение назначений врача, касающихся диетотерапии и медикаментозного лечения ИБС, выявление отрицательных эффектов лекарственных препаратов, ^ - немедикаментозное и медикаментозное - предусматривает устранение клинических проявлений заболевания, в первую очередь - приступов стенокардии, улучшение качества и продление жизни больного путем предотвращения смертельно опасных осложнений (внезапная смерть, ИМ, сердечная недостаточность). К немедикаментозным методам относят организацию здорового образа жизни, что предусматривает отказ от курения, борьбу с избыточной массой тела (ожирением), повышение физической активности и занятия физкультурой, предупреждение психоэмоциональных напряжений в быту и на производстве, правильное (гипохолестериновое) питание, лечение СД. Высокий уровень холестерина в крови приводит к развитию атеросклероза. Поэтому в рационе следует существенно ограничить (или исключить) богатые холестерином продукты: жирные сорта мяса, сыра, печень, сливки, сметану, сливочное масло, икру, орехи, яичные желтки. Полезно обогатить диету овощами и фруктами, нежирными сортами мяса, рыбы и птицы, растительными маслами (подсолнечное, кукурузное, оливковое и др.), кисломолочными продуктами, хлебом из муки грубого помола. Лекарственное лечение стенокардии включает в себя использование препаратов, улучшающих кровоток в коронарных артериях и уменьшающих потребность миокарда в кислороде (нитраты, бетта-адреноблокаторы, антагонисты кальция), уменьшающих вязкость крови и риск тромбоза артерий (антиагреганты), снижающих концентрацию холестерина в крови (гиполипидемические средства). Нитраты применяют для предупреждения и лечения стенокардии. Они расширяют вены и артерии, в том числе и коронарные, снижают АД и потребность сердечной мышцы в кислороде. К их побочным эффектам относят головные боли, головокружения, сердцебиение, склонность к обморокам. Наиболее эффективными средствами являются нитроглицерин, изосорбид динитрат (нитросорбид, кардикет и др.), изосорбид мононитрат и близкий к ним по механизму действия молсидомин. Нитроглицерин в течение многих лет используют для купирования приступа стенокардии как доступное, недорогое и эффективное средство. Бетта-Адреноблокаторы относят к основным средствам лечения стенокардии. Механизм их действия - урежение частоты сердечных сокращений, увеличение продолжительности диастолы, т.е. уменьшение механической работы сердца с последующим улучшением коронарного кровообращения, бетта -адреноблокаторы нередко плохо переносятся пожилыми больными и лицами преклонного возраста в связи с их неблагоприятными побочными реакциями: бронхоспазм; проявление или усугубление признаков сердечной недостаточности; головные боли и головокружения; общая слабость. В клинической практике предпочитают использовать препараты (атенолол, метопролол, небиволол, карведилол и др.) с наименее выраженными отрицательными эффектами. Антагонисты кальция предупреждают развитие приступов стенокардии вследствие расширения коронарных и других артерий, улучшения кровоснабжения миокарда и уменьшения его потребности в кислороде; они также снижают АД. Их используют при сочетании ИБС и АГ (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.); некоторые препараты (верапамил, дилтиазем и др.) обладают дополнительным антиаритмическим действием. Выбор, дозировка и длительность применения лекарственных средств относятся к компетенции врача. Лечение нитратами, антагонистами кальция и |адреноблокаторами начинают осторожно, малыми дозами, В зависимости от переносимости и эффективности дозу препаратов постепенно увеличивают до среднетерапевтической. Нередко используют сочетания этих лекарств. Медсестре следует помнить о возможности ортостатических гипотензивных реакций после применения этих препаратов, контролировать АД и обучать пациента навыкам предупреждения обмороков и падений. В комплексном лечении стенокардии с целью улучшения реологических свойств крови и профилактики тромбозов широко используют аспирин, курантил, тиклопидин. Наиболее эффективно снижают уровень холестерина в крови лекарственные средства, именуемые статинами (симвастатин, правастатин, ловастатин и др.). У пациентов с сопутствующей АГ терапию дополняют мочегонными средствами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Для улучшения обмена веществ в миокарде назначают предуктал, милдронат, неотон. Неотложная помощь при приступе стенокардии предусматривает следующую последовательность мероприятий: • обеспечение физического и психического покоя; • применение под язык 1 таблетки нитроглицерина, которая должна полностью раствориться; • последующий прием таблеток нитроглицерина - каждые 5 мин до исчезновения болевого синдрома; • вызов врача, в том числе скорой медицинской помощи, при отсутствии эффекта от применения 3 таблеток нитроглицерина и продолжительности боли в грудной клетке более 15 мин; • использование аспирина (1/2 или 1 таблетка) для предупреждения возможного тромбоза коронарных артерий; • запись ЭКГ. При отсутствии нитроглицерина в таблетках можно использовать его ингаляционную форму - аэрозоль «Нитроминт», медсестра каждые 15 мин оценивает пульс и АД до устранения стенокардии, а после ее купирования эти показатели определяются каждые 2, затем - 4 ч на протяжении суток. Соответствующие записи осуществляются в истории болезни. При неэффективности медикаментозной терапии и прогрессирующем течении ИБС, существенно ухудшающем качество жизни пациента, проводят коронарную ангиографию и решают вопрос о хирургическом лечении заболевания. Нередко прибегают к операции аортокоронарного шунтирования, при которой в обход пораженной атеросклеротическими бляшками коронарной артерии вшивают собственный сосуд больного (вена голени), соединяющий аорту и коронарные артерии, и восстанавливают кровоснабжение сердца. В некоторых случаях используют коронарную ангиопластику - введение через плечевую или бедренную артерию катетера, на конце которого имеется раздувающийся баллон. В момент раздувания баллона происходит расширение просвета сосуда и улучшение коронарного кровообращения. Следующая процедура - стентирование, при которой в просвете стенозированной коронарной артерии устанавливают стальной поддерживающий стент (сеточку, спираль), расширяющий пораженную артерию, Качество и продолжительность жизни во многом зависят от раннего выявления ИБС, изменения стиля жизни и устранения факторов риска, строгого соблюдения пациентом режима лекарственной терапии и своевременного хирургического лечения. ИМ-это некроз (омертвление) части сердечной мышцы, обусловленный острым нарушением ее кровоснабжения вследствие тромбоза пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Важную роль в развитии ИМ играют спазм коронарных артерий и повышение активности свертывающей системы крови (гиперкоагуляция). Провоцируют возникновение этого заболевания физические, реже - психоэмоциональные напряжения и охлаждения. Некроз сердечной мышцы развивается приблизительно через 20-30 мин после полного прекращения (обструкции) коронарного кровообращения в расположенных под внутренней оболочкой (эндокардом) отделах сердца. От своевременного, быстрого начала лечебных мероприятий и площади поражения сердца зависят особенности (тяжесть) клинического течения и исход заболевания. Медсестра может заподозрить ИМ при типичной (классической) картине болевого синдрома, возникающего в 50% случаев в утренние и предутренние часы. Внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке давящего, сжимающего или жгучего характера, чаще - за грудиной, отдающая в левые руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли превышает 15 мин, она может сохранятся часами, а иногда и сутками и не исчезает при применении нитроглицерина.У пожилых нередко отсутствует или недостаточно выражен болевой синдром, отмечают атипичное течение ИМ, что затрудняет диагностику заболевания (табл. 2). При осмотре выявляют бледность кожных покровов, которые покрыты холодным липким потом. Возможен цианоз губ, носа, ушей. Пульс нередко аритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД понижено. При выслушивании сердца определяются глухой тон и систолический шум, Через несколько часов или на следующий день повышается температура тела. В эти же сроки определяют повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) в периферической крови, активности ряда ферментов (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы) в сыворотке крови, Подтверждают диагноз данные ЭКГ, на основании которых выделяют ИМ проникающий (трансмуральный), с патологическим зубцом Q, и непроникающий - без зубца Q. Таким образом, диагностика заболевания базируется на сочетании данных клинического, биохимического и ЭКГ-исследований. Различают неосложненный и осложненный ИМ. Характер (вид) осложнений зависит от определяющихся сроками развития и длительностью последовательных стадий ИМ (табл. 3). К клиническим особенностям ИМ у пожилых и старых людей следует отнести меньшую выраженность температурной реакции, активности специфических ферментов крови, большую частоту затяжных, рецидивирующих и повторных форм, осложнений и смертности по сравнению с больными ИМ более молодого возраста. Лечение ИМ преследует цели восстановления коронарного кровотока, устранения тромба, спазма коронарных артерий и защиты миокарда от последствий ишемии. Оно должно быть поэтапным и дифференцированным в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений, На основании клинической симптоматики, в первую очередь - болевого синдрома, медсестра обязана заподозрить ИМ, оказать пациенту неотложную помощь и вызвать бригаду скорой помощи, Ранняя госпитализация больного и своевременно начатое лечение играют важную роль в предупреждении опасных осложнений и обеспечении благоприятного прогноза. Неотложная помощь при типичном болевом синдроме состоит в; • соблюдении строгого постельного режима; • психологической поддержке пациента с целью снятия страха и тревоги; • оценке пульса и АД, общего состояния больного; • трехкратном сублингвальном использовании нитроглицерина с интервалами в 5 мин; • назначении увлажненного кислорода; • при отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий и продолжительности болевого синдрома более 15-20 мин -в пероральном использовании аспирина (125 мг), внутривенных инъекциях 50% раствора анальгина (2-4 мл), 0,5% раствора седуксена (2 мл), 1-2% промедола (1 мл). Врачи бригады «скорой помощи» записывают ЭКГ и в случае подтверждения диагноза ИМ нередко прибегают к наиболее эффективным методам обезболивания - внутривенному введению растворов 0,005% фентанила и 0,25% дроперидола. По возможности больного ИМ срочно переводят в стационар, желательно - в кардиореанимационное или кардиологическое отделение. Транспортировку проводят осторожно, только на каталке или, в крайнем случае, -в кресле. Пациенту предписывают постельный режим, продолжительность которого варьируется в зависимости от тяжести ИМ и в среднем составляет 1-2 нед, с последующим постепенным увеличением физической активности и возвращением к обычному режиму перед выпиской из лечебного учреждения. Общие принципы питания больных ИБС изложены выше. Дополнительно отметим, что в остром и подостром периодах ИМ оно должно быть легкоусвояемым, щадящим, малыми порциями 4-5 раз в сутки, с умеренным ограничением калорийности (приблизительно 1500 ккал). Для предупреждения запоров, неблагоприятно влияющих на сердечно-сосудистую систему, в пищевой рацион включают растительные масла, кисломолочные продукты, винегреты из овощей и фруктов, хлеб из муки грубого помола и отрубей. Медикаментозная терапия направлена на купирование болевого синдрома, уменьшение нагрузки на сердечную мышцу и ее потребности в кислороде, ограничение размеров повреждения (некроза) миокарда, профилактику и лечение осложнений ИМ. Она является необычайно ответственным и достаточно сложным мероприятием, относящимся к компетенции врача, В острейший период ИМ используют внутривенные инъекции нитроглицерина, промедола или морфия, тромболи тических препаратов (стрептокиназа, тканевый активатор плазминогена и др.), прямых антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, кливарин, клексан и др.), (3-адреноблокато-ров (пропранолол, метопролол), а также аспирин для внутреннего применения. В ранние сроки ИМ не рекомендуют применять антагонисты кальция, особенно нифедипин. Тромболитические препараты способствуют восстановлению коронарного кровотока, исчезновению болевого синдрома, ограничению размеров ИМ и снижению смертности. В связи с рядом ограничений (противопоказаний) их применения нередко в этом периоде заболевания прибегают к катетеризации сердца и первичной коронарной ангиопластике. В последующие сроки заболевания вплоть до выписки из стационара используют аспирин, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, а при рецидиве болевого синдрома -нитраты для внутреннего применения, Тяжелым осложнением острейшей и острой стадий ИМ является острая сердечная недостаточность, причины которой - нарушения сократительной способности левого желудочка или сердечного ритма, приводящие к недостаточному кровоснабжению органов и тканей. Ее опасные для жизни клинические проявления - кардиогенный шок и отек легких. Медсестра должна заподозрить эти осложнения ИМ и своевременно сообщить об этом врачу. Клинические проявления кардиогенного шока включают в себя: снижение систолического АД до уровня менее 80 мм рт, ст.; пульс малого наполнения и напряжения (нитевидный); бледность, влажность и снижение температуры кожных покровов; спавшиеся периферические вены, нарушение сознания; снижение диуреза. Его развитию способствует учащение (более 90 в минуту) или урежение (менее 60 в минуту) сердечных сокращений. Тактика медсестры: • вызвать врача; • уложить пациента с приподнятыми под углом 20° конечностями; • оценить пульс и АД; • провести ингаляции увлажненного кислорода; • купировать болевой синдром (по назначению врача) с помощью внутривенных инъекций наркотических анальгетиков- 1% раствора морфина (1мл) или 2% раствора промедола (1 мл); • записать ЭКГ, подключить кардиомонитор; • ввести внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина. Дальнейшие мероприятия, осуществляемые под контролем врача и направленные на стабилизацию АД - повышение систолического давления до 90 мм рт. ст., могут включать в себя последовательные внутривенные введения физиологического раствора поваренной соли; 0,05% допамина или 0,2% норадреналина в 5% растворе глюкозы. Для лечения та-хисистолических и брадисистолических форм нарушений ритма используют соответственно электроимпульсную терапию или электрокардиостимуляцию. Кардиогенному отеку легких свойственны одышка и приступы удушья, усиливающиеся в положении лежа и вынуждающие пациента садиться. При осмотре отмечают цианоз кожи и слизистых оболочек, набухание вен шеи, частый пульс. В легких выслушивают сухие и влажные хрипы, нередко появляется слышимое на расстоянии клокочущее дыхание и отделяется пенистая мокрота, иногда - розового опенка от примеси крови. Больной, как правило, возбужден и беспокоен. Подобные проявления у больного ИМ позволяют медсестре заподозрить отек легких и срочно вызвать врача. Она успокаивает и удобно усаживает пациента с опущенными ногами, измеряет пульс и АД, назначает ингаляции увлажненного кислорода и пеногасителей - 33% этилового спирта, нитроглицерин под язык по 1 таблетке каждые 3 мин, осуществляет внутривенные инъекции (по назначению врача) гепарина (5000 ЕД), лазикса (40-80 мг) и морфина (3 мг). Врач может существенно изменить характер неотложных мероприятий при отеке легких с сопутствующим низким или высоким АД. Эффективность неотложной помощи во многом зависит от слаженной, совместной работы врача и медсестры. Важное поле деятельности медсестры - участие в физической, психологической и медицинской реабилитации больных ИМ, направленной на купирование острых проявлений и предупреждение осложнений, восстановление нормального физического и психологического состояния. Весьма существенна ее роль в проводимых совместно с врачом мероприятиях по предупреждению возникновения и прогрессирования ИБС в амбулаторных (домашних) условиях. Первичная профилактика преследует цели выявления и коррекции (устранения) факторов риска развития ИБС. Она тесно связана с изменением стиля жизни - отказом от курения, соблюдением правильного (гипохоле-стеринового) питания, борьбой с избыточной массой тела, повышением физической активности, исключением психоэмоциональных напряжений, а также с выявлением и лечением повышенного содержания холестерина в крови, АГ и СД. Эти мероприятия используют и при вторичной профилактике, направленной на предупреждение прогрессирования и возникновения осложнений ИБС, развития преждевременной нетрудоспособности и ускоренного старения, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. С этой целью применяют аспирин, бетта-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, реже - антагонисты кальция. Неотъемлемая часть деятельности медсестры - просветительская работа, обучение пациентов и их родственников предупреждению ИБС. ^ Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - длительно существующий прогрессирующий клинический синдром, обусловленный структурными или функциональными заболеваниями сердца, в результате чего сердце не может доставлять органам и тканям необходимое для их нормального функционирования количество крови (кислорода и питательных веществ). Суть этого синдрома заключается в нарушении способности сердца, преимущественно - его левого желудочка, изгонять (выбрасывать) кровь или наполняться ею (соответственно систолическая и диастолическая дисфункция), что приводит к «кислородному голоданию" различных структур организма и возникновению неблагоприятных клинических проявлений. Распространенность ХСН среди больных сердечнососудистыми заболеваниями колеблется в пределах 0,2-4%; в России составляет 5,5%. ХСН ухудшает качество жизни, являясь одной из ведущих причин инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно умирают не менее 50% больных с тяжелой ХСН. Согласно классификации Американской ассоциации кардиологов (Нью-Йорк), по степени тяжести выделяют 4 функциональных класса (ФК) ХСН: I класс - у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы обычная физическая нагрузка не вызывает симптомов сердечной недостаточности (СН); II класс - обычная физическая нагрузка вызывает появление симптомов СН; III класс - физическая нагрузка менее обычной способствует появлению признаков СН; IV класс - минимальная физическая нагрузка способствует появлению признаков СН. Классификация основана на субъективных проявлениях - жалобах больного - и удобна для практического применения в сестринском процессе. I ФК относят к бессимптомной ХСН, II - к ХСН легкой степени тяжести, III - к ХСН средней степени тяжести и IV - к тяжелой ХСН. Развитию ХСН способствуют прямое повреждающее действие различных факторов на сердце, его функциональная перегрузка или сочетание этих причин, среди которых ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца -ИБС (инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз), артериальная гипертензия, воспалительные заболевания сердечной мышцы, эндокарда, перикарда, пороки сердца. Причинами развития СН могут быть заболевания щитовидной железы, анемия, алкоголизм и др. Перечисленные этиологические факторы приводят к нарушению систолической, реже - диастолической функции сердца или их сочетанию, что влечет за собой активацию нейрогуморальной системы и возникновение приспособительных (защитных) реакций, направленных на поддержание кровообращения, Развиваются учащение пульса (тахикардия), сужение артерий и вен, повышенная проницаемость их сосудистой стенки, задержка натрия и воды в организме. Последние 2 фактора способствуют образованию отеков. Характерные симптомы ХСН: одышка при физической нагрузке, а в тяжелых случаях - и в покое; слабость и снижение трудоспособности. Часто больных беспокоят сердцебиения, боли за грудиной и в области сердца, отеки стоп и голеней, боли в правом подреберье в связи с увеличением печени. При выраженной ХСН (III-IV классы) могут наблюдаться отеки грудной (гидроторакс, гидроперикард) и брюшной (асцит) полостей, а также распространенные отеки всего тела - анасарка. При подозрении на ХСН пациенту задают вопросы о наличии у него общей слабости, сердцебиения, одышки, отеков, заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь и др.) в предыдущие годы, о контактах с профессиональными вредностями, вредных привычках (курение, злоупотребление алкоголем). У пациента с установленным диагнозом ХСН выясняют: • какие причины вызывают обострение (ухудшение течения) заболевания? • соблюдает ли больной диету? • использует ли и как переносит предписанные лекарственные препараты? • не занимается ли самолечением? Последующее физикальное обследование нередко выявляет сухость кожи и ее синюшную окраску (акроцианоз), набухание вен шеи, различной степени выраженности отеки нижних конечностей и туловища, учащенный пульс (тахикардию), расширение границ сердца при перкуссии, глухие тоны сердца при его выслушивании, влажные хрипы при выслушивании легких, увеличение печени и ее болезненность при пальпации. Обследование позволяет медсестре оценить состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить ХСН при ранее не установленном диагнозе, наметить план ухода. Анализ жалоб и данных объективного исследования помогает поставить сестринский диагноз - сформулировать проблемы пациента: • общая слабость; • одышка и сердцебиение при физической нагрузке, а иногда - и в покое; • отеки; • потребность пациента и членов его семьи в информации о заболевании, методах лечения и реабилитационных мероприятиях; • потребность в изменении стиля (образа) жизни в связи с заболеванием (ХСН). Медсестра при планировании ухода анализирует ситуацию в семье, оценивает уровень знаний пациента и его родственников о ХСН, возможность организации физической, психологической, экономической помощи больному, объясняет, каковы целесообразность и диагностические возможности лабораторных и инструментальных исследований. Она старается установить доброжелательные и доверительные отношения с пациентом и его родственниками, стремится снять их сомнения и страхи относительно результатов лечения и вселить веру в выздоровление. Перечень лабораторных и инструментальных исследований во многом зависит от характера заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь и др.), вызвавшего развитие ХСН. Традиционно он включает в себя клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение концентрации сахара, холестерина, билирубина, протромбина, креатинина, общего белка и белковых фракций, электролитов в крови, общий анализ мочи, пробу Зимницкого, копрограмму. Основные инструментальные методы диагностики ХСН не-инвазивны: эхокардиография, электрокардиография, рентгенография (сердца и легких). По показаниям используют более сложные диагностические методы - катетеризацию сердца, коронарную ангиографию, пробы с физической нагрузкой. Медико-социальная помощь при ХСН направлена на уменьшение выраженности клинических проявлений, замедление прогрессирования СН и в конечном счете - на повышение качества и продолжительности жизни больных. Сестринский уход предусматривает мероприятия по уменьшению выраженности тягостных, нередко изнуряющих больного симптомов ХСН. Медсестра разумно ограничивает физическую активность пациента, рекомендует ему достаточный отдых и сон с целью уменьшения общей слабости, сердцебиения и одышки. Постельный режим, полусидячее положение больного с использованием функциональной кровати, ношение свободной одежды наряду с мерами по уменьшению выраженности отечного синдрома способствуют улучшению дыхания - ослаблению или исчезновению одышки. Общеизвестно, что больным с ХСН рекомендуется уменьшение физических нагрузок. Степень ограничения физической активности предписывается индивидуально и зависит от целого ряда факторов, в первую очередь - от выраженности СН, характера органического поражения сердца, возраста больного и его физических возможностей. Если одним больным показано лишь ограничение физической активности, то другим - постельный режим различной продолжительности. Расширение режима с постепенным увеличением физической активности, включением в план лечения лечебной физкультуры и последующим переходом к трудовой деятельности может быть достаточно продолжительным, физические тренировки при ХСН замедляют темпы ее развития, способствуют укреплению мышц. Программу специальных физических упражнений составляет врач ЛФК с учетом тяжести СН. Занятия проводятся под контролем медсестры или инструктора по ЛФК. В ряде случаев при HI ФК ХСН показан массаж. Регулярное взвешивание больного помогает выявить скрытые отеки - накопление в организме до 5 л жидкости визуально не определяется. Медсестру должна насторожить внезапная прибавка в весе на 2 кг и более за 1-3 дня, что указывает на нарастание скрытых отеков, В данной ситуации больному рекомендуется обратиться к врачу для коррекции проводимого лечения. Медсестра контролирует вь полнение предписанного врачом водно-солевого режима ежедневно определяет количество выпитой и выделенно! жидкости. Существенная составляющая часть сестринского ухо да - психологическая поддержка больного с ХСН как в стационаре, так и в домашних условиях. Ее осуществляют постоянно и целенаправленно с учетом особенностей лично сти пациента, психологического микроклимата в палате и семье. Медсестра способствует созданию оптимальны: эмоциональных условий, атмосферы доверия, откровенности, доброжелательности, взаимоуважения, поддержки осознанного отношения к реабилитационным и лечебныг* мероприятиям. Немаловажную роль в этом играют спокойная обстановка, полноценный отдых и ночной сон. Важно правильно организовать питание, которое должно быть 4-5-разовым, малыми порциями, легкоусвояемым витаминизированным, с калорийностью 2000-2500 ккал в су тки, с последним приемом пищи за 4 ч до сна. Ограничива ют или исключают богатые холестерином животные жирь (масло, сало, шпик, грудинка, корейка и др.), субпродукты (печень, почки, мозги), рыбной икры и яичные желтки. Увеличивают содержание в суточном рационе растительных масел: подсолнечного, кукурузного, оливкового, а также рыбы, птицы, орехов, молока, творога, сыра, яичного белка. Рекомендуется употреблять постную говядину, реже - баранину и свинину. Овощи и фрукты в диете практически не ограничивают, что способствует улучшению деятельности желудочно-кишечного тракта и удалению холестерина из организма. Такое питание особенно показано пожилым людям, у которых ХСН развилась на фоне ИБС и гипертонической болезни. Непременным условием эффективности диеты (стол №10) является ограничение употребления поваренной соли до 3-6 г/сут и жидкости до 1-1,5 л/сут в зависимости от диуреза и выраженности СН. В случаях тяжелой ХСН периодически назначают разгрузочные дни (диеты бессолевая, калиевая, Каррела и др.). Необходимо бороться с ожирением, постоянно контролировать массу тела. При избыточной массе тела следует исключить из рациона сладости (сахар, конфеты, варенье, мороженое, сладкую творожную массу, пирожные, торты), ограничить потребление хлеба, мучных изделий, картофеля, бобовых, каш. Различные факторы, в том числе неправильное питание, могут быть причиной возникновения запоров и поносов, особенно у пожилых людей. Натуживание при запорах способствует повышению артериального давления (АД) и ухудшению работы сердца, а поносы могут вызвать потерю электролитов (натрия, калия, кальция и др.) и спровоцировать опасные для жизни больного нарушения сердечной деятельности - аритмии. Недопустимо курение и употребление спиртных напитков, в том числе пива. Деятельность медсестры должна быть особенно активной в сфере пропаганды и организации здорового образа жизни и борьбы с вредными привычками. Клинические проявления СН становятся менее выраженными или исчезают главным образом при систематическом применении предписанных врачом лекарственных средств (ЛС). В последние годы медикаментозное лечение ХСН претерпело значительные изменения. Появился целый ряд препаратов, оказывающих мощное воздействие на сердечно-сосудистую систему и водно-солевой баланс. В первую очередь это ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента (АПФ) - (эналаприл, периндоприл, лизино-прил и др.), бетта-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол и др.), которые блокируют нарушения нейро-эндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы. Ингибиторы АПФ, кроме того, снижают нагрузку на сердечную мышцу (уменьшают приток крови к ней). К традиционно используемым средствам относятся сердечные гликозиды (дигоксин и др.), увеличивающие сократительную способность сердечной мышцы, мочегонные (гипотиазид, фуросемид и др.) и сосудорасширяющие препараты (гидралазин, нитраты), уменьшающие нагрузку на миокард. Все шире применяются ЛС, восстанавливающие и поддерживающие обменные процессы в сердечной мышце, - рибоксин, цито-хром, фосфокреатин, пробукол, предуктал и др. Недостаточные дозы лекарственных препаратов неэффективны, и их применение может привести к декомпенсации сердечной деятельности, а передозировка чревата серьезными осложнениями. Прием всех назначенных врачом ЛС должна строго контролировать медсестра. Так, бесконтрольный прием сердечных гликозидов (дигоксин и др.) может вызвать интоксикацию, ранними признаками которой являются снижение аппетита, тошнота, а иногда - рвота и поносы. Нарушается зрение: больные начинают видеть окружающее в желтом цвете. Нередко появляются головная боль, головокружение, возбуждение, нарушение ритма сердечной деятельности. Неадекватно высокие дозы ингибиторов АПФ вызывают падение АД, бесконтрольный прием мочегонных средств приводит к нарушению водно-солевого обмена и свертывающей системы крови с возможностью тромбоза. Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.), давая сосудорасширяющий эффект, могут вызвать снижение АД и ухудшение самочувствия; их не следует назначать при артериальной гипотензии, Широко применяемый антиагре-гант ацетилсалициловая кислота способен спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение, особенно у больных с ХСН и сопутствующей язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Медсестре нужно следить за правильным приемом лекарств пожилыми больными с ослабленным зрением и памятью; в домашних условиях этим занимаются родственники. Сестринский процесс предусматривает также профилактику заболеваний, приводящих к ХСН (например, повторный инфаркт миокарда), и осложнений СН (нарушения ритма, тромбоэмболии, почечные дисфункции, уменьшение содержания белка в крови и др.), При этом очень важно сознательное отношение пациента к лечению, выполнение им рекомендаций врача оздоровительного, реабилитационного и лечебного плана. Существенную роль в проведении этих мероприятий играют медсестра, родственники больного и социальный работник, Следует всячески поддерживать физическую и социальную активность больного, Ему рекомендуют продолжать профессиональную и общественную деятельность в соответствии с физическими возможностями, всячески поощряют нетяжелую работу по дому, в саду, а также рукоделие, чтение и т.п, Больным с ХСН, желающим совершить путешествия, связанные с пребыванием в условиях высокогорья, высоких температур и влажности воздуха, необходима консультация врача. Длительные перелеты не рекомендуются: они могут привести к обезвоживанию, отекам ног, увеличению риска тромбоза вен. Высокая температура и влажность воздуха нарушают водно-солевой баланс в организме и приводят к декомпенсации СН. Медсестра должна активно участвовать в санитарно-просветительской работе, используя индивидуальные и групповые беседы, лекции, памятки, брошюры, стенные бюллетени, плакаты для стимулирования раннего обращения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями к семейному врачу, терапевту или кардиологу. Своевременная медицинская помощь способна предупредить развитие ХСН. Медсестра постоянно оценивает динамику основных симптомов ХСН, качество ухода и реакцию на него пациента, выявляет новые проблемы и потребности в медико-социальной помощи. Если поставленные цели не достигнуты, следует выяснить причины недостаточной эффективности или отсутствия эффекта сестринских и врачебных мероприятий. Таковыми могут быть прогрессирование основного заболевания, недостаточность реабилитационной и лечебной помощи, нарушение предписаний врача, диеты, режима труда и отдыха. Медсестра тесно контактирует с социальной службой (больницы, района), что особенно важно для инвалидов и пожилых пациентов. В стационаре таким больным при необходимости проводят медико-социальную экспертизу, оформляют документы в дома престарелых. На дому социальная служба решает несколько важных задач: обеспечение безопасности жилища (оборудование санузлов специальными поручнями, резиновыми нескользящими ковриками, замена ванной обычным душем, организация хотя бы слабого ночного освещения), профилактика бытового травматизма (рациональная расстановка мебели и ее подбор соответственно росту; обувь должна иметь небольшой каблук, нескользкую подошву, задник), эмоциональная поддержка больного, увеличение способности к самообслуживанию. На дому медсестра вместе с социальным работником рассказывает пациенту и его родственникам об основах безопасности жилища, навыках ухода, в том числе с использованием различных приспособлений. Особое внимание следует уделять одиноким, проблемным пациентам. Для них организуют постоянную поддержку в центре социального обслуживания населения, а после выписки из стационара оказывают медицинскую и социальную помощь на дому. ^ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И СЕСТРИНСКОГО УХОДА Артериальная гипертензия (АГ — наиболее распространенное хроническое заболевание, характеризующееся устойчивым повышением систолического (более 140 мм рт.ст.) и/или диастолического (более 90 мм рт.ст.) артериального давления (АД). Ее выявляют приблизительно у 30% населения планеты, значительно чаще (в 60-70% случаев) у пожилых и старых людей. Высокое АД является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их летальных осложнений, причем ведущая роль в причинах смерти населения принадлежит повышенному систолическому АД. Выделяют 2 вида АГ: 1) гипертоническую болезнь и вторичную вследствие заболевания почек, желез внутренней секреции и др,; 2) изолированную систолическую. Последняя встречается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Повышение АД чаще всего диагностируют при обращении пациента к врачу или во время профилактических осмотров. Последующие измерения АД желательно проводить в привычных для больного домашних условиях самостоятельно или с помощью родственников с целью исключения психоэмоциональной «гипертензии белого халата», обусловленной посещением врача. Снижение повышенного АД способствует значительному уменьшению частоты нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности (СН). Регулярно измерять АД следует не реже 1 раза в год - при его однократном и нестойком повышении, 1 раза в месяц - при тенденции к частому или стабильному его повышению, 2 раза в день - при ухудшении самочувствия и стабильном повышении давления. ВОЗ рекомендует следующую методику измерения АД: • за 30 мин до измерения АД следует воздержаться от курения, приема пищи, кофе и крепкого чая, лекарственных препаратов, способных повысить АД; • измерять АД в положении сидя, после 5-минутного отдыха, не напрягая мышц ног и рук, без задержки дыхания во время процедуры и не разговаривая с окружающими; рука, на которой измеряется АД, должна находиться на уровне сердца; • первое измерение АД проводят на обеих руках; при обнаружении разницы, равной 10 мм рт.ст. или более, последующие измерения выполняют на руке с большим давлением; • при измерении АД давление в манжетке, закрепленной на 2 см выше локтевого сгиба, нагнетают равномерно до уровня выше обычного систолического АД на 30 мм рт.ст., затем медленно снижают давление в манжетке; • для регистрации тонов, по которым оценивается уровень АД, капсулу стетоскопа фиксируют в локтевой ямке; появление тонов соответствует уровню систолического АД, их исчезновение - уровню диастолического АД (в автоматических устройствах для измерения АД цифры высвечиваются на экране); • АД измеряют 2-3 раза с интервалом в 3-5 мин. ^ Возникновению и прогрессированию АГ способствуют: • наследственная предрасположенность; • возраст: у мужчин - более 55 лет, у женщин - более 65 лет; • низкая физическая активность (гиподинамия); • избыточная масса тела (ожирение); • сахарный диабет; • повышенное потребление поваренной соли; • злоупотребление алкоголем; • курение; • хронические психоэмоциональные перенапряжения (стрессы), Перечисленные факторы риска в той или иной степени нарушают нейрогуморальные механизмы регуляции аппарата кровообращения, нормальное (оптимальное) соотношение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов (в пользу последних) и основные гемодинамические показатели, Описанный механизм развития АГ наиболее присущ первичной АГ. Ведущий патогенетический фактор изолированной систолической АГ, свойственной лицам пожилого и старческого возраста, - поражение (склероз) аорты и ее крупных ветвей с последующим увеличением их плотности и уменьшением эластичности, повышением нагрузки на левый желудочек сердца и систолического АД. ^ Больных беспокоят головная боль, головокружение, шум в голове, «мелькание мушек перед глазами», ухудшение зрения и сна, общая слабость, быстрая утомляемость, шаткость походки. Боли в области грудной клетки, одышка и сердцебиение при физической нагрузке нередко свидетельствуют о возникновении атеросклероза коронарных артерий и ишемической болезни сердца (ИБС). К наиболее характерным в клиническом плане особенностям АГ у пожилых и старых пациентов относят значительную ее давность, нередко скрытое (латентное) течение болезни со скудной субъективной симптоматикой. По мере прогрессирования поражений сосудов различных органов (мозга, сердца, почек, глаз) и развития их функциональной недостаточности появляются симптомы АГ. Сочетание АГ с сопутствующими заболеваниями (цере-броваскулярная болезнь, ИБС, нефропатия, атеросклероз аорты, сосудов нижних конечностей и сетчатки глаз) способствует увеличению частоты осложнений (инсульт, ИМ, СН и др.) и ухудшает прогноз. При изолированной систолической АГ систолическое АД повышается, как правило, до 170-180 мм рт. ст. при нормальном диастолическом АД. По сравнению с первичной АГ субъективные проявления заболевания менее выражены и специфичны. Больных беспокоят головокружения, шум в голове, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон и значительно реже - головные боли. ^ - внезапное, значительное и транзиторное (преходящее) повышение АД в сочетании с клиническими проявлениями нарушений со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы. Систолическое АД может повышаться до 280 мм рт. ст., диастолическое - до 160 мм рт. ст. (в случае изолированной систолической АГ повышается только систолическое АД). Частые причины гипертонических кризов - психоэмоциональное напряжение (стресс), повышенная метеочувствительность, неадекватное лечение АГ и внезапная отмена антигипертензивных препаратов. Кризам свойственны внезапное начало, интенсивные головные боли давящего, распирающего, пульсирующего характера, нередко - кратковременные расстройства зрения - мелькание мушек перед глазами, туман, пелена, а также головокружения, тошнота и рвота. Появляются затрудненная речь, слабость конечностей, иногда - судороги в отдельных группах мышц. Дополняют клиническую картину боли в левой половине грудной клетки давящего и сжимающего характера, сердцебиение и одышка. К тяжелым осложнениям гипертонического криза относят нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку глаза с частичной или полной потерей зрения, ИМ и отек легких. Для пожилых нехарактерно внезапное начало криза, нередко он развивается постепенно, в течение нескольких часов, и его появлению предшествуют усиление головных болей, возбуждение или подавленное настроение. Продолжительность и интенсивность кризов разная, Неосложненное их течение характеризуется непродолжительной и полностью проходящей симптоматикой, осложненное - длительно существующими (в течение нескольких часов, иногда - суток) и нередко усиливающимися клиническими проявлениями. Физикальное, лабораторное и инструментальное исследования позволяют исключить вторичную (симптоматическую) АГ, выявить возможные поражения (заболевания) аорты и ее крупных ветвей, сердца, головного мозга, почек,глаз, а также определить группу риска развития сердечнососудистых осложнений. Медсестре следует знать и использовать в практической деятельности методы (навыки) объективного исследования: измерение и оценку АД; пальпацию пульса на лучевых, сонных и бедренных артериях; определение границ и характеристику тонов сердца; выслушивание шума над сонными артериями при их сужении и в подложечной области при стенозе почечной артерии; измерение роста и массы тела. Показана консультация окулиста для осмотра глазного дна и выявления свойственной АГ ангиоретинопатии сетчатки. В перечень обязательных исследований входят: клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов; определение концентрации холестерина, сахара, электролитов, креатинина в крови; общий анализ мочи; электрокардиография. По показаниям проводят УЗИ почек, внутривенную урографию, ренографию с каптоприлом (при подозрении на стеноз почечной артерии), ангиографию почек, эхокар-диографию, суточное мониторирование АД. Наряду с повышением АД наиболее важными диагностическими признаками собственно гипертонической болезни (первичной АГ) являются напряженный, твердый пульс, расширение границ сердца влево за счет увеличения левого желудочка, электро- и эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, изменения глазного дна (ан-гиоретинопатия сетчатки) при отсутствии симптомов поражения аорты и ее крупных ветвей. Последующее вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной систем существенно модифицирует клинические и лабораторные проявления заболевания, ^ При опросе пациента с подозрением на АГ медсестра обращает внимание на следующие анамнестические факты: • наличие эпизодов повышения АД, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета у пациента и его близких родственников; • наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем); • наличие хронических психоэмоциональных напряжений; • уровень физической активности; • применение лекарственных препаратов, способных повышать АД (кортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты, содержащие сосудосуживающие вещества, капли для глаз и носа и др.). Больному с ранее диагностированной АГ следует задать вопросы о длительности и возможных причинах (обстоятельствах) повышения АД, соблюдении предписанного врачом режима физической активности, диетических рекомендаций, о проводившемся лекарственном лечении и эффективности принимавшихся мер. Последующий анализ жалоб и данных объективного исследования позволяет выявить основные проблемы больного АГ: • головные боли, головокружение, шум в голове; • общая слабость, повышенная утомляемость; • одышка и сердцебиение при физической нагрузке; • плохой сон; • беспокойство и тревога, обусловленные недостаточной осведомленностью пациента о заболевании; • психологические, физические и социальные проблемы, связанные с изменением образа жизни, иногда - с утратой независимости. Успешное решение этих проблем возможно при условии четко организованной, совместной деятельности врача, медсестры, пациента и его родственников, социальных работников. При планировании ухода медсестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, общих принципах его предупреждения и лечения, организации психологической, физической, социальной и экономической помощи больному со стороны родственников и мероприятиях по изменению привычного для него стиля жизни. Она призывает больного к сотрудничеству, обучает его способам са-моухода и сохранения личной безопасности, укрепляет веру в безопасность и эффективность лечебных мероприятий. Эффективности сестринского ухода, наряду с ограничением физической активности, достаточным отдыхом и сном, уменьшению общей слабости, утомляемости, одышки, сердцебиения, снижению АД способствует исключение психоэмоциональных стрессовых ситуаций путем поддержания в палате и в домашних условиях (в семье) доброжелательной, доверительной и спокойной обстановки. Для улучшения сна полезны проветривание помещений, спокойные прогулки на свежем воздухе, теплый чай с успокаивающими сборами, обеспечение пожилых и старых пациентов памперсами, применение успокаивающих или снотворных лекарств. В связи со склонностью преимущественно пожилых и старых больных к ортостатическим и ночным обморокам, особенно на фоне гипотензивной терапии, им не рекомендуют находиться в жарких, душных помещениях, принимать горячие ванны, Пациентов обучают навыкам осторожного перехода из горизонтального положения в вертикальное, советуют своевременно опорожнять кишечник и мочевой пузырь. Медсестра при стабильном повышении АД измеряет его не реже 2 раз в день, следит за динамикой клинических проявлений заболевания, своевременно выявляет его осложнения и докладывает об этом врачу. Лечение. Главная роль в решении проблем пациента принадлежит немедикаментозному и медикаментозному лечению, направленному на нормализацию АД, уменьшение выраженности или исчезновение неблагоприятных клинических проявлений АГ и сопутствующих заболеваний, улучшение качества жизни и снижение смертности. Суть профилактики и немедикаментозного лечения АГ состоит в соблюдении правил здорового образа жизни: правильное (рациональное) питание; разумная и строго индивидуализированная физическая активность; уменьшение или исключение психоэмоциональных напряжений и вредных профессиональных воздействий (шум, вибрация и др.); отказ от вредных привычек; снижение массы тела при ее избыточности и ожирении; применение психотерапии, физиотерапии, фитотерапии и лечебной физкультуры. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ с ограничением легкоусвояемых углеводов, животных жиров, поваренной соли (не более 5 г/сут - 1 чайная ложка) при калорийности 2000-2500 ккал/сут. Потребление жидкости ограничивают при отеках на фоне хронической СН. Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день малыми порциями, в одно и то же время. Не рекомендуют употреблять в пищу жирное мясо, крепкие мясные бульоны, говяжий, бараний, свиной жир, субпродукты (печень, почки, мозги), сливочное масло, сало, острые, соленые и жирные закуски. Ограничивают использование сливок, сметаны, жирного творога, яиц, кофе, какао и алкогольных напитков. Следует отдавать предпочтение блюдам из нежирных сортов мяса, рыбы и птицы, круп и макаронных изделий, вегетарианским, молочным и фруктовым супам, нежирному молоку, творогу, сыру. Увеличивают содержание в рационе растительных масел - кукурузного, подсолнечного и оливкового, богатых минеральными веществами и витаминами, а также овощей и фруктов. Для увеличения поступления в организм солей калия в рацион включают изюм, урюк, чернослив, горох, фасоль, абрикосы, персики, морскую капусту, печеный картофель. При неэффективности немедикаментозного прибегают к медикаментозному лечению АГ. С этой целью врач назначает лекарственные препараты, которые эффективно снижают АД, защищают от поражения головной мозг, сердце, почки и другие органы, оказывают наименее выраженное побочное (отрицательное) действие, улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни. Используются следующие гипотензивные средства: • мочегонные (диуретики): гипотиазид, арифон ретард и др.; • антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем, амлодипин и др.); • ингибиторы ангиотензинпреврашающего фермента (ингибиторы АПФ): эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл и др.; • р-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, бетаксолол и др.); • блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, ирбесартан и др.); • а-адреноблокаторы (празозин, докасазозин); • антагонисты имидазолиновых рецепторов (максонидин, рилменидин); • комбинированные препараты (нолипрел, нолипрел-форте, логимакс, ко-ренитек, тенорик и др.) В настоящее время на начальных этапах лечения АГ используют комбинации низких доз 2 препаратов разных классов, Такая терапия способствует эффективному снижению АД, уменьшает возможность развития отрицательных (побочных) реакций и стоимость лечения. Тактика лечения используемых гипотензивных средств, особенности их сочетания и длительность применения - зависит от выраженности (тяжести) клинического течения АГ, наличия сопутствующих заболеваний и риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Мочегонные средства и антагонисты кальция, реже - сочетание мочегонных препаратов с ингибиторами АПФ (ноли-цэел, коренитек) и другими гипотензивными средствами применяют для начального лечения пожилых и старых больных АГ, в первую очередь - с изолированной систолической АГ Нередко возникает необходимость в применении препаратов, снижающих уровень холестерина в крови (симвастатин, ловастатин, никотиновая кислота и др,), улучшающих реологические свойства крови и уменьшающих риск развития тромботических осложнений (аспирин, курантил, тиклид и др.), оптимизирующих обменные процессы в сердечной мышце (предуктал, милдронат, фосфокреатин и др.). Снижают АД осторожно, постепенно, используют низкие начальные дозы препаратов (желательно - длительно действующих, пролонгированных) с целью предотвращения возможных ортостатических реакций, Медсестра контролирует выполнение пациентом назначений врача, эффективность лечения и динамику показателей АД, выявляет побочные действия лекарств. Больной должен быть ориентирован на регулярное и длительное применение лекарственных средств, способствующее стойкому снижению АД до нормального или пограничного уровня. Следует предостеречь его от самолечения и напомнить, что решение, касающееся выбора препаратов, их комбинации и дозировки, принимает врач. Медсестра обязана своевременно диагностировать гипертонический криз, оказывать доврачебную медицинскую помощь и информировать об этом врача. Больному должен быть обеспечен полный покой: его надо успокоить, усадить или уложить в постель, ослабить стесняющую одежду. Следует безотлагательно измерить АД узнать его обычные («рабочие») цифры, нозвания и дозы используемых лекарственных препаратов и, если криз развился в домашних условиях, вызвать врача скорой помощи. Для внутреннего применения (под язык) используют препараты быстрого действия: 1-2 таблетки клофелина (0,075-0,15 мг), коринфара (10-20 мг), а при болях в области сердца - нитроглицерин (1,25-2,5 мг). Лечение кризов проводят поэтапно: сначала назначают таблетированные формы, затем - препараты для внутримышечного и внутривенного введения. Дальнейшие меры лечения криза определяет врач (внутривенные инъекции клофелина, эуфиллина, эналаприла, мочегонных средств -фуросемида, внутримышечные - сульфата магния и др.). В сестринском дневнике отражают время наступления и симптомы гипертонического криза, величину АД, частоту и ритмичность пульса, а также названия, дозы и время введения назначенных врачом гипотензивных препаратов. Через 30 мин и 1 ч после их введения медсестра измеряет АД, определяет частоту и ритмичность пульса, в процессе дальнейшего наблюдения оценивает динамику изменений АД, клинической картины заболевания, выявляет новые проблемы пациента и способствует их решению, оказывает ему психологическую поддержку. Профилактика. Медсестра совместно с врачом, пациентом и членами его семьи участвует в мероприятиях по предупреждению развития (первичная профилактика) и замедлению прогрессирования (вторичная профилактика). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям