Е. В. Шмидт академик амн ссср, директор Научно-исследовательского института неврологии амн СССР. Д. К. Лунев профессор, зав отделением института. Н. В. Верещагин доктор медицинских наук, заместитель дирек
|
|
Скачать 4.07 Mb.
|
|
Преходящие нарушения мозгового кровообращения Клиника преходящих нарушений мозгового кровообращения. |
|
Глава 3 ^ Преходящие нарушения мозгового кровообращения — это остро возникающие расстройства кровоснабжения мозга, которые проявляются быстро проходящей очаговой или общемозговой симптоматикой или их сочетанием. По предложению Всемирной организации здравоохранения, к преходящим нарушениям мозгового кровообращения нужно относить только те случаи, в которых клинические проявления держатся не более 24 ч. Понятно, что отграничение их от легких мозговых инсультов, при которых возникшие нарушения проходят через несколько дней, является условным. Однако установление определенных временных рамок необходимо для того, чтобы случаи, относимые разными авторами в эту группу сосудистых нарушений, были однородны и полученные данные можно было бы сравнивать. Значительная часть преходящих нарушений мозгового кровообращения выражается лишь очаговой симптоматикой, хотя порой они сопровождаются легкой головной болью, чувством общего недомогания, «дурнотным состоянием». В зарубежной литературе их называют транзиторными ишемичеокими атаками, так как в основе подобных приступов обычно лежит преходящая ишемия в бассейне какого-либо мозгового сосуда. Однако преходящие мозговые симптомы сосудистого происхождения могут быть обусловлены не только ишемией, т. е. недостаточностью притока крови, но и гиперемией, и отеком, и мелкими кровоизлияниями. Поэтому в нашей стране принят термин «преходящее нарушение мозгового кровообращения», который охватывает не только «ише-мические атаки», но и гипертонические кризы и некоторые более редкие формы сосудистых нарушений с нестойкой симптоматикой. Обмороки, а также мигрень, представляющая по своей совершенно определенной клинической картине и по своему особому патогенезу специальную клиническую форму, не включаются в «преходящие нарушения мозгового кровообращения». Преходящее нарушение мозгового кровообращения обычно представляет собой первое яркое проявление сосудистой патологии мозга, являясь в ряде случаев предвестником тяжелой мозговой катастрофы — инсульта, который часто может быть предупрежден адекватным лечением. Это объясняет то исключительно большое внимание, которое уделяется теперь этой форме сосудистой патологии мозга. Больные с преходящими нарушениями мозгового кровообращения составляют большой процент среди всех «сосудистых больных». В неврологических стационарах этот процент равняется 16—20, а в поликлиниках—14—16. Среди острых сосудистых поражений мозга преходящие нарушения кровообращения составляют в стационарах 22%, а в поликлиниках — 46,6% (по данным Института неврологии АМН СССР). При проведении нами выборочного исследования населения оказалось, что частота преходящих нарушений мозгового кровообращения среди мужчин 40—49 лет составляет 3 на 1000, а среди мужчин 50—59 лет—10 на 1000. Близкие цифры приводятся и другими авторами; так, Heyman с соавторами (1974) приводят цифру 11,4 на 1000 (для населения старше 15 лет). ^ Наиболее частой этиологией этой формы сосудистой патологии являются атеросклероз и гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия), а также их сочетание. Гораздо реже они наблюдаются при васкули-тах (ревматических, сифилитических и др.), тромбангите Винивартера-Бергера, болезнях крови, диабете и некоторых других болезнях. Симптоматика преходящих нарушений мозгового кровообращения очень разнообразна и зависит от того, в какой области мозга наступило нарушение кровообращения. Если оно возникло в бассейне сонной артерии, снабжающей большую часть полушария мозга, то чаще всего это онемение или другие парестезии половины языка, губ или всей половины лица, а часто и руки, реже— ноги, на противоположной стороне; порой это парез или даже паралич одной или обеих конечностей. Если нарушение кровообращения касается доминантного (обычно левого) полушария, могут наступать речевые нарушения афатического характера. Значительно реже наблюдаются приступы джексоновской эпилепсии, моторного или сенсорного типа. Отмечался и преходящий перекрестный оптико-пирамидный оиндром, т. е. снижение зрения на один глаз и парез противоположных конечностей с пирамидными симптомами; такое сочетание симптомов объясняется тем, что и полушария мозга, и глаз питаются ветвями внутренней сонной артерии (передняя и средняя мозговые артерии и глазничная артерия). При нарушениях в вертебрально-базилярном бассейне появляются симптомы поражения мозгового ствола, затылочных и базально-височных отделов мозга: системное головокружение, двоение в глазах, фотопсии, «затемнение зрения» (обычно на оба глаза); могут наступать также нарушения глотания и дизартрия, двусторонняя или односторонняя слабость конечностей. Изредка остро развиваются преходящие расстройства памяти; больной ведет себя правильно, но забывает, что с ним только что происходило, что он делал, по нескольку раз задает один и тот же вопрос, на который уже получал ответ; он может быть дезориентирован, растерян и по выходе из этого состояния ничего о нем не помнит. Преходящие нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне наблюдаются чаще, чем в каротидном (по нашим данным — в 2 раза). Это объясняется, по-видимому, тем, что в мозговом стволе на значительно меньшей территории, чем в полушариях мозга, в тесном соседстве располагаются образования, повреждение которых дает отчетливую симптоматику, тогда как значительные участки полушарий являются клинически «немыми». В недавних исследованиях с изотопной методикой было показано, что около половины нарушений регионарного кровообращения не имеет клинического выражения; это объясняется либо тем, что они наступали в «немых» областях, либо тем, что снижение кровотока было недостаточным, чтобы вызвать соответствующие клинические симптомы. Отмечено, что, несмотря на значительно более частое наступление преходящих нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, инсульты более часты в бассейне каротидном. Для объяснения этого вы сказано следующее предположение: при ишемии мозгового ствола, где располагаются жизненно важные центры, быстро и интенсивно мобилизуются защитные механизмы, предотвращающие во многих случаях развитие инсульта. Приступы преходящих расстройств мозгового кровообращения обусловливаются обычно атеросклеро-тическим поражением сосудов. Как правило, они кратковременны и длятся не более нескольких часов, а нередко несколько минут, повторяясь через различные промежутки времени, исчисляемые неделями и месяцами. Нередко приступы наступают сериями, по нескольку раз в день, возобновляясь в дальнейшем через различные сроки. Преходящие нарушения мозгового кровообращения при гипертоническо й болезни имеют другой характер (Р. А. Ткачев и др., 1967). Они обычно возникают на фоне общего гипертонического криза. Поэтому на первый план выступают общемозговые симптомы: резкая головная боль, боль в глазах и болезненность при их движении, шум и звон в ушах, тошнота, несистемное головокружение, иногда сонливость и оглушение, иногда же наоборот — психомоторное возбуждение, изредка —эпилептические припадки, генерализованные или локальные. Резко выражены и вегетативные симптомы: покраснение лица, потливость, иногда по-лиурия. Наряду с этим наблюдаются и различные очаговые симптомы, которые в одних случаях очень отчетливы, а в других — минимальны и обнаруживаются лишь при внимательном неврологическом исследовании. Проведенный нами анализ очень большого количества случаев преходящих нарушений мозгового кровообращения показал, что при гипертонической болезни они наиболее часто отмечаются в возрасте 40—49 лет, а при атеросклерозе — в возрасте 50—59 лет. Примечательно, что при атеросклерозе, сочетанном с артериальной гипертонией, преходящие нарушения мозгового кровообращения чаще наступают в более пожилом возрасте — 60—69 лет. Возможно, что повышение артериального давления в этих случаях является фактором компенсирующим, предохраняющим, до известных пределов, от развития клинически явной недостаточности кровоснабжения мозга. Патогенез преходящих нарушений мозгового кровообращения. Несколько десятилетий назад (в 30—40-х годах) всякое нарушение мозгового кровообращения с остро возникающей и быстро исчезающей очаговой симптоматикой объяснялось «спазмом» мозговых сосудов. Это было время увлечения работами Риккера (Ricker, 1924), который, экспериментируя на брыжейке лягушки, показал наличие определенной стадийности в развитии нарушений кровообращения и подчеркнул значение таких «динамических» состояний, как спазмы и сменяющие их стазы. Однако в дальнейшем стали высказываться серьезные сомнения в отношении роли ангиоспазмов в мозговой патологии. Указывалось, что мозговые артерии являются артериями преимущественно эластического типа со слабо развитым мышечным слоем, что они очень скудно снабжены нервными волокнами. Раздражение шейного отдела симпатической цепочки в эксперименте, вызывая резкое сужение сосудов конечности животного, почти не влияло на сосуды мозга. В результате этих и некоторых других соображений многие невропатологи стали полностью отрицать патогенную роль церебральных ангиоспазмов. С 50-х годов стало быстро завоевывать общее признание представление о сосудистой мозговой недостаточности и роли экстрацеребр а л ь-ных факторов. Согласно этому представлению, преходящее нарушение мозгового кровообращения с очаговой симптоматикой возникает тогда, когда при наличии изменений сосудов мозга (чаще всего атеросклеротиче-ских), ведущих к хронической недостаточности кровоснабжения мозга, какой-либо экстрацеребральный фактор вызывает дополнительное его снижение. Это случается обычно в результате падения общего артериального давления: после кровопотерь (геморрой, операция, травма и т. п.), при ослаблении сердечной деятельности (инфаркт миокарда и др.) во время глубокого сна, после значительного переутомления, а также при отвлечении крови к периферии тела (в горячей ванне, под горячим душем) и т. п. Перечисленные факторы, вызывая ограничение притока крови ко всему мозгу, ведут к ишемии, особенно в зоне наиболее склерозированных сосудов, и к появлению очаговых симптомов. Известно, что у здорового человека даже большие колебания в кровоснабжении мозга не сопровождаются нарушением моз- 4 Заказ 4162 97 говых функций, между тем в условиях патологии, когда кровоснабжение отдельных участков находится на критическом уровне и саморегуляция кровоснабжения мозга дефектна, даже незначительное снижение притока крови может привести к выпадению соответствующей функции. С выравниванием артериального давления (спонтанного или под влиянием вазопрессорных средств) и с восстановлением достаточного мозгового кровотока пострадавшая мозговая функция восстанавливается, если местная ишемия не была слишком глубокой и продолжительной. Описанному механизму ряд невропатологов стали придавать исключительное значение. Однако нередко встречались случаи, когда преходящее нарушение мозгового кровообращения возникало не при падении, а при подъеме артериального давления, а искусственное снижение давления у больных с частыми «транзиторными ишемическими атаками» не вызывало у них появления последних. Исследование регионарного мозгового кровотока с помощью изотопной методики при вызванной гипотонии также не обнаружило его снижения в областях, обусловливающих симптоматику преходящих приступов. Подобные факты заставляют вернуться к представлению о церебральных ангиоспазмах. Villaret, Са-chera (1939) вызывали у собак эмболию мозговых артерий и наблюдали через «окно» в черепе спазм пиальных артерий. Г. И. Мчедлишвили (1960—1968) в ряде убедительных экспериментов доказал возможность развития спазма сонной артерии. Резкий и длительный спазм внутричерепной части сонной артерии и других крупных мозговых артерий наблюдается иногда при церебральной ангиографии. Нейрохирурги очень часто видят на операции артериальный спазм при разрыве аневризмы. Возможность спазма менее крупных мозговых артерий у человека еще нельзя считать доказанной, и она продолжает дискутироваться. Но представляется несомненным, что снижение кровотока во всем бассейне спаз-мированной крупной артерии особенно скажется на территории, снабжаемой ее наиболее измененной ветвью, что и проявится симптомами, относящимися к бассейну этой ветви, преходящими, если спазм был не очень длителен или установилось достаточное коллатеральное кровообращение. За последние годы особенно большое внимание уделяется третьему возможному механизму преходящих нарушений мозгового кровообращения — микроэмболия м. При этом речь идет не об эмболиях из сердца (при митральном или аортальном стенозе, фибрилляции предсердий, недавнем инфаркте миокарда, операциях на сердце), которые занимают, по-видимому, довольно скромное место среди причин преходящих очаговых мозговых нарушений, а об артерио-артериальных эмболиях из атероматозных бляшек магистральных сосудов мозга — сонных и позвоночных артерий. Материалом для эмболии служат кристаллы холестерина, атероматозные массы распадающихся бляшек, кусочки пристеночного тромба. Недавними исследованиями показано, что такими микроэмболами чаще являются конгломераты тромбоцитов. Оседая на измененном участке сосудистой стенки, «прилипая» к ней и соприкасаясь с ее коллагеновой субстанцией, изменяющиеся тромбоциты выделяют аденозиндифосфорную кислоту— сильный агрегант. Под ее воздействием происходит дальнейшая агрегация тромбоцитов с образованием крупных скоплений, становящихся материалом для эмболии. Остановка эмбола в мелком сосуде, сопровождаясь перифокальным отеком, ведет к появлению очаговых симптомов, которые исчезают, когда эмбол распадается или лизируется, а отек, постепенно уменьшаясь, проходит или когда устанавливается полноценное коллатеральное кровообращение. Некоторые авторы сомневаются в том, что описанный «эмболический» механизм может лежать в основе преходящих нарушений мозгового кровообращения часто. По их мнению, против этого говорит частая однотипность повторяющихся у больных приступов, так как трудно допустить повторное попадание эмболов в один и тот же сосуд. Однако в экспериментах, в том числе проведенных и в Институте неврологии АМН СССР, показано, что при повторном введении эмболического материала в сонную артерию эмболы в большинстве случаев попадают в один и тот же сосуд, что зависит от известной стабильности регионарных гемодинамических условий. Однако в дальнейшем, с развитием коллатерального кровообращения через начавшие функционировать анастомозы, условия гемодинамики меняются и эмболы уже могут направляться по новым путям. Та- 4* 99 ким образом, повторные эмболии могут, вызывать и однотипные, и разнотипные приступы. Неоднократно описывались случаи, когда у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения наблюдались также кратковременные приступы слепоты на один глаз на стороне заинтересованного полушария мозга, а при офтальмоскопии в сосудах сетчатки обнаруживались эмболы, в дальнейшем исчезавшие. Это служит хотя и косвенным, но достаточно веским аргументом в пользу того, что и в сосудах мозга тоже имели место эмболии. Так, McBrien с соавторами (1963) описали больного со стенозом сонной артерии, у которого наблюдались повторные приступы кратковременной слепоты и контралатерального гемипареза; после смерти, наступившей во время такого приступа, в сосудах сетчатки были найдены эмболы из тромбоцитов. Мы (Е. В. Шмидт, 1970) сообщали о больной, страдавшей преходящими нарушениями мозгового кровообращения и погибшей от инсульта; на секции была найдена распадающаяся атероматозная бляшка сонной артерии, а в мозговом полушарии той же стороны — мелкие кисты и свежий микроэмбол в пиальном сосуде, вызвавший небольшой инфаркт в мозговой коре. В ряде случаев преходящие мозговые симптомы, наступающие без уловимых колебаний артериального давления, обусловливаются изменениями физико-химических свойств крови: повышением ее вязкости, уменьшением содержания кислорода, гипогликемией и др. Эти факторы в условиях сниженного уровня кровоснабжения мозга могут приводить к падению количества доставляемых к мозговой ткани кислорода и глюкозы ниже критического уровня, к задержке удаления кислых продуктов метаболизма, особенно в зоне наиболее склерозированного сосуда, что и ведет к появлению очаговых симптомов. Эти механизмы могут иметь место при полицитемии, гипоксемии (например, во время воспаления легких) и некоторых других состояниях. Особенно часто преходящие нарушения мозгового кровообращения наблюдаются при атеросклеротическом стенозирующем процессе в позвоночных и сонных артериях. Как было показано нами (Е. В. Шмидт, 1963), именно поражение внечерепных отделов этих магистральных сосудов головы является основным патогенетй ческим фактором почти в 40% случаев ишемических поражений мозга. При этом в большинстве случаев атеро-склеротическое поражение сонной артерии локализуется в самом начале внутренней сонной артерии, в области каротидного синуса. Располагающаяся здесь склеротическая бляшка может явиться источником эмболии, а также ведет к сужению просвета артерии и хронической сосудистой мозговой недостаточности. Перечисленные выше дополнительные факторы, вызывающие нарушения общей гемодинамики, ведут к углублению дефицита кровоснабжения мозга. Так как в результате склеротического процесса в области синокаротидного аппарата саморегуляция церебральной гемодинамики резко снижается, возникают нарушения мозгового кровообращения. У больных с патологической извитостью сонных или позвоночных артерий и образованием перегибов (рис. 18) при определенных положениях головы ток крови в названных сосудах может прерываться, что и сопровождается преходящими симптомами. Преходящие нарушения кровообращения в бассейне позвоночных артерий могут иметь в своей основе еще и другой механизм. При наличии остеохондроза шейного отдела позвоночника (столь частого у пожилых людей) остеофиты в области унковертебральных сочленений могут сдавливать проходящую вблизи позвоночную артерию и вести к временному затруднению кровотока в ней. Это происходит при форсированных поворотах головы или длительном неудобном положении головы (рис. 19). У больной Ф., 40 лет, страдавшей длительное время головными болями в затылочной области, неоднократно наступали приступы системного головокружения с нарушением равновесия, особенно при резких поворотах головы влево. На рентгенограмме в области V—VI шейных позвонков был обнаружен крупный остеофит (рис. 20, а), сдавливавший левую позвоночную артерию, что было хорошо видно на ангиограмме (см. рис. 19). После удаления остеофита (рис. 20, б) (хирург Ю. В. Богатырев) приступы прекратились, головные боли уменьшились. Нужно подчеркнуть, что в последнее время переоценивается роль остеофитов шейного отдела позвоночника в нарушениях кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Остеофиты в области унковертебральных сочленений лишь при определенной их направленности и величине могут сдавливать позвоночную артерию. Заключение о патогенной роли остеофитов и, следовательно, об оперативном вмешательстве можно делать только после того, как сдавление артерии будет доказано ангиографией. Остеофиты на позвонках у пожилых людей обнаруживаются очень часто; не представляют редкости и нарушения кровообращения в атеросклеротически измененных позвоночных артериях; таким образом, эти два вида патологии могут только сосуществовать, не будучи съял заны между собой. Как видно из изложенного, в свете данных последних лет механизм или, вернее, механизмы преходящих нарушений мозгового кровообращения оказались значительно более сложными и разнообразными, чем это представлялось несколько десятилетий назад. Наиболее часто причиной их являются, по-видимому, микроэмболии и сосудистая мозговая недостаточность, при которой столь большое значение имеют экстрацеребральные факторы. Роль ангиоспазмов, по нашему мнению, более скромная; такой авторитетный исследователь в области сосудистой патологии мозга, как Zulch, полагает, что лишь 5% преходящих нарушений мозгового кровообращения вызываются ангиоспазмами. К преходящим нарушениям мозгового кровообращения относят только те случаи, в которых клинические проявления держатся не более суток и проходят полностью. Однако в мозге больных, страдавших при жизни такими нарушениями, обычно находят очажки выпадения нервных клеток, мелкие некрозы и кисты. В исследованиях И. В. Ганнушкиной и ее сотрудников пока-  зано, что у значительной части больных с «преходящими» нарушениями мозгового кровообращения в крови обнаруживается повышение титра противомозговых антител. Клиническим выражением этих микроструктурных изменений являются нередко обнаруживаемые «микросимптомы» — сглаженность носо-губной складки, легкое уклонение кончика языка, анизорефлекеия, ладонно-подбородочный рефлекс и др. Диагноз. В практической деятельности нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между преходящими нарушениями мозгового кровообращения и состояниями, сопровождающимися сходной клинической картиной. Системное головокружение часто вызывается нарушением кровообращения в области вестибулярных ядер в мозговом стволе. Однако оно может быть обусловлено также патологией внутреннего уха, приобретенной или врожденной. Указание на давнюю непереносимость вестибулярных раздражителей (езда на машине по извилистой дороге, качание на качелях, вальсирование и т. п.) дает основание расценивать головокружение как проявление вестибулопатии; приступы головокружения в таких случаях особенно часто возникают у лиц с артериальной гипотонией. Отоневрологичес-кое обследование помогает исключать текущий процесс во внутреннем ухе (болезнь Меньера), неврит слухового нерва и др. Очень трудно дифференцировать нарушение кровообращения в бассейне a. auditiva, снабжающей внутреннее ухо, и нарушение кровообращения з мозговом стволе. В пользу последнего говорит наличие хотя бы легких неврологических объективных симптомов особенно если известно, что их не было раньше. Учитывая трудность доказательства того, что приступ системного головокружения обусловлен нарушением кровообращения в мозговом стволе, некоторые авторы предлагают случаи, в которых системное головокружение является моносимптомом, не оценивать как «преходящее нарушение мозгового кровообращения». Мы полагаем, что при эпидемиологических исследованиях населения такие случаи должны регистрироваться как «возможные» случаи преходящих нарушений мозгового кровообращения. Пищевую, лекарственную или иную и н токсикацию обычно удается исключить на основании анамнеза, но порой оказываются необходимыми специальные лабораторные исследования. Иногда быстро преходящий паралич конечности, нарушение речи, расстройство статики и другие симптомы, вызванные нарушением кровообращения, неправильно расцениваются как истерические. Дифференциальный диагноз здесь затрудняется тем, что в обоих случаях перечисленные симптомы часто возникают в результате сильных эмоций. Тщательное неврологическое обследование, выявляющее несомненно «органические» симптомы, предупреждает ошибку. Повод для ошибок в диагностике может дать также рассеянный склероз, для ранней стадии которого так характерна нестойкость симптомов. Однако часто наблюдающаяся «рассеянность симптоматики», невозможность отнести ее к определенному сосудистому бассейну позволяют поставить правильный диагноз. Наконец, следует помнить, что временный парез или расстройство чувствительности может иметь чисто «периферическое» происхождение. При наличии атеросклеротического поражения крупных сосудов руки или ноги их дополнительное прижатие в неудобной позе может привести не только к мимолетным нарушениям, наблюдающимся и у здорового человека в подобных условиях, но и к более длительным нарушениям. Однако обычно их без большого труда удается отличить от «центрально» обусловленных расстройств, сопровождающихся объективными симптомами со стороны центральной нервной системы. Определение основного патогенетического механизма преходящего нарушения мозгового кровообращения очень важно для патогенетически обоснованного лечения. Однако оно часто представляет большие трудности и иногда невозможно. Да и диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения ставят лишь после его прекращения, так как, наблюдая больного с остро возникшей мозговой симптоматикой, нельзя сказать, будет ли она преходящей или стойкой, т. е. нельзя исключить возможность развивающегося инсульта. Впрочем, наличие в анамнезе подобных же приступов дает некоторое основание считать и наблюдаемое нарушение транзиторным. О микроэмболиях нужно думать тогда, когда ишеми-ческие приступы начинаются внезапно и возникают не всегда в одной и той же области (что не может быть объяснено колебаниями артериального давления). Ангиография в таких случаях обнаруживает стенозирова£-ный атеросклеротической бляшкой участок сонной артерии с неровными, «изъеденными» контурами (см. рис. 13); поэтому рентгенологическая характеристика атеросклеротической бляшки не менее важна, чем оценка степени стеноза артерий. Впрочем, нужно заметить, что и при нормальной ангиограмме нельзя исключить возможность микроэмболии, так как даже очень незначительные изменения интимы сосудов могут вести к образованию мелких пристеночных тромбов и тромбоци-тарных конгломератов — материалов для эмболов. У ря да больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения и нормальной каротидной ангиограммой при последующих ангиографиях обнаруживался стеноз или закупорка сонной артерии. Появление преходящих очаговых симптомов в ситуациях, сопровождающихся падением артериального давления или отвлечением крови от головы, и их исчезновение при повышении артериального давления позволяют считать в подобных случаях основным механизмом сосудистую мозговую недостаточность. Рассматривать очаговые мозговые симптомы как следствие ангиоспазма есть основание, когда они возникают при повышении артериального давления и сопровождаются общемозговыми симптомами. Исследование глазного дна часто обнаруживает при этом спастическое состояние сосудов сетчатки. Наступление приступов при поворотах головы заставляет заподозрить наличие патологической извитости магистральных сосудов головы или сдавление позвоночной артерии остеофитами. Рентгенорадиологическое обследование уточняет диагностику. Исследование крови, включая исследование газового состава, позволяет связать проходящие нарушения мозговых функций с изменениями крови, упоминавшимися на с. 100. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям