Бобров александр Николаевич цирроз печени: этиологические, эпидемиологические, клинико-диагностические и профилактические аспекты по данным 15-летнего (1996-2010 гг.) Наблюдения в многопрофильном госпитале
|
|
Скачать 1.15 Mb.
|
|
^
Диссертация изложена на 344 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 335 источников, в том числе 241 иностранных авторов. Диссертация содержит 60 таблиц, иллюстрирована 72 рисунками и 6 клиническими примерами. ^ Для решения поставленных задач использованы клинические и патоморфологические данные крупного многопрофильного стационара (3 ЦВКГ им А.А.Вишневского). Госпиталь обслуживает относительно постоянный контингент населения с широким спектром патологии, без искусственного отбора больных, неизбежного в условиях специализированных лечебных учреждений. Изучено 1383 больных ЦП, которые лечились в госпитале с 1996 по 2010 год. Исследование проведено совместно с С.А. Белякиным и С.В. Плюсниным. Для оценки возможной динамики этиологической структуры ЦП у стационарных больных и у умерших, летальности и среднего возраста умерших больных, исследуемые показатели изучались раздельно, по трем пятилетним периодам: первом – с января 1996 г. по декабрь 2000 г. , втором – с января 2001 г. по декабрь 2005 г. и третьем – с января 2006 г. по декабрь 2010 г. У всех больных тщательно изучался анамнез, особое внимание обращалось на частоту и дозы употребления алкоголя. Начиная со второго пятилетнего периода использовались опросники CAGE, AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), анкета постинтоксикационных алкогольных состояний (ПАС) и карта физических признаков ХАИ (Сетка LeGo (P.M.LeGo, 1976 в модификации О.Б.Жаркова, П.П.Огурцова, В.С.Моисеева), позволяющие оъективизировать злоупотребление алкоголем, оценить дозы потребляемого алкоголя и выявить признаки алкогольной зависимости. Всем больным проводились: биохимические исследования крови с определением уровней активности АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, холинэстеразы, концентрации билирубина, протромбинового времени, АФП, ферритина, церулоплазмина; иммунологические исследования с выявлением антимитохондриальных и антинуклеарных антител, антител к микросомам печени и почек, гладкой мускулатуре; вирусологические исследования с детекцией маркеров гепатита В, С, D; инструментальные методы – УЗИ печени, селезенки, воротной и селезеночной вен, ФГС. В необходимых случаях выполнялась биопсия печени. Критериями для установления диагноза АЦП являлись: отсутствие маркеров другой этиологии процесса, сведения о длительном (многолетнем) употреблении опасных и циррогенных эквивалентных доз этанола, получаемые как от самого больного, так и от третьих лиц, развитие в стационаре алкогольных психозов, а также системный характер поражения с вовлечением других органов. Из обследованных 1383 больных ЦП, которые лечились в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского в период с 1996 по 2010 г, умерло 134 пациента. Аутопсия выполнена у 74 умерших (в 55,2% общего числа летальных исходов от ЦП). В случаях, при которых аутопсия не выполнялась, диагноз ЦП был ранее подтвержден наличием портальной гипертензии, клинических признаков гепатодепрессии и данными ультразвукового исследования, в ряде случаев биопсией печени и/или лапароскопией. Кроме того, с 2006 г. в связи со значительным сокращением числа аутопсий, в 27 случаях выполнено посмертное селективное гистологическое исследование печени, позволившее увеличить суммарную долю посмертных патоморфологических исследований до 75,4%. При гистологическом исследовании ткани печени применялись окраски гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону (для выявления коллагеновых волокон), ШИК-реакция для выявления гликопротеинов и гликогена, хромотропом-анилиновым синим (для выявления коллагеновых волокон и мегамитохондрий), иммуногистохимическое окрашивание с применением поликлональных антител к убиквитину (для выявления ТМД). В исследованную группу включены все умершие, у которых ЦП являлся единственной основной причиной смерти, либо входил в роли конкурирующей или сочетанной нозологической единицы, так как в таких случаях именно ЦП определял или в значительной степени способствовал фатальному исходу заболевания. Из исследуемой группы умерших исключены случаи смерти от гепатоцеллюлярной карциномы (19 умерших), в которых фоновым процессом являлся цирроз печени. Для выяснения отношения врачей к алкоголю в госпитале проведено анонимное анкетирование врачей различных специальностей в 2009 г. (326 чел.) и 2010 г. (344 чел.) с интервалом в 14 месяцев. Предлагаемые вопросы были направлены на выяснение информированности врачей о вреде алкоголя и градациях доз алкоголя по степени опасности. ^ производилась с использованием программы «Биостатистика» (Primer of Biostatistics V. 4.03 by S.A.Glantz). Для характеристики результатов исследования использовались методы описательной статистики: средние величины, стандартное отклонение, стандартные ошибки средних и стандартные ошибки долей. При сравнении полученных данных использовались параметрические и непараметрические методы. Сравнение средних величин выполнялось путем однофакторного дисперсионного анализа с применением критерия Стьюдента. При сравнении долей использовался критерий ζ. Пороговое значение P (вероятности ошибки I рода) – 0,05. ^ Этиология циррозов печени у стационарных больных и изменение численности больных основными этиологическими вариантами ЦП в течение 15 лет.В период с 1996 по 2010 гг. в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского лечилось 1383 больных ЦП Основными этиологическими группами ЦП у лечившихся больных (таб. 1) были АЦП и ВЦП, доля которых в структуре ЦП соответственно равнялась 45,7±1,3% и 41,1±1,3%, разность долей: 4,6±1,9%, 95%; ДИ для разности: 1,0 ~ 8,2%, ζ = 2.402, P = 0.016 (здесь и далее значения долей и их разности приводятся со значениями стандартной ошибки доли или стандартной ошибки разности долей). В целом эти этиологические варианты ЦП составили 86,8±0,9% от всех ЦП у лечившихся больных. Число больных алкогольным циррозом превысило число больных ЦП вирусной этиологии в 1,1 раза. Доля HBV ЦП составила 16,2±1,0%, HCV ЦП – 24,9±1,2%, прочие ЦП – 6,1±0,6%, криптогенные – 7,0±0,7% Таблица 1 ^
В первом пятилетнем периоде наблюдения (таб. 1) лечилось 463 больных ЦП. Доля АЦП составила 43,8±2,3%, HBV ЦП – 19,4±1,8%, HCV ЦП – 21,8±1,9%, прочих ЦП – 6,0±1,1%, криптогенного – 8,9±1,3%. Во втором периоде наблюдения (таб. 1) лечилось 484 больных ЦП. АЦП диагностирован в 48,6±2,3%, HBV ЦП – в 13,9±1,6%, HCV ЦП – в 23,2±1,9%, прочие ЦП – в 6,9±1,2%, криптогенный – в 7,4±1,2%. В третьем периоде наблюдения (таб. 1) лечилось 436 больных ЦП. АЦП составили 44,5±2,4%, HBV ЦП – 15,4±1,7%, HCV ЦП – 30,3±2,2%, прочие ЦП – 5,3±1,1%, криптогенные – 4,6±1,0%. При сравнении данных в отношении основных этиологических групп ЦП (алкогольных и вирусных) по пятилетним периодам (табл. 2 и 3) заметны некоторые тенденции в изменении соотношений между этиологическими вариантами ЦП у лечившихся больных. Таблица 2 ^
Количество лечившихся больных всеми вирусными циррозами изменилось мало: со 191 в первом периоде наблюдения до 179 во втором (уменьшилось на 6,3%). При этом, более заметно уменьшение количества больных HBV циррозами с 90 до 67 (на 25,6%), доля же его при этом уменьшилась на 5,5±2,4% (критерий ζ=2,187, P<0,029). Число больных с HCV циррозами, напротив, несколько возросло – со 101 до 112 (10,9%), доля же его среди всех ЦП достоверно не изменилась (разность долей: 1,4±2,7%, критерий ζ =0.438, P=0.662). Увеличилось с 203 до 235 (на 15,8%) количество больных АЦП. Доля его, при этом увеличилась (недостоверно) на 4,8±3,2% (критерий ζ=1,416, P=0,157). На 12,2% снизилось число больных с криптогенными вариантами ЦП (см. табл. 1), доля же их в общей структуре достоверно не изменилась. В третьем пятилетнем периоде (табл. 3) наблюдалось снижение абсолютного количества больных алкогольным циррозом печени с 235 до 194 (т.е. на 17,4%). Уменьшение при этом доли алкогольного цирроза печени в общей структуре на 4,1±3,3% не является статистически достоверным (ζ=1,179, P=0,239). Таблица 3 ^
Абсолютное количество больных вирусными циррозами увеличилось на 11, 2% с соответствующим достоверным увеличением их удельного веса в структуре всех этиологических категорий циррозов печени на 8,7±3,2% (ζ=2,611, P=0,009), целиком обусловленным достоверным увеличением доли HCV-циррозов на 7,1±3,0% (ζ=2,360, P=0,018), и незначительным, недостоверным самим по себе, увеличением удельного веса HBV-циррозов на 1,5±2,3% (ζ=0,550, P=0,583). В сравнении с первым периодом доля HCV ЦП достоверно увеличилась на 8,5±3,0 % (ζ=2,831, P=0,005) или в 1,4 раза. Количество криптогенных ЦП в сравнении со вторым периодом уменьшилось в 1,8 раза (на 44%), разность долей при этом 2,8±1,6% (ζ=1,637, P=0,102). В сравнении с первым периодом это уменьшение составляет 2,1 раза (51%) и является статистически достоверным: - 4,3±1,7% (ζ=2,425, P=0,15). В третьем пятилетнем периоде доля вирусных циррозов (45,7%) у всех лечившихся больных впервые за весь период наблюдения сравнялась с долей алкогольного цирроза (44,5%), формальное превышение ее на 1,2±3,4% (ζ=0,288, P=0,773) не является достоверным. В итоге, по итогам пятнадцатилетнего периода, превышение доли алкогольного цирроза над вирусными сократилось до 4,6±1,9%, сохранив, тем не менее, достоверный характер (ζ=2,402, P=0,016). Таким образом, практически половина всех случаев ЦП у стационарных больных обусловлена злоупотреблением алкоголем. Количество больных АЦП при сравнении двух первых пятилетних периодов возросло на 15,8%, а в третьем уменьшилось на 17,4%. Эти изменения, не приведшие к статистически достоверному изменению доли АЦП в этиологической структуре ЦП, тем не менее, заметны и синхронны с изменениями уровня потребления алкоголя и связанной с ним алкогольной смертности в стране. Статистически достоверными являются увеличение доли HCV ЦП в 1,4 раза за весь период наблюдения, снижение удельного веса HBV ЦП во втором периоде в 1,4 раза с дальнейшей его стабилизацией в третьем периоде, а также уменьшение относительной доли криптогенных ЦП в 1,9 раз в течение 15 лет. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям