Бобров александр Николаевич цирроз печени: этиологические, эпидемиологические, клинико-диагностические и профилактические аспекты по данным 15-летнего (1996-2010 гг.) Наблюдения в многопрофильном госпитале
|
|
Скачать 1.15 Mb.
|
|
^
Для выяснения врачебного отношения к алкоголю в многопрофильном госпитале проведено анонимное анкетирование врачей различных специальностей. ^ - Вы признаете опасность алкоголя для здоровья и считаете, что полезных доз алкоголя не существует; - Вы снисходительно относитесь к алкоголю и в необходимых случаях рекомендуете лишь уменьшить потребление алкоголя; - Вы сомневаетесь во вреде алкоголя и, как правило, не даете рекомендаций по ограничению употребления алкоголя. Таблица 25 ^
При анализе ответов установлено, что врачи по своему отношению к алкоголю делятся на группы. Количество врачей в группах представлено в табл. 25. В первой группе оказалось всего 11% от всех опрошенных врачей, во второй - 63%, в третьей – 26%. ^ Вы считаете безопасной дозой алкоголя, употребленной в течение суток: - пиво: 1 бутылка (500мл), 2 - 5 бутылок; - вино: 1 бокал (125мл), 2 - 5 бокалов; - водка: 1 рюмка (50-60,0), 2 - 5 рюмок; При анализе второго опросника установлено, что лишь 11% врачей считают безопасной эквивалентную дозу, не превышающую 30,0 г этанола. Таблица 26 ^
Повторное анкетирование проведено через 14 месяцев, в течении которых был принят ряд мер по информированию врачей о современной концепции алкогольной болезни, градации степени опасности доз алкоголя, методах диагностики хронической алкогольной интоксикации. В результате отмечено увеличение численности первой группы врачей почти в 4 раза и уменьшение третьей более, чем в 5 раз. Таким образом, по результатам первичного анонимного анкетирования только 11% врачей имеют представление о безопасных дозах алкоголя, тогда как первичная профилактика АБП в целом и АЦП в частности, заключается в предоставлении пациентам информации о безопасной суточной дозе алкоголя, которая не должна превышать 30 г этанола, а вторичная профилактика ЦП любой этиологии состоит в полном отказе от алкоголя. В основе медицинских мер по профилактике ЦП должна находиться единая позиция врачей всех специальностей, заключающаяся в отрицании полезных доз алкоголя и строгой регламентации его безопасных доз. ^ Результаты многолетнего наблюдения за этиологической структурой ЦП показывают, что практически половина всех случаев ЦП у стационарных больных обусловлена злоупотреблением алкоголем. По данным ВОЗ частота АЦП в нетропических странах с высоким уровнем профилактики ВЦП достигает 80%. Наши данные, характеризующиеся паритетом между этими основными этиологическими вариантами ЦП на фоне беспрецедентно высокого уровня потребления алкоголя, свидетельствуют скорее о сохраняющемся неблагополучии в сфере первичной и вторичной профилактики ВЦП, чем о благоприятных тенденциях в заболеваемости, ассоциированной со злоупотреблением алкоголем. Поэтому, актуальность основных принципов первичной и вторичной профилактики ВЦП сохраняется. Основные изменения этиологической структуры ЦП у лечившихся больных в течение 15-летнего периода заключаются в изменении доли вирусных и криптогенных ЦП. Доля АЦП в структуре ЦП достоверно не изменилась, однако при этом имелись заметные изменения численности больных АЦП. Полученные результаты свидетельствуют об уменьшении во втором периоде удельного веса больных с HBV ЦП и относительной стабилизации его уровня в дальнейшем, а также постепенном росте числа и относительной доли больных с HCV ЦП. Такое различие в динамике численности больных различными этиологическими вариантами ВЦП может быть объяснено, прежде всего, более ранним началом отсева доноров по наличию вирусных маркеров (HBsAg – c 1972 года, анти-HCV с 1994 года), а также вакцинопрофилактикой HBV инфекции. Отмечая некоторое увеличение количества больных с HCV ЦП, следует вспомнить о прогнозах средины 90-х годов в отношении численности больных HCV ЦП, которая должна была резко возрасти. Предполагалось, что в США к 2008 году число больных HCV ЦП увеличится на 528% (Davis G.L. et al., 1998). Однако прогноз не оправдался ни в США, ни в России, имеющей сходные этиологические и эпидемиологические характеристики ЦП, хотя данные Дэвиса многие гепатологи считали достаточно обоснованными. Результаты подобные нашим в отношении динамики численности больных HCV ЦП получены и в других стационарах: в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко количество больных HCV ЦП за десятилетний период (1996-2005 гг.) увеличилось на 19% (Хазанов А.И., 2006). По-видимому, такие меры, как выбраковка доноров по анти-HCV, повсеместное использование одноразовых шприцов и систем для переливания крови, все более широкое применение антивирусного лечения смягчили воздействие прогнозируемых факторов даже в условиях роста числа острых HCV гепатитов, обусловленных наркоманией. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что доминирующим в этиологической структуре и наиболее жизнеопасным этиологическим вариантом ЦП является АЦП. Количество больных АЦП во втором пятилетнем периоде возросло, затем, в третьем – уменьшилось. Эти изменения синхронны с колебаниями уровня потребления алкоголя и связанной с ним алкогольной смертности. Так, уменьшение числа больных АЦП в третьем периоде может объясняться наметившимся общим снижением алкогольной заболеваемости и смертности в стране, наблюдающимся с 2006 г., и, как предполагается, вызванным отдельными положительными изменениями в алкогольной политике, в частности “Поправками в Федеральный закон о государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции ФЗ № 171”, вступившими в силу с января и июля 2006 г. и приведшими к резкому падению продаж легального крепкого алкоголя. По данным Росстата, в 2006 г. умерло на 138,2 тысячи человек меньше, чем в 2005 г. Смертность снизилась преимущественно за счет причин, динамика которых тесно связана с потреблением алкоголя. Смертность от ЦП рассматривается как индикатор уровня потребления алкоголя в популяции. Связь между ними математически описывается уравнением регрессии, полученным на основе данных масштабного исследования ECAS3 в 14 европейских странах (Ramstedt M., 2001) и имеет вид: [Смертность] = е 0,1723 [Потребление] + 0,7109. В соответствии с этой математической моделью изменение алкогольного потребления на 1 литр приводит к изменению смертности от ЦП приблизительно на 18%. Объективная оценка выполняемости этого уравнения для России затруднена как отсутствием данных об уровне алкогольного потребления в России, остающегося неизвестным из-за огромного количества неучтенного алкоголя, так и фрагментарными, нередко противоречивыми, официальными данными о смертности при ЦП. Однако, простая подстановка данных Минсоцздравразвития о смертности от цирроза печени в 2009 году (44,5 на 100 000 населения) в преобразованное уравнение: [Потребление] = (Ln([Смертность]) – 0,7109) / 0,1723, позволяет получить значение уровня алкогольного потребления – 18 л/чел в год, то есть значение, неоднократно приведенное в выступлениях официальных лиц в последнее время. С другой стороны замедление роста числа больных АЦП или даже его уменьшение, отмечаемое на фоне крайне высокого среднедушевого уровня потребления алкоголя, может расцениваться и как неблагоприятный признак: при ежедневном потреблении больших доз алкоголя (200 мл этанола и более) больные не доживают до стадии развития цирроза печени (Хазанов А.И., 2006). По данным нашего многолетнего наблюдения летальность у стационарных больных при АЦП самая высокая среди основных этиологических форм ЦП, она более, чем в 3 раза превышает летальность при ВЦП. Одна из важных причин преобладания АЦП в летальности состоит в различном отношении больных к лечению: активном участии в борьбе с причиной болезни больных вирусными гепатитами и продолжением злоупотребления алкоголем подавляющим большинством больных с АЦП (Хазанов А.И. с соавт., 2005). Это обстоятельство находит отражение в некоторых морфологических особенностях АЦП, выявленных в нашем исследовании. Большая часть АЦП являются микронодулярными, ассоциированными с более молодым возрастом и сопутствующим стеатогепатитом, что отражает наиболее неблагоприятный тип алкогольного потребления: частое употребление токсических доз алкоголя, затрудняющее регенерацию печеночной паренхимы и, нередко, продолжающееся вплоть до неблагоприятного исхода. Об этом же свидетельствует высокая частота обнаружения при АЦП таких маркеров алкогольного поражения печени, как ТМД и ГМ, как правило, исчезающих при длительной абстиненции. Эти особенности обусловливают и крайне неблагоприятный демографический профиль АЦП. Таким образом, можно говорить о заметном вкладе именно АЦП в феномен сверхсмертности населения России, обсуждаемый отечественными демографами, утверждающими, что более 700 тыс. смертей в год наших соотечественников избыточно, а 80% из них прямо или косвенно связаны со злоупотреблением алкоголем. (Харченко В.И. и др. 2004, Немцов А.В., 2009). Главным условием снижения таких потерь является прекращение злоупотребления спиртным. Выявление алкоголя в качестве причины болезни или предрасполагающего фактора является необходимым условием успешного лечения. Однако, распознавание лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди пациентов общемедицинской сети представляет значительные трудности. Использование в нашей практике (начиная со второго пятилетнего периода) опросников CAGE и AUDIT, анкеты постинтоксикационных алкогольных состояний (ПАС) и карты физических признаков ХАИ (сетка LeGo (P.M.LeGo, 1976 в модификации О.Б.Жаркова, П.П.Огурцова, В.С.Моисеева), показало, что эти методы, являются чувствительными и достаточно специфичными инструментами для оценки алкогольного статуса пациента. Их применение позволило уменьшить долю криптогенных ЦП почти в 2 раза. Тест AUDIT, кроме того, позволяет оценить дозы и периодичность потребляемого алкоголя, что может быть крайне важным с точки зрения оценки состояния вторичной профилактики ЦП любой этиологии. Так, результаты анкетирования с использованием теста AUDIT показывают, что только небольшая часть пациентов с неалкогольными ЦП полностью воздерживаются от употребления алкоголя, остальные же употребляют его в безопасных, а иногда и в рискованных дозах. Первичная профилактика АЦП состоит в уменьшении количества потребляемого алкоголя до уровня, не превышающего 30 г в сутки. И хотя проблема избыточного потребления алкоголя выходит за рамки сугубо медицинских мер, составляя социальную проблему и предмет соответствующей политики государства, роль медицинского сообщества в решении этого вопроса остается крайне значимой. Поэтому, с нашей точки зрения, крайне важным является выяснение отношения к алкоголю врачебного сообщества. Проведённое первичное анонимное анкетирование показало, что только немногим более, чем 1/10 часть врачей отрицает существование полезных доз алкоголя, имеет представление о безопасной суточной дозе алкоголя, и отчетливую негативную позицию по отношению к злоупотреблению алкоголем. Полученные данные обосновывают настоятельную необходимость создания и внедрения концепции гигиенического воспитания и обучения врачей, направленной на повышение их информированности об опасности хронической алкогольной интоксикации. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям