Внастоящее время в Узбекистане идет становление новой системы образования, ориентированной на вхождение в мировое образовательное пространство. Этот процесс соп
|
|
Скачать 4.86 Mb.
|
|
Тема-19: Неправильное положение плода, причины, диагностика, тактика 1.Место проведения занятия, оснащение - кафедра акушерства и гинекологии, аудитория -муляж органов малого таза,женский таз,кукла плода; -гинекологический тренажер: имитатор родов; -стандартные модели беременности; -классические модели родов; -муляж «ZОЕ»; -наборы слайдов по темам дисциплины; -методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.; -обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен). -видеодвойка,ТВ; -персональный компьютер (Pentium-III); -комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных; -комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий; -комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций. -учебные компьютерные программы; -обучающие и тестирующие мультимедиасистемы; -использование электронной почты и INTERNET; -деловые игры и ситуационные задачи; -центр по обучению практическим навыкам -отделения и лаборатории родильного комплекса -родильный зал -отделение патологии беременности, -послеродовое отделение и палата, -детское реанимационное отделение, -комплект тестовых заданий. -комплект слайдов, кодоскоп. -родильный зал -фантом с куклой,сантиметровая лента,стетоскоп. -инструменты используемые при родоразрешении -схема основных этапов диагностического процесса -пошаговые инструкции выполнения клинических навыков, реанимации новорожденных;. -комплект слайдов, кодоскоп. -партограммы; -истории родов женщин с патологическим течением родов. -снимки УЗ исследования при неправильных положениях плода; -муляж костного таза, тазомер, сантиметровая лента; -показания к кесареву сечению. -комплект слайдов, кодоскоп. ^ -рассмотреть и продемонстрировать на фантоме вариации нормальных и неправильных положений плода (поперечное, косое); -обсудить причины, приводящие к неправильным положениям плода; -рассмотреть и обсудить методы диагностики неправильных положений плода; -проанализировать и обсудить клиническое течение беременности и родов при неправильных положениях плода; -обсудить тактику ведения беременности и родов при неправильных положениях плода; -продемонстрировать на фантоме варианты аномалий вставления головки (переднеголовное, лобное, лицевое вставления и асинклитические вставления затылочного предлежания) при переднем и заднем видах положения плода; -обсудить методы диагностики, течения беременности и родов, тактику ведения родов при аномалиях вставления головки; -проанализировать возможные осложнения родов при аномалиях вставления головки. ^ -причины приводящие к неправильным положениям плода; -течение и тактику ведения беременности, родов при неправильных положениях плода; -классификацию видов разгибательного головного предлежания; -биомеханизм родов при переднеголовном предлежании, течение и тактику ведения родов; -биомеханизм родов при лобном предлежании, течение и тактику ведения родов; -биомеханизм родов при лицевом предлежании, течение и тактику ведения родов; -понятие об асинклитическом вставлении головки плода; -классификация степеней тяжести асинклитического всталения. ^ Определять поперечное и косое положения плода, диагностировать косое и поперечное положения плода во время беременности и родов, проводить диагностику переднеголовного, лобного и лицевого предлежания, проводить диагностику, определять течение и тактику ведения родов при асинклитическом вставлении головки плода. 4.Мотивация Неправильные положения плода встречаются редко: в 0,2 — 0,4% случаев, но влечет за собой большой % оперативных вмешательств, увеличивает травматизм в родах, перинатальную и материнскую смертность, а также частоту септических послеродовых осложнений. Своевременная диагностика и коррекция данной патологии является одной из первостепенных этапов родовспоможения. ^ Ранняя диагностика, своевременная коррекция данного состояния является приоритетным направлением акушерской помощи, так как неправильные положения плода акушерской патологией, которая влечет за собой большой % оперативных вмешательств, увеличивает травматизм в родах, перинатальную и материнскую смертность. Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, нормальной и патологической физиологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими циклов патологического акушерства, гинекологии, хирургии, педиатрии. ^ Неправильные положения плода встречаются редко: в 0,2 — 0,4% случаев, но влечет за собой большой % оперативных вмешательств, увеличивает травматизм в родах, перинатальную и материнскую смертность, а также частоту септических послеродовых осложнений. ^ Поперечное и косое положение плода относятся к неправильным положениям плода и встречаются в среднем в 0,5 – 0,7% от общего числа родов. В отличии от продольного положения ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. При косом положении плода наиболее низкая часть (головка или тазовый конец) располагается ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При расположении головки плода слева – первая позиция, справа – вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Причины. Поперечное и косое положение плода могут возникнуть в результате следующих причин:
Диагностика. При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки. При многоплодии и многоводии, напряжение матки определение положения и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. Большую помощь в диагностике неправильного положения плода оказывает ультразвуковое исследование. После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода. ^ Беременность при поперечных положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается частая смена его положения: продольное – поперечное – продольное и т.д. Такое состояние носит название неустойчивого положения. Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении плода являются преждевременные роды, которые часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода: ручек, ножек и петель пуповины. Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицировании., а выпадение пуповины – гипоксии плода. Если причиной неправильного положения плода является предлежание плаценты, то возможно кровотечение. Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвоевременное излитие околоплодных вод по той же причине, что во время беременности. Длительный безводный промежуток (более 12 часов), как правило, приводит к инфицированию. Интенсивное излитие околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода. Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствии излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения. При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, «вколачивание» в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. Разрыв матки при запущенном поперечном положении плода является грозным осложнением для матери, до ее гибели от кровотечения или сепсиса. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно в результате самоповорота – versia spontanea в тазовое или головное предлежание, самоизворота – evolutio spontanea или родов сдвоенным телом – conduplicatio corporis при гипотрофичном или недоношенном плоде и при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода из – под лобковой дуги плечика, как правило, с ручкой последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило, погибает. ^ Учитывая возможность серьезных осложнений при поперечном положении плода для матери и ребенка, необходимо тщательное наблюдение за женщинами в женской консультации, особенно повторнородящими, у которых в 10 раз чаще, чем у первородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность дородового излития вод у них больше в связи с тем, что нередко цервикальный канал может быть несколько приоткрыт. Необходимы ограничение физической нагрузки, профилактика запоров, рекомендации беременным больше лежать на боку одноименной позиции, а при косом положении – на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 нед. беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитализация. Возможно исправление положения плода во время беременности (наружный поворот плода). Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток или излитии околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или врачу. Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положениях плода является кесарево сечение. Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения является первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода на продольное. До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежания плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий ( с последующим их удалением). При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка впавления не только бесполезно, но и вредно, так как способствует инфицированию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути можно лишь при глубоконедоношенном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением. Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Производят его в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней. При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (последнее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбинированного классического поворота плода на ножку с последующим его извлечением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный. Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом. При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия. ^ Из всех частей доношенного зрелого плода особого изучения требует головка. Это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, головка плода является наиболее объемной и плотной частью и, продвигаясь, как правило, первой по родовому каналу, испытывает наибольшие затруднения. Во-вторых, от степени плотности костей черепа и их подвижности зависит в значительной степени способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом. Благодаря этому головка плода может приспосабливаться к размерам таза и преодолевать имеющиеся препятствия. Кроме того, от плотности костей черепа, их подвижности и размеров головки зависит вероятность травмирования мелких родовых путей женщины и, в известной степени, возникновение внутричерепной травмы плода. В-третьих, четко пальпируемые во время родов на головке плода швы и роднички позволяют уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу. В процессе рождения доношенный плод, имеющий довольно большие размеры и неправильную форму (в первую очередь это относится к его головке), должен преодолеть костное кольцо малого таза, имеющее относительно небольшие размеры и неправильную форму. Это становится возможным только потому, что плод продвигается по родовому каналу не прямолинейно, а совершая сложные поступательно-вращательные движения. Вставлению головки плода во вход в таз способствует прежде всего суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты. У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов уже оказывается фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. Эта фиксация головки плода происходит за 4 — 6 нед до родов. У первородящих, но повторнобеременных — к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз. У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта. При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых размеров плоскости входа в таз (синклитическое вставление), чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхождением прямых мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) — переднетеменное (негелевское) вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное ( литцмановское) вставление головки. ^ Разгибательные предлежания плода встречаются в 0,5 – 1,0% случаев всех родов, преимущественно, у повторнородящих. Различают 3 степени разгибания головки, что определяет характер ее предлежания. Первая степень разгибания – переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является область переднего (большого) родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр которого 12 см. Вторая степень разгибания – лобное предлежание. Ведущая точка – надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер – 13 см. Третья степень разгибания – лицевое предлежание. Ведущей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит через вертикальный размер – 9,5 см. Самым неблагоприятным является лобное предлежание. Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные переходные состояния. Каждая из степеней разгибания головки является в то же время и переходной и следовательно, временным состоянием. Так, переднеголовное предлежание может превратиться или в затылочное – при сгибании головки в дальнейшем течении родов, или в лобное – при ее разгибании. Лишь в отдельных, довольно в редких случаях та или другая степень разгибания как бы стабилизируется, и головка проходит через родовой канал в одном из вариантов предлежания. Разгибательные предлежания головки возникают иногда еще до родов. Обычно практического значения они не имеют и с началом родов устраняются самопроизвольно. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе или обширной кистовидкой гигроме шеи плода, равно как и при крупных подслизистых миомах матки, разгибательное состояние плода, возникшее во время беременности, может сохраниться и во время родов. В большинстве же случаев разгибательные состояния головки возникают во время родов. Факторами, способствующими возникновению разгибательных предлежаний, являются следующие: многоводие, маловодие, гипотрофия и недоношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения матки, крупный плод, узкий таз, предлежание плаценты, аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины. Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется следующими отличительными моментами: первый момент – разгибание головки, второй момент – в процессе внутреннего поворота, как правило, образование заднего вида, третий момент – сначала сгибание, потом разгибание. Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечивает возможность использования в процессе родов крестцовой впадины. ^ Диагностика переднеголовного предлежания во время беременности представляет определенные трудности. При проведении наружного акушерского исследования возможно более высокое стояние дна матки, при измерении прямого размера головки он оказывается равным 12 см. и более. Диагноз может быть уточнен при ультразвуковом исследовании. С началом родовой деятельности переднеголовное предлежание нередко переходит в затылочное или более выраженную степень разгибания. Поэтому наибольшую информацию о наличии переднеголовного предлежания можно получить в процессе родовой деятельности. При влагалищном исследовании в I периоде родов обнаруживается расположение переднего (большого) и заднего (малого) родничков на одном уровне или чаще большой родничок – ниже малого. Сагитальный (стреловидный) шов плоскости входа малого таза находится обычно в поперечном, иногда в одном из косых размеров. Диагноз может быть уточнен и сразу после рождения плода по конфигурации головки. Родовая опухоль при переднеголовном предлежании распологается в области большого родничка и вытягивает головку вверх. Такую конфигурацию головки новорожденного называют брахицефалической (башенной). Механизм родов при переднеголовном предлежании начинается в плоскости входа в малый таз. Головка плода устанавливается сагиттальным (стреловидном) швом в поперечном размере таза., реже в косом. ^ Большой родничок распологается ниже малого, являясь ведущей точкой. Большой сегмент при данном предлежании – окружность головки, диаметром которой является прямой размер – от надпереносья до затылочного бугра длиной 12 см.(окружность равна 34-35 см). По мере продвижения по родовому каналу при переходе из широкой части в узкую происходит второй момент механизма родов – внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости входа. Стреловидный шов устанавливается в прямом размере, под лобковое сочленениеподходит часть головки областью надпереносья, которая является точкой фиксации. Крайне редко наблюдающийся поворот головки затылком кпереди, а лицевой частью кзади является нарушение механизма родов. В этих случаях довольно часто прекращается дальнейшее продвижение головки по родовому каналу. ^ После того как точка фиксации (надпереносье) подходит под нижний край лобкового сочленения, происходит сгибание головки в шейной части позвоночника, рождаются теменные бугры и затылок. ^ . Происходит после образования второй точки фиксации, которой является подзатылочная ямка. Головка упирается в вершину крестца (копчик при этом смещается) и совершается разгибание головки. В процессе разгибания происходит полное рождение головки. ^ . Совершается также, как и при затылочном предлежании. Течение беременности и родов. Во время беременности при переднеголовном предлежании осложнений может и не быть, однако при подвижной над плоскостью входа в малый таз головки плода отсутствует внутренний пояс прилегания, в связи с чем может произойти дородовое излитие околоплодных вод. Первый и второй период родов, как правило, затягиваются. Роды сопровождаются повышенным травматизмом родовых путей, более часто наступающей гипоксией и травмы плода. При переношенной беременности, крупном плоде, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной увеличивается возможность травмы плода. ^ При переднеголовном предлежании ведение родов должно быть индивидуальным. При доношенной беременности, некрупном плоде и нормальных размерах таза роды проводят через естественные родовые пути. При несвоевременном излитии околоплодных вод проводят профилактику слабости родовой деятельности и гипоксии плода. С момента полного открытия шейки матки необходимо тщательная оценка соответствия головки плода размерам таза. Попытка исправления переднеголовного предлежания ручным путем результата не дает, но может нанести вред. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, слабости родовой деятельности. Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого таза, показано родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или вакуум – экстракции. В последовом и послеродовом периодах проводят профилактику кровотечений введением средств, сокращающих матку. ^ Лобное предлежание встречается очень редко (0,021 – 0,026%). Иногда лобное предлежание является переходным состоянием от переднего лобного в лицевое. Диагностика лобного предлежания наружными приемами затруднительна. Можно лишь предполагать наличие лобного предлежания по высокому стоянию дна матки, наличию угла между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода, можно пальпировать лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (пальпируются также надбровные дуги и глазницы), с другой – большим родничком. После рождения по конфигурации головки новорожденного можно подтвердить диагноз лобного вставления. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды. Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование. Роды при лобном предлежании при нормальных размерах таза (тем более при некотором сужении) и доношенном плоде (а особенно при крупном ) невозможны, так как головка должна продвигаться по родовым путям своей наибольшей окружностью. При лобном предлежании нередко возникают признаки клинического узкого таза. ^ Первый момент родов – разгибание в плоскости входа в малый таз. Лобный шов распологается, как правило, в поперечном размере. Ведущей точкой являются лобные кости, на которых в процессе родов образуется выраженная родовая опухоль. По мере дальнейшего продвижения головки, преимущественно при переходе из плоскости широкой части в узкую, начинается второй момент механизма родов – внутренний поворот головки, который заканчивается в плоскости выхода. При этом плод спинкой поворачивается кзади, лобный шов располагается в прямом размере. Верхняя челюсть прижимается к нижнему краю лобкового сочленения, образуя первую точку фиксации. Образование переднего вида при лобном предлежании исключает дальнейшее продвижение плода. ^ . Происходит после образования первой точки фиксации, при этом рождаются темя и затылок плода. В результате образуется вторая точка фиксации – подзатылочная ямка, которая упирается в вершину копчика. ^ . Как и при заднем виде затылочного предлежания, вокруг образованных точек фиксации происходит разгибание головки, в результате которого головка рождается полностью. ^ . Происходит также, как и при других вариантах головного предлежания. Течение беременности и родов. Во время беременности и первого периода родов нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Во время длительного безводного промежутка может присоединиться инфекция и гипоксия плода. Роды при нормальных размерах таза и доношенной беременности, даже при хорошей родовой деятельности закончиться не могут. Формируется клинически узкий таз и возникает угроза разрыва матки. Самопроизвольные роды произойдут, если лобное предлежание в процессе родовой деятельности превращается в лицевое или переднеголовное, а также при некрупном плоде и вместительном тазе. В последнем случае роды часто сопровождаются тяжелыми осложнениями. ^ При подозрении или выявлении лобного предлежания необходимо госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. При дородовом излитии вод показано кесарево сечение. В течении первого периода родов при сохраненных водах может измениться положение головки плода. Если этого не происходит или излились воды, показано родоразрешение путем кесарево сечения. Если момент для кесарево сечения упущен, роженица поступила в родильный дом при головке, находящийся в полости малого таза, необходимо исключить угрозу разрыва матки, следить за состоянием плода, не допускать длительного стояния головки в одной плоскости, производить профилактику гипоксии плода при длительном безводном промежутке – антибактериальная терапия. При задержке рождения плода, появлении признаков гипоксии требуется немедленное родоразрешение. Возможно наложение акушерских щипцов, однако это не всегда удается. Поэтому в таких случаях чаще приходится производить плодоразрушающую операцию. Попытка изменить предлежание при головке, расположенной над входом в малый таз, результата, как правило, не дает. ^ Лицевое предлежание встречается чаще предыдущих двух и является максимальной степенью разгибания головки плода ( 0,23%). Обычно лицевое предлежание образуется во время родов, но может возникать и задолго до них. Причины возникновения лицевого предлежания практически такие же, как и предыдущих разгибательных предлежаний. Довольно часто лицевое предлежание возникает из лобного. Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Головка плода максимально разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие характерной для других предлежаний выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны прослушиваются со стороны его грудной клетки. При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода: подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. В этом случае необходимо дифференцировать его от ягодичного предлежания, при котором могут определяться отечные мягкие ткани, а также пропальпироваться копчик, крестец, седалищные бугры. При лицевом предлежании исследование необходимо проводить осторожно, во избежание повреждения глаз, а при ягодичном предлежании – наружных половых органов плода. По подбородку можно определить позицию и вид плода. При подбородке, обращенном вправо, спинка распологается слева – первая позиция, при второй позиции соответственно подбородок будет определяться слева, спинка – справа. ^ Первый момент – максимальное разгибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанавливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер, равный 9,5 см. ^ начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой части в узкую, и заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобкового сочлинения (точки фиксации). Это способствует врезыванию головки. При образовании переднего вида дальнейшее продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление), так как лобная часть упирается в лобковое сочлинение, а подбородок – в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вколачивается в поперечном размере в седалищные ости. ^ происходит в плоскости выхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость упирается в нижний край лобкового сочленения. Вслед за родившимся подбородком последовательно рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует прорезыванию и рождению головки. ^ . Происходит также, как и при других вариантах головного предлежания. Течение беременности и родов. Во время беременности и первого периода родов нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Во время длительного безводного промежутка может присоединиться инфекция и гипоксия плода. Внешний вид головки плода, родившегося в лицевом предлежании, очень характерен. Лицо отечное, багрово – красного цвета. ^ . При подозрении или выявлении лобного предлежания необходимо госпитализация для выяснения причин его возникновения и определения тактики родоразрешения. Ведение родов при лицевом предлежании при нормальном тазе и некрупном плоде должно быть консервативным, так как в большинстве случаев роды заканчиваются благоприятно. Необходимо постоянно следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода. В первом периоде родов объязательно тщательное наблюдение за сохранением заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные родовые пути невозможны и необходимо произвести кесарево сечение. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) показано при крупном плоде, перенашивании беременности, узком тазе, пожилом возрасте первобеременной, слабости родовой деятельности. Во втором периоде родов при слабости родовой деятельности, гипоксии плода при головке, находящейся в полости малого таза, показано родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или вакуум – экстракции. Во время прорезывания головки при угрозе разрыва промежности необходимо своевременно произвести эпизио- или перинеотомию для профилактики ее разрыва. В последовом и послеродовом периодах проводят профилактику кровотечений введением средств, сокращающих матку. ^ Операции, исправляющие неправильные положения плода, называются акушерским поворотом. Посредством акушерского поворота плод из поперечного или косого переводится в физиологическое продольное положение. Акушерский поворот может выполняться и при продольном положении плода, в этом случае его целью является изменение предлежания плода. Существуют две разновидности акушерских поворотов: наружные и наружновнутренние (комбинированные). Наружным поворотом называются операции, выполняемые с помощью только наружных приемов, осуществляемых через переднюю брюшную стенку. При наружновнутреннем повороте одна рука акушера вводится в матку, а другая (наружная) помогает производить поворот через переднюю брюшную стенку. Акушерские повороты производятся на головку или на тазовый конец. Поворот на головку может быть произведен только при наружном акушерском повороте. Поворот на тазовый конец выполняется посредством двух разновидностей акушерских поворотов. Наружный поворот на тазовый конец возможен при косом положении плода, в случаях когда тазовый конец плода лежит ближе к входу в таз. Комбинированный наружновнутренний поворот всегда производится на тазовый конец, а точнее на ножку плода. Другие варианты поворотов на тазовый конец: поворот на обе ножки плода и поворот на ягодицы, выполняются крайне редко. ^ Показаниями к наружному акушерскому повороту на головку являются следующие: поперечное и косое положения и тазовое предлежание плода. Для выполнения поворота необходимы следующие условия: 1) срок беременности 34 — 36 нед; 2) удовлетворительное состояние беременной и плода; 3) податливость брюшной стенки и отсутствие напряжения матки; 4) достаточная подвижность плода, отсутствие признаков маловодия и тем более излития вод. Противопоказаниями к выполнению наружного поворота являются следующие: осложнения беременности (поздний гестоз, угроза прерывания беременности, многоводие, маловодие, аномалии расположения плаценты); отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, преждевременные роды), многоплодие; сужение таза II степени и более; патология матки (пороки развития, рубцы после операций, миома матки); заболевания сердечно-сосудистой системы, почек. Наружный поворот производится натощак, накануне операции очищается кишечник, перед операцией опорожняется мочевой пузырь. Беременная лежит на твердой кушетке в горизонтальном положении. Врач садится с правой стороны от беременной. Определяется положение, позиция, вид и предлежание плода. Общим правилом для наружного поворота является производство поворота плода смещением ягодиц в сторону спинки, спинки — в сторону головки, головки — к брюшной стенке плода. Техника операции наружного поворота на головку при поперечном и косом положениях плода. Руки акушера располагаются на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, затем ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец плода к дну матки. В случаях поперечного или косого положения, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот плода на головку приведет к ее разгибанию и формированию разгибательного вставления головки. Чтобы избежать этого, поворот производится на тазовый конец или продолжается дальше на 270° и операция заканчивается поворотом на головку. Техника операции наружного профилактического поворота на головку при тазовом предлежании плода. Наружный поворот на головку при тазовом предлежании плода предложен Б. А. Архангельским для профилактики осложнений родов, возникающих при тазовых предлежаниях плода. Показанием для операции является наличие тазового предлежания плода. Необходимо соблюдение условий и исключение противопоказаний для наружного акушерского поворота. Поворот производится соответственно общему правилу — в направлении от тазового конца в сторону спинки, спинки — в сторону головки и головки — ко входу в малый таз по стенке матки, противоположной позиции плода. Первый момент операции состоит в схватывании рукой ягодиц плода и отведении их от входа в малый таз, чтобы добиться их подвижности. После этого ягодицы смещаются в сторону, соответствующую позиции плода, при первой позиции — в сторону левой подвздошной области, при второй — в сторону правой подвздошной области. Начинать поворот со смещения головки не рекомендуется, так как давление, оказываемое на головку, передается на тазовый конец плода, который при этом опускается ко входу в таз и становится менее подвижным. После отведения ягодиц от входа в малый таз другой рукой акушер охватывает головку со стороны подзатылочной области и смещает ее в сторону, противоположную позиции плода. При первой позиции левая рука акушера охватывает головку и смещает ее в правую сторону матери, правая рука поднимает тазовый конец плода по левому ребру матки. При второй позиции правая рука акушера смещает головку в левую сторону матери, а левая рука поднимает тазовый конец по правому ребру матки. При возникновении напряжения матки манипуляции временно прекращаются, руки акушера при этом остаются в том- же положении, чтобы закрепить выполненную часть поворота. Момент операции, когда плод оказывается в положении, близком к поперечному, является наиболее ответственным. Его необходимо производить при полном расслаблении матки и брюшной стенки, чтобы более бережно преодолеть поперечное положение и продолжить поворот на головку. Когда головка оказалась над входом в таз, руки акушера перемещаются на боковые стороны живота, как при втором акушерском приеме. При этом выполняются движения от пупка кзади, одновременно матка слегка сдавливается с боковых сторон. Техника поворота при заднем виде тазового предлежания более простая, так как головка обращена к брюшной стенке и легче захватывается рукой акушера. После выполнения поворота необходимо проверить сердцебиение плода. В современном акушерстве операция наружного профилактического поворота выполняется редко в связи с недостаточной ее эффективностью (рецидивы тазового предлежания) и опасностью осложнений (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды, разрыв матки). Внутренний поворот плода. Внутренний поворот плода, при котором рука акушера вводится в матку или во влагалище, может быть выполнен в двух вариантах: при полном и неполном раскрытии маточного зева. При полном открытии маточного зева выполняется классический наружновнутренний (комбинированный) акушерский поворот плода на ножку. В отличие от других вариантов акушерского поворота эта операция имеет практическое значение в современном акушерстве. При неполном раскрытии маточного зева в матку вводится только 2 или 3 пальца и выполняется ранний комбинированный поворот (по Брекстону Гиксу) плода на ножку. Этот вариант поворота практического применения в современном акушерстве не имеет. Классический акушерский поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. В современном акушерстве показанием для этой операции является наличие поперечного или косого положения плода. Поворот может быть выполнен при наличии следующих условий: 1) полное раскрытие маточного зева; 2) подвижность плода в матке (плодный пузырь цел или только что произошло его вскрытие); 3) соответствие размеров плода и таза матери; 4) живой плод. Противопоказаниями к выполнению классического акушерского поворота являются следующие: угрожающий разрыв матки, запущенное поперечное положение плода, наличие рубца на матке, анатомически узкий таз (I степень и более) или другие препятствия для родоразрешения через естественные родовые пути (гидроцефалия плода, стриктуры влагалища). Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для влагалищных операций. Беременную укладывают на рахмановскую кровать или операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Проводится тщательная дезинфекция наружных половых органов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки. Руки акушера обрабатываются как для полостной операции. С помощью наружных приемов и влагалищного обследования подробно изучаются положение, позиция, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды целы, плодный пузырь вскрывается непосредственно перед проведением поворота. Поворот производится под наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление матки и мышц передней брюшной стенки. Техника операции. Операция комбинированного акушерского поворота плода на ножку включает 3 этапа: 1) выбор внутренней руки и ее введение в матку; 2) нахождение и захват ножки плода; 3) собственно поворот. / этап. В матку может быть введена любая рука акушера, однако, более легко производится поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции — левой руки, а при второй — правой. Кисть руки вводится сложенной в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их касаются друг друга). Другой рукой раздвигают половую щель. Сложенную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, затем легкими винтообразными движениями рука переводится из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь до внутреннего зева. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, наружную руку перемещают на дно матки. II этап. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки. Производя II этап операции, следует помнить, что в настоящее время принципиально принято производить поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, лучше подготавливающую родовые пути для прохождения последующей головки. Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде захватывается нижележащая ножка, при заднем — вышележащая. При соблюдении этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка выбрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях плода через естественные родовые пути невозможны. Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где предположительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода до ягодичной области, далее к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки наружная рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке. После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжек или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более выгодным, так как ножка при этом прочно фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль икроножных мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а остальные четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень, таким образом, как бы заключается в шину по всей длине, что предупреждает ее перелом. III этап. Производится собственно поворот, который осуществляется путем низведения ножки после ее захватывания. Наружной рукой одновременно головка плода отводится к дну матки. Тракции проводятся в направлении проводной оси. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого роды могут быть предоставлены естественному течению, если нет показаний для срочного окончания родового акта. Однако чаще вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец. При выполнении поворота может возникнуть ряд трудностей и осложнений: 1. Ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного зева, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, перинеотомии. 2. Выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки. В этих случаях вправление ручки является ошибочным, на ручку надевается петля, с помощью которой ручка отодвигается во время поворота в сторону головки. 3. Разрыв матки является наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть во время поворота. Строгий учет противопоказаний к выполнению операции, тщательное обследование роженицы (высота стояния пограничной борозды), применение наркоза являются необходимыми для профилактики этого грозного осложнения. 4. Выпадение петли пуповины после окончания поворота требует обязательного последующего извлечения плода. 5. Острая гипоксия плода, родовая травма, интранатальная гибель плода — частые осложнения внутреннего акушерского поворота, которые обусловливают в целом неблагоприятный прогноз этой операции для плода. В связи с чем в современном акушерстве классический наружновнутренний поворот выполняется редко, в основном в случаях, когда невозможна операция кесарева сечения. 6. Инфекционные осложнения, которые могут развиться в послеродовом периоде, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота. ^ Шаги: 1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию. 2.Участники сидят по кругу. 3.Одному из участников дается моток ниток, и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать полный ответ),удерживая конец нити и перебрасывая моток любому студенту. 4.Студент, получивший моток, отвечает на вопрос(при этом участник, задавщий его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальше. Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине. 5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент, державший моток, возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и т.д., до полного «разматывания»клубка. Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток. ^ Шаги: 1. Студенты садятся в круг в стороне от стола и закрывают глаза. 2. Преподаватель дает маленький мяч одному из студентов, который передает мяч следующему человеку, произнося: «Горячий!» С этим словом студенты продолжают передавать мяч по кругу. 3. Пока мяч идет по кругу, преподаватель поворачивается спиной к группе, закрывает глаза и в какой – то момент произносит: «Огонь!» 4. Студент, который держит в руках мяч, когда произносится слово «Огонь!», должен ответить на заданный вопрос. Если студент не сможет ответить, то выбывает из игры и снижается балл. 5. Мяч продолжает передаваться по кругу, пока останется один человек. ^ Шаги: 1. Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию. 2. Преподаватель делит студентов на 3 малые группы. Для этого студенты называют 3 цветка. Одинаковые цветки присоединяются в одну группу. 3. Студентам задают вопрос по пройденному занятию. Например: Причины возникновения аномалий родовой деятельности и дают время для подготовки. 4.Какая из групп выполнит это задание быстро и верно, то эту группу поощеряют. ^ Роженица 32 лет . Беременность III, роды III . Размеры таза : 26 – 29 – 31 – 20 см ОЖ – 100 см , ВДМ – 35 см . Положение плода продольное , предлежит головка , в полости малого таза . Сердцебиение плода ясное , ритмичное , 134 удара в минуту , слева ниже пупка . Данные влагалищного исследования : открытие маточного зева полное , плодного пузыря нет . Стреловидный шов в прямом размере , малый родничок под лоном . Родовая опухоль в области малого родничка . Вся крестцовая впадина заполнена головкой , седалищные ости достигаются с трудом . Диагноз. Где находится головка ? ^ во входе в малый таз. 2. В 11.00 часов поступила первородящая женщина, 29 лет с жалобами на боли в пояснице и внизу живота, регулярные, через 4-5 мин. по 25 - 30 сек., средней силы и интенсивности. Околоплодные воды отошли в 10.00 – светлые. Живот увеличен за счет беременной матки. ОЖ-98см, высота дна матки - 32см. В левой половине определяется объемная мягкая часть плода, в правой - округлая, плотная часть плода с четкими контурами. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин, выслушивается на уровне пупка, справа Вагинально: при поступлении – раскрытие шейки матки 5 см. I. Предполагаемый вес плода? II. Предлежащая часть? III. Положение и позиция плода? |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям