Определения и классификации критических состояний, предшествующих развитию синдрома полиорганной недостаточности
|
|
Скачать 0.71 Mb.
|
|
Современные принципы интенсивной терапии массивной кровопотери и геморрагического шока |
|
^
Операционная кровопотеря является основной моделью, на которой обычно разрабатывается тактика инфузионно-трансфузионной терапии. Она совершенно неравнозначна острой массивной кровопотере, возникающей в неотложных состояниях, в военно-полевой хирургии, когда пострадавший поступает в стационар в состоянии тяжелой гиповолемии с выраженными нарушениями гомеостаза. Она значительно отличается от хронической кровопотери, почти всегда наблюдающейся в послеоперационном периоде обширных и травматичных вмешательств (Лысенков С.П. и соавт., 1996; Савельев О.Н., Кутепов С.М., 1996). В подобных ситуациях возникают другие требования к тактике лечения, зависящие не только от продолжительности кровотечения и величины кровопотери, но и от фактора времени с момента травмы, эффективности компенсаторных механизмов защиты организма и тяжести геморрагического шока (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998). Массивная потеря крови обычно определяется как потеря одного объема крови в пределах суток, нормальный объем крови составляет приблизительно 7 % идеального веса тела у взрослых и 8-9 % у детей. Альтернативные определения включают 50%-ную потерю объема крови в пределах 3 час, или скорость потери 150 мл/мин. Такие определения подчеркивают важность раннего учета потери крови и потребности в интенсивной терапии, направленной на предотвращение шока и его последствий (Stainsby D. et al., 2000). Лечение острой кровопотери включает немедленное хирургическое вмешательство и неотложное восстановление оптимального объема циркулирующей крови, т.е. приоритетами для терапии является восстановление объема крови с целью обеспечения перфузии тканей, оксигенации и достижения гемостаза хирургическим путем и коррекцией коагулопатии (Stainsby D. et al., 2000; Fink M.P., 2002). Важной особенностью неотложных состояний является учет фактора времени, исходя из которого ликвидация острой критической гиповолемии и гипотонии считается мерой «высшей срочности». В этих условиях первостепенное значение имеет скорость и гарантированность осуществления хирургического гемостаза (Оноприев В.И., 1995; 2004). Многие авторы считают, что в неотложной хирургии установить истинные размеры кровопотери трудно. В связи с этим лечение проводится с ориентацией на параметры гемодинамики, восстановление которых до нормальных цифр считается главной задачей (Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., 2003). Иная ситуация возникает при проведении плановых обширных вмешательств, например по поводу местно-распространенных форм рака органов брюшной полости и, особенно, печени. Появление среди населения нового контингента – пациентов, нуждающихся в обширных резекциях печени, а также реципиентов донорской печени, требующих наблюдения и лечения у соответствующих специалистов, еще более расширяет хирургическую гепатологию за счет как иммунологических, так и терапевтических аспектов (Готье С.В., 1998; Скрипенко О.Г., Ерамишанцев А.К., 1998; Ермолов А.С. и соавт., 2002). Данные операции являются чрезвычайно травматичными, массивная кровопотеря в ходе них прогнозируется более чем у 90% больных, что диктует необходимость включения мер оптимизации, направленных на уменьшение кровопотери (Carithers R., 2000; Вабишевич А.В. и соавт., 2002; Чжао А.В. и соавт., 2004). Однако, в современной литературе остается много нерешенных вопросов, касающихся ведения больных на высоте кровопотери, при хронической анемизации и в непосредственном посттрансфузионном периоде, что диктует необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. В этой связи нами были использованы принципы оптимизации, направленные на уменьшение кровопотери хирургическими и терапевтическими методами, о чем детально говорится во второй главе. Основой лечения геморрагического шока является инфузионная терапия (Морган Д. и соавт., 2002). В ургентной ситуации ее начинают с раствора, который имеется в наличии (Stainsby D. et al., 2000). Из всех многочисленных программ кровезамещения вынесено твердое убеждение, что наиболее стабильным носителем внутрисосудистого объема является эритроцитная масса или взвесь, сохранившая в момент переливания свою жизнеспособность. Меньше всего секвестрируется эритроцитов при переливании свежеконсервированной крови, к ее эффекту приближаются трансфузии криоконсервированных эритроцитов (Козинец Г.И., 1997; Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998). Использование белка и небелковых коллоидов вместо кристаллоидов для объемного возмещения до недавнего времени было предметом дебатов. После проведения двух мета – исследований по использованию коллоида, опубликованных American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Guidelines, стало очевидно, что устойчивые рекомендации могут быть сделаны только после дальнейших исследований (Stainsby D. et al., 2000). Таким образом, и «европейская», и «американская» модели гидратационной терапии остаются в равной степени обоснованными, т.е. стартовая инфузия может начинаться как с кристаллоидных, так и с коллоидных растворов. Кристаллоидные растворы дешево стоят и обычно всегда имеются в наличии. Вместе с тем, большая доля кристаллоидных растворов быстро покидает сосудистое русло, поэтому объем вводимых растворов должен быть в несколько раз больше предполагаемого объема кровопотери. Переливание небольших объемов гипертонического раствора быстро увеличивает ОЦК за счет перемещения жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло, при этом значительно повышается осмоляльность плазмы, что может привести к вазодилатации и артериальной гипотонии. Коллоидные растворы значительно дороже кристаллоидных, но более эффективно восстанавливают ОЦК. Вместе с тем, дефицит интерстициальной жидкости, сопряженный с гиповолемическим шоком, целесообразнее устранять переливанием кристаллоидных растворов. Из коллоидов препаратом выбора являются растворы гидроксиэтилированного крахмала, с молекулярным весом 130 кД, так как они не вызывают коагулопатии в отличие от декстрана, при использовании которого особенно высок риск ее развития (Буланов А.Ю. и соавт., 2004). В настоящее время в распоряжении трансфузиологов имеется большой выбор кровезаменителей, которые могут эффективно поддерживать нормальные показатели циркулирующего объема крови (Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., 2003). При проведении кровезамещающей терапии чаще всего возможности экстренного переливания достаточного количества эритроцитной массы ограничены, в связи с чем более широко должны использоваться коллоидные кровезаменители и кристаллоиды, благодаря которым удается реализовать основную задачу трансфузионного лечения – восстановление ОЦК до 95-100% индивидуальной нормы в условиях выраженной постгеморрагической анемии. Вопрос о предельно допустимой послеоперационной гемодилюции решается при оценке кислородного бюджета организма. В компенсации дефицита кислорода важную роль играют адаптационные механизмы защиты, обеспечивающие увеличение работы сердца и повышение экстракции кислорода тканями из крови (Weiskopf R.B. et al., 1998; Марино П., 1998; Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., 2003; Буланов А.Ю. и соавт., 2004). Эти механизмы достаточно эффективны лишь при создании нормоволемии, в условиях которой показатель гематокрита может снижаться до 0,20-0,25 л/л. Степень предельно допустимой гемодилюции: Ht – 0,20 л/л, Hb (гемоглобин) – 70 г/л, а безопасные показатели для Ht – 0,30 л/л, Hb – 100 г/л (Weiskopf R.B. et al., 1998; Marshall J.С., 2004). По другим данным, обследование кардиологи-ческих пациентов показало, что даже в этой популяции высокого риска ограничительная политика переливания закончилась улучшенными клиническими результатами, хотя различия не были статистически существенны. В настоящее время доказано, что от трансфузии можно благополучно отказаться при гемоглобине более 70 г/л, если у пациента не наблюдается активного кровотечения. Решение о переливании должно основываться на ожидании индивидуальной физиологической выгоды, а не на произвольном числовом триггере трансфузии (Hebert P.C. et al., 2001; Fakhry S.M., Fata P., 2004). Потеря крови обычно недооценивается, и нужно помнить, что значения гемоглобина и гематокрита не «падают» в течение нескольких часов после острого кровотечения, а истинные показатели определяются только спустя 2-3 сут Козинец Г.И., 1997; Freischlag J.A., 2004. Перед переливанием все растворы необходимо подогреть. При массивных трансфузиях следует использовать специальные устройства, позволяющие согревать и быстро вводить инфузионные растворы и препараты крови. Другие методы профилактики и лечения гипотермии: применение одеял с форсированной подачей теплого воздуха; подогрев дыхательной смеси. Гипотермия нарушает свертываемость (вследствие секвестрации тромбоцитов и деформации эритроцитов) и кислотно-основное состояние, а также угнетает функцию миокарда, смещает кривую диссоциации окси-гемоглобина влево, угнетает метаболизм лактата, цитрата и некоторых анестетиков (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998; Stainsby D. et al., 2000). Критериями эффективности инфузионно-трансфузионной терапии является АД, пульсовое давление и ЧСС, давление заклинивания легочных капилляров и функциональное состояние сердца, а также ЦВД и диурез, позволяющие оценить восстановление перфузии жизненно важных органов и принять решение. Необходимо особо подчеркнуть, что скрытая кровопотеря может происходить в присутствии стабильных витальных признаков (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998; Hebert P.C. et al., 1999; Stainsby D. et al., 2000). Артериальную гипотонию при гиповолемическом шоке следует лечить путем интенсивной инфузионной терапии, а не с помощью вазопрессоров (Stainsby D. et al., 2000). Наиболее эффективными препаратами для борьбы с кровопотерей и ее последствиями являются: гемодинамические кровезаменители (производные желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала, полиэтиленгликоля); кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина; эмульсии перфторуглеродов); инфузионные антигипоксанты и регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния (Corwin H.L. et al., 1995; Carson J.L. et al., 1998; Birck K.M. et al., 1999; Sehgal L.R. et al., 2001; Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., 2003). При использовании коллоидов следует учитывать, что они должны отвечать ряду критериев, наиболее важные из которых заключаются в следующем: должны применяться только в концентрации, при которой их осмотическое действие будет равно осмотическому давлению плазмы крови; должны составлять не более 50% от всего вводимого объема кровезамещающих средств; вязкость кровезаменителя должна быть достаточно низкой, чтобы не создавать для сердца дополнительной нагрузки; они не должны существенно влиять на реакцию агглютинации при определении группы крови. Лучшими из кристаллоидов являются много-компонентные солевые растворы с добавлением ощелачивающих сред (лактасол) или антигипоксантов биоэнергетической направленности (мафусол). Lundsgaard-Наnsen (1980) ввел понятие критических уровней показателей крови, на основании которых им сформулированы основные теоретические положения компонентной терапии хирургической кровопотери. Основываясь на этих положениях, выделяют 5 уровней кровезамещения, соответствующих 5 степеням кровопотери, что обосновывает выбор основных компонентов кровезамещения, этапность их введения и контролируемые лабораторные показатели. Кровезамещение I уровня (до 10% ОЦК) осуществляют кристаллоидным раствором, количество которого рассчитывается в соотношении 3 : 1 к величине предполагаемой кровопотери, поскольку 2/3 введенного раствора диффундирует в ткани. Кровезамещение II уровня (до 20% ОЦК): используется комбинация коллоидов и кристаллоидов, хотя у пожилых людей не исключается возникновение необходимости введения эритроцитов. Кровезамещение III уровня (до 40% ОЦК) предусматривает введение эритроцитов, которыми возмещается до 50% потерянного глобулярного объема, а также введение альбумина. IV уровень кровезамещения предназначен для коррекции массивной кровопотери. При этом до критического уровня снижаются показатели гематокрита, белка, коллоидно-осмотического давления и рассчитанное количество факторов свертываемости крови. Для предупреждения расстройств коагуляции осуществляется плазмотрансфузия. При кровопотере в 100% ОЦК (V уровень) компонентная терапия утрачивает свое значение, так как становится затруднительно адекватно корригировать потери белка, факторов свертываемости крови и тромбоцитов. Наиболее рациональным становится переход на этом этапе на свежеконсервированную кровь с кристаллоидами. При осуществлении неосложненного инфузионно-трансфузионного лечения существует ряд сложных и нерешенных вопросов, в связи с чем выбор инфузионных сред, определение необходимого их количества и сочетания основных компонентов кровезамещающей терапии конкретно не регламентированы. Наиболее оптимальным является комплексное использование эритроцитной массы в сочетании с коллоидными кровезаменителями и кристаллоидными растворами (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1998. |
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям