Внастоящее время в Узбекистане идет становление новой системы образования, ориентированной на вхождение в мировое образовательное пространство. Этот процесс соп
|
|
Скачать 4.86 Mb.
|
|
Тема-13: Неудовлетворительный прогресс родов. Пассивная и активная фазы родов. Классификация. Этиология, клиника и диагностика различных видов аномалий родовой деятельности. Акушерская тактика и профилактика. Родостимуляция окситоцином по рекомендациям ВОЗ ^ -кафедра акушерства и гинекологии, аудитория -муляж органов малого таза, женский таз,кукла плода; -гинекологический тренажер: имитатор родов; -стандартные модели беременности; -классические модели родов; -муляж «ZОЕ»; -наборы слайдов по темам дисциплины; -методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.; -обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен). -видеодвойка, ТВ; -персональный компьютер (Pentium-III); -комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных; -комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий; -комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций; -учебные компьютерные программы; -обучающие и тестирующие мультимедиасистемы; -использование электронной почты и INTERNET; -деловые игры и ситуационные задачи; -центр по обучению практическим навыкам; -отделения и лаборатории родильного комплекса; -родильный зал; -отделение патологии беременности; -послеродовое отделение и палата; -детское реанимационное отделение; -комплект тестовых заданий; -комплект слайдов, кодоскоп; -родильный зал; -фантом с куклой, сантиметровая лента, стетоскоп; -инструменты используемые при родоразрешении; -схема основных этапов диагностического процесса; -пошаговые инструкции выполнения клинических навыков, реанимации новорожденных; -комплект слайдов, кодоскоп; -шкала оценки степени «зрелости» шейки матки; -схема регуляции родовой деятельности; -партограммы для оценки родовой деятельности; -схемы лечения при различных формах аномалий родовой деятельности; -таблицы по классификации аномалий родовой деятельности, схема раскрытия шейки матки, регуляция родовой деятельности; -беременные с группы риска на аномалии родовой деятельности; -истории родов женщин с патологическим течением родов. ^ - дать понятие о этиопатогенезе аномалий родовой деятельности; - Определить факторы , приводящие к развитию дистоции родов - Обсудить методы профилактики дистоции родов - изучить методы диагностики аномалий родовой деятельности; - изучить принципы ведения родов при аномалиях родовой деятельности; -дать понятие об осложнениях аномалий родовой деятельности; -дать понятие о лечении аномалий родовой деятельности; -рассмотреть методы профилактики аномалий родовой деятельности; ^
В исследовании Фридмана, проведенном в 1954 году, были определены три периода родов. Первый период начинается с начала сокращений матки, которые приводят к полному раскрытию шейки матки. Первый период разделяется на латентную и активную фазы. В латентной фазе матка сокращается нерегулярно, но шейка матки медленно и постепенно сглаживается и раскрывается. В активной фазе раскрытие шейки матки и опускание головки плода происходят быстрее. Активная фаза обычно начинается при раскрытии шейки матки в 3-4 см и подразделяется на этапы ускорения, плато и замедления. Второй период родов начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. Нарушения родовой деятельности выявляются по признакам, которые не соответствуют таковым при нормальном течении родов. ^ Признаки:
К аномалиям относят варианты сократительной деятельности, при которых нарушен характер хотя бы одного из ее показателей (тонус, интенсивность, продолжительность, интервал, ритмичность, частота и координированность сокращений). Среди осложнений родового акта на долю аномалий родовых сил приходится от 10 до 20%. Классификация. Первую классификацию, основанную на клинико-физиологическом принципе, создал И. И. Яковлев (1969). В дальнейшем она подвергалась усовершенствованию, уточнению и адаптации к клиническим условиям. Ниже представлена классификация ВОЗ признаков, свидетельствующих о неудовлетворительном прогрессе в родах: - ложные схватки; -затянувшаяся латентная фаза -затянувшаяся активная фаза: тазо-головная диспропорция, слабость родовой деятельности, неправильное положение или предлежание плода, - затянушийся второй период родов ^ Если при первом осмотре нет раскрытия шейки матки, то диагноз начавшейся родовой деятельности не может быть поставлен. Если схватки продолжаются, нужно провести повторный осмотр через четыре часа, чтобы проверить, изменилось ли состояние и раскрытие шейки матки. На этом этапе сглаживание и раскрытие шейки матки позволяет подтвердить начало родов; если нет изменений шейки матки, то в этом случае выставляется диагноз «ложные схватки». ^ Диагноз затянувшейся латентной фазы устанавливается ретроспективно. Когда схватки становятся регулярными и шейка матки раскрывается до 4 см, говорят, что женщина находилась в латентной фазе родов. Неправильная диагностика ложных схваток или затянувшейся латентной фазы приводит к ненужной индукции и стимуляции родовой деятельности, что в свою очередь может стать причиной ненужного кесарева сечения или амниотомии. Если женщина находится в латентной фазе более 8 часов и признаков прогресса родовой деятельности не наблюдается, провести осмотр и проверить еще раз раскрытие шейки матки. Если нет изменений в раскрытии и сглаживании шейки матки, и состояние плода удовлетворительное, пересмотреть диагноз. Возможно, родовая деятельность еще не началась. Если степень сглаживания или раскрытия шейки матки изменилась, можно провести аминиотомию амниотическим крючком или зажимом Кохера и стимулировать роды окситоцином или простагландинами:
Если есть симптомы инфекции (повышенная температура > 38°С, выделения из влагалища с неприятным запахом):
^ Оцените маточные сокращения: Если схватки недостаточны (менее трех схваток за 10 мин., каждая схватка длится менее 40 секунд) - слабость родовой деятельности. Если симптомы клинически узкого таза отсутствуют и плодные оболочки целые, произведите амниотомию амниотическим крючком или зажимом Кохера. Общие методы поддержки родов могут улучшить схватки и ускорить родовую деятельность. Если схватки активные (три схватки за 10 минут, каждая схватка продолжительностью более 40 секунд) следует заподозрить диспропорцию в родах (клинически узкий таз) или неправильное положение и предлежание плода. Если диагноз клинически узкого таза подтвержден, необходимо провести кесарево сечение. ^ Если схватки недостаточны, а клинически узкий таз и затрудненные роды были исключены, наиболее вероятной причиной затянувшейся активной фазы является слабость родовой деятельности. Недостаточные схватки у повторнородящих женщин бывают реже, чем у первородящих. Поэтому нужно исключить клинически узкий таз у повторнородящей женщины, прежде чем начать стимуляцию родовой деятельности окситоцином.
- При отсутствии прогресса между двумя осмотрами, провести кесарево сечение. - Если прогресс есть, продолжить введение окситоцина и провести повторный осмотр через два часа. ^ Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути роды являются логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры — гипофизарная зона гипоталамуса — передняя доля гипофиза — яичники - матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки (СДМ). Патогенез этих нарушений обусловлен многообразием факторов, но ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные факторы. Важная роль как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция организма матери к плоду как к аллотрансплантату. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину, окситоцину, простагландину. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности. В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабление функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстрогенами. При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологические и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти дистрофические процессы являются следствием биохимических нарушений, сопровождающихся накоплением конечных продуктов обмена. ^ обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, делят на 5 групп: 1) акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, гипертензивные состояния); 2) факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов); 3) общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия; 4) факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность); 5) ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции). Каждый из этих факторов может действовать как самостоятельно, так и в различных сочетаниях. С клинической точки зрения рационально выделять патологию сокращений матки перед родами и во время родового акта. Перед родами аномальные схватки определяют клиническую картину патологического прелиминарного периода. Во время родов выделяют 3 вида аномалий родовой деятельности: 1) первичная и вторичная слабость родовой деятельности; 2) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов; 3) дискоординированная родовая деятельность. ^ Клиническая картина патологического прелиминарного периода характеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями в низу живота и в области крестца, которые беспокоят беременную более 6 ч. Боли могут временно прекратиться, затем возвращаются вновь. Такое состояние может продолжаться до 24 — 48 ч и более, если женщине не оказывается акушерская помощь. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный режим сна и бодрствования, утомляет ее. Появляются признаки гипоксии плода. Продолжающиеся некоординированные и нерегулярные сокращения матки не приводят к структурным изменениям шейки матки, свидетельствующим о готовности к родам или о начале родовой деятельности: шейка, как правило, остается «незрелой». Об отсутствии готовности организма беременной к родам говорят кольпоцитологические исследования, указывающие на эстрогенную недостаточность (I и II цитотипы мазка). Диагностика. Патологический прелиминарный период диагностируют на основании данных опроса беременной, результатах наружного и внутреннего акушерского обследования и дополнительных методов исследования. Женщина жалуется на болезненные ощущения в нижних отделах живота, крестце и пояснице, продолжающиеся более 6 ч боли, нарушение сна, утомляемость. При наружном акушерском обследовании беременной определяется повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Предлежащая часть, как правило, остается подвижной над входом в малый таз. Мелкие части плода из-за повышения тонуса матки пальпируются плохо. Сердцебиение плода нередко меняется, что связано с длительностью течения прелиминарного периода и сопутствующей акушерской и соматической патологией. При влагалищном обследовании можно обнаружить повышенный тонус мышц тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Шейка матки «незрелая», отсутствуют «структурные» изменения, свидетельствующие о начале периода раскрытия. При гистерографии выявляются схватки разной силы, продолжительности и частоты, а также обнаруживается нарушение тройного нисходящего градиента. Исследование ФКГ плода необходимо для оценки состояния плода, которое может повлиять на выбор метода родоразрешения. Лечение. Применяют анальгетики, седативные и спазмолитические препараты, эстрогены, β-адреномиметики. Благоприятный результат лечения сказывается либо в спонтанном начале регулярной родовой деятельности, либо в создании готовности организма к родам. В этом случае при «зрелой» матке вскрывают плодный пузырь, в течение 2 — 3 ч ждут начала регулярных схваток, а в случае их отсутствия проводят родовозбуждение внутривенным капельным введением простагландинов и (или) окситоцина. Неэффективность лечения в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом, тазовым предлежанием плода, крупным плодом, экстрагенитальными заболеваниями, гипертензивными состояниями или появлением признаков гипоксии плода служит показанием для окончания беременности операцией кесарева сечения. ^ Это наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил, преимущественно возникающая у первородящих. Она осложняет течение родов у 8 — 9% рожениц. ^ Слабость родовой деятельности характеризуется длительностью родов, превышающей 12 ч и даже 18 ч («затяжные роды», «неудовлетворительный прогресс в родах»), при средней продолжительности родов у первородящих — 11 — 12 ч, у повторнородящих — 7 — 8 ч. Признаком данной патологии является наличие редких, слабых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток либо не имеют тенденции к нарастанию, либо происходит очень медленное нарастание интенсивности родовой деятельности. Слабые, короткие, редкие схватки приводят к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева и отсутствию поступательного движения предлежащей части по родовому каналу. Через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, через 16 ч исчерпываются энергетические ресурсы материнского организма, снижается толерантность плода к родовому стрессу. Первичная слабость часто сопровождается преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, что может способствовать инфицированию плода и родовых путей роженицы, гипоксии плода и даже его гибели. Первичная слабость родовой деятельности при отсутствии лечения или при неправильном лечении может продолжаться весь период раскрытия и переходить в слабость потуг. Часто у рожениц с первичной слабостью родовых сил наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового периодов. Медленнее происходит инволюция матки в послеродовом периоде, нередко развиваются эндометрит и инфекционные процессы. Чаще наблюдаются неблагоприятные для плода исходы родов. Диагностика. Слабость родовой деятельности можно диагностировать после 2 — 3 ч наблюдения за роженицей по партограмме. Традиционными методами определяют динамику характера родовой деятельности и соответствие силы, частоты и продолжительности схваток фазе родового акта: латентная, активная. За раскрытием маточного зева наблюдают с помощью наружных методов (по высоте стояния контракционного кольца), подкрепляя их данными внутреннего обследования. При слабости родовой деятельности схватки имеют низкую интенсивность и частоту, также наблюдается снижение тонуса матки. Первичную слабость родовой деятельности необходимо отличать от патологического прелиминарного периода, так как коррекция этих состояний проводится с принципиально разных позиций. Нерегулярный характер схваток и отсутствие «структурных» изменений шейки матки являются главными отличиями патологического прелиминарного периода. Лечение. При первичной слабости родовой деятельности следует начинать лечение как можно раньше. При многоводии или маловодии на фоне раскрытия шейки матки 3 — 4 см вскрывают плодный пузырь. Эта манипуляция может способствовать усилению родовой деятельности. Дальнейшая терапия определяется конкретной акушерской ситуацией: утомлена или бодра роженица, в какое время суток происходят роды. Если роженица утомлена, рожает ночью, ей предоставляется кратковременный сон (отдых). Для этой цели используют натрия оксибутират, который вводится внутривенно из расчета 50 мг на 1 кг массы тела роженицы. Натрия оксибутират обладает антигипоксическим действием. При выраженном болевом синдроме введению натрия оксибутирата предшествует введение промедола или пипольфена в средних дозах. Обычно сон продолжается 2 — 3 ч. После пробуждения нередко хорошая родовая деятельность устанавливается спонтанно. При отсутствии самостоятельного усиления схваток проводится родостимуляция. Если роженица бодра, хорошо спала ночью, а роды происходят в дневное время, то родостимулирующая терапия назначается сразу. В современном акушерстве предпочтение отдается сокращающим матку средствам, вводимым внутривенно. Действие таких препаратов наступает быстро, а сила и частота схваток хорошо программируются. Наибольшее распространение в акушерстве нашли окситоцин и простагландины. Окситоцин является гормоном задней доли гипофиза. Его основным фармакологическим свойством является способность вызывать сильные сокращения мускулатуры матки. Для внутривенного введения 5 ЕД (1 мл) окситоцина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают с 6 — 9 кап/мин, затем каждые 10 мин число капель увеличивают на 5 (но не более 40 кап/мин). Если эффекта нет, то не следует продолжать вливание препарата более 2 ч. Простагландины — биогенные физиологически активные вещества, являющиеся «местными» гормонами, активно влияют на сократительную активность гладкой мускулатуры. В акушерстве нашли применение простагландины Р2 и Е2. Преимуществом простагландинов является способность усиливать сократительную деятельность матки независимо от степени раскрытия шейки. Внутривенное введение простагландина Рзα (5 мг) (энзопрост) осуществляют капельным путем, предварительно разведя в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают введение с 6 — 8 кап/мин и доводят до 30 кап/мин в зависимости от получаемого эффекта. Окситоцин (2,5 ЕД) можно комбинировать с простагландином Р2α (2,5 мг). Тогда их действие потенцируется, поэтому дозы снижают вдвое. При длительном (более 18 ч) безводном промежутке добавляют антибактериальные препараты. Применение сокращающих матку средств продолжается на протяжении всего родового акта и заканчивается через 30 — 40 мин после рождения последа. Слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, является показанием для оперативного родоразрешения, ^ Эта патология встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет 2% родов. При указанной патологии имеет место вторичное ослабление схваток — обычно в конце периода раскрытия или в период изгнания. До проявления данной аномалии родовая деятельность развивается в хорошем или удовлетворительном темпе. Этиология. Причины развития вторичной слабости родовой деятельности часто имеют общую природу с первичной, однако, выраженность неблагоприятного действия их слабее и отрицательное влияние сказывается позднее. Кроме того, вторичная слабость схваток может быть следствием препятствия продвижению плода (несоответствие размеров плода и малого таза роженицы, неправильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки, опухоли в малом тазу). Тазовое предлежание плода, запоздалое вскрытие плодного пузыря, эндометрит часто сопровождаются вторичной слабостью. Вторичная слабость родовой деятельности может иметь ятрогенное происхождение: беспорядочное назначение сокращающих, обезболивающих и спазмолитических препаратов. Слабость родовой деятельности, проявляющуюся непродуктивными потугами, некоторые акушеры выделяют в отдельный вариант аномалий родовой деятельности. Недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожавших, грыжи белой линии, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной системы (полиомиелит, миастения, травмы позвоночника), ожирение — все это может нарушать развитие потуг. Нередко слабость потуг зависит от характера предлежащей части: тазовый конец не оказывает должного давления на нервные окончания в малом тазу. Слабость потуг может наблюдаться в случае усталости роженицы и истощения энергетических возможностей мускулатуры матки. ^ Вторичная слабость родовой деятельности проявляется ослаблением силы схваток, урежением и укорочением их, удлинением интервалов между схватками. Увеличивается продолжительность периода раскрытия, замедляется или приостанавливается продвижение предлежащей части. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза (более 2 ч) может привести к некрозу мягких тканей с последующим формированием мочевых и каловых свищей. Отмечается выраженное утомление роженицы. Могут появиться симптомы присоединившегося хорионамнионита и (или) гипоксии плода. Диагноcтика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток, раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части по партограмме. Динамичное наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родовой деятельности и клиническим несоответствием между размерами таза матери и головки плода. ^ Тактика зависит от степени раскрытия маточного зева, положения головки в малом тазу, состояния плода и сопутствующей акушерской или соматической патологии. Если плодный пузырь цел, то лечение начинают с его вскрытия. Возможно, это приведет к усилению родовой деятельности и других вмешательств не потребуется. Когда вторичная слабость диагностируется у утомленной роженицы в I периоде родов при головке плода, прижатой или фиксированной малым сегментом во входе в малый таз и хорошем состоянии плода, лечение начинают с предоставления короткого отдыха (сна). После пробуждения начинают родостимуляцию внутривенным введением сокращающих матку средств. Если вторичная слабость наступает, когда головка находится в широкой или узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, родостимулирующую терапию назначают сразу. Чем выше стоит головка, тем активнее должна быть стимуляция (внутривенное введение окситоцина). Если головка стоит в узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, можно ограничиться подкожными инъекциями окситоцина. Отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимулирующей терапии может заставить врача изменить тактику ведения родов на активную. В зависимости от сложившейся акушерской ситуации производят кесарево сечение, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор, производят перинео- или эпизиотомию. При наличии сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии кесарево сечение осуществляют сразу после установления диагноза вторичной слабости родовой деятельности, не прибегая к родостимулирующей терапии. ^ Такие роды встречаются сравнительно редко (0,7%), при этом отмечаются очень сильные и следующие почти без перерыва друг за другом схватки, приводящие к стремительным или быстрым родам. Стремительными являются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих — менее 2 ч. Быстрыми называют роды продолжительностью 6 — 4 ч у первородящих и 4 — 2 ч — у повторнородящих. Бурная родовая деятельность особенно часто проявляется в латентную фазу родового акта. Она характеризуется чрезвычайно сильными и частыми (более 5 схваток за 10 мин) схватками на фоне повышенного тонуса матки. При этом наблюдается чрезвычайно быстрое прогрессирование раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовому каналу. Этиология. Причины развития чрезмерно сильной родовой деятельности изучены недостаточно. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых роды осложняются некоторыми видами акушерской или соматической патологии (тяжелые формы гипертензивных состояний, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.), а также женщины, рожающие преждевременно. В некоторых случаях бурная родовая деятельность является следствием неадекватного назначения родостимулирующих средств. ^ Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно бурное начало родов: сильные схватки следуют одна за другой через короткие перерывы и быстро приводят к полному раскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается плод и сразу за ним — послед. Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД. При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др. Быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: разрывы промежности, влагалища, шейки матки. Стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при короткой пуповине, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. В результате быстрого опорожнения матки возможно наступление гипотонического состояния ее в последовом и раннем послеродовом периоде, что приводит к значительному возрастанию кровопотери. Диагностика. Не представляет трудностей. Основой служит объективная оценка характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода, а не только поведение роженицы. Лечение. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. При чрезмерно сильной родовой деятельности применяют внутривенное введение β-адреномиметиков (гинипрал, бриканил, партусистен, алупент) или антагонистов кальция (верапамил, изоптин). Эффект наступает через 5 — 10 мин после начала введения препарата. Быстрого и стойкого ослабления схваток можно достичь применением ингаляционного наркоза фторотаном. Снижает сократительную активность матки магния сульфат (10 мл 25% раствора внутримышечно) в сочетании с 2 мл но-шпы или 1 мл 2% раствора промедола. От промедола следует отказаться при ожидании окончания родов в ближайшие 2 ч во избежание наркотической депрессии у плода. Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает активность сократительной деятельности. Ребенок имеет высокий риск родовой травмы. ^ Эта патология наблюдается редко (лишь 1% от общего количества родов). Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны: спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки), распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента), отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки). Этиология. Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия миомы матки. ^ Дискоординированная родовая деятельность характеризуется беспокойным поведением роженицы, жалующейся на болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в низу живота (как при неосложненном течении родов). Одним из ведущих признаков дискоординированной родовой деятельности является полное или почти полное отсутствие динамики раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активными схватки, появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Это явление особенно отчетливо выражено при тетании матки, дискоординации ее сокращений по вертикали и при дистоции шейки матки. Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева, которые представляются толстыми и малоподатливыми либо тонкими, но «натянутыми в виде струны». При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев зева, а увеличение раскрытия шейки наступает лишь после глубоких разрывов шейки матки. При дискоординации родовой деятельности резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего развивается гипоксия плода. Нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей. Диагностика. Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и состояния шейки матки. С помощью многоканальной гистерографии определяют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушение тройного нисходящего градиента и отсутствие доминанты дна. Дискоординация родовой деятельности обычно наблюдается в I периоде родов. Лечение. При дискоординированной родовой деятельности основные лечебные мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной деятельности матки. При полном спазме мускулатуры матки лечение начинают с дачи фторотанового наркоза на фоне введения транквилизаторов и спазмолитиков. В результате такого лечения во время сна или после пробуждения наступает нормализация родовой деятельности. Лечение при гипертонусе нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Если состояние плода удовлетворительное, проводят терапию β-адреномиметиками, назначают спазмолитики на фоне психотерапии или приема транквилизаторов. При неэффективности терапии прибегают к акушерскому наркозу. Нередко дискоординированная родовая деятельность требует оперативного родоразрешения. Показанием для кесарева сечения чаще всего является гипоксия плода. ^ Мероприятия, направленные на профилактику аномалий родовой деятельности, заключаются в осуществлении гигиенических мероприятий в детском и школьном возрасте, сохранении физиологического течения беременности у практически здоровых и предупреждении беременности у соматически больных детей. В процессе родов важны тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима, бережное и безболезненное ведение родов. Целенаправленную медикаментозную профилактику проводят при риске развития патологии сократительной деятельности матки. К факторам риска относятся: - юный и пожилой возраст первородящих; - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного, травмированного ребенка или мертворождение, осложненное течение аборта или предшествующих родов); - указание на хроническую инфекцию (особенно опасной является беременность, развившаяся на фоне хронического эндометрита); - наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, нейроциркуляторной дистонии, вегетативно-обменных нарушений, структурной неполноценности миометрия (миома, аденомиоз, дистрофия и склероз отдельных мышечных участков, рубец на матке и др.); - хроническая плацентарная недостаточность, перерастяжение матки в результате многоводия, многоплодия или крупного плода; - аномалии таза. Следует учитыать профессию женщины, так как определенные виды производственной деятельности связаны с хроническим переутомлением, истощением функции коры надпочечников, влиянием вредных химических материалов. Женщинам группы высокого риска развития аномалий родовой деятельности необходимы психопрофилактическая подготовка к родам, использование ауторенинга, позволяющих обучить методам мышечной релаксации, контролю за тонусом мускулатуры, умению снимать повышенную возбудимость, активизировать внушаемость и внимание. Физиопсихопрофилактическая подготовка, включающая физические специальные упражнения, оказывает нормализующее действие на симпатико-адреналовую активность. Очень важно обеспечить беременной женщине психоэмоциональный комфорт, внушить уверенность в благополучном исходе родов. Ночной сон должен быть пролангирован до 8 – 10 ч., дневной отдых не менее 2 -3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание. ^ Шаги: 1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию. 2.Участники сидят по кругу. 3.Одному из участников дается моток ниток, и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать полный ответ), удерживая конец нити и перебрасывая моток любому студенту. 4.Студент, получивший моток, отвечает на вопрос(при этом участник, задавший его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальше. Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине. 5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент, державший моток, возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и т.д., до полного «разматывания» клубка. Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток. ^ 1. Студентам задают вопрос по пройденному занятию. 2.Участники сидят по кругу. Они считают громко вслух по очереди. Каждый, чье число кратно трем (3-6-9-12 и т.д.) или заканчивается на цифру 3 (13-23-33 и т.д.), должен сказать «БУМ» вместо номера. Следующий игрок продолжает нормальный счет. 3. Студент, который забыл сказать «БУМ» или допустил ошибку в числе, отвечает на вопрос. 4. Студент должен отвечать верно и быстро, если он думает слишком долго (более 5 секунд); он выбывает из игры 5. Оставшийся студент считается победителем и награждается призом. Примечание: Игру можно усложнить, используя кратность большим числам или комбинируя кратность трем и кратность пяти. ^ Шаги: 1. Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию. 2. Преподаватель делит студентов на 3 малые группы. Для этого студенты называют 3 цветка. Одинаковые цветки присоединяются в одну группу. 3. Студентам задают вопрос по пройденному занятию. Например: Причины возникновения аномалий родовой деятельности и дают время для подготовки. 4.Какая из групп выполнит это задание быстро и верно, то эту группу поощеряют. ^ Первородящая 20 лет. В анамнезе 2 искусственных аборта. В родах 8 часов. Схватки через каждые 5 - 6 минут по 25 – 30 секунд, слабые, умеренно болезненные. Околоплодные воды не изливались. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. В мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см, края средней толщины, плохо растяжимые. Плодный пузырь цел, плоский. Диагноз. План ведения. ^ Амниотомия. Наблюдать за родовой деятельностью, продвижением головки и сердцебиением плода. 2. Повторнородящая 26 лет поступила в роддом с указанием на схватки, начавшиеся час назад. В момент поступления схватки через 1 - 2 мин. По 45 -50 сек. При внутреннем акушерском исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, края тонкие мягкие, открытие 7 см. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Продолжительность первых родов 4 часа. Диагноз. План ведения. ^ Мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. Применяем внутривенное введение β-адреномиметиков (партусистен, гинипрал) или антагонистов кальция (верапамил, изоптин). Снижает сократительную активность матки магния сульфат (10 мл 25% раствора внутримышечно) в сочетании со спазмолитиками 2 мл но-шпы. Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает активность сократительной деятельности. II период родов желательно проводить под пудендальной анестезией. Ребенок имеет высокий риск родовой травмы. 3. Повторнородящая 30 лет. Первая беременность закончились своевременными родами. Послеродовый период осложнился эндомиометритом. При УЗИ во время беременности – крупный плод. В родах 8 часов. Потуги через каждые 3 минуты по 20 секунд, слабые. Сердцебиение плода 180 уд. В 1 мин., аритмичное. При влагалищном исследовании головка плода на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере плоскости выхода, малый родничок у лона. Исследованию доступны седалищные бугры, нижний край лонного сочлинения. Диагноз. План ведения. ^ Родостимуляция окситоцином. Производим перинео- или эпизиотомию. Отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимулирующей терапии может заставить врача изменить тактику ведения родов на активную. В зависимости от сложившейся ситуации накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. 4. В 9.00 часов поступила женщина 30 лет с 39 недельным сроком беременности. Жалобы на боли в пояснице и внизу живота, регулярные, через 10 -12 минут по 20 - 25 сек., средней силы и интенсивности. Околоплодные воды не отходили. После осмотра ее вы записали в истории болезни следующие сведения: живот увеличен за счет беременной матки . ОЖ-89см, высота дна матки - 35см. На дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в правой половине - обширная равномерная площадка, в левой - мелкие части, в нижнем сегменте матки - округлая, плотная часть плода с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка. Вагинально: при поступлении – раскрытие шейки матки 1 см. 18.00 - раскрытие шейки матки 3 см Предлежащая часть, положение и позиция плода
III. Как долго длилась латентная фаза родов? IV. Диагноз. Ответ: Продольное, головка, II позиция, 3100,0±200,0, 9 часов. Первичная слабость родовой деятельности. 5. В 15.00 часов поступила повторнородящая женщина, 25 лет с жалобами на боли в пояснице и внизу живота, регулярные, через 3-4 мин. по 30 - 35 сек., средней силы и интенсивности. Околоплодные воды не отходили. Живот увеличен за счет беременной матки. ОЖ-95см, высота дна матки - 30см. На дне матки пальпируется округлая, плотная часть плода с четкими контурами, в левой половине - обширная равномерная площадка, в правой - мелкие части, в нижнем сегменте матки - объемная мягкая часть плода, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин, выслушивается слева выше пупка. Размеры таза: 25-28-31-20. Индекс Соловьева 14 см. Вагинально: при поступлении – раскрытие шейки матки 6 см 22.00 - раскрытие шейки матки 8 см
II. Предполагаемый вес плода III.Какой период родов? IV. Диагноз. Ответ: Продольное, головка, I позиция. 2850,0±200,0. I периода родов. Вторичная слабость родовой деятельности. ^ Цель: Активная родостимуляция Выполняемые этапы (ступени):
7.Формы контроля знаний, навыков и умений -устный; -письменный; -тестирование; -решение ситуационных задач; -демонстрация освоенных практических навыков. ^
^
^ 1. Причины развития аномалий родовой деятельности. 2. Классификация аномалий родовой деятельности. 3. Клинические проявления прелиминарного периода и его патология. 4. Клиника первичной слабости родовой деятельности. 5. Клиника вторичной слабости родовой деятельности. 6. Осложнения в родах при слабости родовой деятельности. 7. Лечение и профилактика слабости родовой деятельности. 8. Клинические признаки дискоординированной родовой деятельности. 9.Дифференциальная диагностика дискоординации и слабости родовой деятельности. 10. Диагностика и принципы лечения дискоординированной родовой деятельности. 11. Клиника, лечение, осложнения чрезмерной родовой деятельности. ^ 1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» – М., 1995. 2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002. 3. Бодяжина В.И. «Акушерство» М.1979. 4.Справочник по акушерству и гинекологии/Под ред.Г.М.Савельевой, 2007. Дополнительная 5. Чернуха Е.А. «Родовой блок» – М., 1991. 6. Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М., 1987. 7. Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999. 8. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997. 9. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998. 10. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике.- // М.,1985. 11. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. / Руководство. - С.Пб., 1999. 12.Абрамченко В.В., Кинтрая П.Я., Курчишвили В.И., Яхъяева М.Х. – Оперативное родоразрешение в интересах плода. – Ташкент, 1992. 13. Айламазян Э.К., Абрамченко В.В. Простогландины в акушерско-гинекологической практике. – СПб, 1992. 14. Персианинов Л.С., Расстригин Н.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. // Т., 1983. 15.Даминов Т.О., Гадаев А.Г. Современные методы обучения и контроля знаний в подготовке врача общей практики / Метод. пособие для преподавателей мед.институтов, 2002. 16.Голота В.Я., Радзинский В.Е., Сонник Г.Т. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода. – Киев, 1985. 17.Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. «Введение в перинатальную медицину» – М.,1978. 18.Малиновский М.С. Оперативное акушерство. М.1974. 19.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115 20.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64 21.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190 22.Партограмма/Шербаева Д.Б.,Аюпова Ф.М.,Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 28С 20.Учебная история родов/ Шербаева Д.Б., Аюпова Ф.М., Шукуров Ф.И. /Метод.рекомендации. Ташкент-2005. 13С 23.Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008. Тема 18: Узкий таз, этиология, виды, классификация, диагностика. Диспропорция головки плода и таза матери. Дистоция плечиков. Причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза. Осложнения для матери и плода, их профилактика ^ кафедра акушерства и гинекологии, аудитория; -муляж органов малого таза, женский таз, фантом с куклой; -гинекологический тренажер: имитатор родов; -стандартные модели беременности; -классические модели родов; -муляж «ZОЕ»; -наборы слайдов по темам дисциплины; -методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», «разрешения проблем», «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др; -обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен); -видеодвойка, ТВ; -персональный компьютер (Pentium-III-IV); -комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных; -комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий; -комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций; -учебные компьютерные программы; -обучающие и тестирующие мультимедиасистемы; -использование электронной почты и INTERNET; -деловые игры и ситуационные задачи; -центр по обучению практическим навыкам; -отделения и лаборатории родильного комплекса; -родильный зал; -отделение патологии беременности; -послеродовое отделение; -детское реанимационное отделение; -комплект тестовых заданий; -комплект слайдов, кодоскоп; -инструменты, используемые при родоразрешении; -схема основных этапов диагностического процесса; -пошаговые инструкции выполнения клинических навыков; -комплект слайдов, кодоскоп; -партограммы; -истории родов женщин с патологическим течением родов. - муляж костного таза, тазомер, сантиметровая лента,стетоскоп; -слайды: -классификация по форме и степени сужения таза; -классификация клинического узкого таза по Калгановой; -показания к кесареву сечению. ^ -обсудить понятие об анатомическом узком тазе, формах и степенях сужения; -дать понятие о клинически узком тазе; -рассмотреть причины диспропорции головки плода и таза матери; -рассмотреть на фантоме биомеханизмы родов при различных формах сужения таза и их степенях; -проанализировать возможные осложнения беременности и родов для матери и ребенка при различных формах узкого таза; -научить диагностике узкого таза; -обсудить принципы ведения беременности и родов. ^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям