Учебно-методическое пособие Пермь 2007 удк 616. 1/. 4-002-092: 612. 017. 1
|
|
Скачать 1.4 Mb.
|
Одной из важных проблем современной иммунологии, активно обсуждаемой на конференциях и конгрессах последних лет, является участие иммунной системы в организации воспалительного процесса. Этот механизм является основным в развитии любого заболевания. Поэтому любое иммунопатологическое или аллергическое заболевание проявляется воспалением.^ типовой патологический процесс, механизм защитно-приспособительной или патологической реакции организма, развивающийся в ответ на местное повреждение. ^ постоянно совершенствуется по мере открытия его новых вариантов. По причинному фактору и патогенетическим механизмам воспаление можно классифицировать следующим образом.
•бактериальное воспаление, •вирусное воспаление.
•острая аллергическая реакция, •поздняя фаза аллергической реакции (отсроченная), •замедленная аллергическая реакция.
Основные этапы развития воспалительного процесса были открыты и описаны русским иммунологом И.И. Мечниковым, получившим за эти работы в 1906 году Нобелевскую премию. Закон миграции лейкоцитов в очаг воспаления И.И. Мечникова (1892 г.)
Эту последовательность можно дополнить так называемой репаративной фазой воспалительной реакции, в период которой в очаге воспаления наблюдается миграция фибробластов, синтез коллагена и экстрацеллюлярного матрикса. Основные положения теории воспаления помогают понять причины хронического течения заболевания. Кроме нарушения иммунных реакций (иммунной недостаточности) – достаточно редко выявляемой клинической проблемы, основными причинами хронизации воспалительного процесса являются:
В практической деятельности врача наиболее важной причиной хронического и рецидивирующего течения воспалительного заболевания внутренних органов часто является структурная аномалия развития органа и/или нарушение местных неспецифических факторов защиты. С классических академических позиций следует отметить, что понятие иммунный, иммунологический и иммунитет часто понимаются врачами не совсем точно, так сказать на бытовом уровне. Многие врачи в понятие иммунитет включают такие механизмы защиты, которые, в сущности, не являются функцией иммунокомпетентных клеток или относятся к системе иммунитета условно. В связи с таким пониманием уместно вспомнить, что более правильным выделять древние структуры защиты постоянства внутренней среды организма, сформировавшиеся за много миллионов лет до появления человека, как биологического вида – так называемый палеоиммунитет. К системе палеоиммунитета относятся:
Механизмы защиты, основанные на строгом рецепторном взаимодействии и узнавании, появившиеся в более поздний период филогенеза, получили наименование неоиммунитет. К системе неоиммунитета относятся:  процессы рецепторного узнавания и антиген презентации;функции лимфоцитов;синтез антител;рецепторы суперсемейства иммуноглобулинов;система рецепторного поля для эндокринных факторов и нейромедиаторов;система цитокинов (участие активированного клона лимфоцитов в эндокринной и паракринной регуляции воспалительного процесса).Развитие воспалительного процесса обусловлено всегда участием системы иммунитета (палеоиммунитета и/или неоиммунитета) и направлено на выполнение основных функций (задач) системы иммунитета. Основные функции системы иммунитета:
Учение о воспалении непрерывно развивается. Важным элементом современного знания о механизмах воспалительной реакции является понимание роли цитокинов – биологически активных веществ, вырабатываемых клетками организма для регуляции локальных и отдаленных процессов, осуществления межклеточного обмена информацией. Термин цитокин обозначает растворимый фактор, высвобождаемый клетками организма человека. Он был предложен Кохеном в 1974 году. Цитокины выполняют функцию аутокринной, паракринной и гормональной регуляции. Восприятие этих гуморальных сигналов осуществляется с помощью специфичных им рецепторов на поверхности клеток. Наличие такой сети гуморальной регуляции в организме человека часто стирает грани между специфичными иммунными механизмами защиты и неспецифическими факторами. Например, с помощью интерлейкинов-1 и -12 клетки макрофагальной системы организма и другие антигенпрезентирующие клетки руководят функцией Т-лимфоцитов. С помощью интерлейкинов-6 и -8 ( ИЛ-6, ИЛ-8) Т-лимфоциты руководят функцией нейтрофилов и клетками макрофагальной системы. Цитокины чаще всего представлены пептидами. То есть по химической структуре они ничем не отличаются от некоторых гормонов. Но в соответствии с принципами эндокринологии определенные гормоны синтезируются специальными железами внутренней секреции. В отличие от них одни и те же цитокины способны вырабатывать различные клетки нашего организма. Мишенями действия цитокинов могут быть также различные органы и ткани, те клетки, на которых имеются соответствующие рецепторы. Цитокины принято условно классифицировать по ведущему физиологическому эффекту.
Большинство цитокинов имеют короткий период существования, синтезируются в ограниченном количестве и, если высвобождаются в тканевую жидкость и другие биологические среды, быстро нейтрализуются путем связывания с соответствующими рецепторами. Но при сепсисе и других тяжелых заболеваниях их количество может многократно увеличиваться, они обнаруживаются в кровотоке, оказывают влияние на отдаленные органы, т.е. проявляют системные эффекты. Цитокины могут выступать не только в роли ростовых факторов, факторов дифференцировки клеток и тканей внутренней среды организма, но также индуцировать апоптоз восприимчивых клеток, причем апоптоз может индуцироваться при чрезмерной активации клетки цитокином. Активация клетки под влиянием небольшого увеличения концентрации соответствующего цитокина сменяется апоптозом при резком увеличении концентрации того же фактора. Действие цитокинов объясняет обязательное участие элементов сосудистой стенки в воспалительной реакции. Особенно велико клиническое значение функции эндотелиальных клеток. Это один из важных ключевых звеньев, участвующих в организации взаимосвязей между иммунокомпетентными клетками, другими клеточными участниками воспаления и системой гемостаза посредством молекулярных факторов. На эндотелиальных клетках расположено много молекул адгезии, а также рецепторов к провоспалительным цитокинам. Под влиянием воспалительных цитокинов количество молекул адгезии на поверхности эндотелиальных клеток значительно возрастает. Одновременно эндотелиальные клетки изменяют метаболическую активность, синтетические реакции, меняется поверхностный заряд клетки. Эти процессы индуцируют массивный контакт эндотелия и воспалительных клеток крови, включая лейкоциты и тромбоциты, снижается продукция простациклина, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена и увеличивается синтез фактора Виллебрандта. Эндотелий создает тромбофилическую ситуацию. Под влиянием провоспалительных цитокинов изменяются состав и функция клеточных мембран, возникает функциональная (физиологическая или патологическая) мембранопатия. Молекулярная иммунология опирается на классификации регуляторных молекул. Диагностика тех или иных молекул основана, как правило, на технике применения моноклональных антител. Эти антитела могут связываться только с определенными молекулами. С помощью моноклональных антител было описано много регуляторных молекул на иммунокомпетентных клетках или рецепторов. Первоначально каждая фирма, открывшая рецептор, давала ему свое имя. Многие рецепторы получили по 2 и 3 наименования. С целью упорядочить наименование рецепторов иммунокомпетентных клеток была разработана Международная классификация, получившая название CD (claster of determination). Описано более 200 CD молекул. Наиболее важными из них являются следующие.
Интерлейкины Интерлейкины – растворимые вещества – молекулы, обеспечивающие влияние лейкоцитов на другие клетки, органы и ткани. На сегодняшний день описано более 20 интерлейкинов. Наиболее важные из них следующие:
В настоящее время исследование цитокинового профиля является обязательным при изучении иммунного статуса пациентов различными заболеваниями. При оценке иммунного статуса наиболее популярной задачей является определение активности воспалительной реакции системы иммунитета. Поэтому предлагается следующая классификация интерлейкинов в зависимости от их способности влиять на воспалительный процесс. Выделяют Провоспалительные и противовоспалительные интерлейкины. К провоспалительным относятся: ИЛ-1, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-11. Противовоспалительной активностью обладают: ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13. Интерфероны Интерфероны также являются цитокинами и принимают участие в оформлении картины иммунного статуса:
^ В 90-е годы 20-го века было сформировано представление о молекулах адгезии. Инициаторами этих исследований явились, наверное, онкологи и аллергологи, так как более всего изучена роль молекул адгезии при аллергических заболеваниях и онкопатологии, но в настоящее время изучение молекул адгезии становится, наверно, самой популярной темой у кардиологов, которые изучают механизмы повреждения сосудов, эндокарда, включая механизмы атерогенеза. По функции молекулы адгезии можно разделять на три класса. Первый класс – хемокины – молекулы, которые стимулируют движение воспалительных клеток в очаг воспаления. Многие из данного семейства вам уже знакомы, например:
В последние годы перечень хемокинов пополнился такими представителями, как
Второй класс молекул адгезии называют селектины. Они обеспечивают прилипание воспалительных клеток к эндотелию сосудистой стенки и являются инициирующими сигналами многих внутриклеточных биологических процессов. К данному классу относятся следующие молекулы:
Третий класс молекул адгезии называют интегрины. Они отвечают за проникновение воспалительных клеток сквозь эндотелиальный слой и их миграцию в плотных средах соединительной ткани. Представителями этого семейства являются:
Существуют также классификации молекул адгезии, основанные на их химической структуре, но клиническое значение таких классификаций несущественное. ^ В 1991-1994 гг. Butcher & Springer разработали трехэтапную модель воспаления. Согласно этой концепции воспалительную реакцию следует представлять как последовательную смену и содружественное развитие трех процессов:
Несмотря на достаточно сложное восприятие многочисленных механизмов формирования воспалительной реакции и регуляции этого процесса, их изучение абсолютно необходимо для современного правильного ведения больных различными заболеваниями в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и других направлениях медицинской практики. Многие современные препараты имеют определенные молекулярные мишени, изменяя течение воспалительной реакции, и правильное их применение требует от врача определенных базовых знаний. Современное учение о воспалении имеет общие основы и предполагает особенности формирования воспалительных процессов в зависимости от этиологии и патогенетических механизмов. Генерализованные реакции в большинстве случаев также обусловлены активным и чрезмерным участием воспалительных механизмов, крайним выражением которого является шоковое состояние. Такой вариант называют системным воспалением. Концепция общих иммунологических реакций локального и системного воспаления была сформулирована группой уральских ученых во главе с академиком РАН, проф. В.А. Черешневым. С позиции новых концепций о системном характере воспалительных реакций и взаимосвязях нейроэндокринной и иммунной систем в воспалительном процессе рассматриваются вопросы лечения и реабилитации больных аллергическими и иммунопатологическими заболеваниями, что существенно расширяет возможности восстановления здоровья, социальной и трудовой активности человека.
Не менее 70% случаев воспалительных заболеваний происходит не просто с участием бактериальных агентов, но имеют выраженную зависимость от агрессивных (вирулентных) свойств микробов и сопровождаются типичной реакцией организма человека, называемой бактериальным воспалением. Отличительными чертами бактериального воспаления можно назвать активное участие нейтрофилов, склонность к образованию гнойных очагов расплавления тканей под влиянием протеолитических ферментов, высвобождаемых нейтрофилами. Иммунный ответ на большинство бактериальных агентов развивается при участии Т-хелперов 2 типа, высвобождающих интерлейкин-2, γ-интерферон, фактор некроза опухоли-α и другие медиаторы. Бактериальное воспаление сопровождается активацией В-лимфоцитов, активной продукцией плазматическими клетками специфических иммуноглобулинов, прежде всего, IgM, IgG, IgA. Первичный иммунный ответ, развивающийся при первом в жизни контакте с данным микробом, сопровождается обязательным синтезом IgM на 5-7 сутки от начала заболевания. При инфекциях системы дыхания и других органов во вторую очередь отмечается синтез IgG (на 10-14 сутки). Завершает иммунный ответ синтез IgA – с 3-й недели заболевания. При некоторых инфекциях, например урогенитальном хламидиозе, преобладает синтез IgA, в то время как синтез IgG отстает по времени. Следует обратить внимание, что реакция гуморального иммунитета при бактериальных заболеваниях чаще протекает с увеличением концентраций двух или трех классов специфических иммуноглобулинов. Бактериальное воспаление предполагает активацию нейтрофилов и других фагоцитирующих клеток. Профессор В.Н. Каплин доказал развитие специфической реакции нейтрофилов на антигенную бактериальную стимуляцию в форме так называемой ранней реакции нейтрофилов. Специфическая реакция нейтрофилов – активация специфического фагоцитоза наблюдается уже через 1 час после инфицирования организма человека и сохраняется на протяжении 1-х суток. Для бактериального воспаления характерно следующее фазовое изменение основных параметров иммунного статуса. ^ клиническая ремиссия заболевания:
Инфекционное воспаление, фаза декомпенсации – клиническое обострение заболевания:
Врачу общей практики нужно знать, что хроническое инфекционно-воспалительное заболевание чаще возникает в условиях адекватной функции системы иммунитета, возможно, в результате воздействия на организм высокой инфицирующей дозы особо вирулентного возбудителя. Реакция показателей иммунограммы отражает фазы течения заболевания. Клинические аспекты бактериального воспаления хорошо известны. Локальные изменения проявляются краснотой, отражающей фазу полнокровия – вазодилятации. Появляется отек тканей по причине выхода жидкой части крови из сосудистого русла и клеточной инфильтрации. Возникает боль за счет сдавления нервных окончаний и воздействия на них биологически активных веществ. Повышается местная температура. Нарушается функция пораженного органа. Общая реакция организма человека на бактериальное воспаление проявляется интоксикационным синдромом в виде лихорадки, реакции нервной системы – слабостью, головной болью, нарушением трудоспособности, нарушением сна, иногда возбуждением и другими реакциями, реакцией сердечно-сосудистой системы – сердцебиением, кардиалгией, тахикардией, иногда нарушениями ритма и проводимости и колебанием гемодинамики. Возможны изменения со стороны почек – поли- и дизурия, изменения мочевого осадка (эритроцитурия, небольшая протеинурия, реже – появление гиалиновых цилиндров). Редко нарушаются функции печени (белковосинтетическая, дезинтоксикационная, и другие), могут появляться другие нарушения. Особого внимания заслуживает лихорадка, которая в большинстве случаев имеет хорошо выраженные три фазы: озноб, жар, пот. То есть чаще лихорадка носит гектический, ремиттирующий или перемежающий характер. Поскольку изучение параметров иммунограммы не включено в стандарты ведения больных острыми бактериальными заболеваниями, то основная масса иммунограмм выполняется у больных, имеющих затяжное или хроническое течение воспалительного процесса, причины которого непонятны терапевту общей практики или узкому специалисту (пульмонологу, кардиологу и др.). Основные причины затяжного течения острых воспалительных заболеваний и формирования хронических болезней следующие:
Основные изменения в иммунограмме в случаях неиммунной причины затяжного течения заболевания заключаются в формировании так называемого «застывшего образа иммунограммы» со стойким умеренным повышением концентраций только IgG или IgM и IgG. Одновременно, возможно, снижение количества ЕРОЛ (Т-лимфоцитов) и ТФР (активных Т-лимфоцитов), индекса ТФР/ТФЧ, а также стойкое угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и других фагоцитирующих клеток. В такой клинической ситуации эффективно применение имунофана. При сочетании указанных изменений с депрессией фагоцитарной активности целесообразно одновременное назначение имунофана и полиоксидония. Предложенная комбинация иммунокоррегирующих препаратов эффективна в большинстве случаев и практически не вызывает побочных реакций. По безопасности комбинация имунофан + полиоксидоний превосходит методику применения ликопида, которая достаточно часто вызывает обострение воспалительного процесса. Затяжное течение по причине тяжести острого бактериального воспалительного заболевания может сопровождаться торможением иммунного ответа и недостаточным увеличением концентраций иммуноглобулинов защитных классов в сочетании с депрессией фагоцитарной активности лейкоцитов. В подобных клинических ситуациях наиболее эффективным является применение ронколейкина или беталейкина. Но комбинация имунофан + полиоксидоний может быть также достаточно эффективной. Наличие структурной аномалии пораженного органа создает определенные трудности в проведении иммунокоррекции, поскольку эффективность лечения значительно снижается, а частота побочных эффектов, чаще обострение основного заболевания, существенно взрастает, в ряде случаев может потребовать экстренной хирургической помощи (неотграниченный абсцесс легкого, эмпиема желчного пузыря и т.д.). Нельзя ошибаться и в определении причины воспалительного заболевания, так как описанные программы лечения могут оказать неблагоприятный эффект у больных аллергическим, аутоиммунным или онкологическим заболеванием.
Как уже было показано ранее, воспалительная реакция протекает с активным участием не только клеточных элементов, но и большого количества высвобождаемых клетками медиаторов – цитокинов. Медиаторы активно наводняют очаг воспаления, появляется отек, зуд, гиперемия, боль и другие атрибуты воспаления. В 1992 году известный пульмонолог из Лондона, руководитель отдела и профессор Королевского института Легких и Сердца P.J. Barnes назвал эту ситуацию "mediator soup" – медиаторный бульон. Понятно, что различные типы воспалительной реакции отличаются друг от друга по набору медиаторов воспаления, преобладающему типу клеточной реакции, по выраженности повреждения тканей, величине отека, болевой чувствительности и т.д. Например, при бронхиальной астме характерными чертами воспалительной реакции бронхов считают преобладание эозинофилов, тучных клеток и лимфоцитов в воспалительном инфильтрате, участие лейкотриенов В4 и С4, гистамина, а также эозинофильного катионного белка, большого щелочного белка, эозинофильного белка Х, эозинофильной пероксидазы и других медиаторов. Аллергическое воспаление характеризуется минимальным повреждением соединительной ткани бронхов, выраженной деструкцией реснитчатого эпителия под влиянием большого щелочного белка эозинофилов, спазмофилией и гипертрофией гладких мышц бронхов, неравномерным утолщением базальной мембраны, активным участием нервных окончаний. Следует остановиться на вопросе: почему при аллергическом воспалении, именно эозинофилы активируются и мигрируют в очаг воспаления, как реакция эозинофилов связана с традиционными представлениями о гиперпродукции IgE и специфическом характере аллергической реакции? Вернемся к традиционной модели иммунного ответа на антиген , которая предусматривает три последовательных этапа: антигенпрезентацию, активацию Т- и В-лимфоцитов, синтез плазматическими клетками иммуноглобулинов различных классов (рис. 1). Р  ис. 1. Схема участия иммунокомпетентных клеток в иммунном ответе Первым этапом ответа является реакция антигенпрезентирующей клетки. Ранее полагали, что основной антигенпрезентирующей клеткой является макрофаг или моноцит. Но в последнее время появились доказательства, что основной антигенпрезентирующей клеткой может быть так называемая дендритная клетка. Максимальное количество этих клеток расположено, прежде всего, в тимусе и лимфатических узлах, в меньшей степени в других органах иммунной системы. Оказалось, что разные антигенпрезентирующие клетки вырабатывают разные интерлейкины, которые активируют лимфоциты и способны изменить направление иммунного ответа. Осуществляя передачу антигена Т-лимфоцитам, макрофаг обрабатывает их ИЛ-1, а дендритная клетка, высвобождает преимущественно ИЛ-12. Есть мнение, что преобладание ИЛ-12, ИНФ-гамма и тромбоцитарного фактора роста бета (TGF-beta) над высвобождением ИЛ-4 и ИЛ-1 способствует развитию реакции синтеза защитных классов иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA, в противоположном случае происходит синтез IgE. Итак, изменить иммунный ответ возможно уже на этапе антиген презентации. Далее было установлено, что активированные регуляторные Т-лимфоциты могут вырабатывать разный спектр интерлейкинов. У мышей были выделены две субпопуляции Т-лимфоцитов хелперов, которые были названы соответственно Т-хелперами 1-го и Т-хелперами 2-го типов. Т-хелперы 1-го типа вырабатывают следующий спектр цитокинов: интерлейкины-2, -15 (ИЛ-2, ИЛ-15) и интерферон-γ (ИНФ-γ). Т-хелперы 2-го типа продуцируют: интерлейкины-4, -5, -10, -13 (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13). Неприятным событием является тот факт, что Т-лимфоциты, которые могут быть идентифицированы как CD3-клетки, продуцирующие тот или иной спектр интерлейкинов, не могут быть различимы только по маркеру CD4. Оказалось, что хелперную функцию могут выполнять как CD4+- лимфоциты, ранее называемые хелперами, так и CD8+- лимфоциты, ранее называемые супрессорами (более правильное название цитотоксические Т-лимфоциты) (рис. 2). Таким образом, границы различающие хелперы и супрессоры были стерты, таких субпопуляций в настоящее время выявлять не приходиться. Есть только понимание того, что различные Т-лимфоциты могут вырабатывать в той или иной ситуации различные медиаторы. Если в крови обнаруживается большое содержание ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-15, ИНФ-γ, то говорят об усилении функции Т-хелперов 1-го типа, в том случае, если выявляется преобладающий спектр ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13, то говорят о функции Т-хелперов 2-го типа (рис. 3). Рис. 2. Варианты иммунных механизмов аллергического воспаления, опосредованные различными субпопуляциями Т-хелперов  Рис. 3. Иммунные механизмы ранней аллергической реакции  Самих клеток, продуцирующих эти интерлейкины сосчитать часто невозможно. Но самое интересное заключается в том, что у больных бронхиальной астмой функцию хелперов 2-го типа могут выполнять базофилы и тучные клетки. Это вообще стирает грани между различными клетками системы иммунитета, и заставляет иммунологов ориентироваться только на цитокиновый профиль, на состав «медиаторного бульона», который преобладает в том или другом случае. Однако, совершенно понятно, что если преобладают цитокины хелперов 1-го типа, то В-лимфоциты начинают продуцировать защитные антитела, а в том случае, если преобладают цитокины хелперов 2-го типа, В-лимфоциты продуцируют IgE, стимулирующий тучные клетки и базофилы через специфические рецепторы к данному иммуноглобулину. Основным цитокином, который стимулирует продукцию В-лимфоцитами IgE, является ИЛ-4. Другие цитокины ИЛ-3 и ИЛ-5 принимают участие в стимуляции эозинофилов. ИЛ-3 стимулирует их созревание в костном мозге и выход в периферическую кровь. ИЛ-5 стимулирует выживаемость и цитотоксичность эозинофилов в очаге воспаления. Он является блокатором клеточного апоптоза – программы клеточной смерти. Под его влиянием эозинофилы становятся бессмертными клетками-убийцами. Высвобождение цитотоксических белков – эозинофильного катионного белка (ЭКБ), большого щелочного белка, эозинофильной пероксидазы и эозинофильного белка-Х вызывает деструкцию реснитчатого эпителия дыхательных путей у больных бронхиальной астмой. Как эозинофилы проникают в бронхиальную стенку? Этот вопрос разрешается с точки зрения функции молекул адгезии. Оказывается ИЛ-1, вырабатываемый макрофагами, и цитокины, продуцируемые Т-хелперами 2-го типа, стимулируют появление молекул адгезии на эндотелиальных клетках в местах наибольшего скопления клеток воспаления. Таким образом, сегодня многие механизмы развития аллергического воспаления изучены. Основными действующими лицами такого воспаления являются:
Рис.4. Модель аллергического воспаления слизистой бронхов при бронхиальной астме  Особо следует подчеркнуть, что изменение иммунного ответа при аллергических заболеваниях необязательно может сопровождаться выработкой IgE. Повышенная функция Т-хелперов 2-го типа приводит к активации эозинофилов без участия В-лимфоцитов или иммуноглобулинов, экспрессия молекул адгезии также не зависит от В-клеток. Поэтому, в том случае, когда у больного с аллергическим заболеванием не выявляется специфический IgE, не следует делать категорический вывод об отсутствии специфической аллергической реакции. Ключевым звеном специфических реакций системы иммунитета является Т-лимфоцит (в некоторых случаях его функцию выполняют базофилы и тучные клетки, возможно и нейтрофилы). Перейдем к возможностям оценки иммунного статуса при аллергических заболеваниях. ^ 1. Выявление специфического причинного фактора, 2. Определение степени активности воспалительной реакции. В настоящее время наибольшее значение придают определению специфического IgE в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Этот метод уступает по точности радиоиммунному анализу, но является более дешевым и доступен для практического использования. Более широко распространены кожные пробы, которые отличаются большей достоверностью, чем определение IgE в крови и гораздо меньшей стоимостью. Точность кожных проб определяется способностью IgE фиксироваться в кожных покровах и слизистых оболочках. В тоже время их применение ограничивают определенные противопоказания, особенно у больных с выраженными проявлениями аллергического заболевания. С учетом того, что специфические реакции системы иммунитета определяются, прежде всего, реакцией Т-лимфоцитов, было бы целесообразно проведение реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) под слоем агарозы, но метод является нестандартным и широкого распространения не получил. Более точный метод изучения реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), под влиянием специфического аллергена является слишком трудоемким. Для решения второй задачи иммунологического обследования – определения степени активности аллергического воспаления – целесообразно изучение цитокинового спектра крови больного человека с определением ИЛ-1, -2, -3, -4, -5, ИНФ-γ. Это возможно в реакции иммуноферментного анализа, но требует достаточно дорогого оборудования (мультискан) и дорогостоящих реактивов. Поэтому в настоящее время такие исследования не пользуются большой популярностью. С учетом быстро меняющейся картины воспаления под влиянием аллергенов, с одной стороны, и лекарственных средств, с другой, результаты иммунологического обследования могут измениться через две недели. Несмотря на целесообразность иммунологического мониторинга, практической возможности для этого нет. Некоторую информацию об активности аллергического воспаления можно получить, используя принятый набор иммунологических тестов в большинстве иммунологических лабораторий. Для этого рассчитывают индекс аллергического воспаления (ИАВ). 0,06 ТФР + 10 ТФР/ТФЧ И  АВ = ;(IgG + 4IgA + 10IgM)2 0,06, 10, 4, 10 – коэффициенты, нормирующие величины учитываемых признаков; ТФР – абсолютное значение фракции теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов в 1 мкл; ТФЧ – абсолютное значение фракции теофиллинчувствительных Т- лимфоцитов в 1 мкл; Ig – иммуноглобулины сыворотки крови (г/л). ИАВ выявляет нарушение иммунного ответа, при котором увеличение активности Т-клеточного звена не сопровождается повышением в крови защитных классов иммуноглобулинов. Поэтому величина индекса увеличивается при аллергических заболеваниях и снижается при инфекционно-воспалительных процессах. Причем степень увеличения ИАВ коррелирует с активностью аллергического воспаления. ИАВ можно использовать и для подтверждения специфичности иммунной реакции в отношении виновного аллергена. Для этого кровь на определение иммунологических параметров забирают до и на следующий день после проведения провокационного ингаляционного теста с предполагаемым аллергеном. Специфическая реакция сопровождается появлением признаков бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой и повышением ИАВ на следующий день после проведения теста. Активность аллергического воспаления можно оценить путем определения концентрации эозинофильного катионного белка в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. В настоящее время тест не получил широкого внедрения в практику по причине значительной стоимости реактивов. Кроме основных задач иммунологического обследования у больных аллергическими заболеваниями существуют другие, например, оценить состояние противоинфекционной защиты, определить показания к применению иммуномодулирующих препаратов. Для решения этих задач целесообразно исследовать количество лимфоцитов, несущих на своей поверхности маркеры CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD20, CD21, CD22, реже другие. Кроме этого, определяют фагоцитарную активность нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, их подклассы, компоненты комплемента. Актуальность таких исследований возрастает у пациентов, имеющих сочетание аллергических и инфекционно-воспалительных заболеваний. Надо отметить, что количество таких пациентов непрерывно возрастает. Именно ассоциацией бронхиальной астмы с хроническим бронхитом, вызванным инфекционными агентами (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae) и другими бронхо-легочными заболеваниями объясняют увеличение смертности от бронхиальной астмы и неэффективность самых современных противоастматических средств. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям