Определения и классификации критических состояний, предшествующих развитию синдрома полиорганной недостаточности
|
|
Скачать 0.71 Mb.
|
|
Современные принципы диапевтических манипуляций в лечении постгеморрагических и септических состояний |
|
^
Поскольку основной контингент больных, представленный в работе, имел нарушения со стороны панкреатобилиарной зоны, большая часть настоящего обзора ориентирована на рассмотрение этой проблемы. В лечении другой патологии использовали те же принципы малоинвазивных хирургических технологий, при этом с технической точки зрения представляется непринципиальным дренирование панкреатической флегмоны или инфицированной гематомы, образовавшейся в постоперационном периоде после обширного вмешательства. С начала 60-х годов в связи с улучшением методов диагностики и появлением новых лекарственных препаратов преобладало стремление к консервативной терапии панкреонекроза, а показания к операциям свелись к минимуму. В работах А.Н. Бакулева, В.В. Виноградова и других отечественных ученых получила распространение точка зрения сочетанного лечения: оперативное лечение было показано больным с разлитым перитонитом, при нарастании общей интоксикации, при неэффективности консервативных мероприятий в течение первых суток. Предложения радикальных резекционных способов лечения (вплоть до субтотальной панкреатэктомии по Fry и Child, 1965) появились в начале 70-х годов в нашей стране и за рубежом (Филин В.И., 1982; Шалимов А.А. и соавт., 1986). Эти операции сопровождались значительными техническими трудностями, тяжелым послеоперационным периодом и значительной летальностью – 30 – 61% (Шалимов А.А., 1990), не останавливали аутолиз и некроз окружающих тканей (Кубышкин В.А., 1996). В последние годы на фоне общего стремления к консервативному лечению даже при деструктивных формах заболевания, уменьшению числа неоправданно ранних, диагностических лапаротомий имеются сторонники радикальных резекционных оперативных вмешательств на поджелудочной железе в остром периоде (Кукош М.В. и соавт., 1996), сообщая о летальности, составляющей 27,3%. Показания к оперативному лечению и характер самого вмешательства при деструктивном панкреатите являются предметом постоянных дискуссий на страницах специальной литературы, особенно в свете современных инструментальных диагностических технологий (лапароскопия, эхолокация, рентгеновская компьютерная томография), ставящих под сомнение диагностическую значимость ранних лапаротомий (Мамакеев М.М. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000). По мнению Ф.Х. Кутушева и соавт. (1984), оперативные вмешательства, проводимые в различных хирургических стационарах нашей страны, настолько разнообразны по своему характеру и объему, что на основании таких данных вряд ли можно говорить о какой-то единой хирургической тактике. В целом, все операции по поводу деструктивного панкреатита авторы разделяют на три группы: 1) ранние, выполняемые в первые часы и дни заболевания (1-3 сут.); 2) операции в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (7-14 сут.); 3) отсроченные, которые производятся после ослабления или полной ликвидации острых патологических изменений в железе (10-14 и более суток от начала заболевания). По объему и способу вмешательства различают органосохраняющие и резекционные методы, открытые и закрытые способы дренирования, программированные поэтапные некрсеквестрэктомии, лапароскопические и чрескожные пункционные методы санации патологических скоплений (Назыров Ф.Г. и соавт., 2001). К открытым органосохраняющим вмешательствам относятся: закрытие сальниковой сумки, некрсеквестрэктомия, оментопанкреатолексия в различных модификациях, «абдоминизация поджелудочной железы», сопровождающиеся тампонадой сальниковой сумки, ее дренированием, дренированием забрюшинных клетчаточных пространств (Маят B.C. и соавт., 1983; Савельев B.C. и соавт., 1998; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2002). Мнения о результатах весьма противоречивы. При закрытых вмешательствах предшествующие хирургические манипуляции те же, что и при отрытых, разница заключается в отсутствии тампонов и подведении дренажных трубок забрюшинно таким образом, чтобы отграничить очаг от остальной брюшной полости. Цифры летальности при этих операциях вариабельны: от 27, 4 % (Филин В,И., 1981), 20, 7% (Гагушин В.А. и соавт., 1996) до 60-85,7% (Савельев B.C., 1983; Кузин М.И., 1985; Лищенко А.Н., 1990, 1994; Старосек В.Н., 1990; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994). Barale et al. (1990) подчеркивали, что не существует какого-либо этиологического лечения острого некротизирующего панкреатита. Результатом прогресса в интенсивной терапии стало снижение ранней смертности от системных осложнений. Отсроченный показатель смертности от инфекции остается высоким – 20-60% (Костюченко А.Л. и соавт., 2001). На основании коллективного опыта исследователи пришли к выводу, что оперативное вмешательство при современном уровне дооперационной диагностики должно быть обоснованным (наличие инфицированного некроза – для ранних операций или опасность развития осложнений – для отсроченных). Кроме того, всякое вмешательство при развившихся постнекротических осложнениях практически неизбежно должно предусматривать программируемую релапаротомию, последовательное и полное удаление некротических тканей (Lumsden et al., 1990; Watanabe, 1998; Кригер А.Г. и соавт., 2004). До настоящего времени неясно, лечить ли пациентов со стерильным некрозом хирургически или продолжать терапию (Кубышкин В.А., 1996; Лобаков А.И. и соавт., 1996; Лагода А.Е, и соавт., 1996; Beger et al., 1988; Bradley et al., 1991; Karimgani et al., 1992; Banks, 1994; Floyd A. et al. 2002; Tinto A. et al. 2002). По мнению Laryin et al. (1993), при наличии некротических масс 30 г и более, как правило, течение заболевания осложняется сепсисом или перитонитом. Перспективным направлением в хирургической панкреатологии может стать использование интраоперационного ультразвукового исследования. Об этом свидетельствует ряд публикаций (Printz, 1992; Back, 1997; Яицкий Н.А. и соавт., 2003). Ранее Sigel и соавт. (1987) сообщали, что интраоперационная сонография при лечении объемных и необъемных образований дала дополнительную информацию у 72% больных, в том числе позволила у 6% больных во время операции выявить мелкие кисты, а также уточнить диагноз, определить объем операции, способ дренирования, установить точную локализацию псевдокист и абсцессов, их связь с соседними анатомическими структурами. Новые медицинские технологии, основанные на лучевых методах контроля за лечебно-диагности-ческими манипуляциями, заставляют пересмотреть традиционные алгоритмы диагностики и лечения постоперационных объемных и необъемных образований (Лотов А.Н. и соавт., 1994; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1995; Мишин В.Ю., 1997; Andersson et al., 1989; Tocchi et al., 1991; Lesur et al., 1996; Chalmers, 1997; Watanabe, 1998; Кригер А.Г. и соавт., 2004). По данным А.В. Пугаева и соавт. (1996), чревосечения существенно утяжеляли прогноз заболевания, увеличивая частоту гнойно-септических осложнений. Для лечения кист Hancke и Pedersen (1976) применили прицельную чрескожную пункцию под контролем эхографии. Успешная пункция была выполнена у 14 больных. Ekuligowska, Olsen (1985), Frost et al. (1986) использовали для пункции иглу Хиба, проведя ее через стенку желудка в полость кисты с оставлением в ней тонкого дренажа. А.А.Шалимов и соавт. (1986) первые в отечественной литературе сообщили о санации кист с помощью пункции под контролем ультразвука. Малоинвазивные технологии диагностики и лечения ретроперитонеальных флегмон, абсцессов, псевдокист и пр. находят с каждым годом все больше новых сторонников (Назыров Ф.Г. и соавт., 2001; Семенов Д.Ю. и соавт., 2004). Продолжают оставаться дискутабельными вопросы показаний и противопоказаний к различным способам чрескожных вмешательств, срокам их проведения, методам санаций постнекротических полостей, хотя пролонгированную санацию посредством чрескожного неоперационного введения катетеров рассматривают, как альтернативу традиционному хирургическому лечению, позволяющую отказаться от операции у 32-36% больных острым деструктивным панкреатитом с гнойниками забрюшинного пространства, прежде всего со сформированными постнекротическими кистами (Михайлусов СВ. и соавт., 1993; Могутов М.С, и соавт., 1996; Оноприев А.В. и соавт., 1996; Sones, 1984; Pickleman et al., 1987). Некоторые авторы (Sones, 1984; Walters, 1985; Block et al., 1986; Beger et al.,1990, 1991; Larvin et al., 1990) отдают предпочтение рентгенокомпьютерному визуальному контролю за процессами пункции и дренирования, другие считают более предпочтительным метод ультразвукового контроля, возможно дополненного рентгенотелевизионным слежением (Лотов А.Н. и соавт., 1995,1996; Нестеренко Ю.А. и соавт. 1996; Шкроб О.С. и соавт., 1996; Мишин В.Ю., 1997; Kuzdak, 1994). Диагностический и лечебный потенциалы эхолокации достаточно высок. Более того, эхоскопия имеет ряд преимуществ перед компьютерной томографией. Это и доступность метода, и возможность постоянно контролировать направление введения иглы по изображению на экране прибора. Нет необходимости продвигать иглу вслепую с последующим контрольным сканированием и использованием рентгеноконтрастных меток, как при компьютерной томографии. Beger (1990), Rau et al. (1998) предлагают при установке диагноза проводить дифференциальную диагностику, определять степень и местоположение зон некроза с помощью контрастной болюсной компьютерной томографии и выявлять раннее инфицирование пункцией их под сонографическим контролем. Однако, ряд авторов (Larvin et al., 1993; Данилов М.В. и соавт., 1996) полагают, что, благодаря своей высокой чувствительности (98% против весьма вариабельной от 33 до 94% для эхоскопии) в обнаружении патологических очагов компьютерная томография является «золотым стандартом» в ряду диагностических методов. Mayer и соавт. (1990) в эксперименте на собаках убедительно доказали, что с помощью эхографии можно дифференцировать некроз паренхимы железы от ее интерстициального отека лишь тогда, когда объем некроза ткани железы достигает 75-100% Это согласуется с данными, приводимыми Reuss et al. (1993). Agarwal et al. (1990) в оценке билиарного тракта главную роль отводят ультрасонографии, а для идентификации и определения локализации некрозов отдают предпочтение компьютерной томографии. Morgan et al., (1997) оценили чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии – 100% и 100%, рентгенокомпьютерной томографии 20% и 100% и сонографии 88% и 54%, соответственно, в определении возможности закрытого дренирования панкреатогенных некротических полостных скоплений. Относительным противопоказанием к закрытому дренированию авторы считают наличие секвестров, превышающих диаметром 1 см. Однако, в работе Stylinski et al. (1997) доказано, что чувствительность ультразвуковой томографии в диагностике некроза паренхимы железы 33%, специфичность определения распространенности процесса деструкции за пределы железы – 87,5%, соответствующие показатели для компьютерной томографии составили 86,6% и 46,6%. Таким образом, приведены аргументы в пользу преимуществ сонографии в определении распространенности постнекротических изменений. Не вполне удовлетворительные результаты чрескожного дренирования обусловлены присутствием довольно крупных фрагментов омертвевших тканей и распространенностью поражения клетчатки. Считается, что чрескожное дренирование гнойных очагов в практическом отношении не оправдано. В то же время предлагается применять его у больных с четко ограниченными абсцессами или псевдокистами (Гальперин Э.И. и соавт., 1989; Лищенко А.Н., 1996; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1996, 1998; Щербина И.И. и соавт., 1996,1997; Morgan et al., 1997 и др.). Ciesielski et al. (1997) приводят данные о снижении смертности после внедрения в клиническую практику чрескожных дренирующих методов лечения с 35% до 5%. Uomo et al. (1996) показанием к открытому хирургическому вмешательству считают наличие инфицированного некроза. Успешное чрескожное дренирование под контролем эндоскопии провели у 33,3% пациентов с неинфицированным некрозом, при этом смертность составила 9,5%, против 28,3% в группе больных, подвергшихся открытой операции. Lesur et al. (1996) считают показанием для открытого хирургического вмешательства при псевдокистах безуспешность чрескожного дренирования или сложные формы псевдокист. Существует и противоположное мнение. Например, А.Д.Толстой и соавт. (1996) чрескожные пункции считают малоэффективными, нерадикальными и опасными. Одномоментное удаление патологического содержимого путем пункции неминуемо приводит к рецидиву из-за неустраненного внутреннего свища, а при дренировании по Сельдингеру невозможно удалить секвестры. Из-за частого наличия портальной гипертензии чрескожные пункции чреваты развитием кровотечения. Осложнения при чрескожном дренировании отмечены в 10-30% случаев (Таточенко К.В. и соавт., 1990; Лотов А.Н. и соавт., 1994; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994). Многие исследователи считают, что в ряде случаев онкологическая настороженность, особенно у пациентов, обратившихся в стационар с формирующейся псевдокистой, заставляет прибегать к анализу уровня опухолевых маркеров, цитологическому исследованию панкреатического сока и содержимого очага (Кузин М.И., 1984; Медведев В.Е., 1984; Лотов А.Н. и соавт., 1990; Мишин В.Ю., 1997; Brooks, 1976; Yamaguchi, et al., 1990; Pinson, et al., 1990; Munoz, et al., 1992; Kimura, et al., 1994; Tandan, 1995). Анализируя результаты обследования группы больных из 33 человек за 10 летний период, авторы отмечают, что сложность диагностики кистозных опухолей заключалась не столько в обнаружении опухоли как патологического образования, сколько в установлении ее характера, дифференциальной диагностике с кистами и топической диагностике (Данилов М.В. и соавт., 1994). Установлены следующие показания к чрескожному дренированию: 1) выраженный болевой синдром; 2) сдавление желчных протоков, желудка или других соседних органов и структур; 3) наличие кисты 10 см и более; 4) прогрессирующее увеличение размеров кисты, несмотря на проводимую медикаментозную терапию; 5) нагноение кисты. К противопоказаниям относят: 1) наличие стриктуры главного панкреатического протока, выявляемой при ретроградной панкреатикохолангиографии; 2) наличие неопластической кисты (цистоаденома, цистоаденокарцинома) (Лотов А.Н. и соавт.,1994; Оноприев А.В. и соавт., 1997). Новая эра в применении малоинвазивных методик, по мнению А.Н.Лотова и соавт. (1996), в лечении последствий деструктивного панкреатита и перитонита началась с совершенствования техники вмешательств, давшей возможность осуществлять чрезгастральные дренирования. Наружное чрезгастральное дренирование под ультразвуковым и эндоскопическим контролем применено авторами у 5 больных с псевдокистами тела и хвоста железы диаметром более 55 мм. К преимуществам данного метода они относят возможность удаления дренажа в удобные сроки и отсутствие условий для формирования кожного свища. Используют также (Данилов М.В. и соавт., 1986; Лотов А.Н. и соавт., 1996; Liquory et al.,. 1982; Subedi et al., 1991; Korner et al., 1993) методику внутреннего дренирования под ультразвуковым и эндоскопическим контролем путем наложения цистогастрального анастомоза. Преимуществом метода считается возможность его выполнения на любых сроках, даже на фоне острого деструктивного панкреатита и перитонита. Как отмечают Barthet и соавт. (1992, 1993), такие манипуляции переносятся больными легко, даже при наличии тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, а эффективными оказываются у 72,2% пациентов, подвергшихся эндоскопической «цистоэнтеростомии». Не следует при этом забывать, что внутреннее дренирование псевдокисты является наиболее распространенной (частота его применения доходит до 60% у больных с постнекротическими псевдокистами) в традиционной хирургической практике операцией, и применяется не в качестве радикального метода лечения, а как вынужденная мера, позволяющая снизить внутрипротоковую гипертензию и создать новый путь оттока. Она не устраняет причину нарушения оттока, но создает дополнительные патологические звенья в сложной цепи межорганных взаимоотношений (Курыгин А.А. и соавт., 1996; Statley, 1979; Bradley, 1982, 1984, 1993; Tocchi et ak, 1991; Huizinga et al., 1992). При эндоскопическом варианте наложения цистогастростомы развиваются те же осложнения, что и при обычном наложении этого вида анастомоза. Больные после внутреннего дренирования псевдокисты в желудок, двенадцатиперстную и тонкую кишки, даже если у них не наступает рецидива и нагноения остаточной полости кисты, в последующем страдают в 70% случаев хроническим рецидивирующим панкреатитом с сильно выраженным болевым синдромом (в том числе и из-за образования пептических язв анастомоза). У 35% из них прогрессирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а у 50-55% больных развиваются нарушения углеводного обмена вплоть до тяжелых форм сахарного диабета (Adams et al., 1992; Huizinga et al., 1992; Williams et al., 1992; Kuroda et al., 1993). Удовлетворительные результаты лечения деструктивных форм панкреатита, особенно псевдокист, некоторые авторы напрямую связывают с восстановлением нормального оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку (Шаповальянц С.Г., 1989; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994; Lewis et al., 1993; Delattre et al., 1996). Отмечено также, что проведение папиллосфинктеротомии при наличии органических изменений в области большого дуоденального соска способствует улучшению течения деструктивных форм панкреатита (Евтихов P.M., 1996; Юдин В.А, 1998). Очевидно, что ввиду малого количества наблюдений у отдельных авторов трудно судить об эффективности «закрытых» методов лечения. Разные авторы приводят различные цифры успешных результатов и неудач, осложнений и рецидивов после применения малоинвазивных вмешательств, отмечая при этом, что прогресс в лечении хирургических осложнений, особенно перитонита, деструктивных форм панкреатита и патологических образований непанкреатической этиологии (гнойные затеки, абсцессы, гематомы и пр.), невозможен без комплексного подхода, включающего по показаниям наряду с интенсивной консервативной терапией применение как малоинвазивных вмешательств, так и оперативного лечения (Шкроб О.С. и соавт., 1996; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Семенов Д.Ю. и соавт., 2004). Таким образом, не совсем ясными остаются критерии выбора для внутреннего и наружного чрескожного дренирования. Небольшое количество наблюдений лечения больных с неограниченными некрозами или флегмонами и применением интраскопических малоинвазивных хирургических методов не позволяет сделать однозначный вывод об их целесообразности. Не полностью раскрыты причины неудач и частого рецидивирования псевдокист при использовании малоинвазивных закрытых способов дренирования постнекротических жидкостных скоплений (Щербина И.И., 1999; Семенов Д.Ю. и соавт., 2004). |
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям