Определения и классификации критических состояний, предшествующих развитию синдрома полиорганной недостаточности
|
|
Скачать 0.71 Mb.
|
|
^
Терапия сепсиса, направленная на профилактику и лечение СПОН, должна включать следующие мероприятия: восстановление адекватного сосудистого объема; постепенное восполнение объема жидкости с учетом секторального распределения (с обязательным гидродинамическим мониторингом, например, путем регистрации значений омега-потенциала); восстановление диуреза; постоянная инсуффляция кислорода, а при необходимости ИВЛ, при этом важно обеспечить РаО2 выше 70 мм рт.ст. и SaO2 не менее 90%, при низком содержании гемоглобина – гемотрансфузия; стабилизация гемодинамики с обеспечением достаточного перфузионного давления, при необходимости – инотропная поддержка; контроль и коррекция системы гемостаза; парентеральное и раннее энтеральное питание. Все вышеперечисленные меры на сегодняшний день являются базовыми в лечении СПОН (Савельев В.С. и соавт., 2004). Кроме того, существует ряд методов, дополняющих основную терапию. По причине все еще неудовлетворительных результатов в лечении патологической цепи шок – СПОН именно развитие таких дополнительных методов может оказаться перспективным в плане улучшения результатов терапии (Миронов П.И., Руднов В.А., 1999). Учет в патогенезе СПОН несостоятельности местного воспалительного ответа и активации каскада системных, а также сочетанных повреждений позволяет определить новые принципы лечения критических состояний: восстановление местных механизмов регулирования эффектов цитокинов путем контроля их высвобождения и нейтрализации (Collighan N. et al., 2004). Это новое направление в тактике лечения СПОН определяется в соответствии со стадиями развития ССВО (Поезе М., Рэмсэй Дж., 1995 под ред. Недашковского Э.В., 1997; Boyce N., 1997; Bonville D.A. et al., 2004): первая стадия – локальная продукция цитокинов в ответ на чрезмерное повреждение и инфекцию; вторая стадия – защитное высвобождение незначительного количества цитокинов в кровоток; третья стадия – массивная системная реакция, когда цитокины способствуют деструкции поврежденной капиллярной стенки с разрушением системы микроциркуляции. Данный постулат позволит отказаться от такого направления в лечении критического состояния, как необоснованная стимуляция иммунитета, потому что альтерация клеток иммунного ответа сопровождается высвобождением неадекватного количества цитокинов. Так, тяжелая Т-клеточная дисфункция при ССВО характеризуется дисбалансом продукции двух цитокинов – IL-2 и гамма-интерферона, что приводит к неполной пролиферации Т-клеток. Поэтому для иммунопротекции и/или иммуновосстановления целесообразным считают употребление трех классов субстанций: нестероидных противовоспалительных средств, синтетических тимомиметиков, человеческого рекомбинантного IL-2 (Faist E. et al., 1994; Pittet D. et al., 1999; Ayala A. et al., 2003; Steinbachova M. et al., 2004). Помимо этого, исследуется возможность увеличения активности лейкоцитов крови путем трансфузий лейкоцитов, а также использование препаратов, блокирующих продукты арахидоновой кислоты, например фактора, инактивирующего тромбоциты, или факторов, ингибирующих циклооксигеназу. Представляет интерес использование витамина Е, N-ацетилцистеина, как антидотов процессов ПОЛ, а также ингаляции NO (Папапетрополос А., Катравас Дж., 1997; Osband A.J. al., 2003; Motoyama T. al., 2003; Steinbachova M. et al., 2004; von Dobschuetz E. et al., 2004). ^ Одним из направлений в цитокинконтролирующем лечении является использование антагонистов рецепторов к IL-1 и ФНО (Opal S.M. et al., 1994). В середине 90-х годов в США были проведены беспрецедентные по масштабу и финансовым вложениям клинические исследования. Основное место в них занимали препараты моноклональных антител к ФНО-α и эндотоксину. Было доказано, что однократное применение моноклональных антител позволило достоверно снизить летальность лишь у пациентов с септическим шоком (Gallagher J. et al., 2001). Назначение моноклональных антител к эндотоксину не повлияло на смертность, но достоверно снизило прогрессирование СПОН (Marik P.E. et al., 2001). Вероятно, отсутствие весомых позитивных результатов связано с высокой гетерогенностью септических больных. Дополнительные сложности в диагностике и лечении создаются дискретностью выбора медиаторов, коротким периодом их полувыведения, сложностью определения фазности ССВО, т.к. разделить эти фазы по клиническим признакам не представляется возможным, а скорость перехода одной фазы в другую индивидуальна (Миронов П.И., Руднов В.А., 1999). Кроме того, получение подобных препаратов является настолько дорогостоящим, что их промышленное производство для широкого внедрения могло бы быть оправдано лишь в случае принципиального решения проблемы выживаемости, а таких данных пока не получено (Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н.,2000; Abraham E. et al., 2001). ^ Литературные данные (Schortgen F. et al., 2001) свидетельствуют о возможности вмешательства в течение ССВО путем назначения определенных препаратов и инфузионных растворов. Наиболее изученными и важными, с позиций интенсивной терапии являются следующие. Широкоприменяемые в программах трансфузионной терапии растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) помимо общеизвестного объемзамещающего действия предупреждают активацию эндотелия и, соответственно, его вторичное повреждение. При этом в отличие от большинства других коллоидных растворов, из группы декстранов, растворов желатины и альбумина, ГЭК не изменяет функциональную активность моноцитов. Применение подобных растворов сопровождается снижением образования провоспалительных медиаторов и молекул адгезии (Wakefield C.H., et al., 1998; Schortgen F. et al., 2001). Аналогичными свойствами обладают антитромбин III, пентоксифилин и соматостатин – снижающий продукцию ФНО (Baudo F. et al., 1998; Warren B.L. et al., 2001), а также метиленовый синий (Kirov M.Y. et al., 2001) и гидрокортизон (Briegel J. et al., 2001). Поскольку на сегодняшний день круг наших представлений по данному вопросу ограничен, совершенно очевидна необходимость изучения других препаратов, используемых в интенсивной терапии в плане их влияния на формирование воспалительного ответа. Новое направление в лечении ССВО позволяет повысить его эффективность путем медиаторно-управляемой терапии с нейтрализацией избытка или элиминацией цитокинов (Brigham K.L. et al., 1994; Hardaway R.M., Williams C.H., 1995; Bone R.С., 1996; Briegel J. et al., 2001; Caliezi C. et al., 2002). Применение антиэндотоксиновой терапии включает использование поли- и моноклональных антител к липиду А. Воздействие на ФНО-α, продуцируемого моноцитами, и ФНО-β (источник которого – лимфоидные клетки) складывается из модуляции 1-го и 2-го этапа генного синтеза ФНО, контроля его выделения, ингибирования свободной фракции ФНО, противопоставления уровня рецептора модуляции сигнала на клетки (Wolk K. et al., 2000). ^ LBP (Lipopolysaccharide Binding Protein), который синтезируется в печени, секретируется в кровоток и влияет на индуцирование клеточного ответа на LPS, когда он связывается с LBP (Schuman R.R. et al., 1994). ^ PAF. Целесообразность применения антагонистов PAF (Platelet Activating Factor) – фактора активации тромбоцитов обусловлена тем, что PAF – важнейший участник назрушения микроциркуляции, в том числе в легких, почках, желудочно-кишечном тракте. Он также ответственен за системную гипотензию, легочную гипертензию и развитие сосудистой проницаемости (Poeze M. et al., 2000; Suputtamongkol Y. et al., 2000; Mammen E.F., 2004). Однако, на сегодняшний день перспектива лечения рассматриваемых критических состояний выглядит не так оптимистично. ^ По современным представлениям включение иммуноглобулинов класса М и G в комплекс интенсивной терапии при шоке и сепсисе является обязательным. Большинство авторов сходятся на том, что под влиянием эндогенных иммуноглобулинов происходит связывание микробных антигенов и их токсинов, усиливается фагоцитоз, стимулируется освобождение антивоспалительных субстанций (Il-ra; s-TNFr) (Bernard G.R. et al., 2001; Kern H. et al., 2001). Данные работы убедительно показывают эффективность иммуноглобулинов при сепсисе, однако большинство исследователей, исходя прежде всего из высокой стоимости такой терапии, указывают на необходимость дальнейшего поиска конкретных клинико-лабораторных критериев, аргументирующих включение Ig в протокол интенсивной терапии (Staubach K.H. et al., 1998; Tugrul S. et al., 2001; Tugrul S. et al., 2002; Roldan V. et al., 2004). |
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям