Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования
|
|
Скачать 1.18 Mb.
|
|
^
Современная медицина не может обойтись без инвазивных методов диагностики и лечения многих заболеваний человека. Это положение в полной мере относится даже к неосложненным формам желчнокаменной болезни. Ургентные ситуации практически неразрешимы без хирургических методов и технологий коррекции патологии гепато-биллиарной системы. Все эти моменты и являются основой столь актуальной сегодня минимально инвазивной хирургии. Современной альтернативой классической операции из широкого доступа является хирургия малых доступов, стремительное развитие которой началось всего несколько десятилетий назад. В клинике М. И. Прудкова была начата работа по дополнению и совершенствованию возможностей открытого малого доступа современными приемами и инструментами из эндохирургии. Результатом явилась разработка и внедрение в практику технология эндохирургических операций из минилапаротомного доступа с помощью комплекса «Мини-Ассистент» (НПО «Лига-7»). Основу комплекта Мини-Ассистент составляет специальный кольцевой ранорасширитель, имеющий эффективную систему внутреннего освещения и набор шарнирных ретракторов, изменяющих свою геометрию. Зеркало ретрактора имеет свободу перемещения в двух плоскостях и механизм надежной фиксации в любом заданном положении. Этот ранорасширитель позволяет через разрез длиной 3 5 см создавать в глубине раны значительное по объему операционное пространство, стабильно поддерживать его на протяжении всей операции и, в то же время, быстро изменять в соответствии с хирургической ситуацией. Специализация клиники хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки (зав. кафедрой – проф. М.И.Прудков) Уральской Государственной медицинской академии – оказание неотложной хирургической помощи. Ежегодно в клинику поступает от 1,5 до 2 тысяч пациентов. Из них от 30 до 40% составляют больные ургентными осложнениями желчнокаменной болезни. За год в клинике выполняется от 400 и более операций на желчном пузыре и желчных протоках по неотложным показаниям. С 1993 г. холецистэктомия из минилапаротомного доступа по М. И. Прудкову была выполнена у 1560 больных острым калькулезным холециститом (ОКХ). Общее количество операций из минидоступа при ургентных осложнениях желчнокаменной болезни составило более 2500. Конверсия в широкую лапаротомию составила 2,5% наблюдений. Наиболее частыми причинами послужили распространенный перивезикальный инфильтрат или выраженный спаечный процесс в подпеченочном пространстве, недостаточный опыт оперирующего хирурга, интраоперационные трудности и осложнения, недостатки инструментального и технического оснащения. В 2001 г. в неотложном порядке в клинику госпитализировано всего 200 пациентов с ОКХ. Анализированы сведения из анамнеза, клинико-лабораторные показатели, данные инструментальных методов исследования (в основном УЗИ), операционные находки, особенности оперативных вмешательств, данные гистологического исследования операционных препаратов, течение послеоперационного периода, всего 96 самостоятельных критерия. Среди поступивших больных с ОКХ мужчин было 26%, женщин – 74%. Возраст больных колебался от 17 до 79 лет, средний возраст пациентов с ОКХ равнялся 56,7±2,3. Значительную часть среди всех больных составили люди пожилого и старческого возраста. Старше 65 лет всего было 94 пациента. Средний срок поступления больных с ОКХ от начала заболевания составил 41,6±4,4 часов. Большинство пациентов – 58,3% – поступили в стационар в первые сутки от начала болезни, позднее 24 часов с момента возникновения болевого приступа – соответственно 41,7%. Большинство больных – 151(74,5%) человек – поступили в состоянии средней тяжести, в тяжелом состоянии – 8(4%) человек, в удовлетворительном состоянии поступили 41(21,5%) больных. Тяжесть состояния была обусловлена проявлениями острого холецистита, возрастом пациентов и степенью выраженности у них сопутствующей патологии на фоне ургентного хирургического заболевания. Сопутствующая патология диагностирована у 81% больных. Из них: сердечно-сосудистой системы – у 63,7%, дыхательной системы – у 11%, желудочно-кишечного тракта у – 9,7%, хроническая почечная недостаточность – у 5,3%, эндокринная патология – у 4,3%, ожирение – у 24,2%, патология более 2 систем одновременно выявлена у 15,3% больных ОКХ. Всем больным в приемном покое выполнялось стандартное клиническое и биохимическое исследование. В 100% случаев – ультразвуковая диагностика состояния гепато-биллиарной системы. Тактика лечения больных с ургентными осложнениями ЖКБ – оперативное лечением в экстренном порядке. Операция выбора – холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Данные о длительности предоперационной подготовки у больных с ОКХ представлены в таблице 1. ^
По результатам операции катаральный холецистит имел место у 48 (24%) пациентов, флегмонозный – у 130 (65%), гангренозный – 22 (11%). Диагноз был подтвержден гистологически. В 46 (23%) случаях острый холецистит сопровождался местным перитонитом или инфильтратом. Данные интраоперационной холеграфии, вьполненной у 196 (98%) пациентов, позволили у 54 (27,5%) из них заподозрить патологию гепатикохоледоха и БСДК. Операция была дополнена холедохолитотомией, литоэкстракцией, дренированием холедоха по Керу у 29 (14,5%) больных, у 25 (12,8%) больных с патологией холедоха, но диаметром внепеченочных желчных путей менее 6 мм установлен дренаж Холстеда-Пиковского. Частота осложнений составила 4,5% (9 наблюдений), повреждений гепатикохоледоха не было. Конверсий не было. Летальность – 0,5% (1 пациент). Таким образом, применение малотравматичных методик холецистэктомии позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с ОКХ. Столин А. В., Кармацких А. Ю. Уральская государственная медицинская академия, клиническая больница № 14, г. Екатеринбург ^ Среди разнообразных форм и клинических вариантов острого калькулезного холецистита наибольшую угрозу интраабдоминальных осложнений представляют гнойно-деструктивные формы (флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, гангренозный холецистит, перфоративный холецистит). Дальнейшее совершенствование помощи этим пациентам невозможно без ранней диагностики и активизации хирургической тактики лечения именно этой категории больных. В клинике неотложной хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской Государственной медицинской академии ежегодно выполняется от 400 и более операций на желчном пузыре и желчных протоках по экстренным показаниям. С 1993 г. эндохирургическая холецистэктомия из минилапаротомного доступа по М. И. Прудкову была выполнена у 1560 больных острым калькулезным холециститом. В настоящее исследование включены отобранные «слепым» методом 200 пациентов с острым калькулезным холециститом из оперированных в клинике в 2001 г. С целью изучения возможности диагностики и лечения больных с обтурационным калькулезным холециститом и необтурационным калькулезным холециститом все больные были разделены на 2 группы. Первая – 182 пациента, оперированных по поводу обтурационного калькулезного холецистита, некоторые из них на фоне хронических заболеваний желчных протоков и БСДК, далее в тексте обозначена как ОКХ. Вторая – 18 больных, оперированных в связи с необтурационным (вторичным) калькулезным холециститом (НОКХ). Среди поступивших больных с ОКХ мужчин было 26%, женщин – 74%, с НОКХ – 28% и 72% соответственно. Возраст больных составлял от 17 до 79 лет, средний возраст пациентов с ОКХ равнялся 56,7±2,3 лет, а в группе НКОХ – 54,9±3,4. Значительную часть среди всех больных составили люди пожилого и старческого возраста. Старше 65 лет было 94 пациента. Средний срок поступления больных с ОКХ от начала заболевания составил 41,6±4,4 часов, больных с НОКХ – 46,3±5,2 часов. Больше половины всех пациентов – 58,3% – поступили в стационар в первые сутки от начала болезни, позднее 24 часов с момента возникновения болевого приступа – соответственно 41,7%. Большинство больных – 151 (74,5%) человек – поступили в состоянии средней тяжести, из них 136 больных с ОКХ (73,6%) и 13 – с НОКХ (72,2%). Доля пациентов в тяжелом состоянии относительно невелика – 8 (4%) человек, из них 7 с ОКХ (3,8%) и 1 с НОКХ (5,5%). В удовлетворительном состоянии поступили 41 (21,5%) больных – 37 (20,5%) и 4 (22,2%) соответственно. Тяжесть состояния была обусловлена проявлениями острого холецистита, возрастом пациентов и степенью выраженности у них сопутствующей патологии на фоне ургентного хирургического заболевания. Сопутствующая патология диагностирована у 81% больных. Из них: сердечно-сосудистой системы у 63,7% пациентов ОКХ и 60,2% НОКХ; дыхательной системы у 8,2% и 11%; желудочно-кишечного тракта у 9,7% и 11%; хроническая почечная недостаточность у 5,3% и 5,5%; эндокринная патология у 1,3% и 5,5%; ожирение у 24,2% и 22%; патология более 2 систем одновременно выявлена у 15,3% и 16,5% больных ОКХ и НОКХ соответственно. По результатам исследования лейкоцитоз отмечен у 30,5% больных с ОКХ и 33,3% с НОКХ. Среднее число лейкоцитов крови у пациентов – 9,55±0,44109 в литре и 8,92±0,56109 в литре соответственно. Гипербилирубинемия отмечена в 26% случаев в группе ОКХ и 37,8% – НОКХ. В целом, повышение уровня билирубина не выходило за пределы 50 мкмоль/л. Гиперамилаземия отмечена у 24% больных ОКХ и 28,2% – НОКХ, максимальное значение ее не превышало 65 мг*л/ч. Сравнение данных клинического и лабораторного обследования пациентов с ОКХ и НОКХ позволило сделать вывод, что различия в данных анамнеза заболевания, результатов клинического и биохимического исследования статистически не достоверны. Таким образом, результаты только клинико-лабораторного обследования пациентов позволяют диагностировать острый холецистит, но не дифференцировать конкретные его формы. Для экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита нами выделено 3 группы признаков. К первой группе отнесли признаки блокады желчного пузыря – пальпируемый, увеличенный, болезненный и напряженный желчный пузырь. УЗИ-признаками обтурационного холецистита считаем: фиксированный конкремент в шейке желчного пузыря; положительный УЗИ-симптом Мерфи; недеформирующийся желчный пузырь при пальпации под УЗИ-контролем; утолщение стенки желчного пузыря больше 4 мм; двойной контур стенки желчного пузыря; эхогенная неоднородность содержимого желчного пузыря. Перитониальный синдром составил вторую группу признаков: мышечный дефанс, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга. Напряжение мышц живота в правом подреберье определялось у 104 (57,1%) больных с ОКХ и 4 (22,2%) с НОКХ. К третьей группе отнесли лейкоцитоз как неспецифическую реакцию организма на острый воспалительный процесс. По результатам исследования лейкоцитоз отмечен у 30,5% больных с ОКХ и 33,3% с НОКХ. Среднее число лейкоцитов крови у пациентов – 9,55±0,44109 в литре и 8,92±0,56109 в литре соответственно. Тактика лечения больных с ургентными осложнениями ЖКБ – оперативное лечение в экстренном порядке. Операция выбора – холецистэктомия из минилапаротомного доступа. По результатам операции катаральный холецистит имел место у 48 (24%) пациентов, флегмонозный – у 129 (64,5%), гангренозный – 22 (11%). Диагноз был подтвержден гистологически. В 34 (17%) случаях острый холецистит сопровождался местным перитонитом или инфильтратом. Анализ морфологических исследований удаленных препаратов у оперированных больных с ОКХ и НОКХ показал, что преобладающей морфологической картиной ОКХ являлись гнойно-деструктивные формы холецистита – 79,7% (145 пациентов) из них острый флегмонозный холецистит – 67,6% (123 пациента), острый гангренозный холецистит – 12,1% (22 пациента). Катаральный калькулезный холецистит был диагностирован у 20,3% (37 пациентов), но у всех во время операции был подтвержден факт обтурации на уровне шейки желчного пузыря или пузырного протока. Интраабдоминальные осложнения (инфильтрат, местный перитонит) имели место у 18,1% (33 пациентов). У всех больных с флегмонозным и гангренозным холециститом при обследовании выявлены признаки 2–3 синдромов гнойно-деструктивной формы острого холецистита, что свидетельствовало о высоком риске интраабдоминальных осложнений заболевания. Иная структура морфологических изменений в желчном пузыре выявлена у больных с НОКХ: острый катаральный холецистит – 61,1% (11 пациентов), острый флегмонозный холецистит – 38,9% (7 пациентов), острый гангренозный холецистит – 0%. Интраабдоминальные осложнения НОКХ выявлены у 5,6% (1 пациент). У этих больных при операции не было обтурации на уровне пузырного протока, но данные интраоперационной холеграфии позволили выявить холедохолитиаз, который и явился причиной биллиарной гипертензии и вторичного необтурационного острого калькулезного холецистита. Операция была дополнена холедохолитотомией, литоэкстракцией, дренированием холедоха по Керу у 11 (61,1%) больных, у 6 (33,3%) больных с патологией холедоха, но диаметром внепеченочных желчных путей менее 6 мм установлен дренаж Холстеда-Пиковского. При дооперационном обследовании в этой группе больных не было пациентов с вероятностью гнойно-деструктивной формы острого холецистита более 91%. Частота послеоперационных осложнений у 200 больных составила 4,5% (9 наблюдений), летальность – 0,5% (1 пациент). Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что риск возникновения гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита зависит от характера патологического процесса в желчном пузыре. При ОКХ 79,7% пациентов оперированы по поводу гнойно-деструктивных форм, а при НОКХ – 38,9% соответственно. Риск интраабдоминальных осложнений также зависит от факта обструкции: 18,1% у больных с ОКХ и 5,6% у пациентов с НОКХ. Предложенный алгоритм экспресс-диагностики позволяет выявить гнойно-деструктивные формы ОКХ и НОКХ у 63,5% пациентов в первые 2 часа и у 85,7% – в первые 6 часов с момента поступления, что дает возможность своевременно оперировать больных с гнойно-деструктивными формами острого калькулезного холецистита до развития его интраабдоминальных осложнений. ^ Городская клиническая больница № 2, Пермская государственная медицинская академия, г. Пермь |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям