Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза от методики оперирования
|
|
Скачать 1.18 Mb.
|
|
^
Нами проведен клинико-экономический анализ лечения 2815 больных с желчно-каменной болезнью, госпитализированных и оперированных в ГКБ № 81 в 1999 2003 гг. Из числа оперированных больных 1799 пациентам операция выполнена в связи с острым калькулезным холециститом, 1016 пациентам – в связи с хроническим калькулезным холециститом. Преобладающими были операции из минидоступа с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» (МХЭ). Этим способом было оперировано 1232 пациента при остром холецистите и 665 пациентов при хроническом холецистите (всего 1897 пациентов). Операция из традиционного доступа в правом подреберье (ТХЭ) выполнена у 510 пациентов (430 наблюдений – при остром, 80 – при хроническом). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) выполнена у 408 пациентов: 137 – при остром, 271 – при хроническом. У 45,33% пациентов, перенесших холецистэктомию из минидоступа, возраст превышал 61 год. В группе пациентов, перенесших ТХЭ, больных старше 61 года было 63,14%, среди оперированных лапароскопическим способом – 16,67% пациентов старше 61 года. При остром калькулезном холецистите применяли активно-выжидательную тактику, начиная с консервативного лечения. Неэффективная консервативная терапия являлась показанием к операции в первые трое суток, остальные больные оперированы после стихания острых явлений. В первые трое суток выполняли преимущественно операции из минидоступа и из традиционного доступа в правом подреберье (466 и 312 операций соответственно). Лапароскопическим способом в первые трое суток выполнено 19 операций. В анализируемых нами наблюдениях у 186 пациентов холецистолитиаз сочетался с холедохолитиазом. В 154 случаях была выполнена ЭПТ. Эндоскопическая коррекция холедохолитиаза оказалась эффективной у 141 больного. У больных, которым разрешить желчную гипертензию малоинвазивным способом не удалась, операцию дополняли вмешательством на холедохе. Всего была выполнена 81 операция на холедохе, из них 22 операции – из минидоступа: в 8 наблюдениях было выполнено дренирование холедоха по Пиковскому, в 8 наблюдениях – холедохолитотомия с дренированием холедоха по Керу, в 4 – холедоходуоденостомия. Операция из минидоступа не требует общего обезболивания. Это особенно важно у лиц пожилого возраста и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда наркоз и наложение пневмоперитонеума нежелательны. Эпидуральная анестезия была применена нами у 1266 больных (44,97%). Из них у 1138 пациентов (60,02%) под эпидуральной анестезией была выполнена холецистэктомия из минидоступа, у 128 пациентов (25,1%) – холецистэктомия из традиционного доступа. Клинико-экономическое исследование проводили с применением анализа «затраты/эффективность». Критерием клинической эффективности различных способов операции холецистэктомии было принято число предотвращенных осложнений. Количество интра- и послеоперационных осложнений было неодинаковым при выполнении холецистэктомии различными способами. Так, при применении традиционной методики частота осложнений была наибольшая – 45 наблюдений (8,82%), включая общесоматические осложнения и осложнения, связанные с зоной операции. Из них у 41 пациента осложнения отмечены при остом холецистите (9,53%), у 4 пациентов – при хроническом (5%). При выполнении МХЭ осложнения отмечены у 34 пациентов (1,79%). В 24 наблюдениях осложнения имели место при остром холецистите (1,95%), в 10 – при хроническом (1,5%). При выполнении ЛХЭ частота осложнений составила 4 наблюдения (0,98%), все осложнения отмечены при остром холецистите (2,92%). Сроки пребывания больных в стационаре после операции при применении различных методик существенно отличались. Средний послеоперационный койко-день после ТХЭ составил 12,14 дня: 12,66 дня – при остром холецистите, 11,61 – при хроническом. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов после МХЭ – 7,08 дня (7,35 дня – при остром, 6,82 дня – при хроническом холецистите). Средний послеоперационный койко-день после ЛХЭ – 6,59 дня (7,04 – при остром, 6,14 – при хроническом). Клинико-экономический анализ различных способов операции холецистэктомии был проведен в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом МЗ РФ №163 от 27.08.2002 года. Для оценки экономической эффективности различных способов операции холецистэктомии были рассчитаны прямые медицинские расходы: стоимость операции, стоимость послеоперационного лечения, оплата послеоперационного койко-дня. В расчет стоимости операции включили: стоимость анестезии, расходы на амортизацию оборудования, оплату труда персонала, оплату стоимости расходных материалов. Цены указаны на 31.04.04. Расходы на проведение эпидуральной анестезии составили 631 руб. 36 коп. Стоимость эндотрахеального наркоза составила 1164 руб. 89 коп. Стоимость оборудования, необходимого для выполнения лапароскопической холецистэктомии, и амортизационные отчисления, связанные с использованием этого оборудования, составляют 1605 руб. 77 коп, включая стоимость клипс (287 руб. 30 коп). Себестоимость оборудования для выполнения операции из минидоступа составляет 480 рублей 00 копеек. Стоимость расходов на инструменты для выполнения одной операции из традиционного доступа составляет 52 рубля 38 копеек. Расходы на оплату труда персонала составили 187 руб. 06 коп. при ТХЭ, 169 руб. 90 коп. при МХЭ, 199 руб. 00 коп. при ЛХЭ. Стоимость обезболивающей терапии в послеоперационном периоде наименьшая у больных, перенесших ЛХЭ, – 29 руб. 97 коп. Наиболее дорого лечение больных после ТХЭ – 99 руб. 59 коп. Расходы на анальгезию после МХЭ составляют 61 руб. 82 коп. Пребывание больных в стационаре после ТХЭ наиболее продолжительное и, соответственно, наиболее дорого – 4489 руб. 82 коп. Стоимость послеоперационного пребывания после МХЭ – 2565 руб. 61 коп., после ЛХЭ – 2475 руб. 95 коп. Стоимость послеоперационного койко-дня рассчитана по тарифу ОМС для пациентов с калькулезным холециститом. Таким образом, общая стоимость лечения больных с калькулезным холециститом при выполнении операции из традиционного доступа с использование ЭПДА составила 5460 руб. 21 коп. и 5993 руб. 74 коп. с использованием ЭТН, при выполнении операции из минилапаротомного доступа под ЭПДА – 3908 руб. 69 коп., под ЭТН – 4442 руб. 22 коп., при применении лапароскопической методики - 5475 руб. 58 коп. Традиционная холецистэктомия оказывается наиболее затратной и характеризуется наименьшей клинической эффективностью (максимальная частота осложнений). Лапароскопическая методика характеризуется высокой клинической эффективностью, частота осложнений минимальна, особенно при хроническом холецистите, однако применение ее требует больших расходов. Холецистэктомия из минидоступа представляется эффективным способом операции, в том числе при остром холецистите, характеризуется низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений, малой выраженностью болевого синдрома, снижением послеоперационного койко-дня, позволяет выполнять вмешательства на внепеченочных желчных протоках. Существенным достоинством применения МХЭ является возможность использования регионарного обезболивания. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа является менее затратным способом оперативного лечения ЖКБ и ее осложнений при достаточно высокой клинической эффективности. ^ Городская Клиническая больница № 2, Пермская государственная медицинская академия, г. Пермь ^ В нашей клинике с февраля 1996 года по декабрь 2004 года оперировано 2264 больных с калькулезным холециститом по методике Прудкова. Подавляющее большинство больных составили женщины – 1668, мужчин было 596. Возраст пациентов колебался в пределах от 15 до 98 лет, 60% составили больные, которые были старше 72 лет. Соотношение хронических и острых форм холецистита было 3 : 1. 830 операций выполнено при острых деструктивных процессах в желчном пузыре. При гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря в 321 (39%) случае выявлена гангренозная форма холецистита, в 509 (61%) – флегмонозная. В процессе интраоперационного рентгенологического исследования у 64 больных обнаружен холедохолитиаз, у 46 – стеноз БДС. С 1999 года решение этих проблем осуществляли сразу в момент вмешательства стандартной трансдуоденальной папиллосфинктеротомией через культю пузырного протока. Холедохотомии подвергли лишь тех, у кого не удавалось извлечь камни из пузырного протока. 8 пациентам выполнена эндоскопически ассистированная антеградная папиллосфинктеротомия во время оперативного вмешательства. Стандартный стерильный папиллотом проводили через культю пузырного протока. Адекватность рассечения папиллы контролировалась дуоденоскопией, выполняемой в процессе операции. Наружное дренирование холедоха имело место у большинства этих больных. По мере освоения технологии приходилось несколько удлинять разрез передней брюшной стенки до 5–6 см. В последние 3 года вмешательства на протоках выполняем без увеличения доступа. У 25 больных после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии через культю пузырного протока или холедохотомии накладывался микрохирургический прецизиозный шов на рану ДПК и холедоха. В этих случаях мы не использовали наружное послеоперационное дренирование холедоха. Для наложения шва применялся byosin 5/0 или PDS 5/0. Желчеистечения по страховым дренажам не наблюдалось ни в одном случае. Сроки пребывания больных в стационаре были такими же, как после стандартной холецистэктомии из минидоступа. Транзиторное повышение билирубина и ферментов цитолиза крови в первые сутки послеоперационного периода отмечено у 5 больных. Среди группы больных с наружными дренажами желчных протоков транзиторная билирубинемия отмечалась примерно с той же частотой. Частота конверсий при деструктивных формах холецистита не превышает 0,9% (8 человек). За последние 4 года была только 1 конверсия. Все остальные пришлись на период освоения технологии. 90% холецистэктомий с 2000 года выполняется по миниинвазивным технологиям. Количество «открытых» вмешательств остается на одном уровне. Это связано с сочетанной патологией (опухоли брюшной полости, язвенная болезнь) и экстренными вмешательствами, выполненными хирургами, не владеющими миниинвазивными технологиями. Интраоперационное рентгенологическое исследование внепеченочных желчных протоков выполнялось практически всем. Продолжительность оперативного вмешательства составляла от 20 минут до 1,5 часов. Дренирование подпеченочного пространства выполняли всем больным с деструктивным вмешательством. Предпочтение отдавали трубчатым дренажам. Иногда ставили перчаточные или резино-марлевый тампон. Отмечена очень четкая связь между сроками заболевания и воспалительными изменениями в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Ранние операции (до 8 часов от начала заболевания) выполнялись в более благоприятных условиях, нежели отсроченные после атаки острого холецистита. Осложнения после минивмешательств при остром холецистите наблюдали у 12 больных: 6 – нагноение раны по причине инфицирования гематомы подкожной клетчатки, 3 – наружное желчеистечение из ложа пузыря (спонтанно прекращалось на 2–3 день), 2 – кровотечение из ветвей печеночной артерии, потребовавшее реминилапаротомии, одно повреждение ободочной кишки при проведении дренажа. Длительность послеоперационного пребывания на койке составила 3–7 дней для больных без наружных дренажей желчных протоков и 7–12 дней для тех, кому была установлена холедохостома. Таким образом, минидоступ в хирургии острого деструктивного холецистита – абсолютная альтернатива «открытой» операции. В большинстве случаев плотного инфильтрата в области желчного пузыря, механической желтухи на фоне острого холецистита выполнение лапароскопической операции бывает значительно затруднено. В экстренных ситуациях, когда невозможно обследовать холедох до операции, лапароскопические технологии неприемлемы. Операции из минидоступа позволяют свободно манипулировать на холедохе, выполнять интраоперационную холедохоскопию, трансдуоденальную папиллосфинктротомию, холедоходуоденоанастомоз. ^ Кафедра госпитальной хирургии клиники Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям