^
Шифр МКБ 10 – К. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Основные причины: желчнокаменная болезнь (80–90%), поражение стенки пузыря панкреатическими ферментами, сосудистые изменения, редкие причины (описторхоз, брюшной тиф, дизентерия и т. п.).
Независимо от причины, прогрессирующее течение острого холецистита и возникновение его осложнений чаще всего обусловлено нарастающей пузырной гипертензией и ишемией пузырной стенки. Присоединение неспецифической микрофлоры происходит позднее.
Особенностью острого калькулезного холецистита является многообразие форм ЖКБ, на фоне которой он возникает: холецистолитиаз (первый приступ), хронический калькулезный холецистит (острый холецистит на фоне хронического), хронический холецистит на фоне холедохолитиаза, рубцового стеноза БСДК, внутренних билиодигестивных свищей, холангита, механической желтухи и т. п.
Наиболее опасны гнойно-деструктивные формы острого холецистита, исход лечения которых прямо зависит от своевременности определения показаний к операции.
^
Все больные острым холециститом и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющий соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи.
Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или иными причинами. В этих случаях к лечебно-диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф (служба санитарной авиации), его региональное отделение или ближайший межрайонный (городской, областной) центр оказания неотложной хирургический помощи.
При транспортировке больного острым аппендицитом в стационар противопоказано применение местного тепла, клизм и слабительных препаратов.
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
^
Минимум диагностических исследований для исключения наличия острого холецистита
^ содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин, амилаза, мочевина (креатинин), АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), осадок мочи (общий анализ мочи), определение температуры тела.
Минимум диагностических исследований при госпитализации больного
^ содержание дейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар крови, билирубин и креатинин крови, амилаза, АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), определение группы крови и Rh-фактора, кровь на RW, длительность кровотечения и свертываемость крови (ПТИ), осадок мочи.
^
общеклинические – ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клиники сердечной патологии), рентгенографию легких (всем больным);
установление или исключение наличия острого холецистита – УЗИ (КТ и МРТ), ФГДС (при наличии желтухи).
^
По этиологии: калькулезный, описторхозный, т.д.
Клинико-морфорлогические формы:
Катаральный холецистит
Гнойно-деструктивные формы: флегмонозный, гангренозный, перфоративный
^ обтурационный, ферментативный, сосудистый, т.д.
Исходы: выздоровление, хронический холецистит (в т.ч. водянка, рубцовое сморщивание желчного пузыря, формирование внутренних желчных свищей).
Осложнения:
Гепатобилиарная зона: механическая желтуха (сдавление общего печеночного протока напряженной шейкой желчного пузыря), паренхиматозная желтуха (токсический или контактный гепатит), синдром Мириззи, холангиолитиаз (проваливание вклиненного камня в протоки), перихоледохеальный лимфаденит, холангит, внутренние билиодигестивные свищи
Брюшная полость: перитонит – отграниченный (инфильтрат, абсцесс), неотграниченный (местный, диффузный, разлитой), по форме воспаления (серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, специфические формы), по стадиям (реактивная, токсическая, терминальная или полиорганной недостаточности)
Общие: сепсис, пневмония, органные и системные дисфункции, т.п.
Время нахождения больного в приемном покое – 2 часа. Если наличие острого холецистита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.
С момента поступления больного в приемный покой первоочередной задачей является экспресс-диагностика перитонита, обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита.
При поступлении должен развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, формы воспаления и всех выявленных на этот момент осложнений. Основой верификации гнойно-деструктивных форм острого холецистита может служить синдромов обтурации желчного пузыря, воспаления его стенки и воспалительного ответа.
^
Примеры:
Острый калькулезный деструктивный холецистит. (Предполагается наличие желчнокаменной болезни и гнойно-деструктивной формы острого холецистита. Признаков патологии протоков, перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет.)
Катаральный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Вклиненный камень БСДК. Механическая желтуха. (Предполагатся желчнокаменная болезнь, холецисто- и халангиолитиаз. Острая блокада фатерова сосочка одним и из конкрементов. Как следствие – механическая желтуха. Патологический процесс в желчном пузыре вторичный и не носит обтурационного характера).
^
Консервативное лечение наиболее целесообразно при остром катаральном холецистите.
-
Пробное консервативное лечение допустимо при неясной форме воспаления желчного пузыря.
Полное купирование (деблокада пузыря, полное исчезновение спонтанной боли и болезненности при пальпации) в течение 5–6 часов подтверждает катаральный характер воспаления.
Полная или частичная (сокращение размеров пальпирующегося пузыря, уменьшение боли и болезненности) неэффективность терапии подтверждает гнойно-деструктивный характер воспаления желчного пузыря и (или) сохраняющуюся обтурацию.
Высокая частота «слепых» (без отражения формы воспаления и обтурации) дооперационных диагнозов является следствием недостаточной квалификации или технической оснащенности дежурной бригады.
-
В случаях ограничения лечебной тактики консервативными мероприятиями, особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать:
ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивного воспаления,
нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтурационного холецистита.
^
При выявлении острого холецистита, осложненного неотграниченным перитонитом, показана неотложная операция.
При выявлении обструкции желчного пузыря, тем более гнойно-деструктивных форм острого холецистита, а также при неэффективности попытки консервативного купирования острого холецистита в течение 5–6 часов показана неотложная операция. Для уточнения формы воспаления следует использовать лапароскопию.
Улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.
При отсутствии перитонита и условий для выполнения неотложной операции в ночное время, она может быть отложена до утра.
^
Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).
Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам и в сжатые сроки. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Допустима ее обоснованная замена соответствующей инфузионной терапией в ходе наркоза и операции.
Антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационых осложнений производится за 30–40 минут до оперативного вмешательства.
^
Наиболее целесообразными видами анестезиологического пособия являются эдотрахеальный наркоз и комбинированные виды обезболивания.
При выполнении холецистостомии, чрескожных чреспечепечных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия с современной седационой поддержкой.
Наличие признаков распространенного перитонита является показанием к применению эндотрахеального наркоза с миорелаксацией.
^
-
С тактической точки зрения (при отсутствии перитонита) целесообразно выделение трех основных групп больных:
пациенты острым холециститом без признаков патологических изменений в системе желчных протоков. Как правило, осуществима одномоментная трансабдоминальная хирургическая коррекция, во время операции нет необходимости исследовать протоки, вмешательства несложны и непродолжительны;
пациенты острым холециститом с признаками хронических изменений в желчных протоках (холангиолитиаз, стеноз БСДК и т. п.). Одномоментное хирургическое лечение значительно сложнее, требует интраоперационной ревизии и санации протоковой системы, использования более сложного оборудования, а также участия хирургов высокой квалификации. У части пациентов лечение может оказаться этапным, первый этап – неотложная трансабдоминальная операция (главенствующая угроза – перитонит), второй – плановая эндоскопическое вмешательство на БСДК, чресфистульная или чрескожная чреспеченочная санация протоков;
пациенты острым холециститом, возникающим вследствие ургентных патологических изменений в желчных протоках (механическая желтуха, острый гнойный холангит). Наиболее тяжелый контингент больных. Одномоментное хирургическое лечение технически сложно и рискованно. Нередко требуется этапное лечение, причем первым его этапом оказывается декомпрессивная (механическая желтуха) или дренирующая протоки (обтурационный гнойный холангит) операция*. Окончательная хирургическая коррекция билиарного тракта может выполняться у таких пациентов в плановом порядке после ликвидации ургентного процесса в протоках.
* Исключение составляют больные синдромом Мириззи, у которых конкремент вклинен в холецистохоледохеальном свище и вызывает 2 разных патологических процесса: обтурационный калькулезный холецистит и острую обтурацию гепатикохоледоха (механическая желтуха в сочетании с обтурационым гнойным холангитом). Их лечение следует начинать с трансабдоминальной операции (эндоскопические вмешательства на БСДК редко приводят к успеху, при этом существует угроза перитонита).
При прочих равных условиях предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной полости и т. д.
Операцией выбора следует считать холецистэктомию. Предпочтение должно отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (минидоступ, видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказания к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады.
Наличие сопутствующего острого отека поджелудочной железе не является противопоказанием к холецистэктомии.
Ложе желчного пузыря после обработки (электрокоагуляция, лазер, прошивание кровоточащих сосдов и т. п.) при остром холецистите лучше не ушивать.
Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных острым холециститом должны проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде (ЭПТ и папиллодилатация, интраоперационное удаление камней, чрездренажная и чресфистульная инструментальная санация желчных протоков, дистанционная ударно-волновая и контактная литотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмешательства).
Удаленный желчный пузырь для верификации диагноза должен быть направлен на гистологическое исследование. Предварительное продольное рассечение и осмотр его слизистой оболочки оперирующим хирургом повышает точность диагностики.
Выпот и содержимое абсцессов должны направляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувствительности к антибиотикам.
^
У больных с сочетанным поражением желчного пузыря и протоков при высоком операционном риске допустимо ограничиваться холецистэктомией и восстановлением желчеоттока (Т-образный дренаж), планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде.
Для купирования острого холецистита у лиц с предельно высокой степенью операционного риска могут использоваться навигационные пункции желчного пузыря, а в исключительных случаях, холецистостомия (минидоступ, лапароскопия).
Хирургическую коррекцию оставшихся изменений (холецистэктомия после холецистостомии, ЭПТ, чрескожные чреспеченочные вмешательства, чресфистульное удаление камней) лучше выполнять после улучшения состояния пациента в условиях специализированного хирургического стационара, располагающего необходимым оборудованием и специалистами.
^
Общий анализ крови назначается на следующий день и на 6–7 сутки после операции, а также за сутки перед выпиской, независимо от длительности госпитализации.
Швы снимают на 7–10 сутки после любого способа холецистэктомии.
^
Среднее пребывание больных в стационаре после традиционной холецистэктомии – 10–12 суток, общая продолжительность нетрудоспособности – 40–60 дней.
При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных острым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (видеолапароскопия, минидоступ) в 2–4 раза меньше, чем после открытой операции.
В случае ранней выписки на 7–8 сутки назначается явка в хирурический стационар для контрольного осмотра и снятия швов, общая продолжительность нетрудоспосбности – 14–21 день.
Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 190/355 от 14.09.01 г.).
Диспансеризация
Стандарты аппаратно-инструментального обеспечения:
аппарат УЗИ;
фиброгастродуоденоскоп;
наркозный аппарат;
электрохирургический блок;
операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга) и интраоперационной холангиографии;
рентгеновский аппарат, используемый в условиях операционной;
общехирургический набор инструментов;
атравматические нити для наложения швов на желчные протоки;
комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;
набор инструментов для операций из минидоступа (комплектация «Мини-Ассистент» для операций на желчном пузыре и протоках).
Дополнительное оборудование для стационаров, обслуживающих свыше 100 000 населения:
холедохоскоп;
эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для эндовидеохирургической холецистэктомии);
манипяляционный фибродуоденоскоп с электрохирургическим блоком и набором электродов для эндоскопической папиллотомии;
рентгеновский аппарат с ЭОУ.
Дополнительное оборудование для хирургических центров областного уровня и специализированных хирургических клиник:
диагностический фиброхолангиоскоп;
манипуляционный фиброхолангиоскоп с набором инструментов для чресфистульной санации желчных протоков;
контактный литотриптор с набором эндоскопических зондов;
наборы для чрескожной чреспеченочной холангиостомии и эндобилиарного стентирования;
КТ;
оборудование для МРТ-холангиорафии.
Приложение
Уральское соглашение по острому холециститу
РЕЗОЛЮЦИЯ
Пленума правления Российской ассоциации эндоскопической
хирургии и уральской межрегиональной конференции хирургов
«Хирургия деструктивного холецистита»
Острый холецистит является одним из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний. Особенно опасны его деструктивные формы, исход лечения которых прямо зависит от своевременности определения показаний к операции.
В большинстве случаев причиной заболевания является холелитиаз и обусловленные им изменения в билиарном тракте. Современная диагностика и хирургическое лечение острого холецистита требуют наличия различного специального оборудования и участия врачей различных специальностей, в том числе не входящих в состав стандартной хирургической бригады.
В настоящее время значительное число хирургических стационаров стали располагать всей необходимой аппаратурой для лабораторных исследований, УЗИ, рентгенотелевидения и эндоскопии, КТ, МРТ и высококвалифицированными кадрами, способными использовать ее круглосуточно. В таких условиях появилась возможность существенно улучшить помощь больным острым холециститом и сократить сроки ее оказания.
Для достижения этой цели необходимо соблюдение следующих условий:
Первоочередной задачей должна стать экспресс-диагностика обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита, начиная с момента поступления больных в приемный покой.
Диагноз острого холецистита в хирургическом стационаре должен включать в себя форму воспаления. Основой верификации могут служить признаки калькулезной обтурации желчного пузыря, гнойно-деструктивных изменений в его стенке (флегмона, гангрена и т.п.) и реакции брюшины по клинико-лабораторным данным, УЗИ и результатам диагностической лапароскопии.
При выявлении обструкции желчного пузыря, тем более гнойно-деструктивных форм острого холецистита, показана неотложная операция. При отсутствии перитонита операции, приходящиеся на ночное время, могут быть отложены до утра.
-
При ограничении лечебной тактики консервативными мероприятиями, особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать:
ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивного воспаления,
нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтурационного холецистита,
улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.
Предоперационную подготовку, в том числе антибактериальную профилактику послеоперационных гнойных осложнений, следует проводить по общепринятым показаниям и в сжатые сроки. Допустима ее обоснованная замена соответствующей инфузионной терапией в ходе наркоза и операции.
Операцией выбора следует считать холецистэктомию. Предпочтение должно отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (минидоступ, видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказаний к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады. Ложе желчного пузыря после обработки (электрокоагуляция, лазер, прошивание кровоточащих сосдов и т. п.) при остром холецистите лучше не ушивать.
Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных острым холециститом должна проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде (ЭПТ и папиллодилатация, интраоперационное удаление камней, чрездренажная и чресфистульная инструментальная санация желчных протоков, дистанционная ударно-волновая и контактная литотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмешательства).
Предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной полости и т. д.
У больных с высоким операционным риском допустимо ограничиваться холецистэктомией и восстановлением желчеоттока, планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде. Для купирования острого холецистита у лиц с предельно высокой степенью операционного риска могут использоваться навигационные пункции желчного пузыря, а в исключительных случаях – холецистостомия (минидоступ, лапароскопия).
При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных острым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (видеолапароскопия, минидоступ) в 2–4 раза меньше, чем после открытой операции.
^
20 сентября 2002, г. Екатеринбург
Прудков М. И., Титов К. В., Ичаловский И. А., Шушанов А. П.
Кафедра хирургических болезней факультета усовершенствования врачей УрГМА, г. Екатеринбург
|
