Определения и классификации критических состояний, предшествующих развитию синдрома полиорганной недостаточности
|
|
Скачать 0.71 Mb.
|
|
Терапия глюкокортикоидами Экстракорпоральная гемокоррекция Терапия микроциркуляторных нарушений |
|
^
Интерес обусловлен открывшимися представлениями о патогенетических возможностях препаратов этого ряда. К таковым можно отнести: ингибирование NO-синтетазы, повышение чувствительности адренергических рецепторов, уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов (Yilmaz M. et al., 1999; Briegel J. et al., 2004). Согласно литературным данным, включение в комплекс терапии гидрокортизона в дозе 100 мг 3 раза в сут. на протяжении пяти дней позволяет достоверно ускорить выведение больных из шока (Annane D. et al., 2001; Schelling G. et al., 2001; Manglik S. et al., 2003). Вместе с тем следует отметить, что подобная терапия недогматична и не может быть применима ко всем больным, поскольку их популяция крайне неоднородна. По-видимому, усилия клинициста должны быть сосредоточены на диагностике фазы ССВО и определении групп больных, дозировок и программ терапии глюкокортикоидами (Миронов П.И., Руднов В.А., 1999; Manglik S. et al., 2003). Таким образом, на сегодняшний день этот вопрос также остается открытым. ^ Современная концепция лечения сепсиса предусматривает наряду с применением этиотропных средств и блокированием эндотоксина коррекцию неспецифической воспалительной реакции (Morgera S. et al., 2004). Рядом работ как отечественных, так и зарубежных авторов, убедительно доказано, что высокая летальность при хирургическом сепсисе и его формах сохраняется не только по причине запоздалой диагностики, тяжелых метаболических, гемостазиологических и прочих нарушений, но и в результате несвоевременного воздействия на звенья этиопатогенеза (Толкач А.Б. и соавт., 2001; Cole L. et al., 2002; Clec'h C. et al., 2004; Rocker G. et al., 2004). К такому воздействию, в первую очередь, следует отнести операции экстракорпоральной гемокоррекции, включающие: фильтрационные, сорбционные, окислительные методы и квантовую гемотерапию (Reeves J.H. et al., 1999; Barenbrock M. et al., 2000; Толкач А.Б. и соавт., 2001; John S. et al., 2004). Учитывая невозможность проведения обычной адекватной инфузионно – вазопрессорной терапии у данной группы больных, большое значение в патогенезе сепсиса и шока, интоксикации и ДВС-синдрома, представляется обоснованным поиск методов детоксикации, позволяющих удалять медиаторы воспалительных и сосудистых реакций, продукты паракоагуляции и т.д. Среди этих методов выделяется гемодиафильтрация, позволяющая удалить за короткий промежуток времени огромный объем жидкости (более 10 литров) с содержащимися в ней токсинами, и плазмаферез, позволяющий удалять токсические крупномолекулярные вещества и надмолекулярные соединения (Гориков М.Н. и соавт., 1990; Морозов Б.Н. и соавт., 1997; Schmidt J. et al., 1998; Reeves J.H. et al., 1999). Авторами многочисленных исследований за последнее десятилетие отмечается принципиальная возможность элиминации некоторых цитокинов и компонентов системы комплемента без снижения их содержания в системной циркуляции (Kozek-Langenecker S.A. et al., 2001; Мorgera S. et al., 2004; Wang Y.J. et al., 2004). Кроме того, замечено, что удаление цитокинов регистрировалось не всегда и, соответственно, не сопровождалось скорейшим купированием ССВО. По мнению П.И. Миронова и В.А. Руднова, “следует подчеркнуть отсутствие многоцентровых рандомизированных проспективных контролируемых исследований. В целом, если эффективность применения пролонгированной гемодиафильтрации у пациентов с тяжелой ОПН сомнений не вызывает, то у больных с сепсисом без ОПН эффективность ее применения недостаточно доказана, что требует продолжения исследований.” ^ Одной из систем, претерпевающих значительные изменения при критических состояниях, является система регуляции агрегатного состояния крови (РАСК). Проведенные исследования показали, что у больных, перенесших критические состояния и реанимацию, отмечалась диссоциированность гемостазиограмм, что является одним из признаков ДВС-синдрома, который клинически характеризуется острым и подострым течением (Чиркова Л.Д. и соавт., 1986; Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф., 2004). Тяжесть течения постреанимационного периода в значительной степени зависит от нарушений системы гемостаза, потому что сущность событий (это переход ШОК – ДВС – СПОН) заключается в прижизненном образовании мельчайших тромбоцитарных и фибриновых свертков в системе микроциркуляции, приводящих к глубокой дистрофии и дисфункции эндотелия, а также формированию "шоковых органов" (Баркаган З.С., 1992, 1998; Marshall J.C., 2001; Faust S.N. et al., 2001). Коррекция нарушений системы гемокоагуляции, обусловленных критическими состояниями и реанимацией, сводится к купированию ДВС-синдрома под контролем гемостазиограммы. Так как в постреанимационный период "классическая" стадийность ДВС-синдрома отсутствует, терапия сводится к раннему выявлению и посиндромному воздействию на отдельные звенья системы гемостаза (Samama М. et al., 1988; Надирадзе И.Ш., 1989; Багдатьев В.Е. и соавт., 1991; McLeod R. et al., 1995; Spiro T.E. et al., 1995; Потемкин С.Н., 1998; Лычев В.Г., 1998; Faust S.N. et al., 2001; Kakkar А.К. et al., 2004; Graf J. et al., 2004). Наибольшей значимостью в профилактике тромбогенных осложнений обладают антикоагулянты прямого действия. Использующийся с этой целью нефракционированный гепарин (НФГ), в составе которого преобладают высокомолекулярные фракции, не устраняет возможность развития этих осложнений. По одним данным (Samama M. et al., 1990) частота развития флеботромбозов в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости, на фоне применения НФГ составила 3,8-7,6%, по другим данным – 25% (Planes A., Vochelle N., 1997). В настоящее время широкое клиническое применение находят низкомолекулярные гепарины (НМГ), содержащие фракции или фрагменты гепарина с молекулярной массой от 2,5 до 8 кДа. Несмотря на меньшую, по сравнению с НФГ, антикоагулянтную активность, НМГ более эффективны в профилактике локальных тромбогенных осложнений и ДВС-синдрома, а также характеризуются меньшим риском развития побочных реакций (Samama M., et al., 1990; Schulman S., 2004; Colman-Brochu S., 2004; Norgren L., 2004; Anderson R.J., 2004). В системе здравоохранения США экономический эффект от использования НМГ оценивается в 500 миллионов долларов ежегодно. Сравнивая эффекты НФГ и НМГ, можно отметить, что последние более благотворно влияют на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и значительно снижают риск геморрагических осложнений, но незначительно влияют на количество тромбоцитов и их способность к агрегации (Messmore H. L. Jr., et al., 1989; Schoen P. et al., 1991; Mirshahi M. et al., 1992; Padilia A. et al., 1992; Ajayi A.A. et al., 1993; Warkentin T.E. et al., 1995; Warkentin T.E. et al., 1995; Gottlieb A. et al., 1996; Vun C.M., et al., 1996; Ageno W., 2004; Iskandar S.B. et al., 2004). НМГ в большей степени, чем НФГ способствуют выделению из сосудистой стенки в кровоток тканевого ингибитора внешнего пути свертывания (TFPI), способствуют выделению из эндотелия в кровоток активатора плазминогена тканевого типа (t-PA) (Fareed J. et al., 1985; Van Rijn J.L. et al., 1987; Nader H.B. et al., 1993; Jeske W. et al., 1993). Влияние на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз применяемых антикоагулянтов в значительной степени определяет эффективность проводимой тромбопрофилактики. Низкая в сравнении с НФГ проагрегационная активность НМГ позволяет избежать развития тромботических осложнений при их применении Баркаган З.С., 1992; Балуда В.П., 1995; Sifil A. et al., 2004; Mousa S.A., 2004. При сравнении влияния НМГ и НФГ на внешний и внутренний пути свертывания оказалось, что препараты гепарина ингибируют внешний путь свертывания путем стимулирования выделения TFPI в кровоток, но для этого in vivo необходимы более высокие концентрации, чем для ингибирования внутреннего пути (Gray E. et al., 1995; Балуда В.П. и соавт., 1995). Как показали другие исследования, НМГ в профилактических дозировках (от 0,5 до 1 мг/кг) вызывает более существенное увеличение плазменной концентрации TFPI, чем НФГ. Эффект наступал через 1-2 часа после их введения и сохранялся в течение 8 ч. Повторное введение НМГ сопровождалось увеличением содержания TFPI в течение всего срока лечения. В настоящее время способность стимулировать освобождение из эндотелия TFPI ставится на второе место после анти-Ха-активности в обеспечении антитромботического эффекта НМГ (Jeske W. et al., 1993; Mammen F. et al., 1999). НМГ оказывает наибольшее влияние на выход в кровоток TFPI, а значит и на ингибирование внешнего пути свертывания (Fasanella T. et al., 1994; Jeske W., Fareed J., 1999). Оказалось, что взаимодействие НМГ с фибронектином и антитромбином было значительно слабее, чем НФГ (Dawes J., Pavuk N. , 1991; Agnelli G. et al., 1995; Cosmi B. et al., 1997). С наибольшей эффективностью НФГ катализирует инактивацию антитромбином тромбина (фактор а), Ха, Ха и Ха факторов, а НМГ – преимущественно Ха фактора (Ляпина Л.А., 1987; Башков Г.В. и соавт., 1993; Mousa S.A., 2004). Фактор Ха, к образованию которого приводит активация как внешнего, так и внутреннего путей свертывания крови, занимает ключевое место в ферментативном каскаде реакций гемокоагуляции и является в 20-50 раз более тромбогенным, чем тромбин (Иванов Е.П., 1983). Ха, Ха и Ха факторы принимают участие в активации внутреннего пути свертывания (Балуда В.П. и соавт., 1995). Различное влияние на эти факторы НФГ и НМГ способствует тому, что последние значительно меньше, чем НФГ ингибируют внутренний путь образования протромбиназы (Samama М. et al., 1988; Gray E. et al., 1991). Доказано, что НМГ, также как и НФГ, способны активировать неферментативный фибринолиз. Механизм последнего заключается в образовании комплексных соединений препаратов гепарина с белками, которые растворяют нестабилизированный фибрин в присутствии больших количеств ингибиторов ферментативного фибринолиза, а также оказывают антиполимеризационный эффект благодаря ингибированию фактора Х (Кудряшов Б.А. и соавт., 1992). Активность фибринолиза в отношении артериального русла коррелирует с анти-Ха- активностью, а для венозного – с анти-а-активностью (Stassen J.M. et al., 1993). Следовательно, НМГ активируют фибринолиз преимущественно в артериальном русле. Как говорилось выше, развитие ДВС в артериальном русле вызывает прогрессирующую полиорганную недостаточность. Активация НМГ фибринолитической активности артериальной крови предотвращает эту грозную патологию. При изучении фибринолитической активности НМГ обнаружилось увеличение скорости лизиса на 33-49 % после их введения по сравнению с исходным состоянием. При этом электронно-микроскопическое изучение структуры сгустка выявило его модификацию, состоящую в утолщении волокон фибрина и в их намного большем размере по сравнению с исходным состоянием. Увеличение проницаемости фибринового геля может объяснить различную чувствительность к лизису сгустков, полученных в присутствии НФГ и НМГ (Nurmohamed M.T. et al., 1995). НМГ по сравнению с НФГ обладает более выраженным влиянием на реологические свойства крови, способствуя увеличению кровотока. Исследования текучести мембран тромбоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов показали, что НМГ увеличивает ее, в то время как НФГ на нее не влияет. Гепарины обоих типов стимулируют миграцию лейкоцитов, тормозят образование ими медиаторов воспаления – эндоперекисей (Башков Г.В. и соавт., 1993; Von Visger J., Magee C., 2004; Sifil A. et al., 2004). При изучении влияния НМГ на уровни воспалительных маркеров (С-белок, гаптоглобулин, фибриноген и -антитрипсин) выявлено их уменьшение (Sitbon O. et al., 1992; Sifil A. et al., 2004). R.A.Prinz et al. (1986) обнаружили, что НМГ, также как и НФГ, подавляет формирование абсцесса. Для антикоагулянтов основные и самые опасные побочные явления – геморрагические осложнения. При применении НМГ риск их возникновения несмотря на пролонгированность действия ниже или равноценен таковому при использовании НФГ (Cade J. et al., 1984; Racanelli A. et al., 1986; Matthiasson S.E. et al., 1995; Mayer A. et al., 2004; Heit J.A., 2004). Частота массивного кровотечения при применении НМГ составляет, по данным E. Lechler et al. (1994), 0,4%, а при использовании НФГ – 1,5%; частота умеренной кровоточивости в обоих случаях равнялась 2,7%. У больных с обширными и травматичными операциями результаты несколько отличались: 5,2% геморрагических осложнений при применении эноксапарина и 6,1% при применении НФГ. Гематомы в месте инъекций были в 16,1% и 25,3% случаев соответственно (Gazzaniga G.M. et al., 1993). Во время проведения мультицентрового рандомизированного исследования было установлено, что у пациентов, получавших НМГ в дозе 20 мг п/к за 2 ч до операции и в течение 7 послеоперационных дней, частота развития ТЭЛА составила 0,24 %. Не отмечено никаких серьезных геморрагических осложнений, тромбоцитопении. Авторы пришли к выводу, что однократное введение 20 мг НМГ (эноксапарин) – безопасная и эффективная доза для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов, проходящих любую из хирургических процедур (Haas S., Flosbach W., 1993; Norgren L., 2004; Klingel R. et al., 2004). Ранее аналогичные результаты получили M.Samama и S.Combe (1990) в мультицентровом рандомизированном исследовании. Таким образом, на основании всего вышесказанного, можно утверждать, что НМГ имеет преимущества в профилактике послеоперационных тромбогенных осложнений, благодаря хорошему соотношению эффективности и безопасности, удобству и простоте применения. Он позволяет существенно снизить частоту послеоперационных тромбогенных осложнений при минимальном риске развития побочных эффектов и осложнений (Huet Y. et al., 1988; Pouzol P. et al., 1988; Reeves J.H. et al. 1999; Lacherade J.C. et al., 2004). |
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям