Определения и классификации критических состояний, предшествующих развитию синдрома полиорганной недостаточности
|
|
Скачать 0.71 Mb.
|
|
Этиопатогенетические аспекты формирования СПОН |
|
^
Своевременно некупированный шок неизменно прогрессирует в СПОН – грозное осложнение, которое более чем в половине случаев заканчивается трагически Staubach K.H. et al., 1998; Kularatne S.A., 2004. Первичным нарушением при всех критических состояниях является дисрегуляция кислородного обмена между кровью и тканями. Состояние длительной гипоксии органов становится фактором прогрессивного торможения всех энергозависимых процессов, которые ответственны за структурное обеспечение внутриклеточной реакции Fry D.E., 1992; Peitzman A.B., 1995; Poeze M., Ramsay G., 1997; Eisele B. et al., 1998; Ogura H. et al., 2004; Ordonez F.S. et al., 2004. Формирующаяся гипоксия тканей приводит к увеличению содержания в них молочной кислоты и тем самым к ацидозу (Stainsby D. et al., 2000; Humenczyk-Zybala M. et al., 2001). В дальнейшем в системе кровообращения происходят дополнительные изменения. Эти изменения обусловливаются механизмами возникновения шока и играют решающую роль в том, будет ли шок обратимым, в случае устранения вызвавших его причин (Riecker G., 1984; Peitzman A.B., 1995; Золотокрылина Е.С., 1999). Именно поэтому разработка теоретических основ развития СПОН и патогенетически оправданной терапии остается в центре внимания исследователей Jarrar D., 1999; Rivers E. et al., 2001; Humenczyk-Zybala M. et al., 2001. СПОН является более тяжелой фазой развития ССВО и представляет собой неспецифическую стресс–реакцию организма высокой степени выраженности. Эта реакция обусловлена прогрессирующим нарушением метаболизма в органах с развитием синдрома их гиперметаболической гипоксии Пасечник И.Н. и соавт., 2001; Sharshar T. et al., 2004; Claassen J. et al., 2004. Синдромом полиорганной недостаточности называется состояние, при котором органы или системы органов не способны выполнять свои жизнеобеспечивающие функции (Морган Д. и соавт., 2003). Это состояние может быть вызвано системными процессами, такими, как сепсис и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), или политравмой, кровопотерей и пр. СПОН часто приводит к смерти, при этом прогноз всецело зависит от количества пораженных органов. Патогенез СПОН до конца не ясен, но считается, что он связан с высоким уровнем циркулирующих цитокинов или эйкосаноидов (Baue A. et al., 2000; Clec'h C. et al., 2004; Okuno R. et al., 2004; Gassas A. et al., 2004). СПОН отличается определенной клинической симптоматикой, характерной для нарушений функции различных органов, возникающих вслед за такими острыми повреждениями как травма, кровопотеря, ожоги, острый панкреатит, инфекция и т.д. Причинные изменения лежат на клеточном уровне и обусловлены дефицитом кровоснабжения и нарушениями циркуляции в самих органах. Это ведет к нарушению транспортной функции клеточных мембран, повышению их проницаемости и возрастанию энергетических потребностей клетки. Описанные изменения могут быть обратимыми, если применение интенсивных мероприятий позволяет своевременно разорвать порочный круг. В связи с этим главная цель проводимой терапии направлена на быструю стабилизацию органных функций за счет оптимизации доставки и потребления кислорода, обеспечения адекватного кровообращения органов и транспорта необходимых энергетических субстратов (le Doux D. et al., 2000; Hansard P.C. et al., 2004; Koh E.S., Thomas R., 2004). Главным фактором инициирования СПОН является эндотоксин, представляющий собой липополисахаридную субстанцию (LPS), токсический эффект которой обусловлен входящим в ее состав липидом А. Выделившийся эндотоксин активирует множественные биологические системы: кининовую, систему коагуляции, контактную, комплемента, клетки периферической крови – нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, макрофаги, а также эндотелиоциты (Bone R.С., 1994) с инициированием освобождения множества медиаторов, что образно названо "метаболической анархией" (Mammen E.F., 1993) и проявляется повышением уровня лактата, общих липосахаридов, простациклинов, ростом активности циклооксигеназы, коагулопатией, низким уровнем циркулирующих антител, что отражает избыточную неуправляемую активацию моноцитмакрофагальных цитокинов (Bone R. С., 1994; Mammen E.F., 1996), бесконтрольность которой является основой формирования СПОН при критических состояниях различной этиологии. Токсический эффект LPS эндотоксина проявляется целым комплексом нарушений, обусловленных одновременным повреждением как клеток, циркулирующих в кровотоке, так и эндотелиоцитов. Повреждение эндотелиальных клеток приобретает особое значение в развитии СПОН, так как в отличие от ранее существовавших взглядов на эндотелий, как на пассивный барьер, теперь известна его важная роль в регуляции микроциркуляции путем влияния на баланс: констрикция/расслабление и сосудистую проницаемость (Григлевская Р. Е., 1997; Жюнод А., 1995, Недашковский Э.В, 1997; Папапетрополос А., Катравас Дж., 1997; Hardaway R.M., Williams C.H. 1995; Queсado Z.M.N. et al., 1994; Fishel R. et al., 2003). Среди множества метаболических расстройств особого внимания заслуживает так называемый оксирадикальный стресс, который формирует аутоповреждения при сепсисе (Zimmerman J.J., 1994). Оксирадикальная активация фосфолипидов инициирует не только продукцию эйкозаноидов, но и ответственна за альтерацию мембран клеток и внутриклеточных органелл. Усиление продукции оксирадикалов способствует накоплению веществ, инактивирующих естественные продукты синтеза эндотелиальных клеток, нейронов, эндокарда, миокарда, тромбоцитов, обеспечивая адекватную микроциркуляцию. Под влиянием липида А эндотоксина нарушается целостность мембран эритроцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов полиморфноядерных лейкоцитов, следствием чего является выброс в кровоток ряда биологически активных веществ – цитокинов, таких, как ФНО-бета и ФНО-альфа, интерлейкинов (IL 1-6) и пр. (Bathe О.F. et al., 1996) ФНО – фактор некроза опухолей – инициатор освобождения фосфолипаз, нарушения продукции NO, ингибирования ангиотензина II, что приводит к повреждению систолической и диастолической функций левого желудочка, угнетению сократительной способности миокарда и артериальной гипотензии (Gallagher J. et al., 2001). Избыточная системная активация моноцитмакрофагальных цитокинов является весьма вредной, так как стимулирует синтез дополнительных естественных медиаторов воспаления, таких как лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4), эйкозаноиды, интерлейкины, тромбоксан, брадикинин, участвующих в нарушении микроциркуляции, проницаемости капилляров и формировании отеков в результате увеличения гидростатического капиллярного давления и активации вазодилатации (Gallagher J. et al., 2001; Rauchschwalbe S.K. et al., 2004; Collighan N. et al., 2004). Одновременно с этим изменяются активность клеточного кальция и метаболизм белка в скелетных мышцах, усиливается распад глюкозы, нарастает ацидоз, повышается концентрация острофазовых протеинов (Renault A. еt al., 1995; Yarwood G. et al., 1995). Большинство цитокинов – это эндогенные пирогены, ответственные за развитие типичного для сепсиса и ССВО гипертермического синдрома. Так, при активации моноцитов в кровоток поступает IL-1, который, проникая через гематоэнцефалический барьер к нейронам преоптической области гипоталамуса, стимулирует теплопродукцию и нарушает поведенческие процессы (Boyce N., 1997). Хотя точный механизм поражения гепатоцитов и синусоидальных клеток печени под влиянием цитокинов неизвестен, установлено, что ФНО в сочетании с IL-6 оказывают прямое гепатотоксическое действие (Collighan N. et al., 2004; Roldan V. et al., 2004). Основным механизмом повреждения эндотелия канальцев почек под влиянием ФНО, лейкотриенов и LPS микробов считают локальные изменения фибринолитической активности, повреждение эндотелия с последующим внутриклеточным отеком, увеличением числа лизосом, которые атакуют мембраны с отложением в них фибрина (Zakynthinos S.G. et al., 2004). Так как главной точкой приложения эндотоксина и ФНО являются эндотелиальные клетки, активация их приводит к освобождению простациклина, выделению эластазы, токсических метаболитов кислорода, факторов активации тромбоцитов, комплемента и брадикинина с последующим формированием синдрома повышенной проницаемости капилляров – CLS. Высвобождение субэндотелиального коллагена сопровождается воздействием кининогена высокой молекулярной массы (HMN) на фоне адгезии тромбоцитов при посредстве фактора Виллебранда в присутствии тромбина. Это способствует высвобождению тромбоксана А2, что усиливает гидростатическое капиллярное давление, увеличивает отек и проницаемость в присутствии лейкотриенов (LTC4, LTD4, LTE4) и брадикинина (Fishel R. et al., 2003; Plessier A. et al., 2004). Таким образом, степень нарушения микроциркуляции и формирования множественной недостаточности органов при СПОН зависит от сочетанного повреждения гомеостаза под воздействием цитокинов (Boyce N., 1997; Plessier A. et al., 2004). Нарушения коагуляции сопровождаются тромбоцитопенией, появлением продуктов деградации фибриногена, а также фибронектина – ключевого модулятора иммунного ответа, который обеспечивает бактериальную опсонизацию и активацию Т-лимфоцитов, активацию свертывания с истощением белков – антикоагулянтов (Powars D., 1993). Прекалликреин и HMN – эти важнейшие компоненты коагуляции являются как активаторами калликреинкининовой системы, так и стимулируют хемотаксис нейтрофилов, выделение эластазы, метаболитов кислорода, разрушающих сосудистый эндотелий (Boyce N., 1997.). Это приводит к нарушению модуляции свертывания, так как эндотелиальные клетки поддерживают тромборезистентность благодаря выработке антикоагулянтов, антитромбоцитарных и фибринолитических соединений. Нарушается синтез фактора Виллебранда и активатора плазминогена. Поврежденный эндотелий способен вырабатывать фактор активации тромбоцитов – сильный стимулятор их агрегации, тромбоксан А2, серотонин, фибронектин (Папапетрополос А., Катравас Дж., 1997; Fishel R. et al., 2003). Следовательно, в присутствии тромбопластина, поступающего в кровоток из поврежденных тканей и клеток, на фоне нарушенных функций эндотелиоцитов оба пути коагуляции формируют блокирование капиллярной циркуляции – основы СПОН (Mammen E. F., 1993; Plessier A. et al., 2004). Иммунопаралич – ответ на инфекцию и экстремальные воздействия. Так называют феномен изменения соотношения клеток иммунного реагирования, неестественного увеличения активации комплемента и лимфоцитов (Bone R. С., 1996; Faist E. et al., 1994; Ayala A. et al., 2003). Это проявляется Т- клеточной дисфункцией – неполноценной пролиферацией на стимул, вплоть до стадии глубокого стресса под воздействием двух цитокинов – IL-2 и гамма – интерферона, вследствие их неадекватной продукции. Наряду с этим избыточная системная гиперактивация моноцитмакрофагальных цитокинов вредна, так как стимулирует синтез дополнительных естественных медиаторов воспаления, таких как эйкозаноиды, IL-8 и др. (Pathan N. et al., 2004; Bonville D.A. et al., 2004). Активация системы комплемента под влиянием эндотоксина сопровождается значительной инволюцией обоих его путей: С3а и С5а обеспечивают продукцию анафилотоксинов, интерлейкинов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов – RAF, ФНО, тромбоксана А2, а также активацию полиморфноядерных лейкоцитов с высвобождением лизосомальных ферментов, радикалов кислорода, продуктов арахидоновой кислоты (Bernard G. R., 1994; Boyce N., 1997; Kretyhmar M., 1994). Таким образом, установлено, что массивная воспалительная реакция в результате высвобождения цитокинов приводит к полиорганной недостаточности (Шано В.П. и соавт., 1997). Однако, еще многие вопросы остаются нерешенными. Например, что определяет повышение концентрации цитокинов и какая система может устранить это или изменить управление их высвобождением? (Bone R.С., Zimmerman J.J., 1994; Seely A. et al., 2000). |
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям