Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования
|
|
Скачать 1.18 Mb.
|
|
^
Основным методом устранения рубцовой стриктуры большого дуоденального соска (БДСК) и лечения холедохолитиаза в настоящее время является эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия (ЭРПСТ). Однако подобное вмешательство не всегда выполнимо. Препятствием для ЭРПСТ может быть парафатеральный дивертикул, состояние после резекции желудка по Бильрот II, «неудобные» анатомические взаимоотношения в зоне БДСК. В этих случаях для коррекции патологических изменений БДСК и устранения холедохолитиаза приходится прибегать к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. С целью уменьшения травматичности вмешательства в клинике общей хирургии УГМА года применяется открытая лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеропластика (ОЛТДПСП). Первая операция выполнена 14.03.1994 у больной 22 лет, № и.б. 3224 (В. В. Ходаков). Инструментальное обеспечение операции включает стандартный базовый набор для билиарной хирургии (медицинская компания САН, г. Екатеринбург) и комплект билиарных зондов типа Долиотти из гибкого металла. ^ Т  ехника операции. Положение больного на спине на валике, помещенном на уровне мечевидного отростка грудины. Минилапаротомия от 5 до 7 см на 1,5–2 см ниже правой реберной дуги и на 2–2,5 см правее срединной линии. Операционное пространство формируем с помощью 4, реже 5 ретракторов (рис. 1.) Выполняем ревизию желчных путей, холангиографию, холецистэктомию. Рассекаем брюшину по латеральному контуру 12 перстной кишки и мобилизируем ее по Кохеру. Кишку смещаем кпереди и удерживаем в этом положении с помощью марлевых салфеток, помещенных в ретродуоденальное пространство. Выполняем продольную супрадуоденальную холедохо(лито)томию и с помощью зонда Долиотти определяем местоположение БДСК (рис. 2.). Затем проводим поперечную дуоденотомию длиной до 1,5 см выше пальпируемого БДСК на см. Сосок вывихиваем в дуоденотомическую рану, фиксируем двумя держалками между которыми рассекаем сосок небольшими порциями. Накладываем швы сначала на латеральный край раны соска. Выполняем ревизию рассеченного соска для обнаружения устья вирсунгова протока (рис. 3). Ревизия в дистальном направлении должна подтвердить, что БСДК рассечен до его наружного отверстия. После этого накладываем швы на медиальный край раны соска. Рану ДПК ушиваем в поперечном направлении. Общий желчный проток дренируем с помощью препапиллярного дренажа.  Открытая лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеропластика выполнена 9 пациентам – 7 женщинам и 2 мужчинам в возрасте от 19 до 84 лет, средний возраст 46,5 года. По поводу хронического калькулезного холецистита оперированы 8 человек, у одной пациентки был острый холецистит. Холедохолитиаз и стеноз БДСК диагностирован у 5 человек, только стеноз БДСК имелся у 4 пациентов. Три человека госпитализированы с механической желтухой, клиника острого гнойного холангита отмечена у 4 человек. Послеоперационный день в пределах от 11 до 22 суток, среднее значение – 14,75 суток. В послеоперационном периоде умер 1 пациент с тяжелой сопутствующей патологией. Хорошкевич А. В. Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов ^ В последние годы наблюдается значительный рост числа пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и сопутствующим ожирением, нуждающихся в оперативном лечении. Нами проанализирована частота развития послеоперационных осложнений в зависимости от способа оперативного вмешательства. Пациентам, страдавшим желчнокаменной болезнью и сопутствующим ожирением, были выполнены: открытая холецистэктомия (34) и холецистэктомия из минидоступа (55). Неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось при выполнении открытой холецистэктомии у 7 пациентов (20,6%), при холецистэктомии из минидоступа – у 25 пациентов (45,4%). В структуре послеоперационных (п/о) осложнений в обеих группах преобладали раневые осложнения; однако при выполнении открытой холецистэктомии раневые осложнения зафиксированы в 44,1% случаев: инфильтрат п/о раны – 7 случаев (20,5%), частичное расхождение краев п/о раны – 4 случая (11,8%), нагноение п/о раны – 4 случая (11,8%); при инфильтрат – 9 случаев (16,4%), частичное расхождение краев – 2 случая (3,6%), нагноение – 5 случаев (9,1%). Аналогичное соотношение отмечено и при развитии кардиопульмональных осложнений в послеоперационном периоде: у 9 пациентов (26,5%) – при открытой холецистэктомии и у 9 пациентов (16,4%) – при холецистэктомии из минидоступа. При анализе длительности операции отмечается, что при каждом способе вмешательства данный показатель значимо отличается в случае неосложненного течения и при развитии раневых осложнений в послеоперационном периоде. При неосложненном течении послеоперационного периода длительность открытой холецистэктомии составила 133,9±31,7 минут, при холецистэктомии из минидоступа – 93,0±17,9 минут. При развитии раневых осложнений в послеоперационном периоде средняя продолжительность открытой холецистэктомии – 190,9±28,9 минут, при холецистэктомии из минидоступа – 138,7±14,6 минут. Проведенный анализ отражает влияние продолжительности операции и ее увеличения на повышение частоты развития раневых осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, страдающих ожирением (r = 0,64). Учитывая остающийся до настоящего времени дискуссионным в литературе вопрос о расширении оперативного доступа при выполнении холецистэктомии из минидоступа, мы провели анализ средней продолжительности оперативного вмешательства между группами пациентов, которым выполнялись различные способы вмешательства. Отмечено, что средняя продолжительность холецистэктомии из минидоступа и последующем развитии раневых осложнений не имеет значимого отличия от продолжительности открытой холецистэктомии с неосложненным течением послеоперационного периода (р>0,001). Уменьшение количества послеоперационных осложнений при выполнении холецистэктомии из минидоступа по сравнению с открытой холецистэктомией, по нашему мнению, обусловлено: сокращением продолжительности операции, меньшей операционной травмой, возможностью ранней активизации пациента. Таким образом, проведенное исследование выявило преимущества малоинвазивных методик у пациентов с сопутствующим ожирением и позволяет рекомендовать выполнение холецистэктомии из минидоступа у пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью и сопутствующим ожирением, что позволит уменьшить риск развития послеоперационных, в т. ч. раневых, осложнений у данного контингента больных. ^ Научный центр Реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, ГУЗ Иркутская областная клиническая больница, г. Иркутск ^ В настоящее время в мире более 90% холецистэктомий являются уделом миниинвазивной хирургии, наиболее часто выполняется лапароскопическая холецистэктомия. Существует ряд ограничений к применению лапароскопической холецистэктомии: тяжелая сопутствующая сердечно-сосудистая патология; сопутствующая патология органов дыхания, сопровождающаяся дыхательной недостаточностью; спаечный процесс после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости; поздние сроки беременности, что обусловлено опасностью создания абдоминальной компрессии у этой группы больных. Частота конверсий с переходом на срединную лапаротомию при остром холецистите увеличивается до 10 раз. За последние 4 года нами выполнено 529 операций с применением миниинвазивных технологий. Было выполнено 336 лапароскопических холецистэктомий и 193 операции из минидоступа. Из них у 61 пациента (31,6%) имелись следующие ограничения к применению лапароскопии: патология органов дыхания с дыхательной недостаточностью – 5 (8,1%); тяжелая сердечная недостаточность – 19 (31,1%); имплантированный электрокардиостимулятор – 5 (8,1%); спаечный процесс в области верхнего этажа брюшной полости после перенесенных ранее операций – 30 (49,1%); третий триместр беременности – 2 (3,2%). Возраст пациентов: от 18 до 79 лет. Осложнения после выполнения лапароскопической холецистэктомии, потребовавшие выполнения лапаротомии, – 6 (1,8%): желчеистечение из культи пузырного протока – 1 (0,3%); кровотечение из культи пузырного протока – 3 (0,9%); диффузное кровотечение из ложа желчного пузыря – 1 (0,3%); коагуляционный некроз холедоха с разлитым желчным перитонитом – 1 (0,3%). После холецистэктомии из минидоступа в 1 случае (0,5%) наблюдали коагуляционный некроз холедоха с желчным перитонитом. По количеству осложнений значимых различий не было получено (Рχ2=0,2). У восьми пациентов (2,4%) с острым калькулезным холециститом, когда выделение элементов гепатодуоденальной связки представляло серьезные трудности из за имеющихся воспалительных изменений, продолжение лапароскопической холецистэктомии было невозможным, что потребовало перехода к срединной лапаротомии. В то же время выполнение холецистэктомии из минидоступа даже при остром калькулезном холецистите не требовало перехода к срединной лапаротомии. По малотравматичности, косметическому эффекту, срокам госпитализации и реабилитации в послеоперационном периоде холецистэктомия из минидоступа не уступает лапароскопической. Кроме того, выгодно отличается низкой стоимостью расходных материалов и возможностью применения у пациентов, имеющих те или иные ограничения к лапароскопии. Выполнение холецистэктомии из минидоступа считаем операцией выбора при тяжелой сердечно-сосудистой патологии; сопутствующей патологии органов дыхания, сопровождающейся дыхательной недостаточностью; наличии в анамнезе оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости; поздних сроках беременности; остром калькулезном холецистите. Чумаков А. А., Козлов С. В., Плюта А. В., Хорев А. Н., Малашенко В. Н., Шадрина В. Н. Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль ^ Острый калькулезный холецистит занимает сегодня одно из первых мест в структуре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Традиционное одноэтапное хирургическое лечение сопровождается большим количеством местных, общих осложнений и высокой летальностью, особенно в группе больных с высоким операционным риском. Поэтому в последнее время активно разрабатывается способы этапного малоинвазивного лечения острого холецистита. Целью нашего исследования было проведение анализа осложнений после одноэтапных малотравматичных операций по поводу острого калькулезного холецистита (ОКХ), выполненных в срочном порядке, выработка сроков и оптимальной последовательности применения различных малоинвазивных методов лечения исследуемой патологии, определение оптимальных сроков и метода выполнения радикальных операций при многоэтапном лечении ОКХ. В клинике факультетской хирургии ЯГМА с 1990 по 2004 гг. находилось на лечении 2592 больных ЖКБ и ее осложнениями. Из них по срочным показаниям при неэффективности консервативной терапии оперировано 338 с острым холециститом. Для удобства проведения анализа все больные разделены на группы:
Показания к пункционным методам лечения ставили при отсутствии положительного эффекта от интенсивной консервативной терапии, в отличие от показаний к холецистэктомии ставили не через 24–72 часа, а значительно раньше – в течение 10–18 часов от момента поступления больного в стационар. Технические трудности и интраоперационные осложнения при выполнении холецистэктомии встретились у 69 (73,4%) из 94 больных и были связаны с кровоточивостью тканей, выраженным плотным инфильтратом в области гепатодуоденальной связки, рубцово-спаечного процесса в области желчного пузыря и желчных протоков. Жизнеопасные осложнения при ВЛХЭ во время и после операции диагностированы у 4 (7,7%) больных, 3 (5,8%) из них потребовали релапаротомии через сутки с момента выполнения первичной операции. Аналогичные осложнения при ХЭМД выявлены у 2 (4,8%). Все они были устранены во время первичной операции. У 1 (2,4%) больной для устранения осложнения пришлось перейти на лапаротомный доступ, релапаротомий не было. Ни один больной после ВЛХЭ и ХЭМД не погиб. Необходимо отметить, что выполнение операции из минидоступа имеет преимущества перед ВЛХЭ: работа хирурга при прямом визуальном изображении, возможность пальцевой ревизии желчного пузыря, а во многих случаях и гепатодуоденальной связки, выполнение операции может идти не только от шейки, но и от дна. Все вышеперечисленное существенно облегчает операцию и значительно снижает риск тяжелых жизнеопасных осложнений, но все же возможность их возникновения даже при ХЭМД остается высокой и напрямую зависит от квалификации хирурга. Поэтому нами проведен анализ осложнений при многоэтапном лечении острого холецистита. Из 112 больных после ОТП явления воспаления удалось купировать у 82 (73,2%), причем у 8 пункция выполнялась дважды и у 1 – трижды. После манипуляции отмечено 1 (0,9%) осложнение – кровотечение в желчный пузырь. Выполнена холецистэктомия. Выздоровление. Еще 3 больным при отсутствии эффекта от ОТП выполнена холецистэктомия из минидоступа. Осложнений и летальных исходов не было. 27 (24,7%) больным при отсутствии эффекта от ОТП следующим этапом накладывали ТМХС. Из 159 больных III группы (в том числе 27 после ОТП) после ТМХС явления воспаления удалось купировать у 147 (97,3%). У 3 (2,0%) пациентов в послеоперационном периоде развился желчный перитонит, у 1 (0,7%) больного купировать воспаление не удалось. Выполнена лапаротомия, холецистэктомия. У 1 (0,7%) пациента – кровотечение в желчный пузырь, которое удалось остановить консервативными мероприятиями. Всего осложнения отмечены у 5 (3,3%). От других причин умерло 5 (3,3%) больных. Общее число летальных исходов 8 (5,3%). Необходимо отметить, что сравнивать летальность I группе с II и III не представляется возможным, так как для одноэтапного лечения отбирались больные без выраженной сопутствующей патологии, в другие группы такого отбора не было. После купирования воспаления радикальные операции во II и III группах удалось выполнить 132 больным. Из 49 больных в сроки от 1 до 1,5 месяцев от выполнения тонкоигольной пункции оперировано 14 (28,6%) больных. У 8 (57,1%) из них в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки сохранялся выраженный плотный инфильтрат, который значительно затруднял оперативное вмешательство. У 1 больного при холецистэктомии из минидоступа дифференцировать пузырную артерию не удалось. После ее пересечения без перевязки возникло профузное кровотечение, что потребовало расширения минидоступа. Летальных исходов не было. Остальные 35 (71,4%) больных оперировано после 2 месяцев от момента тонкоигольной пункции. Инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки сохранялись у 4 (11,4%) пациентов. Из 83 пациентов, в сроки от 1 до 1,5 месяцев от момента наложения микрохолецистостомы оперировано 12 больных. Из них у 9 (75%) в области гепатопанкреатодуоденальной зоны имелся выраженный инфильтрат. 71 (85,5%) пациент II группы оперирован через 2 месяца и более после наложения микрохолецистостомы. В области гепатодуоденальной связки воспалительный инфильтрат сохранялся у 18 (25,4%) больных. Технические сложности во время операции возникли только у больных с инфильтративными изменениями. Жизнеопасных осложнений не было. Таким образом, наиболее сложной в техническом исполнении при выраженных инфильтративных изменениях в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки является видеолапароскопическая холецистэктомия. Она сопровождается наибольшими трудностями и высоким процентом жизнеопасных осложнений. Значительно проще выполнение холецистэктомии из минидоступа. Но для обеих вышеуказанных операций требуется высокая квалификация хирурга, а для выполнения ВЛХЭ еще и специальная подготовка со специфическими навыками. Поэтому при остром холецистите предпочтительнее выполнение многоэтапного лечения, которое нужно начинать с одномоментной тонкоигольной пункции желчного пузыря под контролем УЗИ. При неэффективности ОТП следующим этапом показано наложение микрохолецистостомии под контролем УЗИ. Эти манипуляции и операции не требуют специфической подготовки хирурга, высокоэффективны для купирования острого воспаления желчного пузыря, сопровождаются минимальным количеством осложнений. Радикальные операции в плановом порядке предпочтительнее выполнять не ранее чем через два месяца после инструментального купирования острого холецистита. За это время в большинстве случаев воспалительно-инфильтративные изменения в желчном пузыре и его шейке рассасываются, а операция сопровождается минимальным количеством трудностей и осложнений. При наличии предположений об инфильтрате в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки предпочтительнее выполнение операции из минидоступа. Шулутко А. М., Ветшев П. С., Агаджанов В. Г. ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва ^ С 1994 по 2004 гг. последовательно и без предварительного отбора оперировано 1887 больных острым деструктивным калькулезным холециститом. Подавляющее число пациентов – лица среднего и пожилого возрастов с субкомпенсированными сопутствующими заболеваниями. Большинство пациентов оперированы в сроки от 24 до 72 часов. 98,3% больных оперированы из минидоступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент». Приемы оперирования из минидоступа практически не отличаются от традиционных. 1,7% переходов в трансректальную лапаротомию были связаны с кровотечением из пузырной артерии и из ложа желчного пузыря в условиях выраженного рубцово-спаечного процесса. Практически во всех случаях переходов к трансректальной лапаротомии время от начала заболевания составило более трех суток. Из существенных интраоперационных осложнений следует отметить один случай электротравмы общего желчного протока. Средняя длительность холецистэктомии из минидоступа составила 59,8±2,4 мин. Послеоперационная летальность составила 0,15% (3 пациента). Послеоперационный период протекал аналогично другим операциям малого доступа. Хорошая переносимость операции пациентами пожилого и старческого возраста позволила практически отказаться от двухэтапного метода лечения в «угрожаемой» группе пациентов. При относительной дешевизне, методика, сочетая в себе достоинства видеолапароскопических операций, сохраняет особенности «открытых» операций, не требует длительного обучения и позволяет, при необходимости, выполнить весь объем интраоперационных исследований ОЖП и быть реализованной практически при всех формах ЖКБ. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям